ზურგის ტვინის კომპრესია

ზურგის ტვინის ექსტრადურალური სიმსივნეები

ნევროპათოლოგებსა და ნეიროქირურგებს კლინიკურ პრაქტიკაში ურო ხშირად ზურგის ტვინის ექსტრადურალური სიმსივნეები ხვდებათ. ზურგის ტვინის ექსტრადურალური სიმსივნეები ხერხემლის გვერდით განლაგებული ორგანოების სიმსივნეთა მეტასტაზებია. განსაკუთრებით ხშირია ფილტვების, წინამდებარე სარძევე ჯირკვლის სიმსივნეების მეტასტაზები, აგრეთვე ლიმფომები და პლაზმოციტარული დისკრაზიები. ზურგის ტვინის მეტასტაზური ეპიდურალური კომპრესიის განვითარება აღწერილია ადამიანის ავთვისებიანი სიმსივნეების პრაქტიკულად ყველა ფორმის დროს. ზურგის ტვინის ეპიდურალური (ექსტრადურალური) კომპრესიის პირველი სიმპტომია ავადმყოფის ჩივილი ზურგში ადგილობრივ ტკივილზე. ზურგის ტკივილი შეიძლება გაძლიერდეს დაწოლილ მდგომარეობაში და ღამღამობითაც კი შეაწუხოს პაციენტი. ზურგის ტკივილს ხშირად ახლავს გადაცემითი (ირადირებადი) ფესვური ტკივილი, რომელიც ძლიერდება ხველის, დაცემინების ან სხვა სახის დაძაბვის დროს. ზურგის ტკივილი და პალპაციის დროს ადგილობრივი მტკივნეული შეგრძნება მრავალი კვირით ადრე წინ უსწრებს ზურგის ტვინის ეპიდურალური (ექსტრადურალური) ზეწოლის სხვა სიმპტომებს.

ზურგის ტვინის ეპიდურალური (ექსტრადურალური) ზეწოლის დროს პაციენტს ნევროლოგიური სიმპტომები ჩვეულებრივ უვითარდება რამდენიმე დღისა და კვირის განმავლობაში. ზურგის ტვინის ზეწოლის სინდრომის პირველი გამოვლინებაა პროგრესირებადი სისუსტე კიდურებში, რომელიც შეიძლება ატარებდეს განივი მიელოპათიის (პარაპარეზითა და მგრძნობელობის დარღვევების დონით) ყველა ნიშანს.

ხერხემლის ჩვეულებრივი რენტგენოგრაფიის დროს შეიძლება გამოჩნდეს მალის სხეულის განადგურება ან კომპრესიული მოტეხილობა ზურგის ტვინის დაზიანების სინდრომის შესაბამის დონეზე. უფრო მეტ ინფორმაციას გვაძლევს ძვლოვანი ქსოვილის სცინტიგრაფია. ყველაზე მეტ მონაცემს კი ზურგის ტვინის კომპრესიის შესახებ გვაძლევს მისი გამოკვლევა კომპიუტერულ ტომოგრაფიაზე, მაგნიტურ-რეზონანსულ ტომოგრაფიასა და მიელოგრაფიაზე (კონტრასტირებით). ჰორიზონტალური სიმეტრიული გაფართოების უბანი და ზურგის ტვინის ექსტრამედულარული პათოლოგიური წარმონაქმნით კომპრიმირებული ზეწოლა ჩანს სუბარაქნოიდული სივრცის ბლოკადის (ლიკვორული ბლოკის) კიდეებზე. ლიკვორული ბლოკის დროს პაციენტს უვლინდება ცვლილებები მეზობელი მალების მხრიდანაც.

