თვალის სტრუქტურები და მხედველობის დარღვევები მისი დაზიანების დროს

გუგა

გუგის ზომა განისაზღვრება თვალში შემომავალი სინათლის ინტენსივობით. გუგის ზომის მიხედვით აფასებენ თვალის ინერვაციის შეფერხების არსებობას ან არარსებობას პაციენტის ამა თუ იმ პათოლოგიური მდგომარეობის დროს.

ნორმაში შეიძლება ადგილი ჰქონდეს ორივე თვალში გუგების ზომიერ ასიმეტრიას (ანიზოკორია) სინათლეზე მათი რეაქციის და აკომოდაციის შენარჩუნებისას. პათოლოგიური ანიზოკორია (გუგების ასიმეტრია) ვითარდება თვალის სიმპათიკური (ჰორნერის სინდრომი) ან პარასიმპათიკური (შიდა ოფთალმოპლეგია) ინერვაციის დაზიანების შემთხვევაში. ჰორნერის სინდრომს ახასიათებს შევიწროვებული გუგის სინათლეზე შენარჩუნებული რეაქცია დაზარალებულ მხარეს, ნაწილობრივი ფტოზი, და, ზოგიერთ შემთხვევაში, სახეზე მომატებული ოფლიანობა.

შიდა ოფთალმოპლეგია (მამოძრავებელი ნერვი, III წყვილი ნერვი) გამოიხატება გუგის გაფართოებით (მიდრიაზი) სინათლეზე გაუქმებულ ან სუსტ რეაქციასთან ერთად, პილოკარპინის 1% წვეთების გამოყენება ავიწროებს გუგას. პილოკარპინის ადგილობრივი გამოყენება სხვადასხვა კონცენტრაციით საშუალებას აძლევს ექიმს III წყვილი ნერვის დამბლა განასხვავოს მიდრიაზისგან (გუგას გაფართოება), რომელიც გამოწვეულია პრეპარატების (ოტროპონი) გამოყენებით ან ედის „მისტიკური გუგისგან“.

 

ნამი და გლაუკომა

გლაუკომა არის დაავადება, რომელიც გამოიხატება მომატებული თვალშიდა წნევით. თვალშიდა წნევის მომატება გლაუკომის დროს იწვევს მხედველობის ნერვის დაზიანებას, რომელიც შემოდის თვალის კაკალში მისი ფსკერის მხრიდან. ნამი გამოიყოფა წამწამოვანი სხეულის ეპითელიუმის მიერ. ნამი უზრუნველყოფს ბროლის და რქოვანას ნივთიერებათა ცვლილებას, რომლებსაც არ გააჩნიათ საკუთარი სისხლძარღვები. თვალშიდა წნევის დონე არის ნამის გამოყოფის სიჩქარისა და მისი ტრაბეკულურ ქსელში შლემის არხის და ვენოზური კოლექტორების მეშვეობით გადინების წინააღმდეგობის თანაფარდობა. უმეტეს შემთხვევებში გლაუკომის მიზეზი არის არა მომატებული ნამის გამოყოფა, არამედ მისი გადინების დარღვევა თვალის წინა საკნიდან.

გლაუკომა მეორე ადგილზეა მსოფლიოში სიბრმავის გამომწვევი მიზეზებს შორის. გლაუკომა უვითარდება 35 წელზე მეტ ასაკის დაახლოებით 1 ადამიანს 50-დან. მოსახლეობის უმრავლესობას უკვე აქვს გლაუკომა, რომლის არსებობის შესახებ არც კი იცის. ამიტომ, გლაუკომის გამოვლენა, ისევე როგორც არტერიული წნევის გაზომვა, არის ერთ-ერთი აუცილებელი კომპონენტი ზრდასრული პაციენტების გეგმიური გასინჯვის დროს. თვალშიდა წნევის გაზომვა აუცილებლად უნდა შედიოდეს ზოგად ოფთალმოლოგიურ გამოკვლევაში. თვალშიდა წნევა ითვლება მომატებულად, თუ მისი მაჩვენებელი 22 ვერცხლისწყლის სვეტ ზე მეტია (შტეცის ტონომეტრია).

