Lobäre intrazerebrale Blutung

Autor: Otari Nergadze | Aktualisiert: Januar 2026

Ursachen der lobären intrazerebralen Blutung

Mit der Verbesserung der Blutdruckkontrolle in der Bevölkerung steigt der relative Anteil von intrazerebralen Blutungen, die außerhalb der typischen tiefen hypertensiven Lokalisationen (Basalganglien, Thalamus) auftreten [1]. Diese Blutungen, oft als "lobäre Blutungen" bezeichnet, erscheinen auf bildgebenden Verfahren (MRT oder CT) typischerweise als ovale oder rundliche Blutansammlungen, die sich hauptsächlich in der subkortikalen weißen Substanz der Großhirnlappen befinden [1, 2]. Obwohl eine chronische Hypertonie ein beitragender Risikofaktor sein kann, insbesondere für die zerebrale Amyloidangiopathie (CAA), ist sie oft *nicht* die primäre zugrunde liegende Ursache, und viele Patienten mit lobärer Blutung haben keine Vorgeschichte einer signifikanten Hypertonie [1, 3]. Spezifische zugrunde liegende strukturelle Läsionen oder Erkrankungen werden bei einem erheblichen Anteil der Fälle identifiziert, darunter [1, 2]:

  • Zerebrale Amyloidangiopathie (CAA): Eine sehr häufige Ursache, insbesondere bei älteren Erwachsenen (>60-65 Jahre). Sie beinhaltet die Ablagerung von Amyloidprotein in den Wänden kleiner bis mittelgroßer Arterien im Kortex und in den Leptomeningen, was diese anfällig für Rupturen macht [1, 3].
  • Strukturelle Gefäßläsionen: Wie arteriovenöse Malformationen (AVM) oder kavernöse Malformationen (Kavernome). Diese sind bei jüngeren Patienten häufigere Ursachen [1, 4].
  • Koagulopathie oder Antikoagulantiengebrauch: Blutungen im Zusammenhang mit angeborenen oder erworbenen Gerinnungsstörungen oder einer therapeutischen Antikoagulation (z. B. mit Warfarin oder direkten oralen Antikoagulantien) [1, 5].
  • Einblutung in Hirntumore: Blutungen, die innerhalb primärer Hirntumore oder häufiger in metastatischen Läsionen auftreten (bestimmte Metastasen wie Melanome, Nierenzellkarzinome, Chorionkarzinome neigen besonders zu Blutungen) [1, 6].
  • Rupturierte sackförmige Aneurysmen: Während sie typischerweise eine Subarachnoidalblutung verursachen, können Aneurysmen (insbesondere solche, die in das Hirngewebe ragen) gelegentlich primär in das Hirnparenchym rupturieren und eine lobäre Blutung verursachen, obwohl dies seltener ist als die anderen oben aufgeführten Ursachen [1].
Hämatom im linken Frontallappen mit assoziiertem vasogenem Ödem, dargestellt im MRT des Gehirns [2].

Häufig bleibt die spezifische Ursache einer lobären intrazerebralen Blutung selbst nach umfassenden Untersuchungen, einschließlich der zerebralen Angiographie (wie der Digitalen Subtraktionsangiographie - DSA), unklar, insbesondere wenn die anfängliche Bildgebung keine offensichtliche strukturelle Läsion nahelegt [1].

In solchen Fällen, besonders bei Personen über 60-65 Jahren mit streng lobären Blutungen (die oft die subkortikale weiße Substanz betreffen), ist die zerebrale Amyloidangiopathie (CAA) die wahrscheinlichste zugrunde liegende Ätiologie [1, 3]. Obwohl eine endgültige Diagnose eine pathologische Untersuchung erfordert, die eine Amyloidablagerung (die sich mit Kongorot-Farbstoff unter polarisiertem Licht positiv anfärbt) in kortikalen und leptomeningealen Gefäßen nach dem Tod nachweist, wird oft eine wahrscheinliche klinische Diagnose basierend auf charakteristischen klinischen und bildgebenden Merkmalen (z. B. den Boston-Kriterien [7]) gestellt [3, 7]. Das an der CAA beteiligte Beta-Amyloid-Protein reichert sich spezifisch im zerebralen Gefäßsystem an und unterscheidet sich von der Proteinablagerung, die bei systemischer Amyloidose auftritt, die andere Organe betrifft [3].

