ხერხემლის არხის სტენოზი (სპინალური სტენოზი), ხერხემლის ოსტეოფიტები

ხერხემლის არხის სტენოზის (სპინალური სტენოზის), ხერხემლის ოსტეოფიტების დიაგნოსტიკა

ხერხემლის არხის სტენოზის დიაგნოსტიკისას ხერხემლის მიმოხილვით რენტგენოგრამებზე (სპონდილოგრამებზე) შეიძლება გამოჩნდეს გადიდებული ზომების სახსრების მორჩები, რკალების ძირების გასქელება, მალების სხეულების სიმაღლის დაწევა, სკლეროზირებული იოგების უბნები და ოსტეოფიტები. დადებით მიელოგრამებზე ჩანს ხერხემლის არხის თანაბარი ზომის ან დაჭიმული სახის დავიწროება რამდენმე დონეზე. დიფერენციალურ-დიაგნოსტიკური მხრივ დიდი მნიშვნელობა აქვს განივი კვეთების გაკეთებას სხვადასხვა დონეზე ხერხემლის სვეტის კომპიუტერული ტომოგრაფიის დროს ხერხემლის არხის სტენოზის აღმოჩენილ დონეზე.

ხერხემლის სვეტის კომპიუტერული ტომოგრაფია ხერხემლის არხის სტენოზისას არსებულ ცვლილებების დემონსტრირებას ახდენს.

ხერხემლის არხის სტენოზის კლინიკურ სურათში შეიძლება აღმოჩნდეს მონორადიკულარული სიმპტომები (მალთაშუა დისკების პროტრუზიის და თიაქრების დროს, მომიჯნავე სახსრის მორჩების ზომების გადიდება, რომელსაც მივყავართ მალთაშუა ხვრელის კვეთის შემცირებამდე), ანდა კომპრესიულ-იშემიური მიელორადიკულოპათიის სიმპტომები, ანდა ზურგის ტვინის განივი დაზიანების სინდრომიც კი.

ყველაფერი იწყება ექიმთან ნევროლოგიური და ორთოპედიული გასინჯვისას. ამ გასინჯვის შედეგებით შეიძლება დაინიშნოს შემდეგი ხანგრძლივი დიაგნოსტიკური პროცედურები:

• ხერხემლის სვეტის გავა-თეძოს ნაწილის რენტგენოგრაფია ფუნქციონალური სინჯებით,
• ხერხემლის სვეტის გავა-თეძოს ნაწილის კომპიუტერული ტომოგრაფია,
• ხერხემლის სვეტის გავა-თეძოს ნაწილის მაგნიტურ-რეზონანსული ტომოგრაფია.

თუმცა ხერხემლის არხის ნამდვილი სტენოზის ძირითადი სიმპტომია განგრძობითი ტკივილები ხერხემლის სვეტის წელის ნაწილში (არა აქვს მნიშვნელობა, რომელ მხარეს) ნერვული ფესვების გასწვრივ ირადიაციის გარეშე. წელის ტკივილი შეიძლება ატარებდეს მუდმივ ხასიათს და არ იცვლება სივრცეში სხეულის მდებარეობის შეცვლასთან ერთად. დაავადების პროგრესირების კვალდაკვალ ვითარდება წელის ლორდოზის გასწორება, ჩნდება სკოლიოზი, კუნთოვანი კონტრაქტურები და ხერხემლის ანტალგიური დეფორმაციები.

ფორამინალური სტენოზი გულისხმობს მალთაშუა ხვრელის შევიწროებას, რომლის მეშვეობითაც ნერვული ფესვები გამოდის ხერხემლის არხიდან. რადიოლოგიური მეთოდები, როგორიცაა მრტ ან კომპიუტერული ტომოგრაფია, ჩვეულებრივ გამოიყენება კიდურებში ფესვობრივი ტკივილის მქონე პაციენტებში ფორამინალური სტენოზის გამოსაკვლევად. დიაგნოზის დასადასტურებლად საჭიროა გამოსახულებითი კვლევა.

ნერვული ფესვები მიემართებიან ხერხემლის არხიდან პერიფერიაზე მალთაშუა ხვრელების მეშვეობით. ფორამინალური სტენოზი არის დაავადება, რომელიც გამოიხატება ამ მალთაშუა ხვრელის შევიწროებით. პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ ფესვობრივი ტკივილი და დაბუჟება კიდურებში, ფორამინალური სტენოზის გამოვლენა ხდება ხერხემლის მაგნიტურ-რეზონანსული ტომოგრაფიის დროს.

