ჰიპოფიზის მიკროადენომა, მაკროადენომა და არაფუნქციონირებადი ადენომა (NFPAs), ჰიპერპროლაქტინემიის სინდრომი

ჰიპოფიზის ადენომისა და ჰიპერპროლაქტინემიის სინდრომის დიაგნოსტიკა

სელარული/სუპრასელარული მასების დიფერენციალური დიაგნოზი

დიაგნოსტიკა ხშირად მოიცავს ჰიპოფიზის ჯირკვლის მაგნიტურ-რეზონანსულ ტომოგრაფიას (მრტ), ოქროს სტანდარტს ადენომების (მიკროადენომები, მაკროადენომები, პროლაქტინომების ჩათვლით) ვიზუალიზაციისთვის, მათი ზომის, მასშტაბის, მიმდებარე სტრუქტურებთან ურთიერთობის შესაფასებლად, როგორიცაა მხედველობის ჯვარედინი და კავერნოზული სინუსები, და ეხმარება სხვა სელარული დაზიანებებისგან დიფერენცირებაში.

სადიაგნოსტიკო მიდგომა აერთიანებს კლინიკურ შეფასებას, ჰორმონალურ ტესტირებას და ვიზუალიზაციას:

1. კლინიკური ეჭვი: დაფუძნებულია ჰორმონის სიჭარბის სიმპტომებზე (მაგ., აკრომეგალიის მახასიათებლები, კუშინგოიდური ნიშნები, გალაქტორეა/ამენორეა), მასის ეფექტზე (მხედველობის ცვლილებები, თავის ტკივილი, კრანიალური ნერვის დამბლა), ჰიპოპიტუიტარიზმზე (დაღლილობა, ჰიპოგონადიზმი, სიცივის აუტანლობა და ა.შ.) ან შემთხვევით აღმოჩენაზე ვიზუალიზაციისას.
2. ჰორმონალური შეფასება: წინა ჰიპოფიზის ჰორმონების და მათი სამიზნე ორგანოს ჰორმონების ბაზალური დონის გაზომვა აუცილებელია ჰორმონის სიჭარბის ან დეფიციტის იდენტიფიცირებისთვის. ძირითადი ტესტები მოიცავს:
   • პროლაქტინი (PRL): მომატებული დონე მიუთითებს ჰიპერპროლაქტინემიაზე. მკვეთრად მომატებული დონე (>200-250 ნგ/მლ ან მკგ/ლ) ძლიერ მიუთითებს პროლაქტინომაზე (განსაკუთრებით მაკროადენომაზე). ზომიერად მომატებული დონე (25-150 ნგ/მლ) მოითხოვს სხვა მიზეზების შეფასებას (მედიკამენტები, ჰიპოთირეოზი, ღეროს ეფექტი და ა.შ.). შეამოწმეთ "კაუჭის ეფექტი" გაზავებული ნიმუშით, თუ არსებობს მაკროადენომა და PRL მოულოდნელად დაბალი/ნორმალურია [24].
   • ზრდის ჰორმონი (GH) / ინსულინის მსგავსი ზრდის ფაქტორი 1 (IGF-1): მომატებული ასაკთან და სქესთან შესაბამისი IGF-1 არის საუკეთესო სკრინინგ ტესტი აკრომეგალიისთვის. დიაგნოზი დასტურდება GH-ის დათრგუნვის წარუმატებლობით (< 0.4 ან < 1 ნგ/მლ ანალიზის მიხედვით) გლუკოზის ტოლერანტობის ორალური ტესტის (OGTT) დროს. ბაზალური GH დონეები ნაკლებად სანდოა პულსაციურობის გამო.
   • ACTH / კორტიზოლი: კუშინგის სინდრომის სკრინინგი მოიცავს ისეთ ტესტებს, როგორიცაა გვიან ღამით ნერწყვის კორტიზოლი, 24-საათიანი შარდის თავისუფალი კორტიზოლი (UFC) ან დაბალი დოზით (1მგ) ღამის დექსამეტაზონის სუპრესიის ტესტი. თუ დადებითია, პლაზმის ACTH დონეები ეხმარება ACTH-ზე დამოკიდებული (ჰიპოფიზური/ექტოპიური) და დამოუკიდებელი (თირკმელზედა ჯირკვლის) მიზეზების დიფერენცირებას. მაღალი დოზით დექსამეტაზონის სუპრესიის ტესტები და/ან CRH სტიმულაციის ტესტები, ზოგჯერ შერწყმული ქვედა კლდოვანი სინუსის შერჩევასთან (IPSS), ეხმარება ჰიპოფიზური წარმოშობის დადასტურებას (კუშინგის დაავადება) [4].
   • TSH / თავისუფალი T4/T3: მომატებული ან შეუსაბამოდ ნორმალური TSH მომატებული თავისუფალი T4/T3-ით მიუთითებს იშვიათ TSH-ომაზე. ტესტირება ასევე ატარებს სკრინინგს პირველად ჰიპოთირეოზზე (მაღალი TSH, დაბალი FT4), რომელიც არის მეორადი ჰიპერპროლაქტინემიის პოტენციური მიზეზი.
   • LH / FSH / ტესტოსტერონი (მამაკაცები) / ესტრადიოლი (ქალები): შეაფასეთ გონადების ფუნქცია. დაბალი დონე მიუთითებს ჰიპოგონადიზმზე (მეორადი, თუ LH/FSH ასევე დაბალი/ნორმალურია). მომატებული ალფა-ქვეერთეული ხშირია გონადოტროფულ ადენომებში.
