თავის ტვინის სუბდურული აბსცესი (სუბდურული ემპიემა)

თავის ტვინის სუბდურული ემპიემის სიმპტომები და მიმდინარეობა

სუბდურული ემპიემა ჩვეულებრივ მწვავედ იწყება და სწრაფად პროგრესირებს (დღეებში). კლინიკა უფრო დრამატულია, ვიდრე ეპიდურალური ან პარენქიმული აბსცესის [5]. ძირითადი ნიშნები:

• მძიმე თავის ტკივილი: ზოგადი, ინტენსიური, ხშირად პირველი სიმპტომი.
• მაღალი ცხელება და კანკალი: ინფექციის სისტემური ნიშნები ხშირია, ნევროლოგიურ სიმპტომებამდე.
• მენინგეალური ნიშნები: კისრის რიგიდულობა, ფოტოფობია, კერნიგის/ბრუდზინსკის ნიშნები — ლეპტომენინგიტის გამო.
• ცნობიერების ცვლილება: ლეთარგიიდან კომამდე სწრაფად — წნევის მომატების, ქერქის ანთების/იშემიის გამო.
• ფოკალური ნევროლოგიური დეფიციტები: ძალიან ხშირი (>80% [2]) — ქერქის კომპრესია/ანთება/ვენური თრომბოზი: ჰემიპარეზი/ჰემიპლეგია, ფოკალური კრუნჩხვები (სტატუს ეპილეპტიკუსამდე), აფაზია, ვიზუალური დეფექტები.
• შიდა ქალის წნევის ნიშნები: პაპილედემა, გულისრევა, ღებინება.
• პირველადი წყაროს სიმპტომები: სინუსიტის (სახის ტკივილი, ჩირქოვანი გამონადენი) ან ოტიტის (ყურის ტკივილი, გამონადენი) ნიშნები.

მიმდინარეობა — სწრაფი გაუარესება საათებში/დღეებში მკურნალობის გარეშე. სუბდურული სივრცის გავრცელების გამო — დიფუზური ქერქის დისფუნქცია, შეშუპება, ჰერნიაცია, ვენური თრომბოზი, სეპსისი.

თავის ტვინის სუბდურული ემპიემის დიაგნოსტიკა

დიაგნოზი გადაუდებელია სწრაფი დეგენერაციის გამო. ეჭვი მაღალი უნდა იყოს ცხელებით, თავის ტკივილით, ცნობიერების ცვლილებით, მენინგეალური ნიშნებით და ფოკალური დეფიციტებით, განსაკუთრებით სინუსიტის/ოტიტის/ტრავმის/ოპერაციის ისტორიით.

სუბდურული ემპიემის დიფერენციალური დიაგნოზი

ნეიროვიზუალიზაცია, განსაკუთრებით კონტრასტული MRI დიფუზიის წონილიანი გამოსახულებით (DWI), — გადამწყვეტია სუბდურული ემპიემის დიაგნოსტიკაში.

დიაგნოსტიკური ნაბიჯები:

• ნეიროვიზუალიზაცია:
  • MRI გადოლინიუმით: საუკეთესო მეთოდი მაღალი მგრძნობელობით [6]. ნახევარმთვარისებური/ფენოვანი კრებული ტვინის კონტურის გასწვრივ, შეიძლება გადადიოდეს ნაკერებზე მაგრამ შეზღუდულია ფალქსით/ტენტორიუმით. გაძლიერება მაგარ გარსსა და ლეპტომენინგესში. DWI: მკვეთრი შეზღუდვა (ჩირქის მაღალი ვისკოზობის გამო). ავლენს შეშუპებას, მას-ეფექტს, თრომბოზს, ინფარქტს.
  • CT კონტრასტით: საწყისი გამოკვლევა. ჰიპოდენსური/იზოდენსური ნახევარმთვარისებური კრებული, მენინგების გაძლიერება. ნაკლებად მგრძნობიარეა, მაგრამ ავლენს მას-ეფექტს, შიფტს, სინუს/მასტოიდის დაავადებას.
• ლაბორატორია: ლეიკოციტოზი ნეიტროფილიით, მაღალი ESR/CRP. სისხლის კულტურები გადაუდებლად.
• ლუმბალური პუნქცია: **უკუნაჩვენებია** მას-ეფექტის გამო ჰერნიაციის რისკის გამო [4,2]. თუ გაკეთდა — ლიკვორი: მაღალი პროტეინი, ნეიტროფილები, დაბალი გლუკოზა.
• წყაროს შეფასება: სინუსების/ტემპორალური ძვლების CT.

კლინიკურად დიაგნოზი რთულია მენინგიტთან/აბსცესთან გადახურვის გამო. სწრაფი ნევროლოგიური გაუარესება, კრუნჩხვები, მაღალი ცხელება, მენინგიზმი სინუსიტის/ოტიტის ფონზე — ეჭვი სუბდურულ ემპიემაზე. სწრაფი ნეიროვიზუალიზაცია აუცილებელია.

თავის ტვინის აქსიალური T1 MRI კონტრასტით. ავლენს მენინგიტს და სუბდურულ კრებულს ფალქსის გასწვრივ.

თავის ტვინის აქსიალური FLAIR MRI. ჰიპერინტენსიური სიგნალი სუბდურულ სივრცეში შეშუპებითა და კორტიკალური ცვლილებებით (ცერებრიტი ან იშემია).