გლაუკომის მქონე პაციენტებში შეიძლება ვლინდებოდეს თვალშიდა წნევის მნიშვნელოვანი დღიურ ცვლილებები, მათ შორის ნორმის ფარგლებშიც, ასე რომ გლაუკომის დასადასტურებლად ძალიან მნიშვნელოვანია პაციენტის მხედველობის ნერვის მდგომარეობის გამოკვლევა. მხედველობის ველის დაკარგვა მოჰყვება მხედველობის ნერვის დისკოს პროგრესირებად ჩაღრმავებას. ეს მხედველობის ნერვის დისკოების ასიმეტრია შეიძლება იყოს გლაუკომის ადრეული დიაგნოსტიკური ნიშანი. მხედველობის ნერვის დაზიანების პროგრესირებას შემთხვევაში ვითარდება ნერვული ქსოვილის ნეკროზი (სიკვდილი) მისი კომპრესიული იშემიის შედეგად. შემდეგ ამას მოჰყვება მხედველობის ნერვის ატროფიის განვითარება მისი კონტურისა (ჩაღრმავება) და დისკოს ფერის (გაფერმკრთალება) ცვლილებით.

 

გლაუკომის სახეები

გლაუკომის ძირითადი სახეები, რომლებიც შეიძლება განვითარდეს ადამიანის თვალში არის:

• ღიაკუთხიანი გლაუკომა
• დახურულკუთხიანი გლაუკომა
• თანდაყოლილი გლაუკომა
• მეორადი გლაუკომა

 

ღიაკუთხიანი გლაუკომა

ღიაკუთხიანი გლაუკომა ვითარდება როგორც ტრაბეკულურ ქსელში ნამის ქრონიკულად შეზღუდული აბსორბციის (შეწოვის) გართულება. ღიაკუთხიანი გლაუკომა, როგორც წესი, ასიმპტომურია, მხოლოდ იშვიათად ვითარდება თვალის კაკლის ტკივილი და რქოვანას შეშუპება. პირველად ზიანდება პერიფერიული მხედველობის ველი, მხედველობის სიმახვილე რჩება ნორმალური დაავადების საბოლოო ეტაპამდე.

ღიაკუთხიანი გლაუკომის დიაგნოზი ეფუძნება მომატებული თვალშიდა წნევის გამოვლენას და თვალის წინა საკანის კუთხის შემადგენლობის პირდაპირი შესწავლას (გონიოსკოპია). ღიაკუთხიანი გლაუკომის მქონე პაციენტის მართვის ტაქტიკა ადრეულ ეტაპზე შედგება დეტალური განმეორებადი გამოკვლევისგან თვალშიდა წნევის მრავალჯერადი გაზომვით, მხედველობის ველის შესწავლისგან, თვალის ფსკერის გულმოდგინე დათვალიერებისგან მხედველობის ნერვის დისკოს ჩაღრმავების იდენტიფიცირებისთვის.

ღიაკუთხიანი გლაუკომის მკურნალობა იწყება კონსერვატიული მეთოდებით. თვალშიდა წნევის დასაკლებად ადგილობრივად გამოიყენებენ ქოლინერგულ პრეპარატებს (პილოკარპინი ან კარბაქოლინი) და ბეტა-ბლოკატორებს (ტიმოლოლი). დადებითი ეფექტი ღიაკუთხიანი გლაუკომის მკურნალობის დროს შეიძლება ჰქონდეს შარდმდენ პრეპარატებს — კარბოანჰიდრაზის ინჰიბიტორებს (დიაკარბი).

ღიაკუთხიანი გლაუკომის ქირურგიული მკურნალობა იშვიათ შემთხვევებში საჭიროა. ეს ხელს უშლის პაციენტის მხედველობის მუდმივ გაუარესებას. ამისათვის გამოიყენებენ შემდეგ ოპერაციებს:

• ლაზერული ტრაბეკულოპლასტიკა
• თვალის წინა საკნისგან სუბკონიუქტივურ სივრცეში მიმართული ფისტულის ფორმირება

 

დახურულკუთხიანი გლაუკომა

დახურულკუთხიანი გლაუკომა ვითარდება იმ შემთხვევაში, როდესაც რთულდება ნამის გადინება თვალის წინა საკნის შევიწროების გამო. ფერადი გარსის პერიფერიაზე არსებული ქსოვილები ბლოკავენ ტრაბეკულურ ქსელს და ამით აფერხებენ ნამის გადინებას. ნამის გადინების შეზღუდვა მოულოდნელად ვითარდება, როგორც წესი, ერთ მხარეს. ამ დროს პაციენტის მხედველობა უარესდება. ქრონიკული დახურულკუთხიანმა გლაუკომამ შეიძლება გამოიწვიოს გუგის გაფართოება (მიდრიაზი), ტკივილები და პაციენტის მხედველობის დაკარგვა. ქრონიკულად და ქვემწვავედ მიმდინარე დახურულკუთხიანი გლაუკომის დროს აუცილებელია თვალის წინა საკნის კუთხის შემადგენლობის პირდაპირი გამოკვლევა (გონიოსკოპია) გლაუკომის სახის დასადგენად.