კისრის მალების ფორამინალური სტენოზის შემთხვევაში გამოიყენება პარკი-ს (Park) კლასიფიკაცია, რომელიც აფასებს ნერვული ფესვის და მალთაშუა ხვრელის მდგომარეობას მაგნიტურ-რეზონანსული ტომოგრაფიის საგიტალურ ჭრილზე:

ხარისხი	მრტ ცვლილებები
0 ხარისხი	არ აღენიშნება ფორამინალური სტენოზი და პერინევრული ცხიმის ობლიტერაცია
1 ხარისხი	< 50% პერინევრული ცხიმის ობლიტერაცია
2 ხარისხი	> 50% პერინევრული ცხიმის ობლიტერაცია
3 ხარისხი	მორფოლოგიურად შევიწროებული ნერვული ფესვი და მძიმე პერინევრული ცხიმის ობლიტერაცია

წელის მალების ფორამინალური სტენოზის შემთხვევაში გამოიყენება ლი -ს (Lee) კლასიფიკაცია, რომელიც აფასებს ნერვული ფესვის და მალთაშუა ხვრელის მდგომარეობას მაგნიტურ-რეზონანსული ტომოგრაფიის საგიტალურ ჭრილზე:

ხარისხი	მრტ ცვლილებები
0 ხარისხი	არ აღენიშნება ფორამინალური სტენოზი და პერინევრული ცხიმის ობლიტერაცია
1 ხარისხი	განივი ან ვერტიკალური შევიწროება პერინევრული ცხიმის ობლიტერაციით
2 ხარისხი	პერინევრალური ცხიმის სრული ობლიტერაცია ფორამინალური შევიწროვებით ყველა მხრიდან, ნერვული ფესვის მორფოლოგიური ცვლილებების გარეშე
3 ხარისხი	პერინევრალური ცხიმის სრული ობლიტერაცია და მორფოლოგიურად შევიწროებული ნერვული ფესვი

 

ხერხემლის არხის სტენოზის (სპინალური სტენოზის), ხერხემლის ოსტეოფიტების მკურნალობა

ხერხემლის არხის სტენოზის მკურნალობისას კლინიკურ გამოვლინების სირთულისა და წარმოშობის მიზეზების გათვალისწინებით პაციენტს შეიძლება დაენიშნოს შემდეგი სამკურნალო ქმედებები:

• მედიკამენტოზური მკურნალობა (არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო საშუალებები, ანალგეტიკები, ჰორმონები)
• ბლოკადები - პრეპარატების ინექცია არხის ღრუში
• მანუალური თერაპია (კუნთოვანი, სახსრული და ფესვური ტექნიკა)
• ფიზიოთერაპია
• სამკურნალო ტანვარჯიში
• რეფლექსოთერაპია ("ჩინური ნემსი")
• ოპერატიული მკურნალობა

ხერხემლის არხის სტენოზის მკურნალობა განსხვავდება სიმპტომების სიმძიმის, სტენოზის ტიპისა და პაციენტის საერთო ჯანმრთელობის მიხედვით. ვარიანტები მოიცავს კონსერვატიულ მართვას ქირურგიულ ჩარევამდე, მზარდი აქცენტით მინიმალურად ინვაზიურ ტექნიკებზე. ქვემოთ მოცემულია ძირითადი მიდგომების გაფართოებული მიმოხილვა:

1. მინიმალურად ინვაზიური დეკომპრესია: ეს პროცედურა გულისხმობს ყვითელი იოგის (ligamentum flavum) ნაწილის ამოკვეთა, რომელიც შეიძლება ჰიპერტროფირდეს (გასქელდეს) და ხელი შეუწყოს ხერხემლის არხის შევიწროებას. ადგილობრივი ანესთეზიით და სედაციით ჩატარებული, ის პაციენტებს საშუალებას აძლევს დარჩნენ ფხიზლად და უზრუნველყონ რეალურ დროში უკუკავშირი, რაც ზრდის ჩარევის უსაფრთხოებას და სიზუსტეს. გამოიყენება კანის მცირე ზომის ჭრილობება და სპეციალიზებულ ინსტრუმენტები ხერხემალზე წვდომისთვის, რაც ამცირებს მიმდებარე კუნთებისა და ქსოვილების დაზიანებას. მიუხედავად იმისა, რომ ეფექტურია ცენტრალური არხის სტენოზისთვის, რომელიც გამოწვეულია ყვითელი იოგის ჰიპერტროფიით, მისი წარმატების მაჩვენებელი დაახლოებით 50%-ია და შეიძლება ეფექტურად ვერ მოაგვაროს გვერდითი ჯიბეების ან ფორამინალური ტიპის სტენოზი.
2. ლამინექტომია და მალების შერწყმა: ტრადიციული ქირურგიული მიდგომა, ლამინექტომია, გულისხმობს მალის რკალის (მისი უკანა ნაწილის) მოქვეთას ხერხემლის არხში მეტი სივრცის შესაქმნელად. იმ შემთხვევებში, როდესაც ხერხემლის არასტაბილურობას აქვს ადგილი - მაგალითად, დეგენერაციული სპონდილოლისტეზის დროს - ეს ჩარევა ხშირად ტარდება მალების შერწყმასთან ერტად. მალების შერწყმისთვის იყენებენ ძვლის იმპლანტს, ხრახნებსა და ღეროებს ორი ან მეტი მალის მუდმივი შეერთებისთვის, რაც ასტაბილურებს ხერხემალს. მიუხედავად იმისა, რომ ეს მეთოდი ეფექტურია, მას უფრო ხანგრძლივი აღდგენის პერიოდი სჭირდება და შეუძლია დამატებითი სტრესი შეუქმნას მიმდებარე ხერხემლის სეგმენტებს, რაც დროთა განმავლობაში ამ უბნებში დეგენერაციის დაჩქარებას გამოიწვევს.
3. ფორამინოტომია: ეს ქირურგიული პროცედურა კონკრეტულად მიმართულია ნერვულ ფესვებზე ზეწოლის შესამსუბუქებლად მალთაშუა ხვრელის გაფართოებით, რომლის მეშვეობითაც ნერვული ფესვები გამოდის ხერხემლის არხიდან. ფორამინოტომიის დროს ნეიროქირურგი აშორებს ძვალს, შემაერთებელ ქსოვილს ან სხვა სტრუქტურებს (როგორიცაა ძვლოვანი წანაზარდები ან დაზიანებული დისკის მასალა), რომლებიც ახდენენ ნერვულ ფესვებზე ზეწოლას, განსაკუთრებით ფორამინალური სტენოზის შემთხვევაში. ეს ჩარევა შეიძლება შესრულდეს როგორც დამოუკიდებელი პროცედურა ან ლამინექტომიასთან ერთად, სტენოზის ხარისხის მიხედვით. ფორამინოტომია ხშირად ტარდება მინიმალურად ინვაზიური ტექნიკის გამოყენებით, რაც გულისხმობს მცირე ჭრილობებს და ენდოსკოპის ან მიკროსკოპის გამოყენებას სიზუსტისთვის. მიუხედავად იმისა, რომ ეს ტექნიკა ეფექტურად ებრძვის ფესვობრივ ტკივილს (მაგ., რადიკულიტი), მან შეიძლება ვერ მოაგვაროს ცენტრალური არხის ან გვერდითი ჯიბის სტენოზი, და, როგორც წესი, მოიცავს უფრო მოკლევადიან ჰოსპიტალიზაციას, ვიდრე ღია ტიპის ოპერაციები.
4. წვეტიან მორჩებს შორის სივრცის უკანა გაფართოება/შერწყმა.: ეს ტექნიკა იყენებს მოწყობილობებს, რომლებიც მოთავსებულია წვეტიან მორჩებს შორის (მალების უკანა მხარეს ძვლოვანი წანაზარდები) ხერხემლის არხში სივრცის შესანარჩუნებლად და ნერვების დეკომპრესიისთვის. ამ ტექნიკას შეუძლია სამივე ტიპის სტენოზის (ცენტრალური, გვერდითი ჟიბეების და ფორამინალური) მოგვარება, რაც მას მრავალმხრივ ვარიანტად აქცევს. პროცედურა შეიძლება შესრულდეს მინიმალურად ინვაზიურად და ხელმისაწვდომია რამდენიმე სპეციალიზებული მოწყობილობა:
   • Minuteman: მინიმალურად ინვაზიური იმპლანტი, რომელიც შეჰყავთ ლატერალური (გვერდითი) მიდგომით, რაც მხოლოდ კანის მცირე ჭრილობას მოითხოვს. ის შექმნილია ხერხემლის სტაბილიზაციისთვის, ბუნებრივი მოძრაობის ნაწილის შენარჩუნებისას.
   • Zip: მოწყობილობა, რომელიც მიმაგრებულია წვეტიან მორჩებზე მცირე ჭრილობის შემდეგ, "ელვა"ვით იკვრება ადგილზე მალების ერთმანეთისგან დაშორების შესანარჩუნებლად. ისეთი ვარიანტები, როგორიცაა Zip 51, შექმნილია ხერხემლის სპეციფიკური დონეებისთვის, როგორიცაა L5-S1 სეგმენტი, რომელიც მიდრეკილია დეგენერაციისკენ.
   • Flow Spine: ახალი, გაფართოებადი მოწყობილობა, რომელიც განლაგებულია ხერხემლის წინა მხარეს, პოტენციურად უფრო თანაბრად ანაწილებს ძალებს და ამცირებს სტრესს ძვალზე ტრადიციულ სპეისერებთან შედარებით.

