ხერხემლის ოსტეოქონდროზი და მალთაშუა დისკის თიაქარი (პროლაპსი), პროტრუზია, სეკვესტრირება (სეკვესტრაცია)

მალთაშუა დისკის კონტურისა და ზომების ცვლილებები

მალთაშუა დისკის პროტრუზიის ან თიაქრის ეს ნიშანი შეიძლება ჩაითვალოს დიაგნოსტიკის ძირითად და მუდმივ სიმპტომად. მალთაშუა დისკის ამობურცულობა ხშირად გვხვდება და ასევე ხშირად მას თან ახლავს სიმაღლის შემცირება. ასეთ შემთხვევებში მალთაშუა დისკის ნაწილი მეზობელი მალების საზღვრებს მიღმა გადის. მალთაშუა დისკის ასეთი ცვლილებები შეიძლება ჰქონდეთ საშუალო ასაკის ადამიანებს და ამ ცვლილებებს ხშირად მტკივნეული შეგრძნებები არ ახლავს. ამიტომაც არსებობს მალთაშუა დისკების პროტრუზიებისა და თიაქრების ჰიპერდიაგნოსტიკის სერიოზული საფრთხე. მნიშვნელობა აქვს მალთაშუა დისკების შეფარდებით ზომებს, მალის სხეულის კიდისა და მომიჯნავე მალთაშუა დისკის კიდის თანაფარდობას.

როგორც წესი, მალის სხეულის კიდეები და მალთაშუა დისკის კიდეები ერთმანეთს შეესაბამება. პათოლოგიის დროს მალთაშუა დისკის ხრტილოვანი ქსოვილი ვრცელდება მალების სხეულების საზღვრებს მიღმა.

 

მალთაშუა დისკის პროტრუზია

მალთაშუა დისკის თიაქრების დროს შეინიშნება დისკის სხვადასხვა ზომის ლოკალური ამობურცულობა მალების სხეულების საზღვრებს მიღმა. ტერმინოლოგიურად სხვადასხვა ავტორის განსაზღვრებით ეს ჟღერს, როგორც დისკის ამობურცულობა ან მალთაშუა დისკის პროტრუზია. ეს ორი ტერმინი ურთიერთშენაცვლებადია და ჩვეულებრივ წარმოადგენენ ერთი და იმავე მდგომარეობის ორ სხვადასხვა ხარისხს. ამასთანავე რბილი ბირთვი რჩება ფიბროზული რგოლის ბოჭკოების შიგნით. ფიბროზული რგოლი კი სუსტდება და იწელება.

 

მალთაშუა დისკის პროლაპსი, ექსტრუზია და თიაქარი

დისკის პროლაპსი (სხვანაირად ექსტრუზირებული დისკი) წარმოიქმნება რბილი ბირთვის შეჭრის დროს ფიბროზულ რგოლში. ამ შემთხვევაში ბირთვის ფრაგმენტები განლაგებულია უკანა გასწვრივი იოგის ქვეშ. ხერხემლის კომპიუტერული ტომოგრაფიის დახმარებით ყოველთვის ვერ ხერხდება დისკის თიაქრების ამ ტიპების გარჩევა. ამ შემთხვევაში საჭირო ხდება დისკოგრაფიის ჩატარება.

 

მალთაშუა დისკის სეკვესტრაცია ან ფრაგმენტირება

დისკის სეკვესტრაციის ან ფრაგმენტირების დროს დისკის მასალა გამოდის მალთაშუა სივრცის საზღვრებს მიღმა, უკანა გასწვრივი იოგის გავლით აღწევს ეპიდურალურ უჯრედისში და მიგრირებს ეპიდურალურ სივრცეში. თავისუფალი ფრაგმენტი შეიძლება მდებარეობდეს დისკიდან მოშორებით, გადაადგილდებოდეს როგორც კრანიალური, ისე კაუდალური, ძალიან იშვიათად კი ინტრადულარული მიმართულებით.

საზოგადო წესია ის, რომ თიაქარი ზეწოლას ახდენს ფესვზე, რომელიც მალთაშუა დისკის ქვევით მდებარეობს, ანუ L4–L5 მალთაშუა დისკის თიაქარი ან პროტრუზია კომპრესირებას ახდენს L5 ნერვულ ფესვზე. ლატერალური თიაქრის ან მალთაშუა დისკის პროტრუზიის დროს შეიძლება ზეწოლა მოხდეს ნერვულ ფესვზე მალთაშუა ხვრელში და მაშინ დისკის თიაქრის ან პროტრუზიის დროს ზეწოლა მოხდება L4 ნერვულ ფესვზე.

