Eitrige Thrombophlebitis des Sinus sigmoideus mit Thrombose

Überblick: Eitrige Sigmoid-Sinus-Thrombose

Die eitrige Thrombophlebitis des Sinus sigmoideus mit Thrombose ist eine schwere intrakranielle Komplikation, die am häufigsten durch Infektionen des Mittelohrs und der Mastoidzellen (otogener Ursprung) entsteht [1, 2]. Seltener kann sie auch durch Gesichtsinfektionen (z. B. Furunkel) entstehen, die sich über venöse Wege ausbreiten [1].

Der Sinus sigmoideus, ein großer venöser Blutleiter der Dura mater, ist aufgrund seiner unmittelbaren Nähe zum Mastoidknochen besonders anfällig; