ცხვირის ღრუს და მისი დამატებითი წიაღების ანთებითი დაავადებების შიდა ქალას გართულებები

სინუსიტთან ასოცირებული ინტრაკრანიალური გართულებების დიაგნოსტიკა

სინუსიტისგან წარმოქმნილი ინტრაკრანიალური გართულებების დიაგნოსტიკა მოითხოვს ეჭვის მაღალ ინდექსს, როდესაც ცნობილი ან საეჭვო სინუსიტის მქონე პაციენტს აღენიშნება საგანგაშო ნევროლოგიური სიმპტომები, მძიმე სისტემური დაავადება, ან ვერ უმჯობესდება სტანდარტული სინუსიტის მკურნალობით. სწრაფი და ზუსტი დიაგნოზი გადამწყვეტია სიცოცხლის გადამრჩენი თერაპიის დასაწყებად.

ნევროლოგიური სიმპტომების დიფერენციალური დიაგნოზი სინუსიტის მქონე პაციენტში

 

დიაგნოსტიკურ პროცესში ძირითადი ნაბიჯები მოიცავს:

• კლინიკური შეფასება: საფუძვლიანი ისტორია, რომელიც ფოკუსირებულია სინუსის სიმპტომებზე, თავის ტკივილის მახასიათებლებზე (სიმძიმე, ლოკაცია, ხარისხი, დრო), ცხელებაზე, მხედველობის ცვლილებებზე, ნევროლოგიურ სიმპტომებზე (სისუსტე, დაბუჟება, დაბნეულობა, კრუნჩხვები) და კისრის დაჭიმულობაზე. ფიზიკური გამოკვლევა უნდა მოიცავდეს სასიცოცხლო ნიშნებს, დეტალურ ნევროლოგიურ შეფასებას (ფსიქიკური სტატუსი, კრანიალური ნერვები ფუნდუსკოპიის ჩათვლით, მოტორული, სენსორული, რეფლექსები, მენინგეალური ნიშნები), ოფთალმოლოგიურ შეფასებას (მხედველობის სიმახვილე, ველები, მოძრაობა, პროპტოზი) და რინოლოგიურ შეფასებას (ცხვირის ენდოსკოპია, თუ შესაძლებელია). "წითელი დროშის" სიმპტომების არსებობა მოითხოვს გადაუდებელ გამოკვლევას.
• ლაბორატორიული ტესტები: სისხლის საერთო ანალიზი (CBC) ხშირად აჩვენებს ლეიკოციტოზს ნეიტროფილიით. ანთებითი მარკერები (ედს, CRP) ჩვეულებრივ მომატებულია, მაგრამ არასპეციფიკურია. სისხლის კულტურები სასწრაფოდ უნდა იქნას აღებული, განსაკუთრებით თუ არის ცხელება ან სეფსისის ნიშნები, რადგან მათ შეუძლიათ გამოავლინონ გამომწვევი ორგანიზმი.
• ნეიროვიზუალიზაცია: ეს აუცილებელია დიაგნოზისთვის და გართულების ტიპისა და მასშტაბის დასადგენად.
  • კონტრასტით გაძლიერებული თავის ტვინის მრტ MR ვენოგრაფიით (MRV): ზოგადად ითვლება არჩევითი ვიზუალიზაციის მოდალობად, როდესაც ეჭვია ინტრაკრანიალურ გართულებებზე, განსაკუთრებით საეჭვო სუბდურული ემპიემის, ტვინის აბსცესის ან ვენური სინუსის თრომბოზის დროს, მისი უმაღლესი რბილი ქსოვილების კონტრასტის და ანთების, ჩირქის (DWI) და ვენური ნაკადის ვიზუალიზაციის უნარის გამო [5, 2]. უნდა მოიცავდეს ორბიტალურ ხედებს, თუ შესაძლებელია თანმხლები ორბიტალური გართულებები.
  • კონტრასტით გაძლიერებული თავის ტვინის კტ CT ვენოგრაფიით (CTV): ხშირად სრულდება პირველ რიგში გადაუდებელ სიტუაციაში სიჩქარისა და ხელმისაწვდომობის გამო, განსაკუთრებით სისხლჩაქცევის ან ჰიდროცეფალიის სწრაფად გამოსარიცხად. შესანიშნავია ძვლის დეტალების საჩვენებლად (სინუსის ეროზია, ოსტეომიელიტი, მოტეხილობები) და ეპიდურული აბსცესების იდენტიფიცირებისთვის. კონტრასტი ეხმარება აბსცესის კიდეების და დურალური კონტრასტირების ვიზუალიზაციაში. CTV არის ალტერნატივა MRV-სთვის ვენური სინუსის თრომბოზის დიაგნოსტირებისთვის[1].
  • სინუსების კტ: ხშირად სრულდება ერთდროულად ან როგორც თავის კტ პროტოკოლის ნაწილი ძირითადი სინუსური დაავადების მასშტაბის გამოსაკვეთად და სავარაუდო წყაროს იდენტიფიცირებისთვის.
• ლუმბალური პუნქცია (LP) ლიკვორის ანალიზისთვის: ნაჩვენებია, თუ მენინგიტი საეჭვოა კლინიკურად და ნეიროვიზუალიზაციამ (ჩვეულებრივ ჯერ კტ) გამორიცხა მნიშვნელოვანი მასის ეფექტი (შუა ხაზის ცვლა, თიაქარი) ან ობსტრუქციული ჰიდროცეფალია, რაც LP-ს სახიფათოს გახდის. ლიკვორის ანალიზი ადასტურებს მენინგიტს (ბაქტერიული პატერნი: მაღალი WBC [ნეიტროფილები], მაღალი ცილა, დაბალი გლუკოზა) და იძლევა გრამის შეღებვის/კულტურის საშუალებას პათოგენის იდენტიფიცირებისთვის. LP ზოგადად უკუნაჩვენებია, თუ ეპიდურული აბსცესი, სუბდურული ემპიემა ან ტვინის აბსცესი მნიშვნელოვანი მასის ეფექტით არის საეჭვო ან დადასტურებული ვიზუალიზაციაზე, ცერებრალური თიაქრის მაღალი რისკის გამო.
• ოტოლარინგოლოგიის (ENT) და ოფთალმოლოგიის კონსულტაცია: აუცილებელია სინუსის წყაროს და ნებისმიერი ორბიტალური ჩართულობის ყოვლისმომცველი შეფასებისთვის.

