Vertebrobasiläre Insuffizienz (VBI) mit Schwindelsymptomatik

VBI und Schwindel: Überblick

Schwindel (Vertigo) ist das Gefühl des Drehens oder Rotierens – entweder von sich selbst oder der Umgebung – oft begleitet von einer Störung der räumlichen Orientierung [1]. Es ist ein häufiges Symptom in der medizinischen Praxis.

Vertebrobasiläre Insuffizienz (VBI) bezeichnet eine verminderte Durchblutung innerhalb der Arteria vertebralis und basilaris, den Gefäßen, die den hinteren Teil des Gehirns (Hirnstamm, Kleinhirn, Okzipitallappen) versorgen [2]. VBI kann aufgrund von vorübergehender oder dauerhafter Ischämie in diesem Versorgungsgebiet verschiedene neurologische Symptome verursachen [2].

Obwohl Schwindel ein häufiges Symptom im Zusammenhang mit VBI ist, ist es wichtig zu verstehen, dass isolierter Schwindel (Schwindel als einziges Symptom) SELTEN durch VBI verursacht wird [1, 2]. Wenn Schwindel aus einer Ischämie im vertebrobasilären System resultiert (eine zentrale Ursache), wird er fast immer von anderen Anzeichen einer Hirnstamm- oder Kleinhirnfunktionsstörung begleitet [1, 2].

Patienten mit VBI können eine Konstellation von Symptomen aufweisen, die oft auf verschiedene Weise beschrieben werden: "Benommenheit", "Leeregefühl im Kopf", "Unsicherheit", "Drehen", möglicherweise verbunden mit Übelkeit, Erbrechen, Schwäche, Sehstörungen, Kopfschmerzen oder Blutdruckschwankungen [1].

Ursachen für Schwindel bei VBI

Schwindel im Kontext von VBI entsteht durch eine Ischämie, die die Vestibulariskerne im Hirnstamm oder deren Verbindungen mit dem Kleinhirn und den Innenohrbahnen betrifft, die alle vom vertebrobasilären System versorgt werden [1, 2].

Zu den zugrunde liegenden Ursachen von VBI, die zu einer solchen Ischämie führen, gehören [2, 3]:

• Atherosklerose: Verengung oder Blockade der Arteria vertebralis oder basilaris durch Plaquebildung ist eine häufige Ursache, insbesondere bei älteren Erwachsenen.
• Arteriendissektion: Ein Riss in der Wand einer Arteria vertebralis, der oft spontan oder nach einem leichten Nackentrauma/einer Manipulation auftritt, insbesondere bei jüngeren Personen.
• Embolie: Blutgerinnsel, die vom Herzen oder proximalen Arterien wandern und sich im vertebrobasilären System festsetzen.
• Subclavian-Steal-Syndrom: Umkehrung des Blutflusses in der Arteria vertebralis aufgrund einer schweren Stenose oder eines Verschlusses der Arteria subclavia proximal des VA-Ursprungs, manchmal ausgelöst durch Armübungen.
• Seltenere Ursachen: Vaskulitis, fibromuskuläre Dysplasie (FMD), externe Kompression (selten, durch zervikale Osteophyten oder Tumore).

Obwohl zervikale Spondylose (Arthrose/Osteochondrose) häufig ist, ist ihre Rolle bei der direkten Verursachung von VBI allein durch Reflexspasmen umstritten und wahrscheinlich weniger signifikant als strukturelle Ursachen wie Stenose oder Dissektion [1]. Schwere degenerative Veränderungen können jedoch potenziell zur VBI beitragen, indem sie eine dynamische Kompression der Arteria vertebralis während bestimmter Nackenbewegungen verursachen oder für eine Dissektion prädisponieren [1].