CAA ist eine Hauptursache für spontane, oft wiederkehrende lobäre Blutungen bei älteren Menschen [3]. Patienten mit CAA können auch andere bildgebende Befunde wie zerebrale Mikroblutungen (überwiegend an lobären Lokalisationen), kortikale oberflächliche Siderose und Hyperintensitäten der weißen Substanz im MRT aufweisen [2, 3].

Ursache der lobären ICB Typisches Alter / Merkmale Wichtiger diagnostischer Hinweis
Zerebrale Amyloidangiopathie (CAA) Ältere (>60–65 J.), oft rezidivierend MRT: lobäre Mikroblutungen, kortikale Siderose
AVM / Kavernom Jüngere Erwachsene (<50 J.) DSA / MRT: Gefäßnidus oder "Popcorn"-Läsion
Antikoagulanzien / Koagulopathie Jedes Alter, unter Warfarin/DOAC oder Blutungsstörung Abnorme INR, Medikamentenanamnese, systemische Blutung
Einblutung in einen Tumor Jedes Alter, bekannter Krebs oder fortschreitende Symptome MRT mit Kontrastmittel: anreichernde Masse mit Blutung

Symptome & Diagnose der lobären intrazerebralen Blutung

Während viele lobäre Blutungen relativ klein sind und fokale neurologische Defizite verursachen können, die die Symptome eines ischämischen Schlaganfalls imitieren können, der eine bestimmte Hirnregion betrifft, treten auch häufig größere Blutungen auf [1]. Diese massiveren Blutungen führen oft zu erheblichen Erhöhungen des intrakraniellen Drucks, was zu einer Bewusstseinsstörung (Stupor oder Koma) und umfangreichen neurologischen Defiziten im Zusammenhang mit den betroffenen Hirnlappen führt [1].

Kopfschmerz ist ein häufiges Symptom zu Beginn einer lobären Blutung und oft lokalisiert in dem allgemeinen Bereich, der über der Blutung liegt (z. B. frontaler Schmerz bei einer Frontallappenblutung, temporaler Schmerz bei einer Temporallappenblutung) [1]. Der Schmerz kann jedoch manchmal auch diffus oder weniger deutlich lokalisiert sein [1].

Nackensteifigkeit (ein Hinweis auf eine meningeale Reizung) oder Krampfanfälle können zu Beginn einer lobären Blutung auftreten [1]. Erbrechen und ein veränderter Bewusstseinszustand (von Schläfrigkeit bis zum Koma) werden ebenfalls häufig beobachtet, insbesondere bei größeren Blutungen [1]. Das neurologische Defizit entwickelt sich typischerweise fortschreitend über Minuten bis Stunden, während sich das Hämatom ausdehnt, was manchmal helfen kann, es klinisch von der hyperakuten, sofort maximalen Präsentation zu unterscheiden, die oft bei embolischen ischämischen Schlaganfällen auftritt, obwohl diese Unterscheidung nicht absolut ist [1].

MRT des Gehirns, das Beweise für akute (frische) und chronische (alte) Blutungen innerhalb der linken Kleinhirnhemisphäre zeigt, einschließlich Flüssigkeitsspiegel(n), bei einem Patienten unter Antikoagulation wegen chronischer Sinusvenenthrombose.
MRT des Gehirns, das Hinweise auf sowohl akute (frische) als auch chronische (alte) Blutung innerhalb der linken Kleinhirnhemisphäre zeigt, einschließlich Spiegelbildungen, bei einem Patienten unter Antikoagulation wegen chronischer Sinusvenenthrombose [Anmerkung: Das Beispiel zeigt eine zerebelläre, keine lobäre Blutung, veranschaulicht aber die Fähigkeit des MRTs, Blutungen zu charakterisieren].

