თავის ტვინის ჩირქოვანი ოტოგენური მენინგიტი

თავის ტვინის ოტოგენური მენინგიტის სიმპტომები და მიმდინარეობა

მენინგიტის დროს თავის ტკივილი არის ხშირად ინტენსიური, თითქმის მუდმივი. თავის ტკივილი ჩნდება სხვა ნევროლოგიურ სიმპტომებზე უფრო ადრე. მენინგიტის დასაწყის ფაზაში თავის ტკივილი შეიძლება იყოს შეზღუდული კეფის ან შუბლის მხარეებში, შემდეგ კი გახდეს დიფუზური ხასიათის. მენინგიტის დროს თავის ტკივილის სიმპტომს ძალიან ხშირად მოჰყვება გულისრევა და ღებინება.

მენინგიტის დროს ტემპერატურა იმატებს 39-40° С-მდე და უფრო ზემოთ, ასევე აქვს მუდმივი ხასიათი. პულსი აჩქარებულია, მაგრამ ზოგჯერ ავლენენ ბრადიკარდიას. მენინგიტის დროს პაციენტის საერთო მდგომარეობა არის მძიმე, აქვს დატანჯული ფერმკრთალი სახე და მშრალი ენა. მენინგიტის დროს პაციენტის აქვს დაბნეული ცნობიერება, რომელიც გადადის ბოდვაში. ავადმყოფი აპათიურია, ზოგჯერ გამოიხატება მოუსვენრობა, რომელიც მატულობს გაღიზიანებაზე (ხმაურზე, სინათლეზე). ავადმყოფს ახასიათებს თავის უკან გადაწევა და ფეხების მოხრა, რათა აიცილოს ტვინის მაგარი გარსის დაჭიმვა.

კისრის უკანა კუნთების დაჭიმვა და კერნიგის და ბრუდზინსკის სიმპტომები ყოველთვისაა გამოხატული პაციენტებში მენინგიტის დროს. ასევე ჩნდება პირამიდული სიმპტომები (პათოლოგიური რეფლექსები - ბაბინსკის, ოპენგეიმის, გორდონის და სხვა). იშვიათად ვლინდება კიდურების კრუნჩხვა. ბაზალური მენინგიტის დროს ხშირად ავლენენ კუნთების პარალიჩს, რომელსაც ინერვაციას აძლევენ თვალის განმზიდველი, თვალის მამოძრავებელი და სხვა 12 წყვილი ნერვი. ხშირად ჩნდება ტვინის კეროვანი სიმპტომები, რომლებმაც შეიძლება საჭირო გახადონ უშედეგო ან მავნებელი ტვინის პუნქცია.

თავზურგტვინის სითხე (ლიკვორი) გამოედინება ლუმბალური პუნქციის დროს განსაკუთრებით ძლიერი ნაკადით. ის კარგავს გამჭვირვალებას, იმღვრევა და ზოგჯერ მთლიანად ჩირქოვანია. პლეოციტოზი ლიკვორში მნიშვნელოვნად ცვალებადია საშუალო მომატებიდან უთვლად რაოდენობამდე. ლიკვორის ანალიზში გამოიხატება ნეიტროფილების უმრავლესობა და დაავადების ხელასაყრელი მიმდინარეობის შემდეგ ვლინდება ლიმფოციტარული რეაქცია, მაგრამ ასეთი უჯრედების ელემენტების თანაფარდობა არ არის მუდმივი, განსაკუთრებით ანტიბიოტიკებით მკურნალობის დროს. ცილის შემცველობა, როგორც წესი, მომატებულია და ხშირად მნიშვნელოვნად. გლუკოზის და ქლორიდის პროცენტული მაჩვენებელი კი პირიქით დაკლებულია.

სისხლის შრატში ვლინდება მაღალი ლეიკოციტოზი და ერითროციტების დალექვის სიჩქარის (ედს) მნიშვნელოვანი მომატება.

ანტიბიოტიკების გამოყენებამ მნიშვნელოვნად შეცვალა მენინგიტის კლინიკური სურათი. სიმპტომები გაუფერულდა და ზოგჯერ არც გამოიხატება, მენინგიტის მიმდინარეობამ მიიღო სხვა ხასიათი. ასეთი არაიშვიათია მენინგიტის შემთხვევები როცა პაციენტს აქვს სუბფიბრილური ან ნორმალური ტემპერატურა, მსუბუქი თავის ტკივილი, სუსტად გამოხატული მენინგიური სიმპტომები, ცნობიერების დარღვევა და სხვა ნევროლოგიური სიმპტომები პაციენტის საერთო დამაკმაყოფილებელი ან კარგი მდგომარეობის ფონზე. ხშირად ვლინდება მნიშვნელოვანი ცვლილებები თავზურგტვინის სითხეში (პლეოციტოზის დაკლება, უჯრედული შემადგენლობის ცვლილება ლიმფოციტოზის მხარეს და სხვა) და ასევე სისხლის ანალიზი მალავს ჭეშმარიტი დაავადებების კლინიკურ სურათს.