ნეიროქირურგის პრაქტიკულ საქმიანობაში მნიშვნელოვანია იმის განსაზღვრა, მალთაშუა დისკის თიაქრის რომელი სახეობა აქვს ამა თუ იმ პაციენტს:

• მალთაშუა დისკის პროტრუზია
• მალთაშუა დისკის პროლაპსი
• მალთაშუა დისკის სეკვესტრირება

 

მალთაშუა დისკის თიაქრების რადიოლოგიური კლასიფიკაცია

1. მალთაშუა დისკის პროტრუზია ან ადგილობრივი ამობურცულობა - რბილი ბირთვი რჩება გაწელილი ფიბროზული რგოლის საზღვრებში. მალთაშუა დისკი დეფორმირებულია ჰორიზონტალურ სიბრტყეში. ამობურცულობის სიმაღლე არ აღემატება მისი სიგანის 1/3-ს.
2. მალთაშუა დისკის პროლაპსი - რბილი ბირთვი ხლეჩს ფიბროზულ რგოლს, გადის მასში. უკანა გასწვრივი იოგი მთელი რჩება, პულპოზური ბირთვი მდებარეობს იოგის ქვეშ. რიგ შემთხვევებში ადგილი აქვს გასწვრივი იოგის გახლეჩებს, იოგი არ ატარებს თიაქრის მსხვილ ფრაგმენტებს. მალთაშუა დისკის უკანა კონტური ხორკლიანი ხდება. ამობურცულობის სიმაღლე აღემატება მისი სიგრძის მესამედს.
3. მალთაშუა დისკის სეკვესტრირებული ან ფრაგმენტირებული თიაქრები - დისკის შემადგენელი ნაწილები განლაგებულია ეპიდურალურ სივრცეში და მასში თავისუფლად მიგრირებს.

მალთაშუა დისკის თიაქრები და პროტრუზიები იყოფა ლოკალიზაციის მიხედვით (ხერხემლის არხის წინა კედელთან მათი ურთიერთობაზე დამოკიდებულებით):

• მალთაშუა დისკის ტოტალური თიაქარი ან პროტრუზია
• მალთაშუა დისკის ცენტრალური (შუა) ან მედიანური თიაქრები და პროტრუზიები
• მალთაშუა დისკის პარამედიანური თიაქრები და პროტრუზიები (რომლებიც განლაგებულია შუა ხაზსა და სასახსრე მორჩებისმედიანური კიდეების შემაერთებელ ხაზს შორის)
• მალთაშუა დისკის ლატერალური, ფორამინალური თიაქრები და პროტრუზიები (რომლებიც განლაგებულია სასახსრე მორჩების შიდა კიდეების გარეთ)
• მალთაშუა დისკის ექსტრაფორამინალური (შორეული გვერდული) თიაქრები და პროტრუზიები

მალთაშუა დისკების თიაქრებისა და პროტრუზიების ეს კლასიფიკაცია ყველაზე მოსახერხებელია ნეიროქირურგისათვის, რომელიც ოპერაციას ატარებს. მალთაშუა დისკების თიაქრებისა და პროტრუზიების კლასიფიკაცია რადიოლოგიურია. ის საშუალებას იძლევა შეირჩეს ადეკვატური ქირურგიული მიდგომა.

უეჭველია, რომ მალთაშუა დისკების სხვადასხვა ტიპისთიაქრებისა და პროტრუზიების კლინიკური გამოვლინებები შეიძლება არ შეესაბამებოდეს რადიოლოგიურ დახასიათებას. რადიოლოგიური მეთოდებით გამოკვლევის მიხედვით, მალთაშუა დისკის ცენტრალური თიაქარი ან პროტრუზია კლინიკურად ხშირად თავს ავლენს, როგორც ლატერალური ანდა პარამედიანური, ან კიდევ, უკიდურეს შემთხვევაში, შეიძლება შემთხვევითი აღმოჩენაც იყოს.

