ჰიპოფიზის მიკროადენომა, მაკროადენომა და არაფუნქციონირებადი ადენომა (NFPAs), ჰიპერპროლაქტინემიის სინდრომი

ჰიპოფიზის მიკროადენომას პათოფიზიოლოგია

ჰიპოფიზის სიმსივნეების უმრავლესობა არარეგულარულია. ზოგიერთი მათგანი შეიძლება იყოს გენეტიკური სინდრომის ნაწილი როგორც მრავლობითი ენდოკრინული ნეოპლაზიის 1 ტიპი (MEN1), მაკკიუნ-ოლბრაითის სინდრომი ან კერნის კომპლექსი. აღებული უჯრედების კლინიკური ანალიზი გვიჩვენებს რომ ყველა მათგანი არის მონოკლონური ერთი მუტირებული უჯრედიდან წარმოქმნილი. ასეთი არარეგულარული სიმსივნის წარმოშობის მიზეზი ჯერ უცნობია.

სეკრეციული სიმსივნეებიდან ყველაზე გავრცელებულია ჰიპოფიზის პროლაქტინომები. სხვა სეკრეციულმა სიმსივნეებმა შეიძლება გამოყონ:

• კორტიკოტროპინი, რომელიც იწვევს კუშინგის დაავადებას
• ზრდის ჰორმონი, რომელიც იწვევს აკრომეგალიას
• გონადოტროპინი, კლინიკურად წარმოდგენილი მძიმე უკუქმედებით და სქესობრივი კავშირით (იშვიათად)
• თიროიდ-მასტიმულირებელი ჰორმონი (TSH), რომელიც შეიძლება გამოიწვოს ჰიპერთიროიდიზმი (იშვიათად)

უმრავლესი კლინიკურად არაფუნქცირებადი ადენომა წარმოშობით არის გონადოტროპული და გამოყოფს გონადოტროპინის ცილის ალფა და ბეტა ფრაგმენტებს. ასეთი ფუნქციურად არააქტიური მიკროადენომები კლინიკურად ნაკლებადაა მნიშვნელოვანი.

გენეტიკური მუტაციის როლი იყო ხაზგასმული იმ შემთხვევის აღწერის ვარაუდით რომ, 4 ირლანდიური ოჯახის პაციენტი, რომლებსაც ქონდათ ჰიპოფიზის სიმსივნე იზიარებდნენ ჩვეულებრივ მუტაციას მე-18 საუკუნის პაციენტთან, რომელსაც ჰქონდა ჰიპოფიზის სიმსივნით გამოწვეული გიგანტიზმი.

 

ჰიპოფიზის მიკროადენომას ეპიდემიოლოგია

მიკროადენომების შემთხვევების სიხშირე

10–14%-ით აუტოფსიის გამოკვლევების შედეგად აღმოჩენილია ჰიპოფიზის ადენომა, თითქმის ყველა მიკროადენომა არის. აუტოფსიის მეტა-ანალიზის გამოკვლევა გვიჩვენებს მიკროადენომას 22% და ტომოგრაფიული გამოკვლევა — 14%. ისინი გვხვდებიან ნებისმიერი ასაკის ადამიანში მიუხედავად სქესისა.

სიცოცხლეში მისი არ გამოჩენის შემთხვევაში ხშირად პროლაქტინის არსებობას აჩენდნენ იმუნური ტესტებით. ახლა უკვე მაგნიტურ-რეზონანსული ტომოგრაფიის გამოყენებით შეგვიძლია ამოვიცნოთ წინათ არასაეჭვო სავარაუდო ჰიპოფიზის მიკროადენომები.

მიკროადენომების სიხშირე და მათთან შედარებით მაკროადენომების სიმცირე აუტოფსიის დროს მიგვანიშნებს რომ მიკროადენომები მხოლოდ იშვიათად პროგრესირდება მაკროადენომებად და მაკროადენომების უმრავლესობა კლინიკურად გამოიხატება ადამიანის სიცოცხლეში.