მენინგიტის მიმდინარეობისას სხვა გართულებების გარეშე, დროულად ჩატარებული ქირურგიული ჩარევის დროს, რაციონალური ანტიბიოტიკების და სულფანილამიდების გამოყენება არის ხელსაყრელი, ხშირ შემთხვევაში დაავადება მთავრდება გამოჯანმრთელებით 3-4 კვირაში. ასევე ავლენენ ავადმყოფობის დროში გავრცელებულ მიმდინარეობას (რამდენიმე თვის მანძილზე), განსკუთრებით განმეორებითი ხასიათის (ეგრეთ წოდებული რეციდიული მენინგიტი). მენინგიტის ეს ფორმა გამოწვეულია რამდენიმე ფაქტორით:

• ყურზე ოპერაციის შემდეგ ლაბირინთში ან საფეთქლის ძვლის პირამიდის მწვერვალზე დარჩენილი ჩირქოვანი კერები;
• ღრმა ლოკალიზაციის ეპიდურალური აბსცესები
• შეზღუდული ჩირქოვანი დაგროვება სუბარაქნოიდურ სივრცეში, რომლებსაც აქვთ ანტიბიოტიკებზე არა დაქვემდებარებადი ფიბრინოზულ-პლასტიკური ჩანთები (მათ შეუძლიათ გამოიწვიონ კეროვანი ნევროლოგიური სიმპტომები)

განმეორებითი მენინგიტის მიმდინარეობის დროს გამწვავების და შესუსტების რამდენიმე პერიოდის შემდეგ მატულობს ბაქტერიების წინააღმდეგობის ხარისხი. მენინგიტის ასეთი მიმდინარეობის დროს უმეტეს შემთხვევებში პროგნოზი არის უარყოფითი. სიკვდილიანობა უფრო ახასიათებს მენინგიტის გემატოგენურ ფორმას, რომლის დროსაც სიმპტომები ვითარდება ელვის სიჩქარით, რის გამოც აუტოფსიაზე ვერ ასწრებენ ცვლილებების გამოვლენას.

 

თავის ტვინის ოტოგენური მენინგიტის დიაგნოსტიკა

დამახასიათებელი მენინგეალური სიმპტომების და თავზურგტვინის სითხის სურათის არსებობის დროს დიაგნოზის დასმა არ არის რთული. მენინგიტის დიაგნოზის დასმის შემდეგ საჭიროა გამოკვლეულ იქნას რამდენიმე გარემოება - არის თუ არა ის დაკავშირებული ყურის დაავადებასთან, არის თუ არა ის ეპიდემიური ცერებროსპინალური ან ტუბერკულოზური მენინგიტი, არის თუ არა ის შიდა ქალას სხვა გართულებების (ექსტრადურალურად ან თავის ტვინში ლოკალიზებული აბსცესი) შედეგი.

მწვავე ანთება ან ქრონიკული ჩირქოვანი შუა ყურის ანთება მეტყველებს ოტოგენური ხასიათის მენინგიტზე.

თავზურგტვინის სითხეში მენინგოკოკების და ტუბერკულოზის მიკობაქტერიების გამოჩენა ადგენს მენინგიტის ხასიათს, მაგრამ ტუბერკულოზის დროს მიკობაქტერიები ყოველთვის არ ვლინდება. ტუბერკულოზური მენინგიტისთვის დამახასიათებელია გამჭვირვალე თავზურგტვინის სითხე, რომელიც გამოედინება პუნქციის დროს ძლიერი ნაკადით, ლიკვორის ლიმფოციტური რეაქცია, ზედაპირზე ფიბრინის ფენის გამოჩენა. დიაგნოზის დაზუსტებას ხელს უწყობს სხვა ორგანოების ტუბერკულოზის აღმოჩენა, მაგრამ ეს არ არის ყოველთვის შესაძლებელი და ამავე დროს ტუბერკულოზური მენინგიტის კლინიკური მიმდინარეობა შეიძლება იყოს ატიპიური ხასიათის.

ტუბერკულოზურ მენინგიტთან ერთად ოტოგენური მენინგიტი უნდა გამოვყოთ ცერებროსპინალური მენინგიტისგან, რომელსაც ახასიათებს მოულოდნელი დასაწყისი სიმპტომების გარეშე, ხოლო ოტოგენური მენინგიტის დროს ეს სიმპტომები შეიძლება გამოიხატოს თანდათან მატებითი თავის ტკივილით რამდენიმე დღის განმავლობაში დაავადების კლინიკური სურათის აღმოჩენამდე. თუ ჩირქოვანი მენინგიტის დროს არსებობს მწვავე ან ქრონიკული შუა ყურის ოტიტის გამწვავების კლინიკური სურათი, არ უნდა გადაიდოს ოპერაციის ჩატარება ყურზე.