Das spezifische klinisch-neurologische Syndrom, das aus einer lobären Blutung resultiert, hängt in erster Linie von der Lage und Größe des Hämatoms ab [1]:

  • Okzipitallappenblutung: Präsentiert sich typischerweise mit einer kontralateralen homonymen Hemianopsie (Ausfall des Gesichtsfeldes auf der der Blutung gegenüberliegenden Seite). Größere Blutungen können Verwirrtheit oder einen veränderten mentalen Status verursachen.
  • Temporallappenblutung: Wenn der dominante Temporallappen (meistens links) betroffen ist, umfassen die Symptome oft eine rezeptive Aphasie (Wernicke-Aphasie - Schwierigkeiten beim Sprachverständnis). Blutungen im nicht-dominanten Temporallappen können Verwirrtheit, Agitation oder eine kontralaterale obere Quadrantenanopsie verursachen. Krampfanfälle sind bei Temporallappenläsionen relativ häufig.
  • Parietallappenblutung: Führt oft zu kontralateralem Gefühlsverlust (Hemianästhesie), Vernachlässigung der kontralateralen Seite (Neglect, falls in der nicht-dominanten Hemisphäre), Apraxie oder Schwierigkeiten mit der räumlichen Wahrnehmung. Eine kontralaterale untere Quadrantenanopsie kann ebenfalls auftreten.
  • Frontallappenblutung: Verursacht häufig eine kontralaterale Hemiparese (Schwäche), die besonders das Bein stärker als den Arm betrifft, wenn sie superior/medial liegt, oder den Arm/das Gesicht stärker, wenn sie lateral liegt. Andere mögliche Symptome sind eine expressive Aphasie (Broca-Aphasie, falls im dominanten Frontallappen), exekutive Dysfunktion (Probleme mit Planung, Urteilsvermögen), Abulie (Antriebslosigkeit) oder Harninkontinenz.

Größere Blutungen oder solche, die sich in benachbarte Lappen ausdehnen oder ein erhebliches Ödem und einen Masseneffekt verursachen, führen naturgemäß zu weiter verbreiteten und schwereren neurologischen Defiziten, oft einschließlich einer Bewusstseinsstörung [1].

Die zerebrale Angiographie ist bei Patienten mit lobärer Blutung oft indiziert, um eine zugrunde liegende vaskuläre Ursache zu untersuchen, wie z. B. eine arteriovenöse Malformation (AVM) oder ein Aneurysma, insbesondere bei jüngeren Patienten oder solchen ohne eindeutige Risikofaktoren wie hohes Alter und Hypertonie (was auf eine zerebrale Amyloidangiopathie - CAA hindeuten würde) [1, 5].

Während die initiale Angiographie (oft CT-Angiographie - CTA oder manchmal Digitale Subtraktionsangiographie - DSA) akut durchgeführt werden kann, können kleine Gefäßfehlbildungen manchmal durch das Hämatom und den damit verbundenen Masseneffekt verdeckt werden [1, 5]. Wenn also die anfängliche Untersuchung negativ ist, der klinische Verdacht auf eine zugrunde liegende Läsion jedoch hoch bleibt (z. B. aufgrund des Alters des Patienten oder der Blutungsmerkmale), wird oft eine wiederholte Angiographie (typischerweise DSA, der Goldstandard zum Nachweis subtiler Malformationen) empfohlen [1, 5]. Diese verzögerte Studie wird normalerweise einige Wochen bis Monate später (z. B. 2-4 Monate) durchgeführt, nachdem die signifikante Rückbildung des Hämatoms eine bessere Visualisierung der Gefäße ermöglicht [1].