   • ჰიპოპიტუიტარიზმის შეფასება: თუ მასის ეფექტი ან სიმპტომები მიუთითებს დეფიციტზე, შეამოწმეთ საწყისი დილის კორტიზოლი და ACTH, TSH და თავისუფალი T4, LH/FSH და ტესტოსტერონი/ესტრადიოლი (როგორც საჭიროა), IGF-1 (GH ღერძისთვის). დინამიური სტიმულაციის ტესტები (მაგ., ACTH სტიმულაციის ტესტი, ინსულინის ტოლერანტობის ტესტი - ოქროს სტანდარტი, მაგრამ სარისკო, GHRH-არგინინის ტესტი) შეიძლება იყოს საჭირო დახვეწილი დეფიციტის დასადასტურებლად. შეაფასეთ უშაქრო დიაბეტი (DI), თუ ჩართულია უკანა ჰიპოფიზი (პოლიურია, პოლიდიფსია, შრატის/შარდის ოსმოლარობა).
3. ვიზუალიზაცია:
   • ჰიპოფიზის მრტ: გადოლინიუმის კონტრასტით და მის გარეშე, თხელი ჭრილებით (≤3მმ) კეხის გავლით კორონალურ და საგიტალურ სიბრტყეებში. დინამიური კონტრასტით გაძლიერებული მიმდევრობები განსაკუთრებით სასარგებლოა მიკროადენომების გამოსავლენად, რომლებიც ხშირად ჩნდებიან დაგვიანებული კონტრასტირების კეროვან უბნებად, სწრაფად კონტრასტირებად ნორმალურ წინა ჰიპოფიზის ჯირკვალთან შედარებით. მრტ ზუსტად განსაზღვრავს სიმსივნის ზომას, ურთიერთობას მხედველობის ჯვარედინთან, კავერნოზულ სინუსში შეჭრას (Knosp კლასიფიკაცია) და ღეროს გადახრას [25].
   • კტ სკანირება: ნაკლებად მგრძნობიარეა თავად ადენომებისთვის, მაგრამ უკეთესია კეხის ფსკერის ან კლინოიდური მორჩების ძვლოვანი ეროზიის და კალციფიკაციების (უფრო ხშირია კრანიოფარინგიომებში) საჩვენებლად. გამოსადეგია, თუ მრტ უკუნაჩვენებია.
4. ოფთალმოლოგიური შეფასება: ფორმალური მხედველობის ველის ტესტირება (ტიპიურად ავტომატიზებული პერიმეტრია, მაგ., ჰამფრის მხედველობის ველი) სავალდებულოა, თუ ადენომა ახლოს არის ან აწვება მხედველობის ჯვარედინს (მაკროადენომები), მაშინაც კი, თუ პაციენტი არ აღნიშნავს მხედველობის სიმპტომებს. მხედველობის სიმახვილის და მხედველობის ნერვის იერსახის შეფასება (ფუნდუსკოპია სიფერმკრთალის/ატროფიის ან პაპილედემისთვის) ასევე სტანდარტულია.
5. ჰიპერპროლაქტინემიის დიფერენციალური დიაგნოზი: თუ აღმოჩენილია მომატებული პროლაქტინი, სისტემატურად გამორიცხეთ სხვა მიზეზები პროლაქტინომის დიაგნოზამდე, განსაკუთრებით თუ დონე მხოლოდ ზომიერად მაღალია (<150 ნგ/მლ) ან ვიზუალიზაცია ნორმალური/ორაზროვანია. განიხილეთ:
   • ფიზიოლოგიური მიზეზები: ორსულობა, ლაქტაცია, სტრესი, ძილი (შეამოწმეთ დილის დონეები), ვარჯიში, დვრილის სტიმულაცია, სქესობრივი კავშირი.
   • მედიკამენტები: გადახედეთ მიმდინარე მედიკამენტებს (ანტიფსიქოტიკები - განსაკუთრებით რისპერიდონი, ტიპიური; ანტიდეპრესანტები - SSRIs, TCAs; ღებინების საწინააღმდეგო საშუალებები - მეტოკლოპრამიდი, დომპერიდონი; ანტიჰიპერტენზიული საშუალებები - ვერაპამილი, მეთილდოპა; ოპიოიდები; ესტროგენები). შეაჩერეთ საეჭვო პრეპარატი, თუ შესაძლებელია და გადაამოწმეთ PRL ~3 დღის შემდეგ (ან უფრო გრძელი ნახევარგამოყოფის პერიოდის შემდეგ).
   • სისტემური პირობები: პირველადი ჰიპოთირეოზი (შეამოწმეთ TSH/FT4), თირკმლის ქრონიკული დაავადება (შეამოწმეთ კრეატინინი), ღვიძლის მძიმე ციროზი, საკვერცხეების პოლიკისტოზური სინდრომი (PCOS), გულმკერდის კედლის დაზიანებები (ჰერპეს ზოსტერი, ქირურგიული ნაწიბურები, პირსინგი).
   • ჰიპოფიზის ღეროს ეფექტი: ჰიპოფიზის ღეროს კომპრესია არაპროლაქტინის გამომყოფი სიმსივნეებით (NFPAs, კრანიოფარინგიომები, მენინგიომები) ან ანთებითი დაზიანებები წყვეტს დოფამინის მიწოდებას ჰიპოთალამუსიდან ლაქტოტროფებამდე, რაც იწვევს მსუბუქ/საშუალო ჰიპერპროლაქტინემიას (ჩვეულებრივ <150 ნგ/მლ). ვიზუალიზაცია საკვანძოა.
   • მაკროპროლაქტინემია: დიდი, ბიოლოგიურად ნაკლებად აქტიური პროლაქტინის კომპლექსების არსებობა; მოითხოვს სპეციფიკურ ლაბორატორიულ ტესტირებას (PEG პრეციპიტაცია); კლინიკურად უმნიშვნელოა, როგორც წესი.