ამ გართულებების დიაგნოსტიკა ხშირად მოითხოვს კლინიკური სურათის ინტერპრეტაციას დამახასიათებელ ვიზუალიზაციის დასკვნებთან ერთად. მაგალითად, შეზღუდული დიფუზია (ნათელი DWI-ზე, მუქი ADC რუკებზე) დაგროვების შიგნით არის ძალზე სპეციფიკური ჩირქისთვის (სუბდურული ემპიემა, ტვინის აბსცესი) ან მწვავე ინფარქტისთვის. MRV/CTV-ზე დურალური სინუსის შიგნით ნაკადის ნაკლებობა ადასტურებს თრომბოზს. კონტრასტირების პატერნები (ლეპტომენინგეალური vs პაქიმენინგეალური vs რგოლისებრი კონტრასტირება) ეხმარება გართულებების დიფერენცირებას.

 

სინუსიტთან ასოცირებული ინტრაკრანიალური გართულებების მკურნალობა

სინუსიტთან დაკავშირებული ინტრაკრანიალური გართულებების მართვა არის სამედიცინო და ქირურგიული გადაუდებელი მდგომარეობა, რომელიც მოითხოვს დაუყოვნებლივ ჰოსპიტალიზაციას, ტიპიურად ინტენსიური თერაპიის განყოფილებაში თავდაპირველად, და კოორდინირებულ მულტიდისციპლინურ მიდგომას ოტოლარინგოლოგიის (ENT), ნეიროქირურგიის, ინფექციური დაავადებების სპეციალისტების, ნევროლოგიისა და ოფთალმოლოგიის ჩართულობით[1, 3]. მკურნალობის პრინციპები ფოკუსირებულია შესაბამისი ანტიბიოტიკების სწრაფ ადმინისტრირებაზე, ჩირქოვანი დაგროვებების გადაუდებელ ქირურგიულ დრენაჟზე და ძირითადი სინუსური ინფექციის წყაროს საბოლოო მართვაზე.

1. სამედიცინო მართვა:
   • ანტიბიოტიკები: მაღალი დოზის, ფართო სპექტრის ინტრავენური (IV) ანტიბიოტიკების დაუყოვნებლივ დაწყება, რომლებსაც აქვთ შესანიშნავი ცენტრალური ნერვული სისტემის (ცნს) შეღწევადობა, სავალდებულოა ეჭვის გაჩენისთანავე. ემპირიული რეჟიმები უნდა ფარავდეს გავრცელებულ სინუსურ პათოგენებს (აერობები და ანაერობები, მათ შორის S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, სტრეპტოკოკები, ანაერობები, როგორიცაა Bacteroides, Prevotella, Fusobacterium).
     • სტანდარტული ემპირიული რეჟიმი ხშირად მოიცავს: ვანკომიცინს (MRSA-სთვის და რეზისტენტული პნევმოკოკებისთვის) პლუს მესამე თაობის ცეფალოსპორინი (მაგ., ცეფტრიაქსონი ან ცეფოტაქსიმი) პლუს მეტრონიდაზოლი (ანაერობული დაფარვისთვის) [6].
     • ალტერნატივები, როგორიცაა მეროპენემი, შეიძლება გამოყენებულ იქნას ადგილობრივი წინააღმდეგობის ან ალერგიის მიხედვით.
     • ანტიბიოტიკები შემდგომში მორგებულია კულტურის შედეგებზე (სინუსიდან, აბსცესიდან, სისხლიდან ან ლიკვორიდან) და მგრძნობელობაზე.
     • IV თერაპიის ხანგრძლივობა გახანგრძლივებულია, ტიპიურად მინიმუმ 3-6 კვირა, და ხშირად უფრო მეტი (მაგ., 6-8 კვირა ან მეტი ტვინის აბსცესისთვის ან ოსტეომიელიტისთვის), კონკრეტული გართულების, კლინიკური პასუხის, ანთებითი მარკერების და შემდგომი ვიზუალიზაციის რეზოლუციის მიხედვით.
   • მხარდამჭერი ზრუნვა: ცხელების მართვა (სიცხის დამწევები), ტკივილი (ანალგეტიკები), ჰიდრატაცია, კვება და გართულებების პრევენცია (მაგ., DVT პროფილაქტიკა, სტრესული წყლულის პროფილაქტიკა).
   • გაზრდილი ICP-ის მართვა: თუ არსებობს, მოითხოვს გადაუდებელ ჩარევას. ზომები მოიცავს თავის აწევას (30 გრადუსი), ოსმოსურ თერაპიას (მანიტოლი ან ჰიპერტონული ფიზიოლოგიური ხსნარი), ადეკვატური ოქსიგენაციისა და ვენტილაციის უზრუნველყოფას (ჰიპერკაპნიის თავიდან აცილება), და პოტენციურად სედაციას. ნეიროქირურგიული კონსულტაცია შესაძლო ICP მონიტორინგისთვის ან ლიკვორის დივერსიისთვის (EVD) აუცილებელია.
   • კრუნჩხვების მართვა: ანტიეპილეფსიური საშუალებები (AEDs, მაგ., ლევეტირაცეტამი, ფოსფენიტოინი) მიიღება დაუყოვნებლივ კრუნჩხვების შემთხვევაში. პროფილაქტიკური AED გამოყენება ხშირად რეკომენდებულია, განსაკუთრებით სუბდურული ემპიემისა და ტვინის აბსცესისთვის, კრუნჩხვების მაღალი რისკის გამო, თუმცა პროფილაქტიკის ხანგრძლივობა სადავოა [7].
   • კორტიკოსტეროიდები (დექსამეტაზონი): როლი შეზღუდულია და სპეციფიკურია გართულებისთვის. შეიძლება გამოყენებულ იქნას დამხმარე საშუალებად ბაქტერიული მენინგიტის დროს (მიიღება ანტიბიოტიკის პირველ დოზასთან ერთად ან უშუალოდ მის წინ, განსაკუთრებით თუ პნევმოკოკური მიზეზია საეჭვო). შეიძლება განიხილებოდეს მოკლევადიანად მნიშვნელოვანი ვაზოგენური შეშუპებისთვის, რომელიც იწვევს მასის ეფექტს ტვინის აბსცესებიდან, მაგრამ გამოყენება საკამათოა, რადგან მას შეუძლია შეამციროს ანტიბიოტიკების შეღწევა და შენიღბოს სიმპტომები; ზოგადად თავს არიდებენ ან იყენებენ ძალიან ფრთხილად. უკუნაჩვენებია სოკოვანი ინფექციის ეჭვის შემთხვევაში. ტიპიურად არ გამოიყენება სუბდურული ემპიემის ან ეპიდურული აბსცესისთვის, თუ არ არის მძიმე სიცოცხლისთვის საშიში შეშუპება.
   • ანტიკოაგულაცია: ჰეპარინი ან დაბალმოლეკულური წონის ჰეპარინი, რასაც მოჰყვება ორალური ანტიკოაგულაცია (მაგ., ვარფარინი), ხშირად რეკომენდებულია სეპტიური დურალური ვენური სინუსის თრომბოზისთვის მას შემდეგ, რაც მოხდება საწყისი სტაბილიზაცია და გამოირიცხება მნიშვნელოვანი ინტრაკრანიალური სისხლჩაქცევა, რათა თავიდან აიცილოს თრომბის შემდგომი გამრავლება და ხელი შეუწყოს რეკანალიზაციას. გადაწყვეტილება მოითხოვს რისკ-სარგებლის ფრთხილ შეფასებას [8].
2. ქირურგიული ჩარევა: სწრაფი ქირურგიული ჩარევა გადამწყვეტია ინტრაკრანიალური გართულებების უმეტესობისთვის (გარდა გაურთულებელი მენინგიტისა). მიზნებია ჩირქოვანი დაგროვებების დრენაჟი, მასის ეფექტის შემცირება, მასალის მოპოვება კულტურისთვის და ძირითადი სინუსური ინფექციის წყაროს საბოლოო მკურნალობა.
   • წყაროს კონტროლი (სინუსის ქირურგია): პირველადი სინუსური ინფექციის აღმოფხვრა აუცილებელია განკურნებისა და რეციდივის პრევენციისთვის. ეს თითქმის ყოველთვის მოიცავს ენდოსკოპიურ სინუსურ ქირურგიას (ESS), რომელსაც ასრულებს ოტოლარინგოლოგი, ინფიცირებული სინუსების (ჩართული ეთმოიდური, მაქსილარული, სფენოიდური, შუბლის სინუსები) ფართოდ გასახსნელად და სადრენაჟოდ, პოლიპების/დაავადებული ქსოვილის მოსაშორებლად და ვენტილაციის აღსადგენად. ეს ზოგადად უნდა ჩატარდეს გადაუდებლად ან ნახევრად გადაუდებლად, ხშირად ინტრაკრანიალური დაგროვებების ნეიროქირურგიული დრენაჟის პარალელურად ან მალევე. გარე სინუსის მიდგომები (მაგ., ოსტეოპლასტიკური ფლაპი შუბლის სინუსისთვის) ახლა ნაკლებად გავრცელებულია, მაგრამ შეიძლება საჭირო გახდეს კონკრეტულ სიტუაციებში.
   • ინტრაკრანიალური დაგროვებების დრენაჟი (ნეიროქირურგია):
     • ეპიდურული აბსცესი: ხშირად დრენირდება სინუსური ქირურგიის მიდგომით (მაგ., ESS ან გარე შუბლის სინუსის პროცედურის დროს) მიმდებარე ინფიცირებული ძვლის მოცილებით. უფრო დიდმა დაგროვებებმა, მათ, რომლებიც მიუწვდომელია სინუსური გზებით, ან მათ, რომლებიც იწვევენ მნიშვნელოვან მასის ეფექტს, შეიძლება მოითხოვონ ცალკე ნეიროქირურგიული კრანიოტომია ან ბურღის ხვრელები დრენაჟისთვის.
     • სუბდურული ემპიემა: მოითხოვს გადაუდებელ ნეიროქირურგიულ დრენაჟს, ტიპიურად კრანიოტომიის საშუალებით, რათა დაუშვას ფართო ექსპოზიცია, ჩირქის საფუძვლიანი ევაკუაცია სუბდურული სივრციდან (რომელიც შეიძლება ფართოდ გავრცელდეს), ირიგაცია და შეხორცებების ლიზისი. მრავალჯერადი ბურღის ხვრელები არის ნაკლებად ეფექტური ალტერნატივა, რომელიც ასოცირდება ნარჩენი დაგროვების და ხელახალი ოპერაციის უფრო მაღალ მაჩვენებლებთან.
     • ტვინის აბსცესი: მკურნალობა მოიცავს ან სტერეოტაქსიურ ასპირაციას (გამოსახულებით მართვადი ნემსით დრენაჟი, ხშირად უპირატესობა ენიჭება თავდაპირველად დიაგნოსტიკისა და დეკომპრესიისთვის, განსაკუთრებით ღრმა ან მრავლობითი აბსცესებისთვის) ან კრანიოტომიას ამოკვეთით (აბსცესისა და კაფსულის ქირურგიული მოცილება, განიხილება უფრო დიდი, ზედაპირული, კარგად ინკაფსულირებული, მულტილოკულარული ან უცხო სხეულთან დაკავშირებული აბსცესებისთვის, ან მათთვის, რომლებიც არ ემორჩილებიან ასპირაციას).

