თვალის კაკლის მოძრაობის დარღვევები

თვალის მამოძრავებელი ნერვი (n. oculomotorius, III წყვილი)

თვალის მამოძრავებელი ნერვის (n. oculomotorius, III წყვილი) მოტონეირონები განლაგებულია შუა ხაზის ორივე მხარეს შუა ტვინის როსტრალურ ნაწილში. ეს თვალის მამოძრავებელი ნერვის ბირთვები ანერვებს თვალის კაკლის ხუთ გარე კუნთს, მათ შორის ზედა ქუთუთოს ამწევ კუნთს. თვალის მამოძრავებელი ნერვის ბირთვები ასევე შეიცავენ პარასიმპათიკურ ნეირონებს (ედინგერ-ვესტფილის ბირთვი), რომლებიც ჩართულია გუგის შევიწროვებისა და აკომოდაციის პროცესში.

არსებობს მამოძრავებელი ნეირონების ბირთვისზედა ჯგუფების გაყოფა თითოეული თვალის კუნთისთვის. თვალის მამოძრავებელი ნერვის ბოჭკოები, რომლებიც ანერვებენ შიგნითა (მედიალურ) სწორ, ქვედა ირიბ და ქვედა სწორ თვალის კუნთებს, არიან განლაგებული იმავე მხარეს. თვალის მამოძრავებელი ნერვის ქვებირთვი, რომელიც ანერვებს ზედა სწორ კუნთს, მდებარეობს მოწინააღმდეგე მხარეს. ზედა ქუთუთოს ამწევი კუნთი ინერვირდება თვალის მამოძრავებელი ნერვის ცენტრალურ უჯრედების ჯგუფისგან.

 

ჭაღისებრი ნერვი (n. trochlearis, IV წყვილი)

ჭაღისებრი ნერვის (n. trochlearis, IV წყვილი) მოტონეირონები მჭიდროდ მდებარეობენ თვალის მამოძრავებელი ნერვის ბირთვების კომპლექსის ძირითად ნაწილთან. ჭაღისებრი ნერვის მარცხენა ბირთვი ანერვებს მარჯვენა თვალის ზედა ირიბ კუნთს, მარჯვენა ბირთვი — მარცხენა თვალის ზედა ირიბი კუნთს.

 

განმზიდველი ნერვი (n. abducens, VI წყვილი)

განმზიდველი ნერვის (n. abducens, VI წყვილი) მოტონეირონები, რომლებიც ანერვებენ თვალის ლატერალურ (გარეთა) სწორ კუნთს იმავე მხარეს, მდებარეობენ განმზიდველი ნერვის ბირთვში, რომელიც განლაგებულია ხიდის კაუდალურ ნაწილში. თვალის სამივე მამოძრავებელი ნერვი, ტვინის ღეროდან გამოსვლის შემდეგ, გადის კავერნოზულ სინუსში და შედის ორბიტაში თვალბუდის ზედა ნაპრალის მეშვეობით.

განმზიდველი ნერვის ნეიროპათია, რომელიც გამოიხატება თვალის გარეთა (ლატერალური) სწორი კუნთის სისუსტით, შეიძლება იყვეს გამოწვეული:

• მომატებული შიდა ქალის წნევით (რომელსაც მოყვება თავის ტვინის დისლოკაცია და განმზიდველი ნერვის დაჭიმვა)
• სუბარაქნოიდული სივრცის პათოლოგიით (სისხლჩაქცევა, ინფექციური ან ანთებითი პროცესები (ვირუსული ინფექციის შემდეგ, დემიელინიზაცია, სარცოიდოზი, გიგანტურუჯრედოვანი არტერიიტი), ადგილობრივი სიმსივნეები, კავერნოზული სინუსის მოცულობითი ქსოვილი)
• სისხლის მიმოქცევის დარღვევით
• მეტაბოლიზმის დარღვევით (ბ-ჯგუფის ვიტამინები, ვერნიკე-კორსაკოვის სინდრომი)
• ინფექციით (სიფილისი, ლაიმის დაავადება)
• ნეოპლაზმით (ბავშვებში) — გლიომა ხიდის მიდამოში
• თანდაყოლილი განმზიდველი ნერვის არარსებობით (დაუნის სინდრომი)
• ტრავმით (განსაკუთრებით ტრავმული ფაქტორის ბრუნვითი მექანიზმი)
• ლუმბალური პუნქციის შემდეგ

