ქალა-ტვინის ტრავმა, თავის ტვინის შერყევა, ტრავმული შეშუპება, კეროვანი და დიფუზური ტრავმა

ქალა-ტვინის ტრავმის (შერყევის და დაჟეჟილობის) დიაგნოსტიკა

ქალა-ტვინის ტრავმის დიაგნოსტიკის პირველზე ეტაპზე კლინიკაში ტარდება ნევროლოგიური სტატუსის შეფასება და (საჭიროების შემთხვევაში) ქალას ძვლების რენტგენოგრაფია ან კომპიუტერული ტომოგრაფია. დაზიანების კერის და ხარისხის დასადგენად საჭიროა თავის ტვინის მაგნიტურ-რეზონანსული ტომოგრაფია. მსუბუქი თავის ტვინის დაზიანების (შერყევის) დროს პაციენტს არ ესაჭიროება დამატებითი დიაგნოსტიკური გამოკვლევა მაგნიტურ-რეზონანსული ან კომპიუტერული ტომოგრაფიის გამოყენებით.

დიაგნოსტიკის მიზნით ტარდება ლუმბალური პუნქცია, რომელიც სხვა მეთოდებთან შედარებით:

• უფრო ზუსტად ამოიცნობს სუბარაქნიოდურ სისხლჩაქცევას და მის ხარისხს
• გამოაჩენს ტვინის გარსის რეაქციას ტრავმაზე
• გამოაჩენს თავის ტვინის ანთებითი ხასიათის გართულებებს

ქალა-ტვინის ტრავმის ტიპიური ნიშნები და სიმპტომები, რომლებიც გვხვდება ტრავმის მიღების შემდეგ (დარტყმა თავში, დავარდნა ან ავტოსაგზაო შემთხვევა) მწვავე პერიოდში :

• სკალპის დაზიანება
• სახის რბილი ქსოვილების დაჟეჟილობა და შეშუპება
• ქალას ძვლების მოტეხილობა
• ცხვირიდან სისხლდენა
• ლიკვორეა (ლიკვორის გამოდენა) ცხვირიდან ან ყურიდან
• კისრის კუნთების დაჭიმულობა
• გონების დაკარგვა

ნევროლოგიური კონსულტაციის შედეგად შესაძლებელია კლინიკური დიაგნოზის დასმა. თუ დიაგნოზი იქნება წინასწარი და მოითხოვს დაზუსტებას, მაშინ პაციენტს ეძლევა დამატებითი ინსტრუმენტალური ან ლაბორატორიული დიაგნოსტიკური დანიშნულება.

დიაგნოზის დაზუსტებისთვის ქალა-ტვინის ტრავმის დროს გამოიყენება:

• კისრის და თავის ტვინის სისხლძარღვების რეოენცეფალოგრაფია, ულტრაბგერითი დოპლეროგრაფია, ექოენცეფალოგრაფია
• ქალას ძვლების, ხერხემლის კისრის ნაწილის რენტგენოგრაფია ფუნქციონალური ტესტით
• თავის ტვინის და ქალას ძვლების კომპიუტერული ტომოგრაფია
• თავის ტვინის მაგნიტურ-რეზონანსული ტომოგრაფია
• თავის ტვინის სისხლძარღვების მაგნიტურ-რეზონანსული ანგიოგრაფია
• ხერხემლის კისრის ნაწილის მაგნიტურ-რეზონანსული ტომოგრაფია
• ლუმბალური პუნქცია თავზურგტვინის სითხის შემადგენლობის ანალიზისთვის

მაგნიტურ-რეზონანსული ტომოგრაფია ტარდება თავის ტვინის დაჟეჟილობის და სისხლჩაქცევის ეჭვის დროს.

 

გლაზგოს კომის სკალა

პაციენტის თავის ტვინის ტრავმის სიმძიმის მიხედვით სპეციალისტი ითვალისწინებს ნევროლოგიური დონის დეფიციტს (მისი ფუნქციების დარღვევა) და ცნობიერების გარკვეულ დონის აშლილობას. სამედიცინო პრაქტიკაში ყველა ეს ჩვენება (ნევროლოგიური კეროვანი სიმპტომები, ცნობიერების დონე) შეტანილ იქნა შეფასების სიაში (Glasgow Coma Scale, GCS) ნეიროქირურგი პროფესორების მიერ. ეს პროფესორები იყვნენ Graham Teasdale და Bryan J. Jennett, გლაზგოს უნივერსიტეტიდან 1974 წელს.