სისმსივნური ზურგის ტვინის ექსტრამედულარული ზეწოლის დროს სამკურნალო ტაქტიკა შეიძლება იყოს კონსერვატიული და ოპერატიული. ნეიროქირურგიულ სტაციონარში სიმსივნური ზურგის ტვინის ექსტრამედულარული კომპრესიის მქონე პაციენტს შეიძლება ჩაუტარდეს ოპერაცია ლამინექტომია. ეს ოპერაცია აფართოებს ძვლოვან ფანჯარას სიმსივნური მასებით კომპრესირებულ ზურგის ტვინის უბანზე. მკურნალობის კონსერვატიული მეთოდის დროს ზურგის ტვინის ექსტრამედულარული ზეწოლის მქონე პაციენტებში იყენებენ კორტიკოსტეროიდების დიდ დოზებს ფრაქციული სხივური თერაპიის თანხლებით. მკურნალობის ასეთი მეთოდის შედეგი დამოკიდებულია სიმსივნის ტიპზე და მის მგრძნობელობაზე სხივური თერაპიის მიმართ. ორი დღე-ღამის განმავლობაში კორტიკოსტეროიდების შეყვანის შემდეგ ავადმყოფებს ფეხის კუნთების სისუსტის (პარაპარეზის) გამოხატულობა უმცირდებათ. ზურგის ტვინის განივი დაზიანების ზოგი არასრული ადრეული სინდრომის გამოვლენის დროს მიზანშეწონილი შეიძლება იყოს ნეიროქირურგიული მკურნალობა. ნებისმიერ შემთხვევაში საჭიროა მკურნალობის ტაქტიკის ინდივიდუალური ანალიზი სიმსივნის რადიომგრძნობელობის, სხვა მეტასტაზების ადგილმდებარეობისა და ავადმყოფის საერთო მდგომარეობის გათვალისწინებით. მკურნალობის შერჩეული ტაქტიკა (ოპერაციული მკურნალობა, სხივური თერაპია) პაციენტს სწრაფად უნდა ჩაუტარდეს. თუ ეჭვი აქვთ ზურგის ტვინის ზეწოლაზე (სპინალურ კომპრესიაზე), ინიშნება კორტიკოსტეროიდები.

 

ზურგის ტვინის ინტრადურალური ექსტრამედულარული სიმსივნეები

ზურგის ტვინის ინტრადურალური ექსტრამედულარული სიმსივნეები ზრდის სიჩქარით ექსტრადურალურ სიმსივნეებს ჩამოუვარდება. ინტრადურალური ექსტრამედულარული სიმსივნეები გაცილებით იშვიათად ახდენენ ზეწოლას ზურგის ტვინზე. ზურგის ტვინის ინტრადურალური ექსტრამედულარული სიმსივნეებს შორის უფრო ხშირად გვხვდება მენინგიომები და ნეიროფიბრომები. ზურგის ტვინის ისეთი სიმსივნეები, როგორებიცაა ჰემანგიოპერიციტომა და სხვა გარსოვანი სიმსივნეები პაციენტებს კლინიკურ პრაქტიკაში იშვიათად უვლინდებათ.

ინტრადურალური ექსტრამედულარული სიმსივნით ზურგის ტვინის დაზიანების დასაწყისში ავადმყოფებს უვლინდებათ მგრძნობელობის ფესვური დარღვევა და ასიმეტრიული ნევროლოგიური დარღვევების სინდრომი. ზურგის ტვინის კომპიუტერული ტომოგრაფიისა და მიელოგრაფიის დროს ვლინდება ზურგის ტვინის სუბარაქნოიდულ სივრცეში მდებარე სიმსივნის საწინააღმდეგო მხარეს ზურგის ტვინის გადაადგილების (დისლოკაციის) ტიპური სურათი.

თავზურგტვინის სითხეში (ლიკვორში) ცილის შემცველობის უმნიშვნელო მატება უვლინდებათ პაციენტებს ყველა ტიპის ონკოლოგიური კომპრესიული მიელოპათიების დროს. ზურგის ტვინის სუბარაქნოიდული სივრცის ლიკვორული ბლოკის ფორმირების შემთხვევაში ცილის კონცენტრაცია თავზურგტვინის სითხეში (ლიკვორში) იზრდება 1000-10000 მგ/ლ-მდე. ეს განპირობებულია ლიკვოროდინამიკის შეკავებით კაუდალური ტომრიდან ქალას ღრუს სუბარაქნოიდულ სივრცეში, სადაც ხდება მისი ფიზიოლოგიური უკან შეწოვა (თავზურგტვინის სითხის, ლიკვორის რეზორბცია).