წელის მალთაშუა დისკების დეგენერაციის მაგნიტურ-რეზონანსული კლასიფიკაცია (Pfirrmann):

I ხარისხი	II ხარისხი	III ხარისხი	IV ხარისხი	V ხარისხი
დისკის ჰომოგენური (ერთგვაროვანი) ნათელი თეთრი სტრუქტურა	თეთრი ჰეტეროგენური (არაერთგვაროვანი) დისკის სტრუქტურა, შესაძლებელია ჰორიზონტალური ზოლები	მკაფიო განსხვავება დისკის ფიბროზული რკალის და ბირთვს შორის	დისკის სიმაღლე ოდნავ ან ზომიერად შემცირებულია	დისკის სივრცის კოლაფსი

 

მალთაშუა დისკის ფიზიკური თვისებების ცვლილებები

მალთაშუა დიკის დენსიტომეტრული გამოკვლევა საშუალებას გვაძლევს გამოვლინდეს ერთ შემთხვევაში პულპოზური ბირთვის ქსოვილების სიმკვრივის გაზრდა მისი კალციფიკაციის ხარჯზე, სხვა შემთხვევებში ბირთვის სიმკვრივის შემცირება. დენსიტომეტრული სიმკვრივის მიხედვით ირიბად შეიძლება ვიმსჯელოთ, რამდენი ხნის წინ წარმოიქმნამალთაშუა დისკის თიაქარი. მალთაშუა დისკის „ახალგაზრდა “ თიაქრებსა და პროტრუზიებს აქვთ ერთნაირი სტრუქტურა, სიმკვრივე 60–80 Н-ია და კონტურები ყოველთვის არაა მკვეთრი. დიდი ხნის წინ წარმოქმნილ თიაქარი. მალთაშუა დისკის თიაქრებსა და პროტრუზიებს აქვთ დიდი სიმკვრივე და არაერთგვაროვანი სტრუქტურა. ცალკე უნდა აღინიშნოს მალთაშუა დისკში ჰაეროვანი სივრცეების წარმოშობის შესახებ, რომლებსა ვაკუუმ ეფექტს უწოდებენ. ეს პულპოზური ბირთვის დისტროფიის ყველაზე ნათელი ნიშანია.

 

მალთაშუა დისკის ახლომდებარე ქსოვილების ცვლილებები

ეპიდურალურ უჯრედისში მაქსიმალური ცვლილებები შეიძლება დაფიქსირდეს წელის ბოლო დისკების დონეზე. L5–S1 მალთაშუა დისკის დონეზე ეპიდურალური სივრცე გაცილებით ფართოა და დიდი რაოდენობის სისხლძარღვებს შეიცავს, რაც ხერხემლის კომპიუტერულ ტომოგრაფიაზე გამოიყურება, როგორც დისკის სიახლოვეს სიმეტრიულად განლაგებული რბილქსოვილოვანი კომპონენტი. მალის სხეულის უკან შუა ხაზზე მდებარეობს ბეტსონის ვენოზური წნული, რომელიც გამოიყურება, როგორც რბილქსოვილოვანი წარმონაქმნი. ეს წარმონაქმნი შეიძლება შეცდომით მალთაშუა დისკის სეკვესტრირებულ თიაქრად მიიჩნიონ.

ნორმალურ მდგომარეობაში ტვინის მაგარი გარსი და ფესვები ცხიმითაა გარშემოვლებული. ცხიმოვანი უჯრედისის ცვლილებებიც დგინდება დენსიტომერულად. ისინი განსხვავდებიან უჯრედისის დენსიტომეტრული სიმკვრივისაგან (რომელიც ნაწიბუროვან პროცესზე მოწმობს).

მომატებული სიმკვრივის ქსოვილებით ეპიდურალური სივრცის ობლიტერაცია ან დისკის დონეზე რბილქსოვილოვანი კომპონენტის არსებობა მოწმობს პულპოზური ბირთვის სეკვესტრაციაზე. გარდა ამისა, ზოგჯერ ხერხდება დადგინდეს ეპიდურალური უჯრედისის მოცულობის გადიდება მალთაშუა დისკის თიაქრის ან პროტრუზიის დონის ქვევით, რაც დაკავშირებულია ეპიდურალური ვენების გაფართოებასთან ზეწოლის დონის ქვევით (კაუდალურად).

 

დურალური პარკის კონტურისა და მდებარეობის ცვლილებები

მალთაშუა დისკების ცენტრალური, პარამედიანური თიაქრების ან პროტრუზიების დროს დურალური პარკი უკან გადაადგილდება, იღებს ლობიოს თესლის ის ან ნახევარმთვარის ფორმას. მალთაშუა დისკების გვერდითი თიაქრების ან პროტრუზიების დროს დურალური პარკი გვერდით გადაიწევს. მხოლოდ მალთაშუა დისკების ფორამინალური თიაქრების ან პროტრუზიების დროს შეიძლება დურალური პარკი ინტაქტურად ჩაითვალოს.