Differentialdiagnose der lobären intrazerebralen Blutung [1, 2, 5]

Ursache Typische Merkmale Diagnostische Hinweise / Untersuchungen
Zerebrale Amyloidangiopathie (CAA) Häufigste Ursache bei Älteren (>60-65). Streng lobäre Lage (oft subkortikal), häufig multiple oder rezidivierende Blutungen. Möglicherweise mit kognitivem Abbau verbunden. MRT (GRE/SWI): Lobäre ICB, oft multiple lobäre Mikroblutungen, kortikale oberflächliche Siderose. Erfüllt klinisch die Boston-Kriterien. Hypertonie seltener.
Arteriovenöse Malformation (AVM) Häufigere Ursache bei jüngeren Erwachsenen (<40-50). Blutung oft parenchymal +/- IVH/SAB. Kann eine Vorgeschichte von Krampfanfällen oder Kopfschmerzen haben. CTA/MRA/DSA: Identifiziert Nidus, zuführende Arterien, ableitende Venen. MRT kann Flow-Voids zeigen.
Kavernöses Hämangiom (Kavernom) Kann in jedem Alter auftreten. Oft kleinere Blutungen, kann wiederkehrend sein. Kann sich mit Krampfanfällen oder fokalen Defiziten ohne offensichtliche Blutung präsentieren. Familiäre Formen existieren. MRT: Charakteristische "Popcorn"-Läsion mit gemischtem Signal, Hämosiderinsaum. Angiographisch okkult.
Einblutung in Tumor (Primär oder Metastase) Blutung innerhalb einer bestehenden Masse. Kann frühere fortschreitende neurologische Symptome haben. Bestimmte Tumortypen prädisponieren (Melanom, Nierenzellkarzinom, Chorionkarzinom, GBM). MRT mit Kontrastmittel: Zeigt Hämatom, das mit einer anreichernden Tumormasse assoziiert ist, oft signifikantes umgebendes Ödem. Anamnese von primärem Krebs (bei Metastasen).
Antikoagulanzien-assoziierte ICB Lobäre Lage möglich (obwohl tief auch häufig). Das Hämatom kann größer sein oder sich weiter ausdehnen. Vorgeschichte der Einnahme von Antikoagulanzien. Erhöhte INR oder relevanter Medikamentennachweis. Erfordert Antagonisierung.
Koagulopathie / Hämatologische Erkrankung Kann überall auftreten, einschließlich lobär. Kann multipel sein. Oft damit verbundene systemische Blutungszeichen. Anormale Blutbilder/Gerinnungsstudien. Hinweise auf Grunderkrankung (Lebererkrankung, Thrombozytopenie, Leukämie).
Rupturiertes sackförmiges Aneurysma Seltenere Ursache der primären lobären ICB. Verursacht normalerweise eine SAB. Kann lobäre Blutung verursachen, wenn Aneurysma ins Parenchym ragt oder lateral rupturiert. Plötzlicher starker Kopfschmerz ist typisch. CT zeigt SAB +/- ICB. CTA/DSA identifiziert das Aneurysma.
Hämorrhagische Transformation des ischämischen Schlaganfalls Blutung im Bereich eines vorherigen Infarkts. Folgt den Symptomen eines ischämischen Schlaganfalls. Bildgebung zeigt Blut innerhalb eines etablierten Infarktgebiets.
Septische Embolie / Ruptur eines mykotischen Aneurysmas Assoziiert mit infektiöser Endokarditis. Fieber, Anzeichen einer Infektion. Blutung kann aus septischem Infarkt oder Ruptur eines infizierten Aneurysmas auftreten. Blutkulturen. Echokardiogramm. Angiographie kann mykotische Aneurysmen zeigen.
Vaskulitis Seltene Ursache. Kann Blutungen oder Infarkte verursachen. Oft systemische Symptome. Entzündungsmarker. Angiographie kann Gefäßunregelmäßigkeiten zeigen. Biopsie kann erforderlich sein.

Digitale Subtraktionsangiographie (DSA) der Zirkulation der Arteria carotis interna (ICA) [Anmerkung: Goldstandard zum Nachweis von Gefäßläsionen].

Behandlung der lobären intrazerebralen Blutung

Die optimale Behandlungsstrategie für eine lobäre intrazerebrale Blutung (ICB) hängt von mehreren Faktoren ab, darunter dem klinischen Zustand des Patienten (Bewusstseinsgrad, neurologische Defizite), der Größe und Lokalisation des Hämatoms, Anzeichen für anhaltende Blutungen oder Ausdehnung und der zugrunde liegenden Ursache, falls identifiziert (z. B. AVM, Tumor, Antikoagulation) [1, 5].