მკაფიო ბინოკულარული მხედველობა უზრუნველყოფილი არის ინდივიდუალური თვალის მამოძრავებელი კუნთების ერთობლივი მოქმედებით. თვალის კაკლების შეუღლებულ მოძრაობებს აკონტროლებენ მზერის ბირთვზედა ცენტრები და მათი კავშირები. ფუნქციურად, არსებობს ხუთი სხვადასხვა ბირთვზედა სისტემა. ეს სისტემები უზრუნველყოფენ სხვადასხვა სახის თვალის კაკლების მოძრაობებს. მათ შორის არიან ცენტრები, რომელიც აკონტროლებენ:

• თვალების მოძრაობის საკადირებას (სწრაფ მოძრაობებს)
• თვალების მიზანმიმართულ მოძრაობებს
• თვალების კონვერგენტულ (ერთმანეთისკენ) მოძრაობას
• მზერის შენარჩუნების გარკვეულ პოზიციას
• ვესტიბულურ ცენტრებს

 

საკადიური (სწრაფი) თვალის მოძრაობები

თვალის კაკლის საკადიური (სწრაფი) მოძრაობები იწყება როგორც ბრძანება, გაცემული საპირისპირო ვიზუალურ ველიდან თავის ტვინის შუბლის წილის ქერქის მიდამოში (ველი 8). გამონაკლისებია საკადიური (სწრაფი) მოძრაობები, წარმოქმნილი ბადურის ცენტრალური ფოსოს სტიმულაციის გამო, რომლებიც წარმოიშვება თხემ-კეფის მიდამოში. ამ შუბლის და კეფის მაკონტროლებელ ცენტრებს გააჩნიათ ორივე მხარეს ბირთვზედა პროექციები თავის ტვინის ღეროს ცენტრებში. ბირთვზედა ღეროვანი მხედველობის ცენტრების საქმიანობა ასევე განიცდის გავლენას ნათხემის და ვესტიბულური ბირთვების კომპლექსის მხრიდან. ხიდის რეტიკულარული ფორმაციის პარაცენტრალური ნაწილები წარმოადგენენ ღეროვან ცენტრს, რომელიც უზრუნველყოფს შეუღლებულ საკადიურ (სწრაფ) თვალის კაკლების მოძრაობებს. შიდა (მედიალური) სწორი და საპირისპირო გარე (ლატერალური) სწორი კუნთების ერთდროული ინერვაცია თვალის კაკლების ჰორიზონტალური მოძრაობის დროს არის უზრუნველყოფილი მედიალური გასწვრივი კონით. ეს მედიალური გასწვრივი კონა აკავშირებს განმზიდველი ნერვის ბირთვს თვალის მამოძრავებელი ბურთების კომპლექსის ქვებირთვთან, რომელიც ანერვებს თვალის საპირისპირო შიდა (მედიალურ) სწორ კუნთს. თვალის ვერტიკალური საკადიური (სწრაფი) მოძრაობების დაწყებისათვის საჭირო ორმხრივი ხიდის რეტიკულარული ფორმაციის პარაცენტრალური ნაწილების გაღიზიანება თავის ტვინის კორტიკალური სტრუქტურების მხრიდან. ხიდის რეტიკულარული ფორმაციის პარაცენტრალური ნაწილები გადასცემენ სიგნალებს თავის ტვინის ღეროსგან ბირთვზედა ცენტრებში, რომლებიც აკონტროლებენ თვალის კაკლების ვერტიკალურ მოძრაობებს. ამ თვალის მოძრაობის ბირთვზედა ცენტრს მიეკუთვნება მედიალური გასწვრივი კონის როსტრალური ინტერსტიციული ბირთვი, რომელიც მდებარეობს შუა ტვინში.

 

მიზანმიმართული თვალის მოძრაობები

თვალის კაკლების გლუვი მიზნობრივი ან დაკვირვებითი მოძრაობების კორტიკალური ცენტრი მდებარეობს თავის ტვინის თხემ-კეფის მიდამოში. კონტროლი ხორციელდება იმავე მხრიდან, ანუ თავის ტვინის მარჯვენა თხემ-კეფის მიდამო აკონტროლებს თვალების გლუვ მიზნობრივ მოძრაობებს მარჯვნივ.

 

თვალების კონვერგენტული (ერთმანეთისკენ) მოძრაობები

კონვერგენტული (ერთმანეთისკენ) მოძრაობების კონტროლის მექანიზმები ნაკლებად არის ცნობილი, თუმცა, როგორც ცნობილია, თვალის კონვერგენტული მოძრაობების პასუხისმგებელი ნეირონები მდებარეობს შუა ტვინის რეტიკულარულ ფორმაციაში, თვალის მამოძრავებელი ნერვის ბირთვების გარშემო. ისინი პროეცირდებიან თვალის შიდა (მედიალური) სწორი კუნთების მამოძრავებელ ნეირონებში.