შრატის პროლაქტინის ნორმალური დონე ოდნავ განსხვავდება ლაბორატორიისა და ანალიზის მიხედვით, მაგრამ ზოგადად არის (მიახლოებითი დიაპაზონი):

კონვერსიის ფაქტორი მიახლოებითია (1 ნგ/მლ ≈ 21 mIU/L WHO სტანდარტებზე დაყრდნობით, მაგრამ განსხვავდება ანალიზის მიხედვით).

ჰიპოფიზის ადენომის ლოკალიზაცია თურქულ კეხში, როგორც ვიზუალიზებულია ჰიპოფიზის მრტ-ზე, კრიტიკულია დიაგნოსტიკისა და ქირურგიული დაგეგმვისთვის, საჭიროების შემთხვევაში.

ჰიპოფიზის ადენომისა და ჰიპერპროლაქტინემიის სინდრომის მკურნალობა

ჰიპოფიზის ადენომების მკურნალობის მიზნებია ჰორმონების დონის ნორმალიზება (თუ გადაჭარბებულია), მასის ეფექტის სიმპტომების შემსუბუქება (მხედველობის დაკარგვა, თავის ტკივილი, კრანიალური ნერვის დამბლა), ჰიპოფიზის ნორმალური ფუნქციის შენარჩუნება ან აღდგენა და სიმსივნის რეციდივის პრევენცია. კონკრეტული მიდგომა დიდად არის დამოკიდებული ადენომის ტიპზე (ფუნქციონირებადი არაფუნქციონირებადის წინააღმდეგ), ზომაზე (მიკრო მაკროს წინააღმდეგ), გამოყოფილ ჰორმონზე, მასის ეფექტის არსებობასა და სიმძიმეზე, პაციენტის ასაკზე, რეპროდუქციულ მიზნებსა და თანმხლებ დაავადებებზე[26, 2, 4, 23].