თავის ტვინის აქსიალური ADC MRI კარტა. შეზღუდული დიფუზია (ბნელი ზონები) მიუთითებს ჩირქზე სუბდურულ ემპიემაში.

თავის ტვინის სუბდურული ემპიემის მკურნალობა

**ნეიროქირურგიული გადაუდებელი** — დაუყოვნებელი აგრესიული ჩარევა [11].

• გადაუდებელი ქირურგიული დრენაჟი: ჩირქის ევაკუაცია გადარჩენისთვის აუცილებელია.
  • კრანიოტომია: დიდი ძვლის ფლაპი ფართო ექსპოზიციისთვის, ჩირქის სრული ამოღება, ადჰეზიების ლიზი, ირიგაცია, წყაროს შემოწმება. უპირატესია ექსტენსიური ემპიემებისთვის [2,4].
  • ბურ ჰოულები: მრავლობითი ხვრელები დრენაჟისთვის/ირიგაციისთვის, კათეტერებით. ლოკალიზებულ შემთხვევებში ან არასტაბილურ პაციენტებში, მაგრამ რისკი უფრო მაღალია არასრული დრენაჟის.
  წყაროს სანაცია (სინუს/მასტოიდექტომია) ერთდროულად ან მალე, ENT-სთან კოორდინაციით. კულტურები აუცილებელია.
• ანტიბიოტიკები: მაღალი დოზებით, ცნს-ში კარგი პენეტრაციით, დაუყოვნებლივ (სისხლის კულტურების შემდეგ). ემპირიულად: სტრეპტო/ჰემოფილ/ანაერობები + MRSA (ვანკომიცინი + ცეფტრიაქსონი/ცეფეპიმი + მეტრონიდაზოლი). კორექცია კულტურებით, კურსი 3–6+ კვირა [8].
• მხარდამჭერი თერაპია: ICU მონიტორინგი. კრუნჩხვების კონტროლი (პროფილაქტიკურად ანტიკონვულსანტები), ცხელების კონტროლი, შეშუპების/ICP-ის მენეჯმენტი, ჰიდრატაცია, კვება. კორტიკოსტეროიდები — კონტროვერსიული, მხოლოდ მძიმე შეშუპებისას მოკლედ [1].

აგრესიული მკურნალობით ლეტალობა 6–20% [2,5], გადარჩენილთა 30–50%-ში ეპილეფსია/ჰემიპარეზი/კოგნიტური დეფიციტები [12].

ყურადღება! სუბდურული ემპიემა — კრიტიკული ნევროლოგიური გადაუდებელი. სწრაფად გაუარესებადი თავის ტკივილი, მაღალი ცხელება, კისრის რიგიდულობა, კონფუზია, კრუნჩხვები, სისუსტე — მიზეზია გადაუდებელი შეფასებისთვის. ადრეული დიაგნოზი და მკურნალობა სასიცოცხლოა სიკვდილის ან მძიმე ინვალიდობის თავიდან ასაცილებლად. არასოდეს დააყოვნოთ ექიმთან მიმართვა ეჭვის შემთხვევაში.

ლიტერატურა

1. Osborn AG, Salzman KL, Jhaveri MD, et al. Osborn's Brain. 2nd ed. Elsevier; 2018.
2. Nathoo N, Nadvi SS, van Dellen JR, Gouws E. Intracranial subdural empyemas in the era of computed tomography: a review of 699 cases. Neurosurgery. 1999;44(3):529-35.
3. Brouwer MC, van de Beek D. Epidemiology, diagnosis, and treatment of brain abscesses. Curr Opin Infect Dis. 2017;30(1):129-134.
4. Greenberg MS. Handbook of Neurosurgery. 9th ed. Thieme; 2020.
5. Osman Farah M, et al. Subdural Empyema: A Single Institution Experience. World Neurosurg. 2018;111:e429-e435.
6. Wong AM, et al. The role of diffusion-weighted imaging in the diagnosis and management of intracranial infections. Neuroimaging Clin N Am. 2004;14(2):177-95.
7. Lai PH, Hsu SS, Ding SW, et al. Brain abscess and necrotic brain tumor: discrimination with proton MR spectroscopy and diffusion-weighted imaging. AJNR Am J Neuroradiol. 2002;23(8):1369-77.
8. Chapter 91: Brain Abscess and Other Parameningeal Infections. In: Bennett JE, Dolin R, Blaser MJ, eds. Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases. 9th ed. Elsevier; 2020.
9. Sexton DJ, et al. Spinal epidural abscess. UpToDate. Accessed [Insert Access Date - e.g., April 20, 2024]. (Subscription required - principles often similar to cranial)
10. Germiller JA, Monin DL, Sparano AM, et al. Intracranial complications of sinusitis in children and adolescents and their outcomes. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2006;132(9):969-76.
11. Tunkel AR, Hasbun R, Bhimraj A, et al. 2017 Infectious Diseases Society of America’s Clinical Practice Guidelines for Healthcare-Associated Ventriculitis and Meningitis. Clin Infect Dis. 2017;64(6):e34-e65.
12. French H, Schaefer N, Keijzers G, Barison D, Olson S. Subdural empyema: a review of the literature. J Clin Neurosci. 2014;21(12):2037-41.