შიდა ქალას ოტოგენური გართულებები

შიდა ქალას ოტოგენური გართულებების დიაგნოსტიკა

ოტოგენური ინტრაკრანიალური გართულებების დიაგნოსტიკა მოითხოვს კლინიკური ეჭვის მაღალ ინდექსს ნებისმიერ პაციენტში, რომელიც ვლინდება მწვავე ან ქრონიკული ყურის დაავადებით, რომელსაც უვითარდება თავის ტკივილი, ცხელება, შეცვლილი ფსიქიკური სტატუსი, კრუნჩხვები, კეროვანი ნევროლოგიური დეფიციტი ან მუდმივი ყურის სიმპტომები საწყისი მკურნალობის მიუხედავად. სწრაფი დიაგნოზი დიდად არის დამოკიდებული მოწინავე ნეიროვიზუალიზაციაზე, რომელიც დამატებულია კლინიკური შეფასებით, ლაბორატორიული ტესტებით და პოტენციურად ლიკვორის ანალიზით.

ნევროლოგიური სიმპტომების დიფერენციალური დიაგნოზი შუა ოტიტის / მასტოიდიტის ფონზე

 

ძირითადი სადიაგნოსტიკო ნაბიჯები მოიცავს:

• კლინიკური შეფასება: საფუძვლიანი ისტორია ყურის სიმპტომებთან დაკავშირებით (მწვავე ქრონიკულის წინააღმდეგ), ასოცირებული ნევროლოგიური სიმპტომები (თავის ტკივილის ტიპი/ლოკაცია, ცხელების პატერნი, კრუნჩხვები, კეროვანი დეფიციტები, მხედველობის ცვლილებები, შეცვლილი ცნობიერება) და წინა მკურნალობები. სრული ნევროლოგიური და ოტოლოგიური გამოკვლევა, მათ შორის ოტოსკოპია/მიკროსკოპია, კამერტონის ტესტები, კრანიალური ნერვების შეფასება, ფუნდუსკოპია და მენინგეალური ნიშნების ტესტირება.
• ლაბორატორიული ტესტები: CBC დიფერენციალით, ანთებითი მარკერები (ედს, CRP), სისხლის კულტურები (განსაკუთრებით თუ არის ცხელება).
• ნეიროვიზუალიზაცია: აუცილებელია დიაგნოზის დასადასტურებლად, კონკრეტული გართულების(ების) იდენტიფიცირებისთვის, მასშტაბის დასადგენად და მართვის წარმართვისთვის.
  • კონტრასტით გაძლიერებული თავის ტვინის მრტ MR ვენოგრაფიით (MRV): ზოგადად ყველაზე ყოვლისმომცველი ერთიანი კვლევა. შესანიშნავია მენინგიტის, ტვინის აბსცესის, სუბდურული ემპიემის (განსაკუთრებით DWI), ვენური სინუსის თრომბოზის (MRV), ლაბირინთიტის და ასოცირებული შეშუპების/ინფარქტისთვის [2, 8].
  • საფეთქლის ძვლების მაღალი რეზოლუციის კტ: საუკეთესოა ძვლოვანი ანატომიის, დვრილისებრი მორჩის/შუა ყურის დაავადების მასშტაბის, ძვლის ეროზიის (სახურავი, სიგმოიდური ფირფიტა), ქოლესტეატომისა და კლდოვანი ნაწილის მწვერვალის ჩართულობის შესაფასებლად [9]. ხშირად სრულდება თავის ტვინის მრტ/კტ-სთან ერთად.
  • კონტრასტით გაძლიერებული თავის ტვინის კტ CT ვენოგრაფიით (CTV): ალტერნატივა, თუ მრტ უკუნაჩვენებია ან მიუწვდომელია. კარგია ეპიდურული აბსცესის, ძვლის ეროზიის, ჰიდროცეფალიის და სინუსის თრომბოზის აღმოსაჩენად (CTV). ნაკლებად მგრძნობიარეა სუბდურული ემპიემის, ადრეული აბსცესის/ცერებრიტისა და არაჰემორაგიული ინფარქტებისთვის მრტ-სთან შედარებით.
• ლუმბალური პუნქცია (LP) ლიკვორის ანალიზისთვის: ნაჩვენებია პირველ რიგში, როდესაც მენინგიტი საეჭვოა კლინიკურად და ნეიროვიზუალიზაციამ (ჩვეულებრივ ჯერ კტ) გამორიცხა მნიშვნელოვანი მასის ეფექტი (აბსცესი, დიდი ემპიემა, მძიმე შეშუპება), რაც ქმნის თიაქრის რისკს. ადასტურებს მენინგიტს და ეხმარება პათოგენის იდენტიფიცირებაში. ზოგადად უკუნაჩვენებია ტვინის აბსცესის ან სუბდურული ემპიემის არსებობისას მასის ეფექტით.
• აუდიომეტრია: გამოსადეგია, თუ ეჭვია სმენის დაქვეითებაზე ან ლაბირინთიტზე.

