Insuficiencia vertebrobasilar (IVB) con síntoma de vértigo

IVB y vértigo: Descripción general

El vértigo es la sensación de giro o rotación, ya sea de uno mismo o del entorno, a menudo acompañada de una alteración en la orientación espacial [1]. Es un síntoma común que se encuentra en la práctica médica.

La insuficiencia vertebrobasilar (IVB) se refiere a la reducción del flujo sanguíneo dentro de las arterias vertebral y basilar, los vasos que irrigan la parte posterior del cerebro (tronco encefálico, cerebelo, lóbulos occipitales) [2]. La IVB puede causar diversos síntomas neurológicos debido a isquemia transitoria o permanente en este territorio [2].

Si bien el vértigo es un síntoma frecuente asociado con la IVB, es crucial comprender que el vértigo aislado (el vértigo como único síntoma) RARA VEZ es causado por la IVB [1, 2]. Cuando el vértigo es el resultado de una isquemia en el sistema vertebrobasilar (una causa central), casi siempre va acompañado de otros signos de disfunción del tronco encefálico o del cerebelo [1, 2].

Los pacientes que experimentan IVB pueden presentar una constelación de síntomas, a menudo descritos de diversas formas: "mareos", "aturdimiento", "inestabilidad", "giros", potencialmente asociados con náuseas, vómitos, debilidad, cambios visuales, dolor de cabeza o cambios en la presión arterial [1].

Causas del vértigo en la IVB

El vértigo en el contexto de la IVB surge de la isquemia que afecta los núcleos vestibulares en el tronco encefálico o sus conexiones con el cerebelo y las vías del oído interno, todos irrigados por el sistema vertebrobasilar [1, 2].

Las causas subyacentes de la IVB que conducen a dicha isquemia incluyen [2, 3]:

• Aterosclerosis: El estrechamiento o bloqueo de las arterias vertebral o basilar debido a la acumulación de placa es una causa común, particularmente en adultos mayores.
• Disección arterial: Un desgarro en la pared de una arteria vertebral, que a menudo ocurre de forma espontánea o después de un traumatismo/manipulación menor del cuello, especialmente en personas más jóvenes.
• Embolia: Coágulos que viajan desde el corazón o las arterias proximales y se alojan en el sistema vertebrobasilar.
• Síndrome de robo de la subclavia: Inversión del flujo sanguíneo en la arteria vertebral debido a estenosis severa u oclusión de la arteria subclavia proximal al origen de la AV, a veces desencadenada por el ejercicio del brazo.
• Causas menos comunes: Vasculitis, displasia fibromuscular (DFM), compresión externa (raramente, por osteofitos cervicales o tumores).

Si bien la espondilosis cervical (osteoartritis/osteocondrosis) es común, su papel en la causa directa de la IVB únicamente a través del espasmo reflejo es discutible y probablemente menos significativo que las causas estructurales como la estenosis o la disección [1]. Sin embargo, los cambios degenerativos severos pueden contribuir potencialmente a la IVB al causar compresión dinámica de la arteria vertebral durante ciertos movimientos del cuello o predisponer a la disección [1].

Es importante diferenciar el vértigo relacionado con la IVB de otras causas comunes de vértigo, que a menudo son periféricas (relacionadas con el oído interno) [1]:

• Vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB)
• Neuritis vestibular / Laberintitis
• Enfermedad de Meniere
• Otras posibles causas centrales no relacionadas directamente con la IVB: Esclerosis múltiple, neuroma acústico (schwannoma vestibular), tumores cerebelosos, vértigo asociado a migraña, intoxicación, traumatismo craneoencefálico.

Diferenciación entre vértigo central y periférico

Distinguir el vértigo que se origina en el sistema nervioso central (SNC - tronco encefálico/cerebelo, como en la IVB) del vértigo que se origina en el sistema vestibular periférico (oído interno) es fundamental [1, 5]. La siguiente tabla resume las características diferenciadoras clave [1, 5]:

Signos y síntomas asociados con el vértigo central frente al periférico

Signo o síntoma	Manifestación en el vértigo central (p. ej., IVB)	Manifestación en el vértigo periférico (p. ej., VPPB, neuritis vestibular)
Síntomas neurológicos asociados	Comúnmente PRESENTES (p. ej., diplopía, disartria, disfagia, debilidad/entumecimiento de las extremidades, ataxia desproporcionada al vértigo)	Típicamente AUSENTES (Puede haber pérdida de audición/tinnitus con afecciones específicas del oído interno)
Nistagmo	A menudo vertical, puramente torsional o evocado por la mirada que cambia de dirección; Puede no suprimirse con la fijación visual.	Generalmente horizontal o mixto horizontal-torsional; Unidireccional (fase rápida lejos del oído afectado); Se suprime con la fijación visual.
Gravedad del vértigo	A menudo menos intenso, sensación más constante de desequilibrio.	Puede ser muy intenso, a menudo episódico o posicional.
Náuseas/Vómitos	Variable.	A menudo severo, especialmente de forma aguda.
Ataxia / Desequilibrio de la marcha	A menudo severo, el paciente puede ser incapaz de pararse o caminar.	Presente, pero el paciente a menudo aún puede pararse/caminar con apoyo (a menos que sea muy agudo/severo).
Prueba posicional (p. ej., Dix-Hallpike)	El nistagmo puede persistir, no fatigarse, no tener latencia o ser atípico (p. ej., vertical).	VPPB clásico: Latencia (pocos segundos), se fatiga con la repetición, nistagmo torsional-hacia arriba característico.
Pérdida de audición / Tinnitus	Generalmente ausente (a menos que haya un accidente cerebrovascular en el territorio de la AICA).	Puede estar presente (p. ej., enfermedad de Meniere, laberintitis).

La prueba HINTS (Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew) es una valiosa herramienta junto a la cama para diferenciar de forma aguda las causas centrales (accidente cerebrovascular) de las periféricas en pacientes con vértigo continuo y nistagmo [5].

Diagnóstico del vértigo y la IVB

El diagnóstico de la IVB como causa del vértigo requiere demostrar evidencia de isquemia de la circulación posterior o la patología vascular subyacente, típicamente en presencia de síntomas neurológicos acompañantes [1, 2].

El proceso de diagnóstico incluye [1, 2, 4]:

• Historia clínica detallada: Caracterizar el vértigo (momento, duración, desencadenantes, gravedad) y, de manera crucial, indagar sobre síntomas asociados como visión doble (diplopía), dificultad para hablar (disartria), dificultad para tragar (disfagia), debilidad o entumecimiento (especialmente bilateral o alternante), torpeza (ataxia), pérdida del campo visual o ataques de caída (caídas repentinas sin pérdida de conocimiento). Los antecedentes de factores de riesgo vascular (hipertensión, diabetes, tabaquismo, hiperlipidemia, fibrilación auricular) son esenciales.
• Examen neurológico: Un examen exhaustivo centrado en los nervios craneales (movimientos oculares, sensación/movimiento facial, audición, función del paladar/lengua), fuerza motora, sensación, coordinación (pruebas cerebelosas), marcha y reflejos. Se pueden realizar pruebas específicas como la prueba HINTS si corresponde.
• Imágenes vasculares: Para evaluar las arterias vertebral y basilar en busca de estenosis, oclusión o disección.
  • Ecografía Doppler de arterias carótidas y vertebrales: Detección no invasiva de estenosis extracraneal de la AV o patrones de flujo anormales (p. ej., que sugieren robo de la subclavia u oclusión distal).
  • Angiografía por TC (Angio-TC) de cabeza y cuello: Proporciona imágenes detalladas de las arterias desde el arco aórtico hasta el polígono de Willis. Buena para detectar estenosis, oclusión, disección.
  • Angiografía por RM (Angio-RM) de cabeza y cuello: Imagen no invasiva alternativa, particularmente útil para detectar disección cuando se combina con secuencias de imágenes de la pared del vaso.
• Imágenes cerebrales:
  • RM cerebral: Esencial para buscar evidencia de accidente cerebrovascular isquémico agudo o crónico en el tronco encefálico, cerebelo, tálamo o lóbulos occipitales. Las secuencias de difusión (DWI) son críticas para detectar isquemia aguda. También ayuda a descartar otras causas centrales (tumor, placas de EM).
  • TC cerebral: Se utiliza principalmente al principio para excluir hemorragia, es menos sensible para la isquemia de la fosa posterior.
• Otras pruebas (según indicación): ECG (para fibrilación auricular), monitorización Holter, ecocardiografía (para descartar fuente cardioembólica), análisis de sangre (glucosa, lípidos, hematología). (La reoencefalografía [REG] es una técnica obsoleta con valor diagnóstico limitado para la IVB).

Diagnóstico diferencial del vértigo [1, 5, 6]

La edad del paciente y el perfil de riesgo vascular son factores importantes a la hora de considerar la IVB [1].