მოზრდილი ადამიანის ნორმალურ ლიკვორში პრაქტიკულად არაა უჯრედოვანი ელემენტები. მათი რაოდენობა თავზურგტვინის სითხეში (ლიკვორში) ზურგის ტვინის ინტრადურალური ექსტრამედულარული სიმსივნეების დროს ძალიან მცირეა ან ნულს უტოლდება. გასათვალისწინებელია, რომ თავზურგტვინის სითხის (ლიკვორის) ციტოლოგიური გამოკვლევა საშუალებას არ იძლევა გამოვლინდეს სიმსივნური უჯრედები. პაციენტის ლიკვორში გლუკოზის შემცველობა ასევე შეიძლება იყოს ნორმის ფარგლებში, თუ სიმსივნეს არ ახლავს ზურგის ტვინის გარსების გაფართოებული კარცინომატოზური მენინგიტი.

 

ზურგის ტვინის ეპიდურალური აბსცესი

ზურგის ტვინის ეპიდურალური აბსცესის მკურნალობა პაციენტებში გართულებებს არ იწვევს. ეპიდურალური აბსცესის დიაგნოზი დროზე უნდა დაისვას, დაავადების წარმოშობისთანავე; მისი არევა არ შეიძლება ზურგის ტვინის სიმსივნურ დაზიანებებში. ეპიდურალური აბსცესის წარმოშობას ხელს უწყობს შემდეგი დაავადებები:

• თავის თმიანი ნაწილის კეფის არის ფურუნკულოზი
• ბაქტერიემია (სეფსისი, “სისხლის მოწამვლა”)
• ზურგის პატარ-პატარა ტრავმები

ზურგის ტვინის ეპიდურალური აბსცესი შეიძლება განვითარდეს ხერხემლის სტრუქტურაზე ოპერაციების (მალთაშუა დისკების თიაქრების, ვერტებროპლასტიკა და ა.შ.) ან ლუმბალური პუნქციის შემდეგ. ეპიდურალური აბსცესის (რომელიც ზომებში ზრდისას ზეწოლას ახდენს ზურგის ტვინზე) წარმოქმნის მიზეზი ხდება ხერხემლის ოსტეომიელიტი. ხერხემლის ოსტეომიელიტის კერა შეიძლება მცირე იყოს და არ გამომჟღავნდეს ჩვეულებრივ რენტგენოგრამებზე. ოსტეომიელიტის უფრო ზუსტი დიაგნოსტიკისათვის ავადმყოფს აუცილებლად უნდა ჩაუტარდეს ხერხემლის მულტისპირალური კომპიუტერული ტომოგრაფია.

ზურგის ტვინის ეპიდურალური აბსცესის დროს პაციენტს რამდენიმე დღისა და კვირის განმავლობაში აღენიშნება:

• ტემპერატურის გაურკვეველი ხასიათის მატება
• სუსტი ტკივილი ზურგში
• ლოკალური ტკივილი პალპაციის დროს
• ფესვური ტკივილი (რომელიც თავს მოგვიანებით იჩენს)