Die Rolle der chirurgischen Hämatomevakuierung bei spontaner lobärer ICB bleibt umstritten, und Entscheidungen werden individuell getroffen [5, 8]. Für Patienten, die bei Bewusstsein sind oder nur leicht schläfrig bei kleineren Hämatomen, die keinen signifikanten Masseneffekt verursachen, ist das konservative medizinische Management oft der primäre Ansatz [5]. Das konservative Management konzentriert sich auf intensivmedizinische Prinzipien, einschließlich strenger Blutdruckkontrolle (Zielen auf spezifische Werte, oft systolisch <140 mmHg oder <160 mmHg akut), Antagonisierung einer eventuellen Koagulopathie (z. B. Absetzen von Antikoagulanzien und Gabe von Antidoten), Überwachung und Behandlung von erhöhtem intrakraniellem Druck (ICP), falls er sich entwickelt (mittels Maßnahmen wie Oberkörperhochlagerung, osmotischer Therapie mit Mannitol oder hypertoner Kochsalzlösung und möglicherweise Liquordrainage über eine externe Ventrikeldrainage), Anfallsprophylaxe in ausgewählten Fällen, TVT-Prophylaxe und allgemeiner supportiver Pflege [5]. Bemerkenswerterweise sind Kortikosteroide *nicht* vorteilhaft und bei akuter ICB allgemein kontraindiziert [5].

Ein chirurgischer Eingriff (typischerweise Kraniotomie mit Hämatomevakuierung) wird eher bei Patienten mit größeren lobären Blutungen in Betracht gezogen, die einen signifikanten Masseneffekt und eine neurologische Verschlechterung verursachen (z. B. Fortschreiten zu Stupor oder Koma), insbesondere wenn das Hämatom oberflächlich liegt und als chirurgisch zugänglich gilt [5, 8]. Eine dringende Operation kann in Fällen lebensrettend sein, in denen klinische Anzeichen einer Einklemmung des Gehirns schnell fortschreiten oder auf das anfängliche medizinische ICP-Management nicht ansprechen [5]. Das primäre Ziel der Operation in diesen Situationen ist die Dekompression des Gehirns durch Entfernung des Blutgerinnsels, wodurch der Masseneffekt gelindert und möglicherweise das neurologische Ergebnis verbessert wird [8].

Referenzen

  1. Ropper AH, Samuels MA, Klein JP, Prasad S. Adams and Victor's Principles of Neurology. 11th ed. McGraw Hill; 2019. Chapter 34: Cerebrovascular Diseases (Section on Intracerebral Hemorrhage).
  2. Grotta JC, Albers GW, Broderick JP, et al. Stroke: Pathophysiology, Diagnosis, and Management. 7th ed. Elsevier; 2021. Chapter on Intracerebral Hemorrhage.
  3. Charidimou A, Gang Q, Werring DJ. Sporadic cerebral amyloid angiopathy revisited: recent insights into pathophysiology and clinical spectrum. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2012 Feb;83(2):124-37.
  4. Greenberg MS. Handbook of Neurosurgery. 9th ed. Thieme; 2019. Chapter 38: Arteriovenous Malformations & Chapter 39: Cavernous Malformations.
  5. Hemphill JC 3rd, Greenberg SM, Anderson CS, et al; American Heart Association Stroke Council; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; Council on Clinical Cardiology. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2015 Jul;46(7):2032-60.
  6. Greenberg MS. Handbook of Neurosurgery. 9th ed. Thieme; 2019. Chapter 20: Brain Tumors (sections on specific tumor types and complications like hemorrhage).
  7. Knudsen KA, Rosand J, Karluk D, Greenberg SM. Clinical diagnosis of cerebral amyloid angiopathy: validation of the Boston criteria. Neurology. 2001 Aug 14;57(3):560-2.
  8. Mendelow AD, Gregson BA, Rowan EN, Murray GD, Gholkar A, Mitchell PM; STICH II Investigators. Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial lobar intracerebral haematomas (STICH II): a randomised trial. Lancet. 2013 Aug 3;382(9890):397-408. (Example surgical trial for lobar ICH).

Siehe auch