უმრავლეს შემთხვევაში, აღმოჩენები ოპერაციის დროს ადასტურებენ სწორ გადაწყვეტილებას. ოპერაციის დროს ყველაზე ხშირად ავლენენ ასევე შიდა ქალას სხვა გართულებებს, რის საფუძველზეც განვითარდა მენინგიტი. ასეთ შემთხვევაში ყურადღებით უნდა იქნას დაკვირვებული ნევროლოგიური სიმპტომები და ზურგის ტვინის სითხეში დინამიკური ცვლილება, არა გამოვლენილი თავის ტვინის აბსცესის გათვალისწინებით. თავის ტვინის აბსცესზე ეჭვი უნდა გაგვიჩნდეს როცა ნევროლოგიურ სტატუსში არ ვლინდება გაუმჯობესება და ლიკვორში არსებობს ცილას და უჯრედებს შორის დისოციაცია (ცილის მოცულობის გაზრდა ნაკლებად გამოხატული პლეოციტოზის დროს).

 

თავის ტვინის ოტოგენური მენინგიტის მკურნალობა

ოპერაცია საფეთქლის ძვალზე (ფართო ან შეზღუდული მიდგომით ოტიტის ხასიათის მიხედვით) მაგარი გარსის ფართო გამოჩენით ქალას შუა და უკანა ფოსოებში. შემდგომი გართულებების გამოვლენის დროს (ეპიდურალური ან სუბდურული აბსცესი, ტვინის აბსცესი, სიგმოიდური სინუსისი თრომბოფლებიტი) ტარდება შესაბამისი ჩარევა. ოპერატიული ჩარევა ლაბირინთზე ან საფეთქლის ძვლის პირამიდის წვერზე გართულების დროსაც არ არის აუცილებელი. ძალიან ხშირად ჩირქოვანი ლაბირინტიტის ან პეტროზიტის (პირამიდის ჩირქოვანი ანთება) კლინიკური სურათი ლიკვიდირდება საფეთქლის ძვალზე შეზღუდული მიდგომით ჩატარებული ოპერაციის და მედიკამენტოზური მკურნალობის შემდეგ; მაგრამ მკურნალობის შემდეგ უშედეგო ან არასრული ეფექტის შემთხვევაში ოპერატიული ჩარევა უნდა გაფართოვდეს ლაბირინთზე და საფეთქლის ძვლის პირამიდის წვერზე.

ოპერაციის შემდგომი მკურნალობა შეიცავს ანტიბიოტიკების და სულფანილამიდების მიღებას. მკურნალობაში ასევე უნდა შედიოდეს ნისტატინის ან სხვა სოკოს საწინააღმდეგო ანტიბიოტიკის პერორალური გზით მიღება, რომ არ გაჩნდეს კანდიდოზა და ვიტამინოთერაპიას (ასკორბინის მჟავა და В ჯგუფის ვიტამინების კომპლექსი).

შიდა ქალის წნევის დაწევისთვის ტარდება დეჰიდრატაციული თერაპია: 10-15 მლ 25 % იანი მაგნიუმის სულფატის ხსნარი, 10 მლ 2,4 % იანი ეუფილინი ვენაში წვეთოვანი სახით, 1-2 მლ 2 % იანი ლაზიქსი ინტრავენურად ან ინტრაკუნთურად ან ფუროსემიდი 1-2 აბი. ტარდება ლუმბალური პუნქციები (მძიმე შემთხვევებში ყოველ 2-3 დღეში, ლიკვორის დაწმენდის შემთხვევაში ყოველ 4-5 დღეში), რის დროსაც გამოყოფენ ლიკვორის საშუალო რაოდენობას. გაუმჯობესებული კლინიკური სურათის გამოხატვის და ლიკვორის ნორმასთან მიახლოების დროს ლუმბალური პუნქციები წყდება. რთულ შემთხვევებში სითხის გამოყოფის შემდეგ ენდოლუმბალურად შეჰყავთ ანტიბიოტიკები.

მენინგიტის განსაკუთრებით რთულ ფორმაში, სიცოცხლისთვის სახიფათო შიდა ქალის წნევის მომატებით, ზემოთ ჩამოთვლილ მკურნალობაზე შედეგის არ ქონის დროს ჩატარებულ ოპერაციასთან ერთად ნაჩვენებია თავის ტვინის გვერდითი ცისტერნის კვეთა. მენინგოენცეფალიტის რთულ შემთხვევაში ასევე გამოიყენება ანტიბიოტიკების შეყვანა საძილე არტერიაში, რომლის ტოტებიც ამარაგებს თავის ტვინის 2/3.