• პროლაქტინომები (ჰიპერპროლაქტინემია):
  • მედიკამენტური თერაპია (პირველი რიგის): დოფამინის აგონისტები (DA) უაღრესად ეფექტურია და წარმოადგენს სასურველ საწყის მკურნალობას პრაქტიკულად ყველა პროლაქტინომისთვის, მათ შორის დიდი მაკროადენომებისთვის, რომლებიც იწვევენ მხედველობის ველის დეფექტებს (გარდა იმ შემთხვევისა, როდესაც მხედველობის დაკარგვა მძიმეა/სწრაფად პროგრესირებს).
    • კაბერგოლინი: ზოგადად უპირატესობა ენიჭება უფრო მაღალი ეფექტურობის გამო პროლაქტინის ნორმალიზებასა და სიმსივნეების შემცირებაში, უფრო გრძელი ნახევარგამოყოფის პერიოდის გამო, რაც იძლევა კვირაში ერთხელ ან ორჯერ მიღების საშუალებას, და უკეთესი ტოლერანტობის გამო ბრომოკრიპტინთან შედარებით.
    • ბრომოკრიპტინი: ძველი აგენტი, მოითხოვს ყოველდღიურ დოზირებას, უფრო მეტად ასოცირდება გულისრევასთან/პოსტურალურ ჰიპოტენზიასთან, მაგრამ აქვს უსაფრთხოების უფრო გრძელი ჩანაწერი, განსაკუთრებით ორსულობის დროს.
    DA აწესრიგებს პროლაქტინის დონეს პაციენტების ~80-90%-ში, აღადგენს გონადურ ფუნქციას და აღწევს სიმსივნის მნიშვნელოვან შემცირებას მაკროადენომების უმრავლესობაში. მკურნალობა ხშირად გრძელვადიანია, მაგრამ მოხსნა შეიძლება სცადონ ≥2 წლის შემდეგ შერჩეულ პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ პროლაქტინის მუდმივი ნორმალიზაცია DA-ს დაბალ დოზაზე და სიმსივნის მნიშვნელოვანი შემცირება/გაქრობა მრტ-ზე [2].
  • ქირურგია (ნეიროქირურგიული ჩარევა - ტრანსსფენოიდული ქირურგია): ნაჩვენებია ძირითადად პაციენტებისთვის, რომლებიც ვერ იტანენ ან რეზისტენტულნი არიან დოფამინის აგონისტების მიმართ, მათთვის, ვისაც აქვს ჰიპოფიზის აპოპლექსია პროლაქტინომაში, იშვიათი შემთხვევებისთვის დიდი კისტოზური/ჰემორაგიული კომპონენტებით, რომლებიც არ რეაგირებენ DA-ებზე, ან ზოგჯერ ქალებისთვის, რომლებსაც სურთ ორსულობა და ვერ იტანენ ან სურთ თავიდან აიცილონ DA-ები. განკურნების მაჩვენებლები უფრო მაღალია მიკროადენომებისთვის (~70-90%), ვიდრე ინვაზიური მაკროადენომებისთვის (~30-50%).
  • სხივური თერაპია (სტერეოტაქსიური რადიოქირურგია ან ფრაქციული RT): დაცულია ინვაზიური/აგრესიული პროლაქტინომების იშვიათი შემთხვევებისთვის, რომლებიც რეზისტენტულია ან მეორდება მაქსიმალური სამედიცინო და ქირურგიული თერაპიის შემდეგ. გამოიყენება ძირითადად სიმსივნის გასაკონტროლებლად, რადგან პროლაქტინის დონეზე ეფექტი ნელია და ხშირად არასრული; ჰიპოპიტუიტარიზმის მაღალი რისკი.
• აკრომეგალია (GH-სეკრეტორული ადენომები):
  • ქირურგია (ზოგადად პირველი რიგის): ტრანსსფენოიდული ქირურგია არის პირველადი მკურნალობა, რომელიც მიზნად ისახავს სრულ რეზექციას და ბიოქიმიურ განკურნებას (ასაკთან/სქესთან შესაბამისი IGF-1-ის ნორმალიზაცია და GH-ის დათრგუნვა OGTT-ის დროს). განკურნების მაჩვენებლები დამოკიდებულია სიმსივნის ზომაზე, ინვაზიურობაზე და ქირურგის გამოცდილებაზე.
  • მედიკამენტური თერაპია: გამოიყენება ქირურგიის შემდეგ მუდმივი დაავადებისთვის, პაციენტებისთვის, რომლებიც შეუფერებელია ქირურგიისთვის, ან ზოგჯერ ოპერაციამდე ქირურგიული შედეგების გასაუმჯობესებლად. ვარიანტები მოიცავს:
    • სომატოსტატინის რეცეპტორების ლიგანდები (SRLs): პირველი თაობა (ოკტრეოტიდი LAR, ლანრეოტიდი Autogel) აწესრიგებს IGF-1/GH-ს ~50-60%-ში და შეიძლება შეამციროს სიმსივნეები. მეორე თაობა (პასირეოტიდი LAR) შეიძლება იყოს ეფექტური, თუ პირველი თაობის SRL მარცხდება, მაგრამ ჰიპერგლიკემიის მაღალი რისკია.
    • GH რეცეპტორის ანტაგონისტი (პეგვისომანტი): უაღრესად ეფექტურია IGF-1-ის ნორმალიზებაში (~80-90%) რეცეპტორზე GH მოქმედების ბლოკირებით; არ ამცირებს სიმსივნეს და მოითხოვს ღვიძლის ფუნქციისა და სიმსივნის ზომის მონიტორინგს.
    • დოფამინის აგონისტები (კაბერგოლინი): ნაკლებად ეფექტურია, აწესრიგებს IGF-1-ს მხოლოდ ~10-30%-ში, ძირითადად გამოიყენება როგორც დამატებითი თერაპია, განსაკუთრებით თუ სიმსივნე ერთდროულად გამოყოფს პროლაქტინს.
  • სხივური თერაპია (სტერეოტაქსიური ან ფრაქციული): ეფექტურია სიმსივნის ზრდის გასაკონტროლებლად და GH/IGF-1 დონის ნელა შესამცირებლად პაციენტებში ნარჩენი/მორეციდივე დაავადებით, რომლებიც არ რეაგირებენ სამედიცინო თერაპიაზე. დაგვიანებული ჰიპოპიტუიტარიზმის მაღალი რისკი.
• კუშინგის დაავადება (ACTH-სეკრეტორული ადენომები):
  • ქირურგია (პირველი რიგის): ტრანსსფენოიდული სელექტიური ადენომექტომია არის არჩევითი მკურნალობა, რომელიც მიზნად ისახავს ბიოქიმიურ რემისიას ნორმალური ჰიპოფიზის ფუნქციის შენარჩუნებით. რემისიის მაჩვენებლები არის ~70-90% მიკროადენომებისთვის გამოცდილ ცენტრებში [27].
  • მედიკამენტური თერაპია: გამოიყენება ოპერაციამდე მძიმე ჰიპერკორტიზოლიზმის გასაკონტროლებლად, პოსტოპერაციულად მუდმივი/მორეციდივე დაავადებისთვის RT-ის ეფექტის მოლოდინში, ან როგორც პირველადი თერაპია, თუ ქირურგია მარცხდება/უკუნაჩვენებია. მედიკამენტები მიზნად ისახავს თირკმელზედა ჯირკვლის სტეროიდოგენეზს (კეტოკონაზოლი, მეტირაპონი, ეტომიდატი, ოსილოდროსტატი), ჰიპოფიზის ACTH სეკრეციას (პასირეოტიდი, კაბერგოლინი) ან გლუკოკორტიკოიდული რეცეპტორების ბლოკადას (მიფეპრისტონი).
  • სხივური თერაპია (სტერეოტაქსიური ან ფრაქციული): ეფექტურია ოპერაციის შემდეგ მუდმივი/მორეციდივე დაავადებისთვის, მაგრამ ბიოქიმიური რემისია დაგვიანებულია (თვეებიდან წლებამდე).
  • ორმხრივი ადრენალექტომია: უზრუნველყოფს ჰიპერკორტიზოლიზმის საბოლოო განკურნებას, თუ ჰიპოფიზზე მიმართული თერაპიები მარცხდება, მაგრამ იწვევს მუდმივ თირკმელზედა ჯირკვლის უკმარისობას, რომელიც მოითხოვს გლუკოკორტიკოიდების/მინერალოკორტიკოიდების მთელი ცხოვრების განმავლობაში ჩანაცვლებას და შეიცავს ნელსონის სინდრომის რისკს (პროგრესირებადი ზრდა/პიგმენტაცია ჰიპოფიზის ACTH-სეკრეტორული სიმსივნისგან).
• TSH-ომები (იშვიათი):
  • ქირურგია (პირველი რიგის): ტრანსსფენოიდული რეზექცია არის სასურველი მკურნალობა.
  • მედიკამენტური თერაპია: სომატოსტატინის რეცეპტორების ლიგანდები (ოკტრეოტიდი, ლანრეოტიდი) ხშირად ეფექტურია TSH სეკრეციის დათრგუნვაში და სიმსივნეების შემცირებაში ოპერაციამდე ან ნარჩენი დაავადებისთვის. ანტითირეოიდული პრეპარატები (მეთიმაზოლი, PTU) მართავენ ჰიპერთირეოზის სიმპტომებს, მაგრამ არ მკურნალობენ სიმსივნეს.
  • სხივური თერაპია: ნარჩენი/მორეციდივე სიმსივნეებისთვის, რომლებიც არ რეაგირებენ სხვა თერაპიებზე.
• ჰიპოფიზის არაფუნქციონირებადი ადენომები (NFPAs): იხილეთ სექცია ქვემოთ.