გლაზგოს კომის სკალა (გკს):

მაჩვენებელი	საპასუხო რეაქცია	ბალი
მოძრაობა (მ)	სპონტანური მოძრაობა ბრძანებაზე	6
	მიზანმიმართული ხელის კვრა ტკივილის საპასუხოდ	5
	მოცილების რეაქცია ტკივილის საპასუხოდ	4
	პათოლოგიური მოხრა ტკივილის საპასუხოდ (დეკორტიკაცია)	3
	პათოლოგიური გაშლა ტკივილის საპასუხოდ (დეცერებრაცია)	2
	არ აქვს მოტორული პასუხი	1
ვერბალური რეაქცია (ვ)	ორიენტირებულია სივრცეში და დროში	5
	დაბნეული საუბარი, დეზორიენტაცია	4
	წარმოთქვამს გაუგებარ სიტყვებს	3
	წარმოთქვამს გაუგებარ ბგერებს	2
	არ აქვს ვერბალური პასუხები	1
თვალის გახელა (თ)	სპონტანური	4
	ვერბალურ ბრძანებებზე ახელს თვალებს	3
	ტკივილზე	2
	არ ახელს თვალებს	1
საერთო შედეგი		3-15

შენიშვნ: კომა ბალებში = მ + ვ + თ. პაციენტებში, რომლებსაც გლაზგოს კომის შკალის მიხედვით 3 ან 4 ბალი აქვთ დაგროვებული, სიკვდილის ან ვეგეტატიურ მდგომარეობაში დარჩენის ალბათობა 85%-ს ტოლი აქვთ. პაციენტებში, რომლებმაც 11-ზე მეტი ბალი დააგროვეს, სიკვდილის ან ვეგეტატიურ მდგომარეობაში დარჩენის ალბათობა უდრის მხოლოდ 5-10%-ს; უუნარობის სირთულის საშუალო ხარისხი ან ჯანმრთელობის საბოლოო აღდგენის ალბათობა 85%-ია. გლაზგოს კომის სკალის საშუალო მნიშვნელობის ბალები შეესაბამებიან ჯანმრთელობის აღდგენის პროპორციულ შანსებს.

 

გლაზგოს კომის სკალის კალკულატორი

ეს კალკულატორი ეხმარება პაციენტის ცნობიერების დონის შეფასებას თავის ტრავმის ან სხვა ტრავმის შემდეგ.

თვალის გახელა: სპონტანური ვერბალურ ბრძანებებზე ახელს თვალებს ტკივილზე არ ახელს თვალებს

ვერბალური რეაქცია: ორიენტირებულია სივრცეში და დროში დაბნეული საუბარი, დეზორიენტაცია წარმოთქვამს გაუგებარ სიტყვებს წარმოთქვამს გაუგებარ ბგერებს არ აქვს ვერბალური პასუხები

მოძრაობა: სპონტანური მოძრაობა ბრძანებაზე მიზანმიმართული ხელის კვრა ტკივილის საპასუხოდ მოცილების რეაქცია ტკივილის საპასუხოდ პათოლოგიური მოხრა ტკივილის საპასუხოდ პათოლოგიური გაშლა ტკივილის საპასუხოდ არ აქვს მოტორული პასუხი

გამოთვლა

კომა ბალებში:

 

ქალა-ტვინის ტრავმის კლასიფიკაცია შედგება მრავალი ფაქტორების საფუძველზე. ალტერნატიული ქალა-ტვინის ტრავმის სიმძიმის სკალა.

სიმძიმე	სტრუქტურული ცვლილებების ვიზუალიზაცია (MRI, CT)	გონების დაკარგვა	ცნობიერების აშლილობა	პოსტტრავმატული (რეტროგრადული) ამნეზია	გლაზგოს კომის სკალა (გკს), ბალი
მსუბუქი	ნორმა	0–30 წუთი (<20 წუთი – 1 საათი)	ტრავმის მომენტი <24 საათი	<24 საათი	13–15
საშუალი	ნორმა ან პათოლოგია	>30 წუთი <24 საათი	>24 საათი	1–7 დღე	9–12
მძიმე	ნორმა ან პათოლოგია	>24 საათი	>24 საათი	>7 დღე	3–8

 

პათოფიზიოლოგიური ცვლილებები და ინტენსიური თერაპია თავის ტვინის ტრავმული დაზიანების დროს