 

ნერვული ფესვების მდებარეობის ცვლილებები

დისკთან კონფლიქტის ზონაში ფესვები უმეტს შემთხვევაში ცუდად ვიზუალიზდება, რაც განსაკუთრებით დამახასიათებელია სეკვესტრირებული თიაქრებისა და პროტრუზიებისათვის. ასეთ შემთხვევაში მათი სავარაუდო ადგილმდებარეობა შეიძლება დადგინდეს ფესვების "თიაქრებამდელი" და "თიაქრების შემდგომდროინდელი" სურათების შემაერთებელი წარმოსახვითი ტრაექტორიის მიხედვით. სხვა შემთხვევებში მალთაშუა დისკის თიაქარი ასიმეტრიულად გადაადგილებს ფესვს. დიდი სეკვესტრირებული იაქრების ან პროტრუზიების შემთხვევაში და გამოხატული ნაწიბუროვანი პროცესის დროს თიაქარი და დისკის გარშემო ქსოვილები არ დიფერენცირდება და გამოიყურება, როგორც ერთიანი კონგლომერატი.

გამოყოფენ ასევე ფესვის ექსტრასაკალური წილის ცვლილებებს კომპიუტერულ ტომოგრაფიაზე:

• დისლოკაცია
• აგრეგაცია
• კომპრესია
• კონგლომერაცია

 

მალთაშუა დისკების პროტრუზიისა და თიაქრების მკურნალობა

მალთაშუა დისკის თიაქრის მქონე პაციენტს ჩვენს კლინიკაში მოსვლის შემთხვევაში პირველ რიგში სთავაზობენ კონსერვატიული თერაპიის ინტენსიური კურისი გავლას, რომელიც 5–6 დღეს გრძელდება და ამბულატორიის პირობებში მიმდინარეობს. როგორც ჩვენი კლინიკის პრაქტიკა გვიჩვენებს, შემთხვევათა 50%–ში პაციენტთან, რომელსაც მალთაშუა დისკით ნერვული ფესვი აქვს კომპრესირებული, შეიძლება მივაღწიოთ ტკივილის სიმპტომის მნიშვნელოვან შემცირებას ან სრულ გაქრობას, მგრძნობელობის დარღვევებისა და კუნთოვანი სისუსტის აღმოფხვრას. კონსერვატიული თერაპიის სუსტად გამოხატულობის ან სრული არაფექტურობის შემთხვევაში (თუ ისევ არის ტკივილები, მგრძნომბელობის დარღვევა და კუნთების სისუსტე დისკის თიაქრით ნერვის ზეწოლის ზონაში) ჩვენ ვახდენთ პაციენტის ჰოსპიტალიზაციას მისი ოპერატიული მკურნალობის მიზნით.

ყურადღება! კონსერვატიული მკურნალობა არ უტარდებათ პაციენტებს, რომლებსაც რაშის კუდზე ზეწოლის სიმპტომები აქვთ, რაც ვლინდება მენჯის ორგანოების ფუნქციების დარღვევით (შარდის შეკავება შორისის დაბუჟების თანხლებით). აღნიშნული ნევროლოგიური გართულება წარმოადგენს აბსოლუტურ ჩვენებას ნეიროქირურგიული ოპერაციისათვის, რომელიც უნდა ჩატარდეს გადაუდებლად.

მალთაშუა დისკის თიაქრის ან პროტრუზიის მქონე პაციენტს შეიძლება დაენიშნოს შემდეგი სამკურნალო ქმედებები იმის გათვალიწინებით, თუ რამდენად მძიმეა ფეხსა და წელში ტკივილის გამოვლინება და მიზეზები:

• მედიკამენტოზუტი თერაპია (არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო საშუალებები, ანალგეტიკები, ჰორმონები)
• ბლოკადები – პრეპარატების ინექცია არხის ღრუში
• მანუალური თერაპია (დისკის თიაქრის არაოპერაციული "გასწორება" კუნთოვანი, სასახსრე და ფესვური ტექნიკით)
• ფიზიოთერაპია
• სამკურნალო ტანვარჯიში
• რეფლექსოთერაპია ("ჩინური ნემსი")
• ოპერატიული მკურნალობა