მართვის გადაწყვეტილებები უნდა იყოს ინდივიდუალიზებული და ხშირად მოითხოვს მულტიდისციპლინურ გუნდურ მიდგომას ენდოკრინოლოგების, ნეიროქირურგების, ნეირორადიოლოგების, ოფთალმოლოგების და ზოგჯერ რადიაციული ონკოლოგების მონაწილეობით.

ჰიპოფიზის არაფუნქციონირებადი ადენომების (NFPAs) მკურნალობა

ვინაიდან NFPA-ები ტიპიურად არ იწვევენ ჰორმონის სიჭარბის სინდრომებს, მკურნალობა ნაჩვენებია პირველ რიგში, როდესაც ისინი იწვევენ მასის ეფექტს (მხედველობის დაქვეითება, კრანიალური ნერვის დამბლა, კლინიკურად მნიშვნელოვანი თავის ტკივილი, რომელიც მიეკუთვნება სიმსივნეს) ან ჰიპოპიტუიტარიზმს, ან თუ ისინი აჩვენებენ მნიშვნელოვან ზრდას სერიულ ვიზუალიზაციაზე [22, 23].

• უსიმპტომო შემთხვევითი NFPA-ები:
  • მიკროადენომები (<10მმ): ზოგადად იმართება კონსერვატიულად პერიოდული მრტ ზედამხედველობით (მაგ., მრტ 1 წელიწადში, შემდეგ 1-2 წელიწადში, შემდეგ უფრო იშვიათად, თუ სტაბილურია) და საბაზისო ენდოკრინული შეფასებით (ჰიპოპიტუიტარიზმის სკრინინგი და ჰიპერპროლაქტინემია ღეროს ეფექტის გამო). უმეტესობა (~90-95%) მნიშვნელოვნად არ იზრდება [8].
  • მაკროადენომები (≥10მმ) მასის ეფექტის გარეშე (არ არის მხედველობის დეფიციტი, ჰიპოფიზის ნორმალური ფუნქცია, არ ებჯინება ქიაზმას): მართვა ინდივიდუალიზებულია. ვარიანტები მოიცავს მჭიდრო მონიტორინგს მრტ-ით (მაგ., 6 თვეში, შემდეგ ყოველწლიურად, თუ სტაბილურია) და რეგულარულ ენდოკრინულ/ვიზუალურ შეფასებებს, ან ქირურგიის განხილვას, განსაკუთრებით თუ სიმსივნე დიდია ან ძალიან ახლოს არის მხედველობის ჯვარედინთან, მომავალი ზრდის/გართულებების პოტენციალის გათვალისწინებით. ჩარევა ნაჩვენებია, თუ დაფიქსირდა სიმსივნის ზრდა, სიმპტომების განვითარება (მხედველობის დაკარგვა, ჰიპოპიტუიტარიზმი), ან თუ სიმსივნე ებჯინება/აკომპრესირებს მხედველობის ჯვარედინს [23].
• სიმპტომატური NFPA-ები (იწვევენ მასის ეფექტს ან ჰიპოპიტუიტარიზმს):
  • ქირურგიული ჩარევა (პირველი რიგის): ტრანსსფენოიდული ქირურგია არის პირველადი მკურნალობა. ძირითადი მიზნებია მხედველობის აპარატის დეკომპრესია მხედველობის გასაუმჯობესებლად/შესანარჩუნებლად და სიმსივნის მაქსიმალური უსაფრთხო მოცილება მასის ეფექტის შესამსუბუქებლად და პოტენციურად ჰიპოფიზის ფუნქციის აღდგენის დასაშვებად (ნაკლებად სავარაუდოა, თუ დეფიციტი დიდი ხნისაა). ენდოსკოპიური ენდონაზალური მიდგომები ახლა ჩვეულებრივ გამოიყენება. სრული რეზექცია ხშირად რთულია დიდი ან ინვაზიური (მაგ., კავერნოზულ სინუსში) სიმსივნეებისთვის.