აშშ-ში აუტოფსიის 3048 გამოკვლევის შედეგად აღმოჩნდა ერთი ან მეტი ადენომა 316 ჰიპოფიზის ჯირკვალში (10%), მათი სიდიდე იყო 3 მმ-ზე ნაკლები. იმუნოტესტი პროლაქტინზე იყო დადებითი 40%-ის შემთხვევებში. საერთაშორისო კვლევებიდან არ ჩანს განსხვავებული შემთხვევა.

 

ჰიპოფიზის მაკროადენომა

ჰიპოფიზის მაკროადენომას წარმოშობა

თურქული კეხის მიდამო არის სხვადასხვა ტიპის სიმსივნეების ადგილი. ჰიპოფიზის ადენომები ყველაზე გავრცელებულია. ისინი წარმოიქმნებიან ჰიპოფიზის ეპითელური უჯრედებიდან და შეადგენენ ყველა ინტრაკრანიალური სიმსივნის 10–15%. სიმსივნეები, რომლებიც აჭარბებენ 10 მმ, განიხილებიან როგორც მაკროადენომები; ხოლო სიმსივნეები, რომლებიც არიან 10 მმ-ზე პატარა ითვლებიან მიკროადენომებად. უმრავლესი ჰიპოფიზის ადენომა არის მიკროადენომა.

პროსპექტირებულ და რანდომიზირებულ გამოკვლევებში გამოიძიეს თუ ლანრეოტიდით მკურნალობა ტრანსსფენოიდალურ ნეიროქირურგიულ ჩარევასთან შედარებით აუმჯობესებს პაციენტების მორჩენის რაოდენობას ახალ დიაგნოსტირებულ აკრომეგალიით. გამოკვლევა შეიცავდა 49 პაციენტს, რომლებიც ოპერაციამდე 4 თვის განმავლობაში იღებდნენ ლარნეოტიდს და 49 პაციენტი, რომლებსაც ჩაუტარდათ ოპერაცია წინასწარი მომზადების გარეშე. გამოაქვეყნდა 49% მორჩენის რაოდენობა (24 პაციენტი), რომლებმაც გაიარეს ოპერაციამდე წინასწარი მედიკამენტოზური მკურნალობა და 18,4% მორჩენის რაოდენობა (9 პაციენტი), რომლებსაც არ გაუვლიათ წინასწარი მედიკამენტოზური მკურნალობა. ამის შედეგად გაკეთდა დასკვნა რომ პაციენტების (რომლებსაც აქვთ ზრდის ჰორმონის გამომყოფი ჰიპოფიზის ადენომა) მორჩენის რაოდენობა იზრდება ლანრეოტიდის წინასწარი მკურნალობით ვიდრე ტრანსფენოიდური ნეიროქირურგიული ოპერაციის დროს.

სხვა გამოკვლევაში, შეადარეს ნესტოს ცალმხრივი ან ორმხრივი მიდგომა თურქულ კეხთან ტრანსსფენოიდური ოპერაციის დროს. დასკვნილ იქნა რომ ცალმხრივი ნესტოს მეთოდით ჩატარებული ოპერაცია უფრო სწრაფი, მინიმალურად ინვაზიური და ადეკვატურია სხვა მრავალი ჰიპოფიზის ადენომების რეზექციისთვის.

ჰანტელის ფორმის ადენომას ამოკვეთა რთულია ტრანსსფენოიდური ოპერაციის დროს, ამ შემთხვევაში გამოიყენება გაფართოებული ენდოსკოპიური ენდონაზალური მიდგომა.

 

ჰიპოფიზის მაკროადენომას პათოფიზიოლოგია

ჰიპოფიზის მაკროადენომა არის კეთილთვისებიანი ეპითელური ნეოპლაზმა, რომელიც შედგება ადენოჰიპოფიზური უჯრედებისაგან. ჰიპოფიზის პირველადი ავთვისებიანი სიმსივნე ძალიან იშვიათია. ჰიპოფიზის ადენომას განვითარება შედგება რამდენიმე საფეხურისგან და მოიცავს შეუქცევადი ინიცირების ფაზას, რომელსაც მოჰყვება სიმსივნის გამოჩენა.