 

მზერას შენარჩუნება გარკვეულ პოზიციაში

თვალის მოძრაობების ღეროვანი ცენტრები, ე. წ. ნეირონული ინტეგრატორები, პასუხისმგებელია მზერას გარკვეული პოზიციის შენარჩუნებაზე. ეს ცენტრები გარდაქმნიან თვალის კაკლების მოძრაობის სიჩქარის შესახებ შემომავალ სიგნალებს მათი მდგომარეობის შესახებ ინფორმაციად. ნეირონები, რომელთაც გააჩნია ეს თვისებები, მდებარეობენ ხიდში განმზიდველი ნერვის ბირთვის ქვემოთ (კაუდალურად).

 

თვალების მოძრაობა სიმძიმის ძალის და აჩქარების ცვლილებისას

თვალის კაკლების მოძრაობების კოორდინაცია სსიმძიმის ძალის და აჩქარების ცვლილების საპასუხოდ ახორციელებს ვესტიბულური სისტემა (ვესტიბულო-ოკულარული რეფლექსი). ორივე თვალის კოორდინირებული მოძრაობის დარღვევა იწვევს დიპლოპიას (თვალებში გამოსახულების გაორებას), რადგან გამოსახულებები გადაიტანება ბადურის განსხვავებულ (შეუსაბამო) ნაწილებზე. თანდაყოლილი სტრაბიზმის (სიელმის) დროს, კუნთების დისბალანსს, რომელიც იწვევს თვალის კაკლების არასწორ პოზიციას (არაპარალიტიკური სტრაბიზმი), შეუძლია შეუწყოს ხელი იმას, რომ თავის ტვინმა ორ გამოსახულებიდან ერთი გამოსახულება აღკვეთოს. ასეთ მხედველობის სიმახვილის დაქვეითებას არაფიქსირებად თვალში ეწოდება ამბლიოპია ანოფსიის გარეშე. პარალიტიკური სტრაბიზმის დროს თვალებში გამოსახულების გაორება ვითარდება თვალის კაკლის კუნთების დამბლის შედეგად, როგორც წესი, თვალის მამოძრავებელი (III), ჭაღისებრი (IV) ან განმზიდველი (VI) კრანიალური ნერვების დაზიანების გამო.

 

თვალის კაკლის კუნთები და მზერის დამბლა

არსებობს თვალის კაკალი გარე კუნთების სამი სახის დამბლა:

• თვალის ცალკეული კუნთების დამბლა
• შეუღლებული მოძრაობების (მზერის) დამბლა
• შერეული დამბლა

 

თვალის ცალკეული კუნთების დამბლა

ტიპური კლინიკური გამოვლინებები ვითარდება თვალის მამოძრავებელი (III), ჭაღისებრი (IV) ან განმზიდველი (VI) ნერვის იზოლირებული დაზიანების დროს.

თვალის მამოძრავებელი (III) ნერვის სრული დაზიანება იწვევს ფტოზის გაჩენას. ფტოზი გამოიხატება ზედა ქუთუთოს ამწევი კუნთის სისუსტით (პარეზით) და თვალის ზემოთ, ქვემოთ და შიგნით ნებაყოფლობითი მოძრაობების დარღვევებით და გარეთა სიელმით გვერდითი (ლატერალური) სწორი კუნთის ფუნქციის შენარჩუნების გამო. თვალის მამოძრავებელი (III) ნერვის დაზიანების დროს ასევე ვითარდება გუგის გაფართოება, უქმდება მისი რეაქცია სინათლეზე (ირიდოპლეგია) და აკომოდაცია (ციკლოპლეგია). ფერადი გარსის და წამწამოვანი სხეულის კუნთების იზოლირებულ დამბლას უწოდებენ შიდა ოფთალმოპლეგიას.

ჭაღისებრი (IV) ნერვის დაზიანება იწვევს თვალი ზედა ირიბი კუნთის დამბლას. ჭაღისებრი (IV) ნერვის ასეთი დაზიანება იწვევს თვალის კაკლის გვერდით გადახრას და მზერის ქვემოთ მოძრაობის შეზღუდვას (პარეზს). მზერის პარეზი ქვემოთ მიმართულებით არის მკვეთრად გამოხატული თვალის შიგნით მოძრაობის დროს. დიპლოპია (თვალებში გამოსახულების გაორება) უქმდება თავის მოპირდაპირე მხრის დახრის დროს, როდესაც ვლინდება ჯანსაღი თვალის კომპენსატორული შიგნით გადახრა.

