ზურგის ტვინის დაავადებები

ზურგის ტვინისა და ხერხემლის ანატომიურ აგებულებასთან დაკავშირებული ნევროლოგიური სიმპტომები

ზურგის ტვინის ანატომიური აგებულების (სეგმენტარული პრინციპის) და მისგან გამომავალი ზურგის ტვინის ნერვების ცოდნა საშუალებას აძლევს ნევროპათოლოგებსა და ნეიროქირურგებს პრაქტიკაში ზუსტად განსაზღვრონ დაზიანების სიმპტომები და სინდრომები. პაციენტის ნევროლოგიური გასინჯვის დროს მოჰყვებიან ზევიდან ქვევით და პოულობენ კუნთების სამოძრაო აქტივობისა და მგრძნობელობის დარღვევის დასაწყისის ზედა ზღვარს. უნდა გვახსოვდეს, რომ მალების სხეულები არ შეესაბამებიან მათ ქვეშ განლაგებულ ზურგის ტვინის სეგმენტებს. ზურგის ტვინის დაზიანების ნევროლოგიური სურათი დამოკიდებულია მის დაზიანებულ სეგმენტზე.

ფორმირებისა და განვითარების პროცესში ზურგის ტვინი ხერხემალზე ნელა იზრდება. მოზრდილებში ზურგის ტვინი მთავრდება წელის პირველი მალის L1 სხეულის დონეზე. მისგან გამომავალი ნერვული ფესვები ეშვებიან უფრო ძირს კიდურებისა და მცირე მენჯის ორგანოების ინერვაციისათვის.

კლინიკური წესი, რომელიც გამოიყენება დაზიანების ხარისხის გამოსათვლელად:

• კისრის ფესვები (გარდა C8 ფესვისა) გამოდიან ხერხემლის არხიდან ხვრელით, რომელიც მათი შესაბამისი მალების სხეულების ქვეშაა;
• მკერდისა და წელის ფესვები გამოდიან ხერხემლის არხიდან მკერდისა და წელის მალების ქვეშ;
• ზურგის ტვინის კისრის ზედა სეგმენტები მდებარეობენ იმავე ნუმერაციის მქონე მალების სხეულების უკან;
• ზურგის ტვინის კისრის ქვედა სეგმენტები მდებარეობენ შესაბამისი მალების სხეულებზე ერთი სეგმენტით მაღლა;
• ზურგის ტვინის მკერდის ზედა სეგმენტები მდებარეობენ ორი სეგმენტით მაღლა;
• ზურგის ტვინის მკერდის ქვედა სეგმენტები მდებარეობენ სამი სეგმენტით მაღლა;
• ზურგის ტვინის გავა-თეძოს სეგმენტები (გავის სეგმენტები ქმნიან ტვინის კონუსს (conus medullaris) მდებარეობენ Th9-L1 მალების უკან.

რომ დაზუსტდეს სხვადასხვა პათოლოგიური პროცესის გავრცელება ზურგის ტვინის ირგვლივ, განსაკუთრებით კი სპონდილოზის დროს, მნიშვნელოვანია ყურადღებით გაიზომოს ხერხემლის არხის საგიტალური დიამეტრი. ხერხემლის არხის საგიტალური დიამეტრის ნორმა მოზრდილი ადამიანისათვის შეადგენს:

• ხერხემლის სვეტის კისრის ნაწილში - 16-22 მმ,
• ხერხემლის სვეტის მკერდის ნაწილში - 16-22 მმ,
• წელის L1-L3 მალების დონეზე - დაახლოებით 15-23 მმ,
• წელის L3-L5 მალების დონეზე ქვევით - 16-27 მმ.

 

ზურგის ტვინის დაავადებების ნევროლოგიური სინდრომები

ამა თუ იმ დონეზე ზურგის ტვინის დაზიანების შემთხვევაში გამოვლინდება შემდეგი ნევროლოგიური სინდრომები:

• ზურგის ტვინის დაზიანების დონის ქვევით მგრძნობელობის დაკარგვა,
• სისუსტე კიდურებში, რომელთა ინერვირებაც ხდება ზურგის ტვინის დაზიანების დონის ქვევით არსებული კორტიკოსპინალური გზის ნერვული ბოჭკოებით.

მგრძნობელობის დარღვევა (ჰიპესთეზია, პარესთეზია, ანესთეზია) შეიძლება გამოვლინდეს ერთ ან ორივე ტერფში. მგრძნობელობის დარღვევა შეიძლება გავრცელდეს ზევით პერიფერიული პოლინეიროპათიის იმიტირებით. ზურგის ტვინის ერთსა და იმავე დონეზე კორტიკოსპინალური და ბულბოსპინალური გზების მთლიანი ან ნაწილობრივი გაწყვეტის შემთხვევაში პაციენტს უვითარდება ზედა და /ან ქვედა კიდურების კუნთების დამბლა (პარაპლეგია ან ტეტრაპლეგია). ამავე დროს თავს იჩენს ცენტრალური დამბლას სიმპტომები:

• კუნთების ტონუსი მომატებულია,
• ღრმა მყესების რეფლექსები მომატებულია,
• ვლინდება ბაბინსკის პათოლოგიური სიმპტომი.

ზურგის ტვინის დაზიანების შემთხვევაში ავადმყოფის გასინჯვის დროს ჩვეულებრივ აღმოაჩენენ ხოლმე სეგმენტარულ დარღვევებს:

• მგრძნობელობის ცვლილებათა ზოლს პერიფერიული სენსორული აშლილობების (ჰიპერალგეზია ან ჰიპერპათია) ზედა დონის ახლოს,
• კუნთების ჰიპოტონიას და ატროფიას,
• ღრმა მყესების რეფლექსების იზოლირებული დაკარგვა.

მგრძნობელობის დარღვევის დონე და სეგმენტარული ნევროლოგიური სიმპტომატიკა დაახლოებით მიუთითებენ პაციენტის ზურგის ტვინის განივი დაზიანების ადგილმდებარეობაზე. ზუსტი ადგილმდებარეობის განმსაზღვრელი ნიშანია ტკივილი, რომელსაც პაციენტი გრძნობს ზურგის შუა ნაწილში, განსაკუთრებით გულმკერდის დონეზე. ბეჭებშუა მიდამოში ტკივილი შეიძლება აღმოჩნდეს ზურგის ტვინის კომპრესიის პირველი სიმპტომი. ფესვური ტკივილი მიუთითებს ზურგის ტვინის დაზიანების პირველად ლოკალიზაციაზე მისი გარე მასების მიდამოში. ზურგის ტვინის კონუსის დაზიანების დროს ტკივილი ხშირად ფიქსირდება ზურგის ქვედა ნაწილში.

ზურგის ტვინის განივი დაზიანების ადრეულ სტადიაზე კიდურებში შეიძლება აღინიშნოს კუნთების ტონუსის დაქვეითება (ჰიპოტონია) და არა სპინალური შოკით გამოწვეული სპასტიკა. სპინალური შოკი შეიძლება გრძელდებოდეს რამდენიმე კვირას. ხანდახან მას შეცდომით მიიჩნევენ ფართო სეგმენტარულ დაზიანებად. მოგვიანებით პაციენტის მყესისა და პერიოსტალური რეფლექსები იმატებს. განივი (განსაკუთრებით კი ინფარქტით გამოწვეული) დაზიანების დროს პარალიჩს ჩვეულებრივ წინ უსწრებს კიდურების მოკლე კლონური და მიოკლონური კრუნჩხვები. ზურგის ტვინის განივი დაზიანების კიდევ ერთი მნიშვნელოვანი სიმპტომია მენჯის ორგანოთა დარღვევები, რაც გამოიხატება შარდისა და განავლის შეკავებაში.