ჰიპოფიზის სიმსივნის განვითარება არის მონოკლონური პროცესი, რომელსაც თან ახლავს რამდენიმე ხელის შემწყობი ფაქტორით. მიზეზობრივი ფაქტორები მოიცავს გენეტიკურ მემკვიდრეობას, მუტაციას და ჰორმონალურ ზეგავლენას. ვარაუდობენ რომ ჰიპოფიზის სიმსივნეთა უმრავლესობის მონოკლონური ბუნება წარმოიქმნება ჰიპოფიზის მუტირებული უჯრედიდან. თუმცა პათოფიზიოლოგია (მოლეკულური მექანიზმი), რომელიც წინ უსწრებს ჰიპოფიზის ადენომას განვითარებას უცნობი რჩება.

ამ შემთხვევაში, ისევე როგორც ჰიპოფიზის მიკროადენომას დროს, გენეტიკური მუტაციის როლი აღწერილი იყო იგივე შემთხვევის აღწერის ვარაუდით.

ჰიპოფიზის ზოგიერთი სიმსივნე შეიძლება შეგვხვდეს როგორც კლინიკური სინდრომის ნაწილი. მრავლობითი ენდოკრინული ნეოპლაზიის 1 ტიპში (MEN 1), აუტოსომური დომინანტური გენეტიკის მოშლა, ჰიპოფიზის ადენომები გვხვდება (ძალიან ხშირად პროლაქტინომები) ფარისებრახლო ჯირკვლის და პანკრეასის კუნძულების უჯრედების სიმსივნეებთან ერთად.

მაკკიუნ-ოლბრაითის სინდრომში, კანის დაზიანება და მრავალძვლოვანი ფიბროზული დისპლაზია გვხვდება ჰიპერფუნქციურ ენდოკრინოპათიებთან ერთად. ეს სინდრომი არის Gs პროტეინის ალფა სუბერთეულის მუტაციის აქტივაციის შედეგი (სომატიკური მუტაციის) და ითრევს ქსოვილებს, რომლის პასუხიც ჰორმონალურ სიგნალებზე არის ადენილატის ფერმენტი. მაკკიუნ-ოლბრაითის სინდრომში ყველაზე გავრცელებული ჰიპოფიზის სიმსივნეა სომატოტროპინომა, რომელსაც მოჰყვება აკრომეგალია. საინტერესოა, რომ სომატოტროპინომას მნიშვნელოვანი პროპორცია აკრომეგალიის არარეგულარულ შემთხვევებში მფარველობს იგივე მუტაციებს.

კერნის კომპლექსი არის აუტოსომურად დომინანტური დარღვევა, რომელსაც ახასიათებს პირველადი პიგმენტირებული კვანძოვანი თირკმელზედა ჯირკვლის დაავადება, კანის პიგმენტური ლაქები (პიგმენტური ნევუსი), სერტოლის სათესლე უჯრედების სიმსივნე, აკრომეგალია, მელანოციტური შვანომა და კარდიული მიქსომა.

 

ჰიპოფიზის მაკროადენომას ეპიდემიოლოგია

მაკროადენომების შემთხვევების სიხშირე

ჰიპოფიზის სიმსივნეები ნაპოვნია აუტოფსიაზე 25% განურჩეველ შემთხვევებში. ჰიპოფიზის ნეოპლაზმების წლიური აღმოჩენა განსხვავდება 1-დან 7 შემთხვევამდე 100000 მოსახლეობაში, რომელიც დაფუძნებულია ნეიროქირურგიულ შემთხვევებზე.

 

მაკროადენომით გამოწვეული სიკვდილიანობა და ავადობა

ავადობა ჰიპოფიზის მაკროადენომებში მერყეობს არაფუნქცირებადი სიმსივნეების შემთხვევით აღმოჩენასა და კლინიკურად მძიმეთ მიმდენარე მაკროადენომებს შორის. ავადობა ვითარდება მექანიკური გავლენით მიმდებარე სტრუქტურებზე ("mass effect", მაგალითად საფეთქელმხრივი ჰემიანოფსია), ჰორმონალური დისბალანსის (ჰიპოფიზის ჰორმონების დეფიციტი გამოწვეული უკანა წილის ნორმალური გლიური უჯრედის შეკუმშვით ან სიმსივნიდან ჰორმონალური სიჭარბით) და პაციენტის თანდაყოლილი დაავადების გამო. მნიშვნელოვანი ავადობა ასევე ასოცირებულია ამ სიმსივნეების მკურნალობასთან ერთად.

არ არსებობს რასობრივი მიდრეკილება ჰიპოფიზის მაკროადენომაზე.

აუტოფსიური სერიები აჩვენებს რომ ჰიპოფიზის სიმსივნეების განაწილება ქალსა და კაცს შორის ერთმანეთს უტოლდება. კორტიკოტროპინომა არის გამონაკლისი, რომელიც გვხვდება ძირითადად ქალებში, კაცებთან თანაფარდობით 4:1. ძირითადად, ბავშვობის ასაკიდან ჰიპოფიზის ადენომით დიაგნოზირდებიან ქალები, ვიდრე კაცები. დიაგნოზის ასეთი მაღალი შემთხვევების რაოდენობის მიზეზი გაურკვეველია, მაგრამ შეიძლება კავშირი ქონდეს ასეთი პაციენტების კლინიკურ სურათთან. ამენორეა (ან არარეგულარული მენსტრუაცია), რომელიც არის შედარებით გავრცელებული სიმპტომი ქალებში მაკროადენომასთან ერთად, ზრდის ეჭვს ჰიპოფიზის დაავადებაზე. სიმსივნე მოქმედებს ნებისმიერი ასაკის ადამიანზე, მაგრამ შემთხვევა იზრდება ასაკთან ერთად და პიკს აღწევს სიცოცხლის მე-3 და მე-6 დეკადებს შორის.

 

ჰიპოფიზის არაფუნქციონირებადი ადენომები (NFPAs)

ჰიპოფიზის არაფუნქციონირებადი ადენომები არის ჰიპოფიზის ქსოვილის კეთილთვისებიანი (და არა ავთვისებიანი) წარმონაქმნები, რომლებიც მდებარეობენ თავის ტვინის ფუძეზე. აუტოპსიის და ვიზუალიზაციის კვლევების (ჰიპოფიზის მაგნიტურ-რეზონანსული ან კომპიუტერული ტომოგრაფია) შედეგების მიხედვით დადგინდა, რომ დაკვირვების ყოველ მე-6 შემთხვევაში შეიძლება შეგვხვდეს ასეთი ტიპის ჰიპოფიზის ადენომა.

მიუხედავად იმისა, რომ ჰიპოფიზის სიმსივნეების უმრავლესობა გამოყოფს ჰორმონებს, ჰიპოფიზის არაფუნქციონირებად ადენომას ეს არ შეუძლია — ამიტომაც უწოდებენ მას "არაფუნქციონირებადს". სტატისტიკურად ჰიპოფიზის ადენომების 30% არის არაფუნქციონირებადი.

 

ჰიპერპროლაქტინემიის სინდრომი

ჰიპერპროლაქტინემიის სინდრომი, ჰიპოფიზის ადენომა (მიკროადენომა)

ჰიპერპროლაქტინემიის სინდრომი, ჰიპოფიზის ადენომა (მიკროადენომა) — ეს არის სიმპტომების კომპლექსი, რომელიც ვლინდება ქალებში და კაცებში ადენოჰიპოფიზის ჰორმონ პროლაქტინის მომატებული სეკრეციისას და ხასიათდება ქალებში პათოლოგიური გალაქტორეით (რძის დენა), მენსტრუალური ციკლის დარღვევით (ამენორეა), კაცებში — იმპოტენცით, ოლიგოსპერმით, გინეკომასტით და გალაქტორეით (ძალიან იშვიათად).

 

ჰიპერპროლაქტინემიის და ჰიპოფიზის ადენომას (მიკროადენომა) დიაგნოსტიკა

ჰიპოფიზის მაგნიტურ-რეზონანსული ტომოგრაფია ტარდება ჰიპოფიზის ადენომას (მიკროადენომა, მაკროადენომა ან პროლაქტინომა) ეჭვის დროს.

ჰორმონ პროლაქტინის (ლაქტოტროპინის) დონე სისხლში:

ბავშვები	3.2-20 ნგ/მლ ან 3.2-20 მკგ/ლ
კაცები	3-15 ნგ/მლ ან 3-15 მკგ/ლ
ქალები	4-23 ნგ/მლ ან 4-23 მკგ/ლ
ორსული ქალები	34-386 ნგ/მლ ან 34-386 მკგ/ლ

არსებობს პროლაქტინის დონის სისხლში მომატების (ჰიპერპროლაქტინემია) მრავალი მიზეზი. თუ ჰიპოფიზის მაგნიტურ-რეზონანსულ ტომოგრაფიაზე ან თურქული კეხის კომპიუტერულ ტომოგრაფიაზე (ვერ ვხედავთ ჰიპოფიზის ადენომას ან პროლაქტინომას) არ გამოჩნდა მისი ცვლილებები, მაშინ შიძლება ვივარაუდოთ მისი გაჩენის სხვა მიზეზებზე:

• მედიცინური მანიპულაციები
• ჭარბი ფიზიკური ტანვარჯიში
• ძილის დარღვევა
• ჰიპოგლიკემია
• ფსიქოლოგიური სტრესი
• ორსულობის პერიოდი
• ძუძუს წოვების პერიოდი
• დვრილის გაღიზიანება
• სქესობრივი აქტი (ქალებში)
• ცილოვანი საკვების მიღება

 

ჰიპერპროლაქტინემიის მიზეზი შიძლება ასევე იყოს:

• ფარისებრი ჯირკვლის ფუნქციის უკმარისობა (ჰიპოთირეოზი), რაც ადვილად ვლინდება სისხლში თირეოტროპული ჰორმონის ანალიზის დროს და ადვილად იკურნება ამ ჰორმონის შემცველი პრეპარატების დამატებით (L-თიროქსინი)
• საკვერცხეების დაავადება (საკვერცხის პოლიკისტოზის სინდრომი, ანთების შემდგომი ათგეზიური პროცესები მცირე მენჯში)
• ღვიძლის პათოლოგია
• თირკმლების ქრონიკული უკმარისობა (ჰიპერპროლაქტინემია გვხვდება პაციენტთა 65 %-ში, რომლებიც იმყოფებოდნენ დიალეზზე)

 

ჰიპერპროლაქტინემიის და ჰიპოფიზის ადენომას (მიკროადენომა) მკურნალობა

დაავადებათა სტადიის და კლინიკური სურათის მიხედვით შესაძლებელია შემდეგი სამკურნალო ღონისძიებები:

• ეტიოლოგიური მკურნალობა
• პროლაქტინის სეკრეციის დარღვევის მედიკამენტოზური კორექცია
• ნეიროქირურგიული ოპერაციული ჩარევა (ენდოსკოპიური ტრანსფენოიდალური მიდგომით)
• სხივური თერაპია

ჰიპერპროლაქტინემიის დროს ასევე შიძლება იყოს დანიშნული ჰომეოპატიური რეგულატორები და ვისცერალური ოსტეოპათიური დიაგნოსტიკა და მკურნალობა მუცლის ღრუსა და მცირე მენჯის ორგანოებზე.

თუ არსებობს კავშირი ჰიპერპროლაქტინემიასა და ემოციური სფეროს ცვლილებებს შორის (წუხილი, სტრესი და ა.შ), მაშინ პაციენტს უტარდება ფსიქოლოგიური კორექცია.