1. ცერებრალური (თავის ტვინის) სისხლის მიმოქცევის აუტორეგულაცია არის ერთ ერთი ყველაზე მნიშვნელოვანი სისტემა შიდაქალის წნევის ბალანსისთვის. თავის ტვინის მცირე სისხლძარღვები რეაგირებენ ჰიდროსტატიკურ წნევაზე და არეგულირებენ თავის ტონუსს, რომ შენარჩუნდეს ცერებრალური სისხლის მუდმივი მიმოქცევა 60-დან 160 mm Hg არტერიული წნევის ფარგლებში. როგორც კი მძიმე ტვინის ტრავმის დროს წნევის კონტროლის მრუდი გადაინაცვლებს მარჯვნივ, შემთხვევითი სისტემური არტერიული წნევის ცვლილებებმა შეიძლება გამოიწვიოს ცერებრალური სისხლის მიმოქცევის მძიმე ცვლილებები, რომლებიც იწვევს პათოლოგიურ და შეუქცევად ცვლილებებს, როგორებიცაა თავის ტვინის ჰიპოპერფუზია (ცერებრული იშემია) ან ჰიპერპერფუზია (თავის ტვინის ჰიპერემია).
2. ცერებრალური სისხლის მიმოქცევის მოცულობის და სისტემური არტერიული წნევის ცვლილებები იწვევს თავის ტვინის სისხლძარღვების გაფართოებას (ვაზოდილატაცია) ან შევიწროებას (ვაზოკონსტრიქცია). ცერებრალურმა ვაზოდილატაციამ (სისხლძარღვის სანათურის გაფართოება) შეიძლება გამოიწვიოს სისტემური არტერიული წნევის დაწევა (ჰიპოტონია). ეს იწვევს ცერებრალური სისხლის მოცულობის ზრდას და შიდაქალის წნევის მომატებას. ასეთი სისხლძარღვთა რეაქცია შეიძლება იყოს გამოწვეული ჰიპოქსემიით, დეჰიდრატაციით ან ჰიპოკაპნიით (ჰიპერვენტილაციური თერაპიის გამო).
3. თავის ტვინის პერფუზიული წნევის დაწევა იწვევს თავის ტვინის სისხლძარღვებს ვაზოდილატაციას (გაფართოებას) და შემდგომი ცერებრალური სისხლის მოცულობის ზრდას. თავის ტვინის პერფუზიული წნევის შემცირება ხშირად ასოცირდება სისტემური არტერიული წნევის დაწევასთან. აუტორეგულციის შესაძლებლობების გადაჭარბების შემთხვევაში ჰიპერპერფუზიამ შეიძლება გაზარდოს თავის ტვინის ჰიპერემიის რისკი. და პირიქით, სისტემური არტერიული წნევის დაწევამ მისი კორექციის შესაძლებლობების ფარგლებს ქვემოთ შეიძლება შეამციროს თავის ტვინის პერფუზიული წნევა და გამოიწვიოს თავის ტვინის იშემია.
4. გადაჭარბებული ჰიპერვენტილაცია იწვევს სისხლძარღვების შევიწროებას (ვაზოკონსტრიქციას) და ტვინის სისხლის მიმოქცევის შემცირებას, რის გამოც ვლინდება თავის ტვინის იშემია. სისხლში CO₂-ის დონის ცერებროვასკულური მგრძნობელობის შედეგად თავის ტვინის სისხლძარღვების დილატაციამ (გაფართოება), რომელიც გამოწვეული იყო მომატებული ნახშირორჟანგის პარციალური წნევით (PaCO₂), შეიძლება გაზარდოს შიდაქალის წნევა და ხელი შეუწყოს სისხლის მოცულობის ზრდას თავის ტვინში (ტვინის შეშუპება). თუ ეს მოხდება, ტვინის მძიმე ტრავმული დაზიანების მქონე პაციენტს შეიძლება ჰქონდეს ცუდი შედეგი. მეორე მხრივ, როდესაც ნახშირორჟანგის პარციალური წნევა (PaCO₂) სისხლში იკლებს, ტვინის სისხლძარღვების სანათური ვიწროვდება (ვაზოკონსტრიქცია), რაც ამცირებს თავის ტვინის სისხლის მოცულობას და, საბოლოო ჯამში, იწვევს შიდაქალის წნევის დაწევას.
5. მომატებული ენდოგენური კატექოლამინების დონე (სიმპათიკური ნერვული სისტემით ინდუცირებული კატექოლამინების ზრდა) იწვევს პერიფერიული სისხლძარღვების შევიწროებას (ვაზოკონსტრიქციას), რაც ზრდის სისტემურ არტერიული წნევას (ნეიროგენული ჰიპერტენზია) თავის ტვინის ტრავმული დაზიანება შემდეგ. ამის შედეგად სისტემური არტერიული წნევა არ შეიცვლება, ჰიპოვოლემიის მიუხედავად. მანიტოლი, როგორც ოსმოსური შარდმდენი საშუალება, ისტორიულად გამოიყენებოდა შიდაქალის მომატებული წნევის მქონე პაციენტებში. თუმცა, არამიზნობრივად გამოყენებული მანიტოლი იწვევს ჭარბ ინტრავასკულარულ გაუწყლოებას (დეჰიდრაციას). დეჰიდრატაციისა და ჰემოდინამიკის დარღვევების შედეგად იქმნება ცერებრალური სისხლის მომოქცევის არასტაბილური მდგომარეობა მოულოდნელი ჰიპოტენზიის ეპიზოდებით. თავის ტვინის ტრავმული დაზიანების შემდეგ მოულოდნელი კატასტროფული არტერიული წნევის ვარდნის (ჰიპოტენზიის) პროფილაქტიკისათვის უნდა თავიდანვე შეიზღუდოს მანიტოლის რუტინული გამოყენება და ინტრავასკულარული გაუწყლოება (დეჰიდრაცია).
6. ჰიპერგლიკემია ასევე ხშირად ვითარდება ტვინის მძიმე ტრავმული დაზიანების ან ორგანიზმისთვის მსგავსი სტრესული მოვლენების შემდეგ. მაღალი გლუკოზის დონე სისხლში თავის ტვინის ტრავმული დაზიანების შემდეგ, როგორც ჩანს, დაკავშირებულია ტვინის დაზიანების სიმძიმესთან და პაციენტისთვის შემდგომ უარყოფით ნევროლოგიურ შედეგებთან. ჯერ კიდევ არ არის ცნობილი ჰიპერგლიკემიის როლი მეორადი ნეირონების დაზიანების ფორმირების მექანიზმში თავის ტვინის ტრავმული დაზიანების შემდეგ. საუკეთესო დრო, როდესაც უნდა დაიწყოს გლუკოზის შემცველი სითხეების გამოყენება კვების შესანარჩუნებლად, ასევე გაურკვეველია, რადგან მწვავე ჰიპერგლიკემიამ (სისხლში მომატებული გლუკოზის დონე) შეიძლება შეცვალოს პაციენტის ნევროლოგიური შედეგი. ჯერ კიდევ უცნობია, თუ შეიძლება, რომ მხოლოდ ჰიპერგლიკემიამ გამოიწვიოს ტვინის ქსოვილის ანთება მწვავე კრიტიკული მდგომარეობის დროს ნეიტროფილების დაგროვების ჩართვით.

