Стеноз позвоночного канала, остеофиты позвонков и оссификация связок

 

Диагностика стеноза позвоночного канала, остеофитов позвоночника и оссификации связок

При диагностике стеноза позвоночного канала на обзорных рентгенограммах позвоночника (спондилограммах) могут быть видны увеличенные в размерах суставные отростки, утолщенные корни дужек, сниженная высота тел позвонков, участки склерозирования связок и остеофиты. На позитивных миелограммах видно равномерное или в виде перетяжек сужение позвоночного канала на нескольких уровнях. В дифференциально-диагностическом плане большое значение имеет получение поперечных срезов на разных уровнях при компьютерной томографии позвоночника на уровне обнаруженного стеноза позвоночного канала.

Компьютерная томография (КТ) позвоночника демонстрирует изменения при стенозе позвоночного канала.

В клинической картине при стенозе позвоночного канала могут наблюдаться монорадикулярные симптомы (при протрузии и грыжах межпозвонковых дисков, при увеличении размеров смежных суставных отростков, что приводит к уменьшению сечения межпозвонкового отверстия), или симптомы компрессионно-ишемической миелорадикулопатии, или даже синдром поперечного поражения спинного мозга.

Всё начинается с неврологического и ортопедического осмотра в врача. По её результатам могут быть назначены дополнительно следующие диагностические процедуры:

• рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника с функциональными пробами
• КТ пояснично-крестцового позвоночника
• МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника

Однако основными симптомами истинного стеноза позвоночного канала являются продолжительные боли в поясничном отделе позвоночника без какой-либо «сторонности» и без иррадиации по ходу нервных корешков. Боли в пояснице могут носить постоянный характер и не меняются при перемене положения тела в пространстве (иногда в положении лежа боли даже усиливаются). По мере прогрессирования заболевания присоединяется сглаженность поясничного лордоза, появляется сколиоз, мышечные контрактуры и анталгические деформации позвоночника.

Фораминальный стеноз относится к сужению межпозвонкового отверстия, через которое нервные корешки выходят из спинномозгового канала. Радиологические методы, такие как МРТ или КТ, обычно используются для исследования фораминального стеноза у пациентов, предъявляющих жалобы на радикулярную боль в конечностях. Для подтверждения диагноза необходимо визуализирующее исследование.

Межпозвонковые отверстия позволяют нервным корешкам выходить из позвоночного канала на периферию. Фораминальный стеноз – это сужение межпозвонкового отверстия позвоночник. Это заболевание обычно диагностируется при МРТ позвоночника у пациентов с иррадиирущими болями и онемением в конечностях.

При фораминальном стенозе шейного отдела позвоночника используется классификация Парка (Park) на основании сагиттальных срезов МРТ:

Степень	Изменения на МРТ
0 степень	отсутствие стеноза и периневральной жировой облитерации
1 степень	<50% облитерация периневральной жировой клетчатки
2 степень	> 50% облитерация периневральной жировой клетчатки
3 степень	морфологически коллапс нервного корешка с выраженной периневральной жировой облитерацией

При фораминальном стенозе поясничного отдела позвоночника используется классификация Ли (Lee) на основании сагиттальных срезов МРТ:

Степень	Изменения на МРТ
0 степень	отсутствие фораминального стеноза или периневральной жировой облитерации
1 степень	поперечное или вертикальное сужение с периневральной жировой облитерацией
2 степень	полная периневральная жировая облитерация с сужением межпозвонкового отверстия со всех сторон, но без морфологических изменений нервного корешка
3 степень	тотальная жировая облитерация и морфологический коллапс нервного корешка

 

Лечение стеноза позвоночного канала, остеофитов позвоночника и оссификации связок

При лечении стеноза позвоночного канала, в зависимости от тяжести клинических проявлений и причин возникновения стеноза позвоночного канала, у пациента возможны следующие действия, направленные на улучшение состояния больного:

• медикаментозная терапия (НПВС, анальгетики, гормоны)
• блокады — инъекции препаратов в полость канала
• мануальная терапия (мышечная, суставная и корешковая техника)
• физиотерапия (УВЧ, СМТ и т.д.)
• лечебная гимнастика
• иглоукалывание
• оперативное лечение

Лечение стеноза позвоночника варьируется в зависимости от тяжести симптомов, типа стеноза и общего состояния здоровья пациента. Варианты лечения включают консервативную терапию и хирургическое вмешательство, при этом все больше внимания уделяется малоинвазивным методам. Ниже представлен расширенный обзор основных хирургических подходов:

1. Малинвазивная поясничная декомпрессия: Эта процедура включает удаление части желтой связки, которая может гипертрофироваться (утолщаться) и способствовать сужению спинномозгового канала. Выполняется под местной анестезией с седацией, что позволяет пациентам оставаться в сознании и давать обратную связь в режиме реального времени, повышая безопасность и точность. В этой технике используются небольшие разрезы и специализированные инструменты для доступа к позвоночнику, что сводит к минимуму повреждение окружающих мышц и тканей. Она эффективна при центральном стенозе канала, вызванном гипертрофией желтой связки, и может быть неэффективной при стенозе латеральных карманов или фораминальном стенозе (показатель успеха составляет около 50%).
2. Ламинэктомия и спондилодез: Традиционный хирургический подход, ламинэктомия, включает удаление дужки позвонка (его задней части) для создания большего пространства внутри спинномозгового канала. В случаях, когда есть опасения по поводу нестабильности позвоночника, например, при дегенеративном спондилолистезе (соскальзывание одного позвонка над другим), это вмешательство сочетают со спондилодезом (фиксацией позвонков). Спондилодез использует костные трансплантаты, винты и стержни для постоянного соединения двух или более позвонков, стабилизируя позвоночник. Хотя этот метод эффективен, он требует более длительного периода восстановления и может создавать дополнительную нагрузку на соседние сегменты позвоночника, потенциально ускоряя дегенерацию в этих областях со временем.
3. Фораминотомия: Эта хирургическая процедура направлена конкретно на снятие давления с нервных корешков путем расширения фораминальных отверстий — небольших отверстий по обе стороны позвонков, через которые нервные корешки выходят из спинномозгового канала. Во время фораминотомии нейрохирург удаляет кость, соединительную ткань или другие структуры (такие как костные шпоры или материал грыжи диска), которые сдавливают нервные корешки, особенно в случаях фораминального стеноза. Эта операция может выполняться как самостоятельная процедура или в сочетании с ламинэктомией, в зависимости от степени стеноза. Фораминотомия часто выполняется с использованием малоинвазивных методов, включающих небольшие разрезы и использование эндоскопа или микроскопа для точности. Хотя она эффективно устраняет корешковую боль (например, ишиас), она может не устранить центральный стеноз канала или стеноз латеральных карманов, и восстановление после такого вмешательства обычно требует более короткого пребывания в больнице по сравнению с более обширными операциями.
4. Заднее межостистое расширение/спондилодез: Этот метод использует устройства, размещенные между остистыми отростками (костными выступами на задней части дужек позвонков), для сохранения и поддержания пространства в спинномозговом канале и декомпрессии нервов. Метод может применяться при всех трех типах стеноза — центральном, латеральном и фораминальном — что делает его универсальным вариантом. Процедура может быть выполнена малоинвазивно, для этого доступно несколько специализированных устройств:
   • Minuteman: Мальинвазивный имплантат, вводимый через латеральный (боковой) доступ, требующий лишь небольшого разреза кожи. Он предназначен для стабилизации позвоночника с сохранением некоторой естественной его подвижности.
   • Zip: Устройство, которое крепится к остистым отросткам после небольшого разреза, "застегиваясь" на место, чтобы удерживать позвонки на расстоянии. Его вариант Zip 51 специально разработан как соединение для L5-S1 уровня позвоночника, которое склонно к дегенерации.
   • Flow Spine: Новое, расширяемое устройство, которое устанавливается спереди (к передней части позвоночника), потенциально более равномерно распределяя силы и снижая нагрузку на кость по сравнению с традиционными спейсерами.

В дополнение к этим хирургическим вариантам, консервативные методы лечения, такие как физиотерапия, противовоспалительные препараты и эпидуральные инъекции стероидов, могут быть рекомендованы для купирования симптомов, особенно в легких случаях или для пациентов, которым хирургическое вмешательство не показано.

При определении показаний к операции в случае установления диагноза стеноза позвоночного канала следует учитывать распространенность процесса. При операциях на одном или двух уровнях позвонков и односторонних симптомах компрессии корешков может быть использована интерламинотомия или гемиламинэктомия.

При двусторонних симптомах компрессии нервно-сосудистых образований позвоночного канала и на нескольких уровнях, может быть выполнена двусторонняя гемиламинэктомия с сохранением остистых отростков и межостистой связки, иссекаются гипертрофированная желтая связка, остеофиты. Целесообразно при стенозе позвоночного канала параллельное проведение фораминотомии. В отдельных случаях стеноза позвоночного канала бывает необходимо использование стабилизирующих позвоночник металлоконструкций.

Иногда при стенозе позвоночного канала бывает целесообразно разделить операцию на два этапа. На первом этапе выполняется декомпрессия наиболее страдающих корешков спинного мозга, проводится курс интенсивной вазоактивной и нейростимулирующей терапии. И, если не достигнуто улучшение и облегчение состояния больного, можно предложить второй этап операции — более широкую декомпрессию (двустороннюю гемиламинэктомию) и создание дополнительных резервных пространств при стенозе позвоночного канала.

Стенозом поясничного отдела позвоночника страдают примерно 103 миллиона человек во всем мире и 11% пожилых людей в США. Терапией первой линии является модификация активности, обезболивание и физиотерапия. Долгосрочные преимущества эпидуральных инъекций стероидов не установлены. Отдельные пациенты с сохраняющейся болью и ограничением активности могут быть кандидатами на декомпрессивную хирургию.