 

ჰიპოფიზის არაფუნქციონირებადი ადენომების (NFPAs) მკურნალობა

ჰიპოფიზის არაფუნქცირებადი ადენომა საკმაოდ გავრცელებული კეთილთვისებიანი სიმსივნეა, რომელიც შეიძლება ვითარდებოდეს მრავალი წლის განმავლობაში, სანამ გამოიწვევს რაიმე სიმპტომებს. ჰიპოფიზის ასეთი არაფუნქციონირებადი სიმსივნეები შეიძლება იყოს შეუმჩნეველი მრავალი წლის განმავლობაში, სანამ ისინი საკმარისად დიდი გახდებიან, რომ მოახდინონ მექანიკური გავლენა მიმდებარე სტრუქტურებზე ("mass effect"). თავის ტვინის მიმდებარე სტრუქტურებზე ზეწოლის შემთხვევები არის ოპერაციის ჩატარების აბსოლუტური ჩვენება. სხვა არაფუნქციური ჰიპოფიზის ადენომის შემთხვევებში მკურნალობის მეთოდი განსხვავებული იქნება.

ჰიპოფიზის არაფუნქციონირებადი ადენომის მქონე პაციენტის მკურნალობის მეთოდის არჩევის დროს ნეიროქირურგმა უნდა იხელმძღვანელოს შემდეგი მონაცემებით:

• ჰიპოფიზის არაფუნქციონირებადი ადენომის ვიზუალიზაცია. წამყვანი მნიშვნელობა აქვს მაგნიტურ-რეზონანსულ (MRI) და კომპიუტერულ ტომოგრაფიას (CT).
• ენდოკრინული (ჰორმონალური) სტატუსი. ჰიპოფიზის არაფუნქციონირებადი ადენომის მქონე პაციენტებს ხშირად აქვთ პათოლოგიურად შეცვლილი ჰიპოფიზის, ზრდის და სასქესო ჰორმონების მაჩვენებლები.
• თვალები და მხედველობა (ოფთალმოლოგიური სტატუსი). ჰიპოფიზის არაფუნქციონირებადი ადენომის მქონე ზოგიერთ პაციენტს შეიძლება განუვითარდეს მხედველობის დაქვეითების სიმპტომები, რომელიც შემდგომში შეიძლება აღმოიფხვრას ან მნიშვნელოვნად შემცირდეს ქირურგიული მკურნალობის (ოპერაციის) შემდეგ.
• ჰიპოფიზის არაფუნქციონირებადი ადენომის მკურნალობა საწყის ეტაპზე. კვლევებმა აჩვენა ჰიპოფიზის სიმპტომატური არაფუნქციონირებადი ადენომის მქონე პაციენტებში ქირურგიული მკურნალობის ეფექტურობა, მათ შორის მხედველობის და ჰორმონალური სტატუსის გაუმჯობესება. თუ ავადმყოფს ოპერაცია ვერ უტარდება, მაშინ მკურნალობის მიზნით შეიძლება ჩატარდეს სხივური თერაპია და სხვა პროცედურები.
• ჰიპოფიზის არაფუნქციონირებადი ადენომის მკურნალობის ქირურგიული მეთოდები. პაციენტებს შეიძლება ჩაუტარდეს ოპერაცია მიერ ტრანსსფენოიდური (ცხავის წიაღის) მიდგომით, კლასიკური კრანიოტომიით ენდოსკოპიურ მიდგომასთან ერთად, ან ამ ორი ქირურგიული ტექნიკის კომბინაციით.
• ჰიპოფიზის არაფუნქციონირებადი ადენომის მქონე პაციენტებს მკურნალობის მეთოდები, რომელიც იძლევა რეციდივს ან აგრძელებს ზრდას, როგორც წესი, მოითხოვს ზოგიერთი ტიპის სხივური თერაპიის გამოყენებას.
• პაციენტის შემდგომი მონიტორინგი. პაციენტებს ესაჭიროება ხანგრძლივი მონიტორინგი ჰიპოფიზის არაფუნქციონირებად ადენომაზე ჩატარებული ოპერაციის შემდეგ, მათ შორის სიმსივნის შესაძლო რეციდივის იდენტიფიკაცია, ჰორმონალური სტატუსის და მხედველობის კონტროლი.