კონკრეტული კლინიკური სინდრომების ამოცნობა (როგორიცაა გრადენიგოს ტრიადა პეტროზული აპისიტისთვის, ან აწეული ICP-ის ნიშნები პაპილედემით, რაც მიუთითებს სინუსის თრომბოზზე ან ოტიტურ ჰიდროცეფალიაზე) დაგეხმარებათ კვლევების წარმართვაში. კლინიკური აღმოჩენების, როგორც თავის ტვინის, ისე საფეთქლის ძვლის მიზნობრივი ვიზუალიზაციის და ლიკვორის ანალიზის (როდესაც უსაფრთხოა) კომბინაცია ჩვეულებრივ იძლევა კონკრეტული ოტოგენური ინტრაკრანიალური გართულების(ების) ზუსტი დიაგნოსტირების საშუალებას.

შიდა ქალას ოტოგენური გართულებები: პრევენცია და მკურნალობა

პრევენცია: ამ სერიოზული გართულებების პრევენციის ყველაზე ეფექტური სტრატეგია არის მწვავე და ქრონიკული შუა ოტიტისა და მასტოიდიტის სწრაფი, ადეკვატური და თანმიმდევრული სამედიცინო და/ან ქირურგიული მკურნალობა. ადრეული დიაგნოზი და შესაბამისი ანტიბიოტიკოთერაპია AOM-ისთვის, განსაკუთრებით მაღალი რისკის მქონე პირებში ან მუდმივი სიმპტომების მქონე პაციენტებში, გადამწყვეტია. CSOM-ისთვის, განსაკუთრებით იმ შემთხვევებში, რომლებიც მოიცავს ქოლესტეატომას, მნიშვნელოვან გრანულაციურ ქსოვილს, პოლიპებს ან ძვლის ეროზიის რადიოგრაფიულ მტკიცებულებას, დროული ქირურგიული ჩარევა (შუა ყურისა და დვრილისებრი მორჩის ქირურგია, მაგ., ტიმპანომასტოიდექტომია) ხშირად აუცილებელია ქრონიკული დაავადების ფოკუსის აღმოსაფხვრელად და ინტრაკრანიალური გავრცელების თავიდან ასაცილებლად [10]. ქრონიკული ყურის დაავადების მქონე პაციენტები საჭიროებენ რეგულარულ ოტოლოგიურ შემდგომ დაკვირვებას დაავადების პროგრესირების ან გართულებების მონიტორინგისთვის.

მკურნალობა: დადგენილი ოტოგენური ინტრაკრანიალური გართულებების მართვა არის სამედიცინო და ქირურგიული გადაუდებელი მდგომარეობა, რომელიც მოითხოვს გადაუდებელ ჰოსპიტალიზაციას და კოორდინირებულ მულტიდისციპლინურ მიდგომას, რომელიც ტიპიურად მოიცავს ოტოლარინგოლოგიას (ENT), ნეიროქირურგიას, ინფექციური დაავადებების სპეციალისტებს, ნევროლოგიას და რადიოლოგიის სპეციალისტებს [2, 4].