გუგის გამაფართოებელი პრეპარატების გამოყენებამ შეიძლება გამოიწვიოს დახურულკუთხიანი გლაუკომის პროგრესირება. რადგან თვალის წინა საკნის კუთხის შევიწროება ხელს უწყობს დახურულკუთხიანი გლაუკომის განვითარებას, 50 წელზე მეტ ასაკის პაციენტებში გუგის გამაფართოებელი პრეპარატების დანიშვნის წინ უნდა განხორციელდეს მისი დათვალიერება (გონიოსკოპია).

პაციენტის მწვავე დახურულკუთხიანი გლაუკომის მკურნალობას სჭირდება გადაუდებელი ღონისძიებები. თვალშიდა წნევის მკვეთრი მომატების საწინაღმდეგოდ გამოყენება შემდეგი პრეპარატები:

• შარდმდენები:
  • მანიტოლის ინტრავენური შეყვანა
  • დიაკარბის პარენტერალური შეყვანა
• პილოკარპინის ან ტიმოლოლის ადგილობრივი გამოყენება

ჩატარებული გადაუდებელი ღონისძიებებს შემდეგ პაციენტს შეიძლება დასჭირდეს მწვავე დახურულკუთხიანი გლაუკომის ქირურგიული მკურნალობა, რომელიც მიზნად ისახავს თვალი წინა და უკანა საკნებს შორის კომუნიკაციის შექმნას.

 

თანდაყოლილი გლაუკომა

თანდაყოლილი გლაუკომა — ღიაკუთხიანი გლაუკომის იშვიათი ფორმაა. თანდაყოლილი გლაუკომა ვითარდება თვალი წინა საკნის კუთხის შემადგენლობის არასრული განვითარების (დისპლაზიის) შედეგად. თანდაყოლილმა გლაუკომამ შეიძლება გამოიწვიოს სიბრმავე, თვალის კაკლის ზომის ზრდა და რქოვანას დაზიანება. თანდაყოლილი გლაუკომის ადრეული დიაგნოსტიკა მნიშვნელოვანია ამ დაავადების კონსერვატიული და ქირურგიული მკურნალობისთვის.

 

მეორადი გლაუკომა

მეორადი გლაუკომა ვითარდება როგორც პაციენტის არსებული ზოგადი დაავადების გართულება ან როგორც თვალის ადგილობრივი დაზიანება. ზოგადი დაავადებებსა და პრეპარატების მიღების გამო გართულებებს შორის, რომლებმაც შეიძლება გამოიწვიონ მეორადი გლაუკომის განვითარება, გამოიყოფა:

• სისხლის დაავადებები (ლეიკემია, ნამგლისებრუჯრედოვანი ანემია, ვალდენსტრემის მაკროგლობულინემია)
• კოლაგენოზები (ანკილოზირებადი სპონდილიტი, რევმატოიდული ართრიტი, სარკოიდოზი)
• კანის დაავადებები (ალერგიული რეაქციები კორტიკოსტეროიდების მიღებაზე, ოტის ნევუსი)
• ინფექციური დაავადებები (თანდაყოლილი წითურა, ონქოცერკოზი)
• ნივთიერების ცვლილებების დარღვევები (ამილოიდოზი, მარკეზანის სინდრომი)
• ჩონჩხის კუნთების დაზიანება (კონრადის დაავადება, არასათანადო ისტეოგენეზი)
• სიმსივნეები (მეტასტაზები ტრაბეკულურ ქსელში)
• ფაკომატოზები (ნეიროფიბრომატოზი, სტერჯ-ვებერის დაავადება)
• ფილტვის დაავადებები (ასთმა, ემფიზემა კორტიკოსტეროიდების მიღების შედეგად)
• თირკმლის დაზიანება (ლოუს სინდრომი — ამინოაციდურია), ვილმსის სიმსივნე, თირკმლის გადანერგვა (კორტიკოსტეროიდების მიღების შედეგად)
• მედიკამენტები (ფენამინი, კორტიკოსტეროიდები, ბენზოჰექსონიუმი, რეზერპინი, ანტიქოლინერგიკული პრეპარატები)

თვალის ადგილობრივი დაზიანებებს, რომლებიც პაციენტებში მეორადი გლაუკომის განვითარებას იწვევენ, მიეკუთვნება თვალის კაკლის ტრავმა. მეორადი გლაუკომის განვითარება ასევე შესაძლებელია ბროლის ამოვარდნილობის დროს, რომელიც ვითარდება პაციენტებში ჰომოცისტეინურიის ან მარფანის სინდრომი დროს.