Es ist wichtig, VBI-bedingten Schwindel von anderen häufigen Ursachen für Schwindel zu unterscheiden, die oft peripher (innenohrbedingt) sind [1]:

• Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel (BPPV)
• Neuritis vestibularis / Labyrinthitis
• Morbus Menière
• Andere mögliche zentrale Ursachen, die nicht direkt mit VBI zusammenhängen: Multiple Sklerose, Akustikusneurinom (Vestibularisschwannom), Kleinhirntumore, migräneassoziierter Schwindel, Intoxikation, Kopfverletzung.

Unterscheidung zwischen zentralem und peripherem Schwindel

Die Unterscheidung von Schwindel, der vom zentralen Nervensystem (ZNS - Hirnstamm/Kleinhirn, wie bei VBI) ausgeht, von Schwindel, der im peripheren Vestibularsystem (Innenohr) entsteht, ist von entscheidender Bedeutung [1, 5]. Die folgende Tabelle fasst die wichtigsten Unterscheidungsmerkmale zusammen [1, 5]:

Anzeichen und Symptome bei zentralem vs. peripherem Schwindel

Anzeichen oder Symptom	Manifestation bei zentralem Schwindel (z. B. VBI)	Manifestation bei peripherem Schwindel (z. B. BPPV, Neuritis vestibularis)
Begleitende neurologische Symptome	Häufig VORHANDEN (z. B. Diplopie, Dysarthrie, Dysphagie, Schwäche/Taubheit der Gliedmaßen, Ataxie unverhältnismäßig zum Schwindel)	Typischerweise FEHLEND (Kann bei bestimmten Innenohrerkrankungen mit Hörverlust/Tinnitus einhergehen)
Nystagmus	Oft vertikal, rein torsional oder richtungswechselnd blickinduziert; Lässt sich möglicherweise nicht durch visuelle Fixation unterdrücken.	Meist horizontal oder gemischt horizontal-torsional; Unidirektional (schnelle Phase weg vom betroffenen Ohr); Wird durch visuelle Fixation unterdrückt.
Schweregrad des Schwindels	Oft weniger intensiv, eher ein konstantes Gefühl des Ungleichgewichts.	Kann sehr intensiv sein, oft episodisch oder positionsabhängig.
Übelkeit/Erbrechen	Variabel.	Oft schwerwiegend, besonders akut.
Ataxie / Gangunsicherheit	Oft schwerwiegend, Patient kann möglicherweise nicht stehen oder gehen.	Vorhanden, aber Patient kann oft noch mit Unterstützung stehen/gehen (es sei denn, sehr akut/schwer).
Lagerungsprüfung (z. B. Dix-Hallpike)	Nystagmus kann anhalten, ermüdet nicht, hat keine Latenz oder ist atypisch (z. B. vertikal).	Klassischer BPPV: Latenz (wenige Sekunden), ermüdet bei Wiederholung, charakteristischer torsional-aufschlagender Nystagmus.
Hörverlust / Tinnitus	Meist fehlend (außer bei AICA-Territorium-Schlaganfall).	Kann vorhanden sein (z. B. Morbus Menière, Labyrinthitis).

Der HINTS-Test (Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew) ist ein wertvolles Instrument am Krankenbett zur akuten Unterscheidung zentraler (Schlaganfall) von peripheren Ursachen bei Patienten mit kontinuierlichem Schwindel und Nystagmus [5].

Diagnose von Schwindel und VBI

Die Diagnose von VBI als Ursache für Schwindel erfordert den Nachweis einer Ischämie der hinteren Zirkulation oder der zugrunde liegenden Gefäßpathologie, typischerweise in Anwesenheit begleitender neurologischer Symptome [1, 2].