განმზიდველი (VI) ნერვის დაზიანება იწვევს თვალის გვერდზე განმზიდველი კუნთების დამბლას. განმზიდველი (VI) ნერვის დაზიანების დროს ვითარდება გარეთა სიელმე თვალის შიდა (მედიალური) სწორი კუნთის შენარჩუნებული ნორმალური ტონუსის გავლენის გამო. განმზიდველი (VI) ნერვის არასრულის დამბლის დროს პაციენტს შეუძლია თავის მოტრიალება დაზიანებული თვალის განმზიდველი კუნთის მიმართ, რომ აღმოფხვრას დიპლოპია (თვალებში გამოსახულების გაორება) თვალის დასუსტებულ გვერდით (ლატერალური) სწორ კუნთზე საკომპენსაციო ზემოქმედებით.

თვალის მამოძრავებელი (III), ჭაღისებრი (IV) ან განმზიდველი (VI) ნერვების დაზიანების დროს ზემოთ ჩამოთვლილი სიმპტომების გამოხატულება იქნება დამოკიდებული დარღვევის სიმძიმესა და მის ლოკალიზაციაზე.

 

შეუღლებული მზერის დამბლა

შეუღლებული მზერას უწოდებენ ორივე თვალის სინქრონულ მოძრაობას იმავე მიმართულებით. შუბლის ერთ-ერთ წილში მწვავე დაზიანებამ, მაგალითად თავის ტვინის ინფარქტის (იშემიური ინსულტის) შედეგად, შეიძლება გამოიწვიოს თვალის კაკლების ნებაყოფლობითი შეუღლებული მოძრაობების დროებითი დამბლა ჰორიზონტალურ მიმართულებით. თვალის დამოუკიდებელი მოძრაობა ყველა მიმართულებით სრულად იქნება შენარჩუნებული. თვალის კაკლების ნებაყოფლობითი შეუღლებული მოძრაობების დამბლას ჰორიზონტალურ მიმართულებით აღმოაჩენენ თოჯინას თვალის ფენომენის გამოყენებით (ჰორიზონტალურად მწოლიარე მდგომარეობაში პაციენტს თავის პასიური როტაცია) ან კალორული სტიმულაციის (ყურის გარეთა სასმენ მილში ცივი წყლის შეყვანა) გამოყენებით.

ქვემოთ მდებარე ხიდის რეტიკულარული ფორმაციის პარაცენტრალური ნაწილის ცალმხრივი დაზიანება განმზიდველი ნერვის ბირთვის დონეზე დაზიანების მხარეს იწვევს მზერის მუდმივ დამბლას და უქმდება ოკულოცეფალიკური რეფლექსი. ოკულოცეფალიკური რეფლექსი არის თვალის საპასუხო მოძრობა ვესტიბულური აპარატის გაღიზიანებაზე, როგორიცაა თოჯინას თავის და თვალების ფენომენი ან გარეთა სასმენი მილის კალორიული სტიმულირება ცივი წყლით.

მედიალური გასწვრივი კონის როსტრალური ინტერსტიციული ბირთვის დაზიანება შუა ტვინის წინა ნაწილში და/ან უკანა შესართავის (კომისურის) დაზიანება იწვევს მზერის ზემოთ მიმართულების ბირთვზედა დამბლას. ამ კეროვან ნევროლოგიურ სიმპტომს ემატება პაციენტის გუგის დისლოცირებული რეაქცია სინათლეზე:

• გუგების მოდუნებული რეაქცია სინათლეზე
• გუგების სწრაფი რეაქცია აკომოდაციაზე (თვალების ფოკუსური მანძილის ცვლილება) და მზერის გადატანა ახლო მდებარე ობიექტებზე

ზოგიერთ შემთხვევაში პაციენტის უვითარდება კონვერგენციის დამბლა (თვალების მოძრაობა ერთმანეთისკენ, როდესაც მზერა ფოკუსირებულია ცხვირის ფუძეზე). ამ სიმპტომოკოპლექსს ეწოდება პარინოს (Parrino) სინდრომი. პარინოს სინდრომი ვლინდება სიმსივნეების დროს ჯალღუზისებრ სხეულის არეში, თავის ტვინის ინფარქტის (იშემიური ინსულტის) ზოგიერთ შემთხვევაში, გაფანტული სკლეროზის და ჰიდროცეფალიის დროს.