ზურგის ტვინზე შიდა (ინტრამედულარული) და გარშემო (ექსტრამედულარული) ზეწოლა კლინიკურად შეიძლება ურთიერთმსგავსად გამოვლინდეს. ამიტომაც ავადმყოფის ერთი ნევროლოგიური გასინჯვა საკმარისი არაა, რომ დადგინდეს ზურგის ტვინის დაზიანების ადგილმდებარეობა. ზურგის ტვინის გარშემო მიმდინარე (ექსტრამედულარული) პათოლოგიური პროცესების ლოკალიზაციის დასადგენ ნევროლოგიურ ნიშნებს მიეკუთვნება:

• ფესვური ტკივილი,
• ბროუნ -სეკარის სინდრომი (ზურგის ტვინის მხოლოდ ერთი ნახევრის დაზიანება),
• ერთი ან ორი სეგმენტის საზღვრებში პერიფერიული მოტონეირონების დაზიანების სიმპტომები (ხშირად ასიმეტრიული ხასიათის),
• კორტიკოსპინალური გზების ჩათრევის ადრეული ნიშნები,
• გავის სეგმენტებში მგრძნობელობის არსებითი დაქვეითება,
• ზურგის ტვინის სითხის (ლიკვორის) ადრეული და გამოხატული ცვლილებები.

ზურგის ტვინის შიგნით მიმდინარე (ინტრამედულარული) პათოლოგიური პროცესების ლოკალიზაციის დასადგენ ნევროლოგიურ ნიშნებს მიეკუთვნება:

• რთულად ლოკალიზებადი მწვავე ტკივილი,
• კუნთების და სახსრების მგრძნობელობის შენარჩუნების შემთხვევაში ტკივილის გრძნობის დისსოცირებული დაკარგვა,
• მგრძნობელობის შენარჩუნება შორისის მიდამოში და გავის სეგმენტებში,
• გვიან წარმოქმნილი და ნაკლებად გამოხატული პირამიდული სიმპტომატიკა,
• ზურგის ტვინის სითხის (ლიკვორის) შემადგენლობის ნორმალური და უმნიშვნელო ცვლილებები.

ზურგის ტვინის შიდა (ინტრამედულარული) დაზიანებები (რომლებსაც თან ახლავს სპინოტალამური გზების შედარებით შიდა ბოჭკოების ჩათრევა, მაგრამ შეხება არა აქვს გავის დერმატომების მგრძნობელობის უზრუნველმყოფელ ყველაზე შიდა ბოჭკოებთან) ვლინდება დაზიანების ნიშნების უქონლობით. შენარჩუნებულია ტკივილისა და ტემპერატურის შეგრძნება გავის დერმატომებში (S3-S5 ნერვული ფესვები).

ბროუნ -სეკარის სინდრომად მიიჩნევენ ზურგის ტვინის ნახევრის განივი დაზიანების სიმპტომთა კომპლექსს. ბროუნ -სეკარის სინდრომი კლინიკურად ვლინდება:

• ზურგის ტვინის დაზიანების მხარეს - ხელებისა და /ან ფეხების დამბლათ (მონოპლეგია, ჰემიპლეგია) კუნთებისა და სახსრების და ვიბრაციული (ღრმა) მგრძნობელობის დაკარგვით,
• საწინააღმდეგო მხარეს - ტკივილისა და ზედაპირული ტემპერატურის შეგრძნების დაკარგვა.

ბროუნ-სეკარის სინდრომის დროს ტკივილისა და ტემპერატურის შეგრძნების მოშლის ზედა ზღვარს ხშირად განსაზღვრავენ ზურგის ტვინის დაზიანებული ნაწილიდან 1-2 სეგმენტით ქვევით, რადგანაც სპინოტალამური გზის ბოჭკოები ზურგის ტვინის უკანა რქაში სინაპსის ფორმირების შემდეგ გადადიან საწინააღმდეგო გვერდით ბაგირაკი და ადიან ზევით. თუ არსებობს სეგმენტარული დარღვევები ფესვური ტკივილების, კუნთების ატროფიის, მყესის რეფლექსების გაქრობის სახით, მაშინ ისინი ჩვეულებრივ ცალმხრივია.

თუ ზურგის ტვინის დაზიანების კერა ცენტრალურ ნაწილს არ სცდება ან მას ეხება, მაშინ ის უმეტეს შემთხვევაში დააზიანებს რუხი ნივთიერების ნეირონებს და სეგმენტარულ გამტარებს, რომლებიც ერთმანეთს კვეთენ ამ დონეზე. ასეთი რამ ფიქსირდება დაჟეჟილობისას ზურგის ტვინის ტრავმის, სირინგომიელიის, ზურგის ტვინის წინა არტერიის აუზში სიმსივნური და სისხლძარღვების დაზიანების დროს. ზურგის ტვინის კისრის ცენტრალური დაზიანების დროს თავს იჩენს:

• ხელის კუნთების სისუსტე, რომელიც ფეხის კუნთების სისუსტესთან შედარებით უფრო გამოხატულია,
• მგრძნობელობის დისსოცირებული დარღვევა (ანალგეზია ანესთეზიის გარეშე - ანუ ტკივილის შეგრძნების დაკარგვა მხრებსა და კისრის ქვედა ნაწილში (ტაქტილური შეგრძნებების დაკარგვა და ვიბრაციული მგრძნობელობის შენარჩუნება).