ზომაში ზრდისას ეპიდურალური აბსცესი ზეწოლას ახდენს ზურგის ტვინზე. ზურგის ტვინი ასეთი მზრდადი ექსტრამედულარული კომპრესია იწვევს მისი განივი დაზიანების ნევროლოგიურ სინდრომს, ხანდახან სრულ გაწყვეტასაც. ეპიდურალური აბსცესის დროს ზურგის ტვინის ზეწოლის კლინიკის ზრდის შემთხვევაში აუცილებელია მისი სასწრაფო დეკომპრესია ლამინექტომიის ოპერაციისა და ჩირქგროვის სივრცის დრენირების საშუალებით. ოპერაციისშემდგომ პერიოდში ზურგის ტვინის ეპიდურალური აბსცესის მქონე პაციენტს აუცილებლად უნდა დაენიშნოს ანტიბიოტიკები, რომელთა შერჩევაც ხდება ბაქტერიული დათესვით და დგინდება ანტიბიოტიკისადმი მგრძნობელობა. როგორც ნებისმიერი ინფექციური პროცესის დროს, ჩირქგროვის სივრცის არასრული დრენირება ხშირად იწვევს ქრონიკული გრანულემატოზური და ფიბროზული პროცესების განვითარებას. ამ შემთხვევაში ანტიბიოტიკების გამოყენება პაციენტს არ გაუქრობს ზურგის ტვინზე ზეწოლას. ზურგის ტვინზე ზეწოლის მომხდენი შეჭრილი აბსცესი ტუბერკულოზის დროს დღესდღეობით განვითარებულ ქვეყნებში იშვიათად გვხვდება.

 

სპინალური ეპიდურალური სისხლდენა და ჰემატომიელია

ზურგის ტვინში სუბარაქნოიდულ და ეპიდურალურ სივრცეში სისხლჩაქცევის (ჰემატომიელიის) შემთხვევაში პაციენტს რამდენიმე წუთის ან საათის განმავლობაში შეიძლება განუვითარდეს მწვავე განივი მიელოპათიის კლინიკური სურათი. ზურგის ტვინში სისხლჩაქცევას (ჰემატომიელიას) ახლავს ძლიერი ტკივილები ზურგში. ჰემატომიელიის დროს სისხლჩაქცევის წყარო შეიძლება გახდეს:

• ზურგის ტვინის არტერიოვენოზური მალფორმაცია (ავმ, ანგიომა, ჰემანგიომა)
• სისხლჩაქცევა სიმსივნეში
• ვარფარინით ანტიკოაგულანტური თერაპია თავის ტვინის ვენოზური სინუსების ტრობოზის დროს
• სპონტანური სისხლჩაქცევა ზურგის ტვინში (რომელიც პაციენტებს ყველაზე ხშირად ემართებათ)

ზურგის ტვინის ეპიდურალური სისხლჩაქცევა შეიძლება განვითარდეს შემდეგი მოვლენების შედეგად:

• ხერხემლის უმნიშვნელო ტრავმები
• ლუმბალური პუნქცია
• ვარფარინით ანტიკოაგულანტური თერაპია
• მეორადად სისხლის დაავადებების ფონზე

პაციენტების ჩივილს ზურგის ტკივილსა და ზურგის ტვინში სისხლჩაქცევისას ფესვურ ტკივილზე ხშირად წინ უსწრებს სისუსტის წარმოქმნა რამდენიმე წუთით ან საათით. სისუსტე შეიძლება იყოს მნიშვნელოვნად გამოხატული, რომელიც აიძულებს პაციენტებს მოძრაობის დროს გამოიყენონ ანტალგიური მდებარეობა. ეპიდურალურ ჰემატომას ზურგის ტვინის წელის სეგმენტების დონეზე თან ახლავს მუხლის და აქილევსის რეფლექსების დაკარგვა, ხოლო რეტროპერიტონეალური ჰემატომების დროს ჩვეულებრივ იკარგება მხოლოდ მუხლის რეფლექსები.

სპინალური სისხლჩაქცევის დიაგნოსტიკის დროს პაციენტს მიელოგრაფიაზე უფიქსირდება მოცულობითი პროცესი. ხერხემლის კომპიუტერული ტომოგრაფია მოცემულ ჰემატომას ხანდახან ვერ აღმოაჩენს, რადგან სისხლის შედედების გარჩევა ვერ ხერხდება გვერდით მდებარე ძვლოვანი ქსოვილისაგან.