 

ქალა-ტვინის ტრავმის (შერყევის და დაჟეჟილობის) მკურნალობა

პაციენტს ექიმის მიერ დადგენილი დიაგნოზის მიხედვით (შერყევა, დაჟეჟილობა, კომპრესია ან დიფუზური ტრავმა) ექნება შემდეგი სიმპტომები: თავის ტკივილი, ნევროლოგიური სტატუსის კეროვანი დარღვევა, ცნობიერების გარკვეული დონის მოშლა. ჩამოთვლილი სიმპტომების სიმძიმის და გამომწვევი მიზეზის მიხედვით შეიძლება დაინიშნოს შემდეგი მკურნალობა:

• წოლითი რეჟიმის დაცვა
• მედიკამენტოზური თერაპია (არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო საშუალებები, ტკივილგამაყუჩებელი მედიკამენტები, ჰორმონები)
• ბლოკადები — ინექცია კისრის უკანა ნაწილის კუნთების მიმაგრების ადგილებზე
• ლუმბალური პუნქცია
• ფიზიოთერაპია
• რეფლექსოთერაპია ("ჩინური ნემსი")
• ოპერატიული მკურნალობა (დეკომპრესიული კრანიოტომია შეშუპების და ჰემატომის დროს, პარკუჭების პუნქცია და დრენაჟი, ცისტერნოსტომია, ტენტორიოტომია და ა.შ.)

ლუმბალურ პუნქციას იყენებენ თავზურგტვინის სითხის გაწმენდის პროცესის დასაჩქარებლად, ლიკვორის დენის აღსადგენად, ასევე თავის ტვინზე ქირურგიული ჩარევის შემდეგ. ასეთ შემთხვევებში, თუ არ არის უკუჩვენება, ამოიღებენ 10–20 მლ ან უფრო მეტ თავზურგტვინის სითხეს.

ყურადღებით! ხანგრძლივი, ქრონიკული ან მწვავე თავის ტკივილის დროს პირველ რიგში უნდა მიმართოთ ნევროპათოლოგს ან ნეიროქირურგს კონსულტაციისთვის. ძალიან ხშირია შემთხვევები პაციენტის ახლობლების მხრიდან როცა ისინი იწყებენ თვითდიაგნოსტიკას და არ ცდილობენ მიმართონ ნევროპათოლოგს დიაგნოსტიკისთვის.