Tratamiento del vértigo y la IVB

El tratamiento debe abordar tanto el vértigo sintomático (si está presente y es grave) como, lo que es más importante, la causa subyacente de la insuficiencia vertebrobasilar para prevenir futuros ataques isquémicos transitorios (AIT) y accidentes cerebrovasculares potencialmente devastadores [1, 7].

1. Manejo de la causa subyacente de la IVB (Prevención secundaria de accidentes cerebrovasculares) [7]:

• Terapia médica: Este es el pilar.
  • Agentes antiplaquetarios: Estándar para la IVB causada por aterosclerosis (p. ej., aspirina, clopidogrel).
  • Anticoagulación: Se utiliza principalmente para la IVB causada por cardioembolismo (fibrilación auricular) o disección arterial.
  • Terapia con estatinas: Estatinas de alta intensidad para pacientes con enfermedad aterosclerótica.
  • Control agresivo de los factores de riesgo: Manejo estricto de la hipertensión, diabetes, hiperlipidemia y abandono del tabaquismo.
• Intervención endovascular/quirúrgica (Casos seleccionados):
  • La colocación de un stent en la arteria vertebral (extracraneal o intracraneal) puede considerarse para la estenosis sintomática grave refractaria al tratamiento médico, pero los riesgos deben sopesarse cuidadosamente, especialmente para las lesiones intracraneales.
  • El bypass quirúrgico rara vez está indicado.
  • Tratamiento para el síndrome de robo de la subclavia (p. ej., colocación de stent o bypass de la arteria subclavia).

2. Tratamiento sintomático del vértigo [1]:

• Los medicamentos como los antihistamínicos (p. ej., meclizina), las benzodiazepinas (p. ej., diazepam) o los antieméticos (p. ej., proclorperazina) pueden ayudar a suprimir el vértigo agudo y las náuseas, pero generalmente deben usarse a corto plazo, ya que pueden impedir la compensación central a largo plazo. Estos no tratan la IVB subyacente.
• Terapia de rehabilitación vestibular: Los ejercicios de fisioterapia pueden ayudar al cerebro a adaptarse y compensar los mareos o el desequilibrio crónicos.

Las medidas de estilo de vida, como el uso de un collarín cervical, generalmente no están indicadas para la IVB en sí, a menos que se recomienden específicamente para una afección como una disección reciente o inestabilidad severa [1].

¡Atención! Los síntomas de la IVB, incluido el vértigo acompañado de otros signos neurológicos, pueden ser señales de advertencia de un accidente cerebrovascular inminente. Una evaluación médica rápida es esencial si usted o alguien que conoce experimenta estos síntomas.

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Referencias

1. Ropper AH, Samuels MA, Klein JP, Prasad S. Adams and Victor's Principles of Neurology. 11th ed. McGraw Hill; 2019. Chapter 15: Dizziness and Vertigo & Chapter 34: Cerebrovascular Diseases.
2. Caplan LR. Caplan's Stroke: A Clinical Approach. 5th ed. Cambridge University Press; 2016. Chapter on Posterior Circulation Stroke Syndromes.
3. Grotta JC, Albers GW, Broderick JP, et al. Stroke: Pathophysiology, Diagnosis, and Management. 7th ed. Elsevier; 2021. Chapter on Mechanisms of Ischemic Stroke & Chapter on Vertebrobasilar Disease.
4. Osborn AG, Hedlund GL, Salzman KL. Osborn's Brain: Imaging, Pathology, and Anatomy. 2nd ed. Elsevier; 2017. Section on Stroke and Vascular Disease (Posterior Circulation).
5. Newman-Toker DE, Kerber KA, Hsieh YH, et al. HINTS outperforms ABCD2 to screen for stroke in acute continuous vertigo and dizziness. Acad Emerg Med. 2013 Oct;20(10):987-96.
6. Bhattacharyya N, Gubbels SP, Schwartz SR, et al; Clinical Practice Guideline: Benign Paroxysmal Positional Vertigo (Update). Otolaryngol Head Neck Surg. 2017 Mar;156(3_suppl):S1-S47. (Example guideline for peripheral vertigo diagnosis).
7. Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, et al; American Heart Association Stroke Council, Council on Cardiovascular and Stroke Nursing, Council on Clinical Cardiology, and Council on Peripheral Vascular Disease. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2014 Jul;45(7):2160-236. (Or more recent updates).