ზურგის ტვინის ჰემატომები შეიძლება განვითარდეს სპონტანური სისხლდენის შედეგად. სისხლის შედედება შეიძლება განპირობებული იყოს ისეთივე ფაქტორებით, როგორითაც ეპიდურალური სისხლჩაქცევები. ისინი სუბდურულ და სუბარაქნიოდურ სივრცეებში გადასცემენ განსაკუთრებით გამოხატულ ტკივილის სინდრომს. ეპიდურალური სისხლჩაქცევის დროს თავზურგტვინის სითხე (ლიკვორი), როგორც წესი, სუფთაა და ერითროციტების მცირე რიცხვს შეიცავს. სუბარაქნიოდური სისხლჩაქცევის დროს ლიკვორი თავიდან სისხლნარევია, ხოლო მოგვიანებით იძენს გამოხატულ მოყვითალო-მოყავისფრო შეფერილობას (ქსანტოქრომია) მასში სისხლის პიგმენტების არსებობის გამო.

გარდა ამისა, ლიკვორში შეიძლება გამოვლინდეს პლეოციტოზი და გლუკოზის კონცენტრაციის დაქვეითება. ეს ქმნის ბაქტერიული მენინგიტის მსგავს სურათს. ინტრასპინალური ჰემატომა შეიძლება გამოწვეული იყოს შიდა სისხლძარღვოვანი მალფორმაციის სპონტანური გაწყვეტით, ისე როგორც ტელეანგიექტაზია რუხ ნივთიერებაში. ხშირად ის ტრავმის შედეგია. თუ სისხლდენა დაიწყო ცენტრალურ უბანში, ის ჩვეულებრივ ვრცელდება ზევით და ქვევით ზურგის ტვინის ღერძის გასწვრივ რამდენიმე სეგმენტზე და განისაზღვრება, როგორც ჰემატომიელია. კლინიკურად ვითარდება მწვავე სინდრომი, რომელიც შეიძლება ძალიან გვაგონებდეს ქრონიკულ სინდრომს, დამახასიათებელს სირინგომიელიისათვის.

სპინალური ეპიდურალური სისხლდენა იშვიათად გვხვდება. ჩვეულებრივ ის განპირობებულია არა ტრავმით, არამედ სისხლძარღვოვანი მალფორმაციის გაწყვეტით, ყველაზე ხშირად წვრილსისხლძარღვოვანი ჰემანგიომებით (ავმ, ანგიომა) ეპიდურალურ სივრცეში ანდა მის გვერდით ხერხემლის ძვლებში. რენტგენოგრაფიის დროს ვლინდება ვერტიკალური ტრაბეკულები ხერხემლის ძვლის ღრუბლისებრ ნივთიერებაში, რომლებიც დამახასიათებელია ანგიომებისათვის. სისხლი ყოველთვის არ გროვდება ანგიომის უბანში. ჰემატომა ჩვეულებრივ ვითარდება ზურგის ტვინის გულმკერდშუა არის დორსალური ნაწილის ზევით, მას შეუძლია გამოიწვიოს მწვავე ფესვური ტკივილი სისხლდენის დონეზე, შემდეგ ვითარდება განივი მიელოპათიის სინდრომი პარესტეზიებით, რომელიც შემდეგ იცვლება მგრძნობელობის დაკარგვით. სამოძრაო პარეზი იწყება თითებში და ტერფებში და ადის ზურგის ტვინის კომპრესიის დონეზე. ასეთ შემთხვევებში აუცილებელია ნეიროქირურგის დაუყოვნებლივი კონსულტაცია.

 

მალთაშუა დისკის მწვავე თიაქარი (ექსტრუზია)

მალთაშუა დისკების თიაქრები (ექსტრუზიები) ხერხემლის წელისა და კისრის ნაწილებში თანამედროვე ადამიანებში საკმაოდ გავრცელებული პათოლოგიაა. ხერხემლის სვეტის გულმკერდის მალთაშუა დისკების ექსტრუზიები იშვიათად ხდებიან ზურგის ტვინის შეკუმშვის (კომპრესიის) მიზეზი. დისკების თიაქრები, რომლებსაც შეუძლიათ გამოიწვიონ ზურგის ტვინის ზეწოლა და მიელოპათია, გულმკერდის დონეზე ჩვეულებრივ ხერხემლის ტრავმის შემდეგ ვითარდება.