Der diagnostische Prozess umfasst [1, 2, 4]:

• Ausführliche Anamnese: Charakterisierung des Schwindels (Zeitpunkt, Dauer, Auslöser, Schweregrad) und vor allem Nachfrage nach Begleitsymptomen wie Doppelbildern (Diplopie), verwaschener Sprache (Dysarthrie), Schluckbeschwerden (Dysphagie), Schwäche oder Taubheitsgefühl (insbesondere beidseitig oder alternierend), Ungeschicklichkeit (Ataxie), Gesichtsfeldausfällen oder Drop-Attacks (plötzliche Stürze ohne Bewusstseinsverlust). Die Anamnese vaskulärer Risikofaktoren (Bluthochdruck, Diabetes, Rauchen, Hyperlipidämie, Vorhofflimmern) ist unerlässlich.
• Neurologische Untersuchung: Eine gründliche Untersuchung mit Schwerpunkt auf Hirnnerven (Augenbewegungen, Gesichtsempfindung/-bewegung, Gehör, Gaumen-/Zungenfunktion), motorischer Kraft, Sensibilität, Koordination (Kleinhirntests), Gang und Reflexen. Spezifische Tests wie der HINTS-Test können durchgeführt werden, falls anwendbar.
• Gefäßbildgebung: Zur Beurteilung der Arteria vertebralis und basilaris auf Stenose, Verschluss oder Dissektion.
  • Doppler-Ultraschall der Karotis- und Vertebralarterien: Nicht-invasives Screening auf extrakranielle VA-Stenose oder abnormale Flussmuster (z. B. Hinweis auf Subclavian-Steal oder distalen Verschluss).
  • CT-Angiographie (CTA) von Kopf und Hals: Liefert detaillierte Bilder der Arterien vom Aortenbogen bis zum Circulus Willisii. Gut zur Erkennung von Stenosen, Verschlüssen, Dissektionen.
  • MR-Angiographie (MRA) von Kopf und Hals: Alternative nicht-invasive Bildgebung, besonders nützlich zur Erkennung von Dissektionen in Kombination mit Gefäßwand-Bildgebungssequenzen.
• Bildgebung des Gehirns:
  • MRT des Gehirns: Unerlässlich, um nach Anzeichen eines akuten oder chronischen ischämischen Schlaganfalls im Hirnstamm, Kleinhirn, Thalamus oder in den Okzipitallappen zu suchen. DWI-Sequenzen sind entscheidend für die Erkennung akuter Ischämien. Hilft auch, andere zentrale Ursachen (Tumor, MS-Plaques) auszuschließen.
  • CT des Gehirns: Wird primär initial eingesetzt, um Blutungen auszuschließen, weniger empfindlich für Ischämien der hinteren Schädelgrube.
• Weitere Tests (nach Indikation): EKG (auf Vorhofflimmern), Holter-Monitoring, Echokardiographie (zum Ausschluss einer kardioembolischen Quelle), Bluttests (Glukose, Lipide, Hämatologie). (Rheoenzephalographie [REG] ist eine veraltete Technik mit begrenztem diagnostischem Wert für VBI).

Differentialdiagnose von Schwindel [1, 5, 6]

Das Alter des Patienten und das vaskuläre Risikoprofil sind wichtige Faktoren bei der Betrachtung von VBI [1].

Behandlung von Schwindel und VBI

Die Behandlung muss sowohl den symptomatischen Schwindel (falls vorhanden und schwerwiegend) als auch, was noch wichtiger ist, die zugrunde liegende Ursache der vertebrobasilären Insuffizienz angehen, um zukünftige transitorische ischämische Attacken (TIAs) und potenziell verheerende Schlaganfälle zu verhindern [1, 7].