ზურგის ტვინის კონუსის დაზიანებები, რომლებიც ლოკალიზებულია L1 მალის სხეულის მიდამოში და უფრო ქვევით, ზეწოლას ახდენენ რაშის კუდის შემადგენლობაში შემავალ სპინალურ ნერვებზე. ეს იწვევს პერიფერიულ (დუნე) ასიმეტრიულ პარაპარეზს არეფლექსიით. ზურგის ტვინისა და მისი ნერვული ფესვების დაზიანების ამ დონეს თან ახლავს მენჯის ორგანოთა ფუნქციის დარღვევა (შარდის ბუშტისა და ნაწლავების დისფუნქცია). პაციენტის კანზე მგრძნობელობის დარღვევა მოგვაგონებს უნაგირის მოხაზულობას, ის აღწევს L2-ის დონეს და შეესაბამება რაშის კუდში შემავალი ფესვების ინერვაციის ზონებს. აქილევსისა და მუხლის რეფლექსები ასეთ ავადმყოფებს დაქვეითებული აქვთ ან სულ არ აქვთ. ხშირად პაციენტები უჩივიან ტკივილს შორისის ან თეძოს მიდამოში.

ზურგის ტვინის კონუსის მიდამოში მიმდინარე პათოლოგიური პროცესების დროს ტკივილი უფრო სუსტადაა გამოხატული, ვიდრე რაშის კუდის დაზიანების დროს, ხოლო ნაწლავისა და შარდის ბუშტის ფუნქციების დარღვევა თავს ადრე იჩენს. აქილევსის რეფლექსებია ამ დროს ქრება. კომპრესიულ პროცესებს ერთდროულად შეუძლიათ მოიცვან როგორც რაშის კუდი, ისე ზურგის ტვინის კონუსი, რაც იწვევს პერიფერიული მოტონეირონების დაზიანების კომბინირებულ სინდრომს რეფლექსების მომატებით და ბაბინსკის პათოლოგიური სინდრომის გაჩენით.

კეფის ძვლის დიდი ხვრელის დონეზე ზურგის ტვინის დაზიანების შემთხვევაში პაციენტებს უვითარდებათ მხრის სარტყელისა და ხელების მუსკულატურის სისუსტე, რომელსაც მოჰყვება ფეხის კუნთების სისუსტე დაზიანების მხარეს და ხელის კუნთების სისუსტე საწინააღმდეგო მხარეს. მოცემული ლოკალიზაციის მოცულობით პროცესებს ხანდახან მოჰყვება კისერსა და კეფაში ტკივილი, რომელიც ვრცელდება თავზე და მხრებზე. კისრის დაზიანების მაღალი დონეს (ТhI სეგმენტამდე) მოწმობს გორნერის სინდრომი.

ხერხემლის ზოგ დაზიანებას შეუძლია გამოიწვიოს მოულოდნელი მიელოპათია წინასწარი სიმპტომების გარეშე (სპინალური ინსულტის მსგავსად). მათ რიცხვს მიეკუთვნება ეპიდურალური სისხლდენები, ჰემატომიელია, ზურგის ტვინის ინფარქტი, მალთაშუა დისკის პულპოზური ბირთვის ამოვარდნა (პროლაპსი, ექსტრუზია), მალების ქვეღრძობა.

ქრონიკული მიელოპათიები ვლინდება შემდეგ ხერხემლის ან ზურგის ტვინის დაავადებისას:

• სპონდილოზი
• ხერხემლის არხის ლუმბალური სტენოზი
• დეგენერაციული და მემკვიდრეობითი მიელოპათიები
• სირინგომიელია
• ზურგის ტვინის ტაბესი