 

ბროლი და კატარაქტა

კატარაქტა არის ბროლის შემღვრევა, რომელიც ლოკალიზებულია ბროლის ცენტრში (ბირთვში), ზედაპირულ კორტიკალურ ან უკანა სუბკაფსულარულ არეში. კატარაქტა ვითარდება მისი შიდა ნაწილობრივ გამტარიანი კაფსულის ფიზიკური და ქიმიური თვისებების ცვლილებების საპასუხოდ. თავისი წარმოშობით კატარაქტა შეიძლება იყოს თანდაყოლილი და შეძენილი.

თანდაყოლილი კატარაქტა ვლინდება პაციენტს შემდეგი დაავადებების დროს:

• წითურა
• მარტივი ჰერპესი
• სიფილისი
• ციტომეგალია

შეძენილი კატარაქტა ვითარდება შემდეგ შემთხვევებში:

• მექანიკური დაზიანებები
• დასხივება
• მედიკამენტების გამოყენება
• მეტაბოლური დარღვევები
• მოხუცებში (სენილური კატარაქტა)

ორი სახის კატარაქტა არის აღწერილი შაქრიანი დიაბეტის მქონე პაციენტებში:

• მეტაბოლური (თოვლის ფანტელების მსგავსი ტიპის)
• სენილური

თოვლის ფანტელების მსგავსი ტიპის კატარაქტა, როგორც წესი, გვხვდება ინსულინდამოკიდებული შაქრიანი დიაბეტის დროს. თოვლის ფანტელების მსგავსი ტიპის კატარაქტის განვითარება იწყება სუბკაფსულარულ არეში. სენილური კატარაქტა ვითარდება შაქრიანი დიაბეტის მქონე პაციენტებში უფრო ადრეულ ასაკში, ვიდრე იმ პირებს შორის, რომლებსაც არ გააჩნიათ ეს დაავადება, და უფრო სწრაფად მწიფდება.

სხვა მეტაბოლური დარღვევები, რომელიც ხშირად ხელს უწყობენ კატარაქტის განვითარებას, მოიცავენ:

• ჰიპოკალციემიას
• გალაქტოზემიას
• ჰიპოგლიკემიას

კატარაქტა, რომელიც მდებარეობს ბროლის უკანა ნაწილში, ვითარდება მიოტონური დისტროფიის მქონე ერთ მესამედზე მეტ პაციენტებში. კატარაქტის ფორმირებას უკანა სუბკაფსულარულ არეში ხელს უწყობს კორტიკოსტეროიდების სისტემური გამოყენება. გარდა ამისა, კატარაქტის განვითარება შეიძლება გამოიწვიოს შემდეგმა დაავადებებმა:

• ქრომოსომული ანომალიები (ალპორტის სინდრომი, კატა კნავილის სინდრომი, კონრადის დაავადება, კრუზონის სინდრომი, ტერნერის სინდრომი)
• ნივთიერებათა ცვლილებების დაავადებები ან კვების დარღვევები (ამინოციდურია (ლოუს სინდრომი), ფაბრის დაავადება, D ჰიპერვიტამინოზი, ჰიპოპარატერიოზი, ჰიპოთირეოზი, მუკოპოლისახარიდოზი, ვილსონის დაავადება)
• ინფექციური დაავადებები (შეძენილი ცისტიცერკოზი, კეთრი, ონქოცერკოზი და ტოქსოპლაზმოზი)
• მედიკამენტების მიღება (კორტიკოსტეროიდები, გალოპერიდოლი და მიოტიკები)

მხედველობის დარღვევები კატარაქტის დროს გამოიხატება მხედველობის დაბინდვით სინათლის შეგრძნების შენარჩუნებასთან, გამოსახულების გაორმაგებასთან (მონოკულარული დიპლოპია), ფერის აღქმის ცვლილებებთან და მხედველობის სიმახვილის შემცირებასთან ერთად. კატარაქტის ქირურგიული მოკვეთამ შეიძლება სრულად აღადგინოს პაციენტს მხედველობა.