1. Behandlung der zugrunde liegenden VBI-Ursache (Sekundäre Schlaganfallprävention) [7]:

• Medikamentöse Therapie: Dies ist die Hauptstütze.
  • Thrombozytenaggregationshemmer: Standard bei VBI, die durch Atherosklerose verursacht wird (z. B. Aspirin, Clopidogrel).
  • Antikoagulation: Wird primär bei VBI eingesetzt, die durch Kardioembolie (Vorhofflimmern) oder Arteriendissektion verursacht wird.
  • Statin-Therapie: Hochintensive Statine für Patienten mit atherosklerotischer Erkrankung.
  • Aggressive Kontrolle der Risikofaktoren: Strikte Behandlung von Bluthochdruck, Diabetes, Hyperlipidämie und Raucherentwöhnung.
• Endovaskuläre/Chirurgische Intervention (Ausgewählte Fälle):
  • Ein Stenting der Arteria vertebralis (extrakraniell oder intrakraniell) kann bei schwerer symptomatischer Stenose in Betracht gezogen werden, die auf eine medikamentöse Therapie nicht anspricht, aber die Risiken müssen sorgfältig abgewogen werden, insbesondere bei intrakraniellen Läsionen.
  • Ein chirurgischer Bypass ist selten indiziert.
  • Behandlung des Subclavian-Steal-Syndroms (z. B. Stenting oder Bypass der Arteria subclavia).

2. Symptomatische Behandlung von Schwindel [1]:

• Medikamente wie Antihistaminika (z. B. Meclizin), Benzodiazepine (z. B. Diazepam) oder Antiemetika (z. B. Prochlorperazin) können helfen, akuten Schwindel und Übelkeit zu unterdrücken, sollten aber im Allgemeinen nur kurzfristig eingesetzt werden, da sie die langfristige zentrale Kompensation behindern können. Diese behandeln nicht die zugrunde liegende VBI.
• Vestibuläre Rehabilitationstherapie: Physiotherapeutische Übungen können dem Gehirn helfen, sich an chronischen Schwindel oder Ungleichgewicht anzupassen und diese zu kompensieren.

Lebensstilmaßnahmen wie das Tragen einer Halskrawatte sind im Allgemeinen für die VBI selbst nicht indiziert, es sei denn, sie werden speziell für eine Erkrankung wie eine kürzliche Dissektion oder schwere Instabilität empfohlen [1].

Achtung! VBI-Symptome, einschließlich Schwindel, der von anderen neurologischen Anzeichen begleitet wird, können Warnzeichen für einen drohenden Schlaganfall sein. Eine umgehende ärztliche Untersuchung ist unerlässlich, wenn Sie oder jemand, den Sie kennen, diese Symptome bemerken.

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Referenzen

1. Ropper AH, Samuels MA, Klein JP, Prasad S. Adams and Victor's Principles of Neurology. 11th ed. McGraw Hill; 2019. Chapter 15: Dizziness and Vertigo & Chapter 34: Cerebrovascular Diseases.
2. Caplan LR. Caplan's Stroke: A Clinical Approach. 5th ed. Cambridge University Press; 2016. Chapter on Posterior Circulation Stroke Syndromes.
3. Grotta JC, Albers GW, Broderick JP, et al. Stroke: Pathophysiology, Diagnosis, and Management. 7th ed. Elsevier; 2021. Chapter on Mechanisms of Ischemic Stroke & Chapter on Vertebrobasilar Disease.
4. Osborn AG, Hedlund GL, Salzman KL. Osborn's Brain: Imaging, Pathology, and Anatomy. 2nd ed. Elsevier; 2017. Section on Stroke and Vascular Disease (Posterior Circulation).
5. Newman-Toker DE, Kerber KA, Hsieh YH, et al. HINTS outperforms ABCD2 to screen for stroke in acute continuous vertigo and dizziness. Acad Emerg Med. 2013 Oct;20(10):987-96.
6. Bhattacharyya N, Gubbels SP, Schwartz SR, et al; Clinical Practice Guideline: Benign Paroxysmal Positional Vertigo (Update). Otolaryngol Head Neck Surg. 2017 Mar;156(3_suppl):S1-S47. (Example guideline for peripheral vertigo diagnosis).
7. Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, et al; American Heart Association Stroke Council, Council on Cardiovascular and Stroke Nursing, Council on Clinical Cardiology, and Council on Peripheral Vascular Disease. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2014 Jul;45(7):2160-236. (Or more recent updates).