გარდა ამ ქირურგიული ვარიანტებისა, კონსერვატიული მკურნალობა, როგორიცაა ფიზიოთერაპია, ანთების საწინააღმდეგო მედიკამენტები და ეპიდურული სტეროიდული ინექციები, შეიძლება რეკომენდებული იყოს სიმპტომების სამართავად, განსაკუთრებით მსუბუქ შემთხვევებში ან პაციენტებისთვის, რომლებიც არ არიან ქირურგიული ჩარევის კანდიდატები.

ხერხემლის არხის სტენოზის დიაგნოზის დასმის შემთხვევაში ოპერაციული ჩარევის საჭიროებისას აუცილებელია გავითვალისწინოთ პროცესის გავრცელებულობა. მალების ერთ ან ორ დონეზე და ფესვების კომპრესიის ცალმხრივ სიმპტომებზე ოპერაციის დროს შეიძლება გამოყენებული იქნეს ინტერლამინოტომია ან ჰემილამინატომია.

რამდენიმე დონეზე ხერხემლის არხის ნერვულ-სისხლძარღვოვანი წარმონაქმნების კომპრესიის ორმხრივი სიმპტომების დროს შეიძლება შესრულდეს ორმხრივი ჰემილამინექტომია წვეტიანი მორჩებისა და წვეტთაშუა იოგების შენარჩუნებით, ამოიჭრება ჰიპერტროფიული ყვითელი იოგი, ოსტეოფიტები. ხერხემლის არხის სტენოზის დროს მიზანშეწონილია პარალელურად ფორამინოტომიის ჩატარება. ხერხემლის არხის სტენოზის ცალკეულ შემთხვევებში აუცილებელია ხერხემლის დამასტაბილიზებელი მეტალოკონსტრუქციების გამოყენება.

ხანდახან ხერხემლის არხის სტენოზის დროს მიზანშეწონილია ოპერაციის ორ ეტაპად გაყოფა. პირველ ეტაპზე სრულდება ზურგის ტვინის ყველაზე დაზიანებული ფესვების დეკომპრესია, ტარდება ინტენსიური ვაზოაქტიური და ნეირომასტიმულირებელი თერაპიის კურსი. და თუ ავადმყოფის მდგომარეობა არ უმჯობესდება, შეიძლება ჩატარდეს ოპერაციის მეორე ეტაპი - უფრო ფართო დეკომპრესია (ორმხრივი ჰემილამინექტომია) და ზურგის ტვინისა და ნერვული ფესვებისათვის შეიქმნას დამატებითი სათადარიგო სივრცეები ხერხემლის არხის სტენოზის დროს.

ხერხემლის არხის სტენოზი აწუხებს დაახლოებით 103 მილიონ ადამიანს მთელს მსოფლიოში და ხანდაზმულთა 11%-ს აშშ-ში. პირველი რიგის თერაპია არის აქტივობის მოდიფიკაცია, ანალგეზია და ფიზიოთერაპია. ეპიდურული სტეროიდების ინექციების გრძელვადიანი სარგებელი დადგენილი არ არის. შერჩეული პაციენტები მუდმივი ტკივილით და აქტივობის შეზღუდვით შეიძლება იყვნენ დეკომპრესიული ქირურგიის კანდიდატები.