  • სხივური თერაპია (სტერეოტაქსიური რადიოქირურგია - SRS ან ფრაქციული RT): ნაჩვენებია პირველ რიგში, როგორც დამხმარე მკურნალობა მნიშვნელოვანი ნარჩენი სიმსივნისთვის ოპერაციის შემდეგ (განსაკუთრებით თუ იზრდება ან დიდი ნარჩენი მოცულობაა), ან მორეციდივე სიმსივნეებისთვის. პირველადი RT იშვიათად გამოიყენება, თუ ქირურგია არ არის უკუნაჩვენები. RT უზრუნველყოფს სიმსივნის გრძელვადიანი კონტროლის შესანიშნავ მაჩვენებლებს (>90%), მაგრამ დაუყოვნებლივ არ ამცირებს მასის ეფექტს და ატარებს რადიაციით გამოწვეული ჰიპოპიტუიტარიზმის მნიშვნელოვან დაგვიანებულ რისკს (~30-60% 10 წლის განმავლობაში) [28].
  • მედიკამენტური თერაპია: ამჟამად არ არსებობს ეფექტური სამედიცინო თერაპია, რომელიც დადასტურებულია, რომ თანმიმდევრულად ამცირებს NFPA-ებს ან ხელს უშლის ზრდას. დოფამინის აგონისტები ან სომატოსტატინის ანალოგები შესწავლილია, მაგრამ ზოგადად არაეფექტურია ტიპიური გონადოტროფული NFPA-ებისთვის.
• ჰიპოპიტუიტარიზმის მართვა: მკურნალობამდე ან მის შემდეგ გამოვლენილი ჰორმონალური დეფიციტი მოითხოვს შესაბამის და უწყვეტ ფიზიოლოგიურ ჩანაცვლებით თერაპიას (მაგ., ჰიდროკორტიზონი თირკმელზედა ჯირკვლის უკმარისობისთვის - საჭიროა სტრესული დოზის დაფარვა; ლევოთიროქსინი მეორადი ჰიპოთირეოზისთვის; ტესტოსტერონი/ესტროგენი +/- პროგესტერონი ჰიპოგონადიზმისთვის; პოტენციურად GH ჩანაცვლება მოზრდილებში დადასტურებული დეფიციტით და მნიშვნელოვანი გავლენით ცხოვრების ხარისხზე ან მეტაბოლურ პარამეტრებზე; DDAVP უშაქრო დიაბეტისთვის, თუ არსებობს).
• გრძელვადიანი შემდგომი დაკვირვება: აუცილებელია მკურნალობის შემდეგ (ქირურგია +/- რადიაცია) ყველა მაკროადენომისთვის. მოიცავს სიმსივნის რეციდივის ან ხელახალი ზრდის მონიტორინგს (სერიული მრტ, სიხშირე დამოკიდებულია ნარჩენ სიმსივნეზე/მკურნალობის ტიპზე), ენდოკრინული ფუნქციის რეგულარულ შეფასებას (ჰიპოპიტუიტარიზმის ყოველწლიური ტესტირება, მათ შორის RT-ს შემდეგ) და ვიზუალური სტატუსის მონიტორინგს (მხედველობის ველები, თუ არსებობს კომპრესიის ისტორია). რეციდივის მაჩვენებლები მხოლოდ ოპერაციის შემდეგ შეიძლება იყოს მნიშვნელოვანი დროთა განმავლობაში (10-50% დამოკიდებულია შემდგომი დაკვირვების ხანგრძლივობასა და ნარჩენ სიმსივნეზე), რაც მოითხოვს დამხმარე სხივური თერაპიის განხილვას საგანგაშო ნარჩენი სიმსივნისთვის.