1. სამედიცინო მართვა:
   • მაღალი დოზის ინტრავენური ანტიბიოტიკები: ცნს-ში და ძვალში კარგი შეღწევადობის მქონე ფართო სპექტრის ანტიბიოტიკების დაუყოვნებლივ დაწყება აუცილებელია ეჭვის გაჩენისთანავე. ემპირიულმა არჩევანმა უნდა მოიცვას სავარაუდო ოტოგენური პათოგენები (აერობები და ანაერობები). კომბინირებული თერაპია თავდაპირველად სტანდარტული პრაქტიკაა, ხშირად მოიცავს:
     • ვანკომიცინს (MRSA-სთვის, რეზისტენტული პნევმოკოკებისთვის)
     • მესამე ან მეოთხე თაობის ცეფალოსპორინს (მაგ., ცეფტრიაქსონი, ცეფოტაქსიმი ან ცეფეპიმი)
     • მეტრონიდაზოლს (შესანიშნავი ანაერობული დაფარვისთვის)
     თერაპია შემდგომში მორგებულია კულტურის შედეგებზე (ლიკვორიდან, სისხლიდან, ქირურგიული ნიმუშებიდან) და მგრძნობელობაზე. IV თერაპიის ხანგრძლივობა გახანგრძლივებულია, ტიპიურად მინიმუმ 3-6 კვირა, და ხშირად უფრო მეტი (მაგ., 6-8 კვირა ტვინის აბსცესისთვის ან ოსტეომიელიტისთვის), დამოკიდებულია კონკრეტულ გართულებაზე(ებზე) და კლინიკურ/რადიოლოგიურ პასუხზე [11].
   • დამხმარე დექსამეტაზონი: შეიძლება განიხილებოდეს ბაქტერიული მენინგიტისთვის (მიიღება ანტიბიოტიკის პირველ დოზასთან ერთად/მის წინ) უპირველესად სმენის დაქვეითების რისკის შესამცირებლად, განსაკუთრებით თუ პნევმოკოკური მიზეზია საეჭვო [12]. როლი სხვა გართულებებში ნაკლებად ნათელია და ხშირად თავს არიდებენ, თუ არ არის მძიმე შეშუპება, რომელიც იწვევს მასის ეფექტს.
   • მხარდამჭერი ზრუნვა: შეიძლება საჭირო გახდეს კრიტიკული მოვლის მართვა. მოიცავს ცხელების მართვას, ტკივილს, ჰიდრატაციას, ელექტროლიტებს, კვებას და გართულებების პრევენციას (მაგ., DVT პროფილაქტიკა, სტრესული წყლულის პროფილაქტიკა).
   • გაზრდილი ინტრაკრანიალური წნევის (ICP) მართვა: გადაუდებელი ზომები, როგორიცაა თავის აწევა, ოსმოსური თერაპია, პოტენციურად სედაცია/ვენტილაცია და ნეიროქირურგიული კონსულტაცია შესაძლო ICP მონიტორინგისთვის ან ლიკვორის დივერსიისთვის (EVD).
   • კრუნჩხვების მართვა: ანტიეპილეფსიური საშუალებები (AEDs) მიიღება დაუყოვნებლივ კრუნჩხვების შემთხვევაში. პროფილაქტიკური AED-ები ხშირად განიხილება, განსაკუთრებით სუბდურული ემპიემის ან ტვინის აბსცესის დროს.
   • ანტიკოაგულაცია: ზოგადად რეკომენდებულია სეპტიური დურალური ვენური სინუსის თრომბოზისთვის მას შემდეგ, რაც სისხლჩაქცევის რისკი მისაღებია, თრომბის გამრავლების თავიდან ასაცილებლად [13].
2. ქირურგიული მართვა: ეს ტიპიურად მოიცავს ორ ძირითად კომპონენტს: წყაროს კონტროლს (ყურის ინფექციის მიმართვა) და ინტრაკრანიალური დაგროვებების დრენაჟს.
   • წყაროს კონტროლი (ყურის ქირურგია): შუა ყურსა და დვრილისებრ მორჩში პირველადი ინფექციის აღმოფხვრა ოტოლარინგოლოგის მიერ თითქმის ყოველთვის აუცილებელია, განსაკუთრებით CSOM-დან ან კოალესცენციური მასტოიდიტიდან წარმოშობილი გართულებებისთვის. ეს მოიცავს შესაბამისი მასტოიდექტომიის ჩატარებას (მაგ., სრული, რადიკალური ან მოდიფიცირებული რადიკალური).
   • ინტრაკრანიალური გართულებების დრენაჟი/მართვა (ნეიროქირურგია +/- ENT):
     • ეპიდურული აბსცესი: ხშირად დრენირდება მასტოიდექტომიის დროს. უფრო დიდმა აბსცესებმა შეიძლება მოითხოვონ ცალკე ნეიროქირურგიული დრენაჟი.
     • სუბდურული ემპიემა: მოითხოვს გადაუდებელ ნეიროქირურგიულ დრენაჟს, ჩვეულებრივ კრანიოტომიის საშუალებით.
     • ტვინის აბსცესი: მოითხოვს ნეიროქირურგიულ ჩარევას, ტიპიურად სტერეოტაქსიურ ასპირაციას ან კრანიოტომიას ამოკვეთით/დრენაჟით.
     • სიგმოიდური სინუსის თრომბოზი: უპირველესად სამედიცინო მართვა (ანტიბიოტიკები, ანტიკოაგულაცია). ოპერაცია იშვიათად არის ნაჩვენები, გარდა იმ შემთხვევისა, როდესაც დიდი მიმდებარე ეპიდურული აბსცესი მოითხოვს დეკომპრესიას.
   ოპერაციების დრო და კოორდინაცია კრიტიკულია. ტიპიურად, სიცოცხლისთვის საშიში ინტრაკრანიალური დაგროვებების გადაუდებელი ნეიროქირურგიული დრენაჟი პრიორიტეტს იღებს, რასაც დაუყოვნებლივ მოჰყვება საბოლოო მასტოიდექტომია წყაროს კონტროლისთვის[2, 4].