კისრის მალთაშუა დისკების დაშლის (ექსტრუზიები, თიაქრები) მალთაშუა სახსრების თანმხლები ოსტეოართროზითა და უკანა და ყვითელი იოგის ჰიპერტროფიით (კისრის სპონდილოზი) იწვევს ქრონიკულ მიელოპათიას ზურგის ტვინის კისრის დონეზე ხანდაზმულ პაციენტებში.

 

ზურგის ტვინის სხვა არატიპური კომპრესიული დაზიანებები

იმ ავადმყოფებს, რომლებიც ხანგრძლივად მკურნალობენ სხვადასხვა დაავადებას თირკმელზედა ჯირკვლის ქერქის ჰორმონებით (გლუკოკორტიკოიდებით) ან აქვთ კუშინგის პირველადი სინდრომი, უვლინდებათ ეპიდურალური ცხიმოვანი ქსოვილის გაძლიერებული ზრდის ტენდენცია. ეპიდურალური ცხიმოვანი უჯრედისის მოცულობის ამგვარ გადიდებას შეუძლია ზეწოლა მოახდინოს პაციენტის ზურგის ტვინის მკერდის ნაწილზე. სისხლის ზოგიერთი დაავადების დროს ზურგის ტვინის ზეწოლა იწვევს ექსტრამედულარული სისხლჩაქცევების კერებს.

იშვიათ დაავადებებს, რომლებიც იწვევენ პაციენტებში ზურგის ტვინის ზეწოლას, მიეკუთვნებიან:

• აორტის ანევრიზმები, რომლებიც განიცდიან ეროზიას
• ექინოკოკური და სხვა პარაზიტული კისტები
• ტუბერკულოზური გუმები
• ლიმფომატოზურ-გრანულემატოზური პროცესები
• მუკოპოლისახარიდოზი

მალთაშუა სახსრების ანთებითი დაავადებები ვლინდებიან ორი კლინიკური ფორმით:

• ზურგის ტვინის წელის ნაწილის ან რაშის კუდის კომპრესია ბეხტერევის დაავადების (ანკილოზირებადი სპონდილოართროზის) შედეგად
• ზურგის ტვინის კისრის სეგმენტების ზეწოლა კისრის აპოფიზარული ანდა ატლანტოაქსიალური სახსრების დაშლისას რევმატოიდული ართრიტის დროს

ექიმები ხშირად ვერ ამჩნევენ რევმატოიდული ართრიტით გამოწვეულ გართულებებს, რომლებიც ზემოქმედებენ ზურგის ტვინზე. კისრის მალების სხეულების ან ატლანტის წინა ქვეამოვარდნილობას კისრის მეორე მალასთან (C2) მიმართებით შეუძლია გამოიწვიოს ზურგის ტვინის მნიშვნელოვანი დაზიანება, ლეტალური შედეგიც კი მცირე ტრავმის შემდეგ კომპრესიის შემთხვევაში (შოლტისებრი ტრავმა, კისერ-კეფის სინდრომი). უფრო მსუბუქ შემთხვევაში ავადმყოფს შეიძლება განუვითარდეს ქრონიკული კომპრესიული მიელოპათია, რომელიც ჰგავს ასეთივე მიელოპათიას კისრის სპონდილოზის დროს. C2 მალისაგან კბილის მოტეხას შეუძლია გამოიწვიოს ხერხემლის არხის ზედა ნაწილის შევიწროება (სტენოზი) ზურგისა და მოგრძო ტვინის შეერთების კომპრესიის თანხლებით, განსაკუთრებით კისრის მოხრის მდგომარეობაში თავის წინ დახრისას.