კონსერვატიული მართვა (მხოლოდ ანტიბიოტიკები ოპერაციის გარეშე) იშვიათად არის საკმარისი დადგენილი ინტრაკრანიალური აბსცესებისთვის (ეპიდურული, სუბდურული, ინტრაცერებრალური) ან სუბდურული ემპიემებისთვის ინფექციის ინკაფსულირებული ბუნებისა და ასოცირებული მასის ეფექტის გამო. ადრეულმა, გაურთულებელმა მენინგიტმა ან შესაძლოა ძალიან მცირე ეპიდურულმა დაგროვებებმა შეიძლება უპასუხონ მხოლოდ სამედიცინო თერაპიას, მაგრამ საჭიროებენ უკიდურესად მჭიდრო მონიტორინგს და ქირურგიული ჩარევის დაბალ ზღურბლს, თუ გაუმჯობესება არ არის სწრაფი.

გრძელვადიანი შემდგომი დაკვირვება, რომელიც მოიცავს კლინიკურ შეფასებას, ნევროლოგიურ/ოფთალმოლოგიურ შეფასებას და განმეორებით ნეიროვიზუალიზაციას (მრტ), აუცილებელია სრული რეზოლუციის მონიტორინგისთვის, ნებისმიერი რეციდივის გამოსავლენად, გრძელვადიანი შედეგების სამართავად (კრუნჩხვები, კოგნიტური დეფიციტები, ჰიდროცეფალია) და სინუსების ჯანმრთელობის უზრუნველსაყოფად.

ყურადღებით! სინუსიტის ინტრაკრანიალური გართულებები სიცოცხლისთვის საშიში გადაუდებელი შემთხვევებია. სიმპტომები, როგორიცაა ძლიერი თავის ტკივილი, მაღალი ცხელება, შეცვლილი ფსიქიკური სტატუსი, კრუნჩხვები, კეროვანი ნევროლოგიური დეფიციტები, ან თვალის მნიშვნელოვანი შეშუპება/მხედველობის ცვლილებები სინუსიტის კონტექსტში მოითხოვს დაუყოვნებლივ გადაუდებელ სამედიცინო შეფასებას. სწრაფი დიაგნოზი და აგრესიული კომბინირებული სამედიცინო და ქირურგიული მკურნალობა გადამწყვეტია გადარჩენისთვის და მუდმივი ინვალიდობის მინიმიზაციისთვის.

ლიტერატურა

1. Clayman GL, Adams GL, Paugh DR, Koopmann CF Jr. Intracranial complications of paranasal sinusitis: a combined institutional review. Laryngoscope. 1991;101(3):234-9. doi: 10.1288/00005537-199103000-00005
2. Jones NS, Walker JL, Bassi S, Jones T, Punt J. The intracranial complications of rhinosinusitis: can they be prevented? Laryngoscope. 2002;112(1):59-63. doi: 10.1097/00005537-200201000-00011
3. Bayonne E, Kania R, Tran P, Huy B, Herman P. Intracranial complications of rhinosinusitis. A review, typical imaging data and algorithm of management. Rhinology. 2009;47(1):59-65. doi: 10.4193/Rhin08.123
4. Singh DC, et al. Intracranial Complications of Rhinosinusitis: Experience at a Tertiary Care Center in North India. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg. 2021;73(1):84-90. doi: 10.1007/s12070-020-02123-1
5. Yousem DM, Grossman RI. Neuroradiology: The Requisites. 4th ed. Elsevier; 2016.
6. Chapter 91: Brain Abscess and Other Parameningeal Infections. In: Bennett JE, Dolin R, Blaser MJ, eds. Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases. 9th ed. Elsevier; 2020.
7. Ratsep T, et al. Seizures and antiseizure prophylaxis after penetrating brain injury. J Neurosurg. 2009;110(1):123-7. doi: 10.3171/2008.3.17491
8. Canhão P, et al; ISCVT Investigators. Causes and predictors of death in cerebral venous thrombosis. Stroke. 2005;36(8):1720-5. doi: 10.1161/01.STR.0000173152.84438.1c
9. Osborn AG, Salzman KL, Jhaveri MD, et al. Osborn's Brain. 2nd ed. Elsevier; 2018.
10. Wald ER, et al. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of acute bacterial sinusitis in children aged 1 to 18 years. Pediatrics. 2013;132(1):e262-80. doi: 10.1542/peds.2013-1071
11. Pushker N, et al. Role of Corticosteroids in the Management of Orbital Cellulitis. Indian J Ophthalmol. 2013;61(11):629-633. doi: 10.4103/0301-4738.123133
12. Garcia GH, et al. Criteria for surgical intervention in pediatric orbital cellulitis. J AAPOS. 2009;13(4):399-403. doi: 10.1016/j.jaapos.2009.02.013
13. Chow AW, et al. IDSA clinical practice guideline for acute bacterial rhinosinusitis in children and adults. Clin Infect Dis. 2012;54(8):e72-e112. doi: 10.1093/cid/cis370