იზოლირებული მზერის დამბლა ქვემოთ მიმართულებით პაციენტებში იშვიათია. როცა ეს ხდება, ყველაზე ხშირი მიზეზია შუა ხაზის შემომავალი არტერიების სანათურის ბლოკირება (ოკლუზია) და ორმხრივი შუა ტვინის ინფარქტი (იშემიური ინსულტი). ზოგიერთი მემკვიდრეობითი ექსტრაპირამიდული დაავადებამ (ჰანტინგტონის ქორეა, პროგრესირებადი ბირთვისზედა დამბლა) შეიძლება გამოიწვიოს თვალის კაკლების მოძრაობის შეზღუდვა ყველა მიმართულებით, განსაკუთრებით ზემოთ.

 

შერეული მზერის და გარკვეული თვალის კუნთების დამბლა

პაციენტის მზერის და გარკვეული თვალის კაკლის მამოძრავებელი კუნთების ერთდროული კომბინირებული დამბლა, როგორც წესი, შუა ტვინის ან ხიდის დაზიანების ნიშანია. თავის ტვინის ხიდის დაზიანება მის ქვედა ნაწილში აზიანებს თვალის განმზიდველი ნერვის ბირთვს, რამაც შეიძლება გამოიწვიოს თვალის კაკლების საკადიური (სწრაფი) მოძრაობების დამბლა ჰორიზონტალურ სივრცეში და თვალის ლატერალური (გარეთა) სწორი კუნთის დამბლა (განმზიდველი ნერვი, VI) დაზარალებულ მხარეს.

მედიალური გასწვრივი კონის დაზიანების დროს ვლინდება სხვადასხვა ტიპის მზერის დარღვევები ჰორიზონტალურ მიმართულებით (ბირთვშორისი ოფთალმოპლეგია).

მედიალური გასწვრივი კონის ცალმხრივი დაზიანება, ინფარქტის (იშემიური ინსულტი) ან დემიელინიზაციის გამო, იწვევს თვალის შიდა მიმართულებით მიზიდვას (ცხვირი ფუძის მიმართ). ეს კლინიკურად შეიძლება გამოვლინდეს სრული დამბლის სახით და თვალის შუა ხაზიდან შიგნითკენ მიმართული განზიდვის შეზღუდვით, ან ზომიერი პარეზის სახით, რომელიც ვლინდება საკადიური (სწრაფი) მოძრაობების სიჩქარის შენელების სახით ცხვირის მიმართულებით (მიმზიდველი (ადდუქციური) დაგვიანება). მედიალური გასწვრივი კონის დაზიანებისა მოპირდაპირე მხარეს, როგორც წესი, ვლინდება განმზიდველი (აბდუქციური) ნისტაგმი: ნისტაგმი, რომელიც ვლინდება თვალის კაკლების განზიდვის დროს გარეთა მიმართულებით, მისი ნელი ფაზის შუა ხაზისკენ მიმართული, და თვალის ჰორიზონტალური საკადიური (სწრაფი) მოძრაობებით. თვალის კაკლების ასიმეტრიული პოზიცია ვერტიკალური ხაზის მიმართ ხშირად ვითარდება ცალმხრივი ბირთვშორისი ოფთალმოპლეგიის დროს. დაზიანების მხარეს თვალი კაკალი იქნება განთავსებული უფრო მაღლა (ჰიპერტროპია).

ორმხრივი ბირთვშორისი ოფთალმოპლეგია ვლინდება ტვინის დემიელინიზაციის პროცესების, სიმსივნეების, ინფარქტების ან არტერიოვენოზური მალფორმაციების დროს. ორმხრივი ბირთვშორისი ოფთალმოპლეგია იწვევს უფრო სრულ თვალის კაკლების მოძრაობების დარღვევების სინდრომს, რომელიც ვლინდება თვალის ცხვირის ფუძისაკენ მიმზიდველი კუნთების ორმხრივი პარეზით, ვერტიკალური მიმართულების მოძრაობების დარღვევით, დაკვირვებითი მიზანმიმართული მოძრაობებით და ვესტიბულური სისტემის გავლენის გამო მოძრაობებით. შეინიშნება მზერის დარღვევა ვერტიკალური მიმართულებით, ზემოთ მიმართული ნისტაგმი ზემოთ ხედვის დროს და ქვემოთ მიმართული ნისტაგმი ქვემოთ ხედვის დროს. მედიალური გასწვრივი კონის დაზიანებას შუა ტვინის ზედა (როსტრალურ) ნაწილში თან ახლავს კონვერგენციის დარღვევა (თვალების მოძრაობა ერთმანეთის მიმართ, ცხვირის ფუძის მიმართ).