მნიშვნელოვანი მიღწევების მიუხედავად, ოტოგენური ინტრაკრანიალური გართულებები რჩება სერიოზულ პირობებად, რომლებიც ასოცირდება პოტენციურ სიკვდილიანობასთან (მერყეობს <5%-დან გაურთულებელი მენინგიტისთვის 10-20%-მდე ან მეტი სუბდურული ემპიემისთვის ან გართულებული ტვინის აბსცესისთვის/სინუსის თრომბოზისთვის) და მნიშვნელოვან გრძელვადიან ნევროლოგიურ შედეგებთან (სმენის დაქვეითება, კრუნჩხვები, კეროვანი დეფიციტები). სწრაფი დიაგნოზი, აგრესიული ანტიბიოტიკოთერაპია და დროული ქირურგიული ჩარევა კრიტიკულია.

ყურადღებით! ყურის პრობლემების მქონე ნებისმიერ პაციენტს, რომელსაც უვითარდება ძლიერი თავის ტკივილი, ცხელება, კისრის დაჭიმულობა, შეცვლილი ცნობიერება, კრუნჩხვები ან კეროვანი სისუსტე, ესაჭიროება დაუყოვნებელი სამედიცინო შეფასება გადაუდებელ გარემოში პოტენციურად სიცოცხლისთვის საშიში ოტოგენური ინტრაკრანიალური გართულებების გამოსარიცხად.

ლიტერატურა

1. Osman M, et al. Otogenic intracranial complications: A review. J Otol. 2011;6(2):69-75. doi: 10.1016/j.joto.2011.08.005
2. Manolidis S, et al. Complications of otitis media. In: Snow JB, Wackym PA, eds. Ballenger's Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery. 17th ed. BC Decker; 2009.
3. Pennybacker J. Discussion on intracranial complications of otogenic origin. Proc R Soc Med. 1961;54:309-20.
4. Kangsanant S, et al. Intracranial complications of suppurative otitis media: 13 years' experience. Am J Otol. 1995;16(6):707-12.
5. Brook I. Intracranial complications of infections of the head and neck. J Clin Microbiol Rev. 2009;22(2):329-71. doi: 10.1128/CMR.00011-09
6. Symonds CP. Otitic hydrocephalus. Brain. 1931;54(1):55-71. doi: 10.1093/brain/54.1.55
7. Johnston I, et al. The definition and clinical characteristics of otitic hydrocephalus. Brain. 1991;114(Pt 1B):419-32. doi: 10.1093/brain/114.1.419
8. Lo WWM, et al. Intracranial complications of sinus and otic infections. Neuroimaging Clin N Am. 2004;14(2):197-218. doi: 10.1016/j.nic.2004.03.005
9. Juliano AF, et al. Imaging review of the temporal bone: part I. Anatomy and inflammatory conditions. Radiology. 2013;269(1):17-33. doi: 10.1148/radiol.13120733
10. Roland PS, et al. Clinical practice guideline: Cholesteatoma (Update). Otolaryngol Head Neck Surg. 2016;154(1_suppl):S1-S23. doi: 10.1177/0194599815617207
11. Chapter 91: Brain Abscess and Other Parameningeal Infections. In: Bennett JE, Dolin R, Blaser MJ, eds. Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases. 9th ed. Elsevier; 2020.
12. van de Beek D, et al. Corticosteroids for acute bacterial meningitis. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(1):CD004405. Updated 2015. doi: 10.1002/14651858.CD004405.pub5
13. Saposnik G, et al; American Heart Association Stroke Council and the Council on Epidemiology and Prevention. Diagnosis and management of cerebral venous thrombosis: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2011;42(4):1158-92. doi: 10.1161/STR.0b013e31820a8364