ბროლის ქვეამოვარდნილობა ან ამოვარდნილობა (ექტოპია) ვითარდება ჰომოცისტეინურიის და მარფანის სინდრომის დროს. ასეთ პირობებში ბროლის ამოვარდნილობამ შეიძლება დააჩქაროს გლაუკომის პროგრესირება.

 

მინისებური სხეული

დაბერების დროს ადამიანის მინისებური სხეული განიცდის მნიშვნელოვან ფიზიკურ და ბიოქიმიურ ცვლილებებს, ისევე, როგორც ორგანიზმის ნებისმიერი შემაერთებელი ქსოვილი.

მინისებური სხეულის შემღვრევებს შორის ყველაზე გავრცელებულია კეთილთვისებიანი "მცურავი შემღვტრევა". კეთილთვისებიან "მცურავ შემღვრევას" პაციენტი აღწერს ნაცრისფერი ან თეთრი ლაქების, ან მოგრძო არათანაბარი სხეულების სახით, რომლებიც გადაადგილდებიან თვალის კაკლის მოძრაობის დროს.

სისხლჩაქცევები მინისებური სხეულში, როგორც წესი, ხდება ბადურის სისხლძარღვებიდან და შეიძლება გავრცელდეს დიფუზიურად მინისებური სხეულის მთელ სივრცეში. მასიური სისხლჩაქცევების შემთხვევაში პაციენტის მხედველობა შეიძლება მნიშვნელოვნად გაუარესდეს. სისხლდენა მინისებურ სხეულში და გარსების ფორმირება ვლინდება შემდეგ დაავადებების დროს:

• დიაბეტური რეტინოპათიის დროს
• თვალის ბადურის ვენების ოკლუზიის (თრომბოზის) შემთხვევაში
• ნამგლისებრუჯრედოვანი რეტინოპათიის დროს
• თვალის ბადურის სისხლძარღვების თანდაყოლილი ანომალიების დროს
• ტრავმის შედეგად
• ყვითელი ხალის დისკოიდური დეგენერაციის დროს
• თვალის საკუთარი სისხლძარღვოვანი გარსის ავთვისებიანი მელანომის დროს
• სუბარაქნოიდული სისხლჩაქცევის დროს თავის ტვინის ტრავმული დაზიანების ან ცერებრული არტერიის ანევრიზმის გახლეჩის შემთხვევაში

ასტეროიდული ჰიალითი (ბენსონის დაავადება) ხასიათდება მინისებრი სხეულში მცირე ზომის ყვითელი შემღვრევის ფორმირებით. ეს შემღვრევა შედგება კალციუმის საპნებისგან (პალმიტატი და სტეარატი). მსგავსი მდგომარეობა, რომელიც ასახავს მინისებრი სხეულის დეგენერაციას, შეიძლება მოხდეს დიაბეტის მქონე პაციენტებში და ხშირად პაციენტებში თვალის დაავადების აშკარა ნიშნების გარეშე. მინისებრი სხეულის შემღვრევა შეიძლება განვითარდეს პირველადი ამილოიდოზის დროს. რეტიკულოსარკომის და რეტინობლასტომის დროს შეიძლება იყოს გამოვლენილი სიმსივნური უჯრედები, თავისუფლად მცურავი მინისებური სხეულის თხევად ნაწილში.

ვიტრექტომიის ოპერაციას, ყველაზე მნიშვნელოვან მიღწევას მინისებური სხეულის დაავადების მკურნალობის დროს, გამოიყენებენ მინისებური სხეულის შემღვრევისგან გასაწმენდად და ვიტრეორეტინული ტრაქციის შესამცირებლად ან ასაცილებლად. ამილოიდოზზე ან რეტიკულოსარკომაზე ეჭვის დროს მნიშვნელოვანი ინფორმაციის მიღება შეიძლება მინისებური სხეულის მარტივი ბიოფსიის ჩატარებით.

 

თვალის საკუთარი სისხლძარღვოვანი გარსი

თვალის საკუთარი სისხლძარღვოვანი გარსის დაზიანებების შემთხვევები კლინიკურ პრაქტიკაში ძალიან იშვიათია.