ყურადღებით! ჰიპოფიზის ადენომები საჭიროებს სპეციალიზებულ დიაგნოზს და მართვას მულტიდისციპლინური გუნდის მიერ. სიმპტომები, როგორიცაა მხედველობის ცვლილებები, მუდმივი თავის ტკივილი, ჰორმონალური დისბალანსი (მენსტრუალური ცვლილებები, ლაქტაცია, აუხსნელი ფიზიკური ცვლილებები, სქესობრივი დისფუნქცია) ან გადაჭარბებული დაღლილობა მოითხოვს ექიმის შეფასებას, რაც პოტენციურად გამოიწვევს ენდოკრინოლოგთან და ნეიროქირურგთან რეფერალს.

ლიტერატურა

1. Melmed S. Pituitary-Tumor Endocrinopathies. N Engl J Med. 2020 Mar 5;382(10):937-950. doi: 10.1056/NEJMra1810772
2. Melmed S, Casanueva FF, Hoffman AR, et al. Diagnosis and Treatment of Hyperprolactinemia: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2011 Feb;96(2):273-88. doi: 10.1210/jc.2010-1692
3. Katznelson L, Laws ER Jr, Melmed S, et al; Endocrine Society. Acromegaly: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2014 Nov;99(11):3933-51. doi: 10.1210/jc.2014-2700
4. Nieman LK, Biller BM, Findling JW, et al. The diagnosis of Cushing's syndrome: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2008 May;93(5):1526-40. doi: 10.1210/jc.2008-0125
5. Beck-Peccoz P, Persani L. Thyrotropin-secreting pituitary adenomas. N Engl J Med. 1996;334(11):712-713. doi: 10.1056/NEJM199603143341107
6. Ntali G, Wass JA. Epidemiology, clinical presentation and diagnosis of non-functioning pituitary adenomas. Pituitary. 2011 Jun;14(2):111-8. doi: 10.1007/s11102-011-0300-1
7. Molitch ME. Pituitary incidentalomas. Endocrinol Metab Clin North Am. 1997 Mar;26(1):1-17. doi: 10.1016/s0889-8529(05)70239-7
8. Fernández-Balsells MM, Murad MH, Barwise A, et al. Clinical management of nonfunctioning pituitary adenomas (NFPAs): a systematic review and meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab. 2011 Apr;96(4):905-15. doi: 10.1210/jc.2010-1921
9. Chapter on Pituitary Imaging. In: Osborn AG, Salzman KL, Jhaveri MD, et al. Osborn's Brain. 2nd ed. Elsevier; 2018.
10. Asa SL, Ezzat S. The pathogenesis of pituitary tumours. Nat Rev Cancer. 2002 Feb;2(2):83-94. doi: 10.1038/nrc760
11. Vierimaa O, et al. Pituitary adenoma predisposition caused by germline mutations in the AIP gene. Science. 2006 May 26;312(5777):1228-30. doi: 10.1126/science.1126100
12. Reincke M, et al. Mutations in the deubiquitinase gene USP8 cause Cushing's disease. Nat Genet. 2015 Jan;47(1):31-8. doi: 10.1038/ng.3166
13. Costello RT. Subclinical adenoma of the pituitary gland. Am J Pathol. 1936 Mar;12(2):205-16.1.
14. Ezzat S, Asa SL, Couldwell WT, et al. The prevalence of pituitary adenomas: a systematic review. Cancer. 2004 Aug 1;101(3):613-9. doi: 10.1002/cncr.20412
15. Hall WA, et al. Pituitary magnetic resonance imaging in normal human volunteers: occult adenomas in the general population. Ann Intern Med. 1994 May 15;120(10):817-20. doi: 10.7326/0003-4819-120-10-199405150-00001
16. Ciccarelli A, et al. High prevalence of pituitary adenomas: a cross-sectional study in the province of Varese, Italy. J Clin Endocrinol Metab. 2001 Feb;86(2):720-5. doi: 10.1210/jcem.86.2.7204
17. Fernandez A, et al. Prevalence of pituitary adenomas: a community-based study in Olmsted County, Minnesota, 1993-1997. Arch Intern Med. 2000 Jan 10;160(1):78-81. doi: 10.1001/archinte.160.1.78
18. Daly AF, et al. High prevalence of pituitary adenomas: a cross-sectional study in the province of Liege, Belgium. J Clin Endocrinol Metab. 2006 Dec;91(12):4756-69. doi: 10.1210/jc.2006-1668
19. Melmed S. Acromegaly pathogenesis and treatment. J Clin Invest. 2009 Mar;119(3):429-38. doi: 10.1172/JCI38090
20. Nieman LK. Cushing's syndrome: update on signs, symptoms and biochemical screening. Eur J Endocrinol. 2015 Oct;173(4):M33-8. doi: 10.1530/EJE-15-0464
21. Elster AD, et al. Pituitary gland: MR imaging of physiologic hypertrophy in adolescence. Radiology. 1990;174(3 Pt 1):681-5. doi: 10.1148/radiology.174.3.2305044
22. Molitch ME. Nonfunctioning pituitary adenomas. Pituitary. 2005;8(3-4):213-20. doi: 10.1007/s11102-006-8512-6
23. Freda PU, Beckers AM, Katznelson L, et al; Endocrine Society. Pituitary incidentaloma: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2011 Apr;96(4):894-904. doi: 10.1210/jc.2010-1048
24. Frieze TW, et al. Hook effect in prolactinomas: case report and review of literature. Endocr Pract. 2006;12(3):296-303. doi: 10.4158/EP.12.3.296
25. Bonneville F, et al. Radiology of pituitary adenomas: an update. Radiol Clin North Am. 2012 Nov;50(6):995-1013. doi: 10.1016/j.rcl.2012.08.005
26. Melmed S, et al. Guidelines for acromegaly management: an update. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94(5):1509-17. doi: 10.1210/jc.2008-2421
27. Nieman LK, Biller BMK, Findling JW, et al. Treatment of Cushing's Syndrome: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2015 Aug;100(8):2807-31. doi: 10.1210/jc.2015-1818
28. Sheehan JP, et al. Radiosurgery for nonfunctioning pituitary adenomas: a systematic review. J Neurosurg. 2013 Aug;119(2):446-56. doi: 10.3171/2013.4.JNS121833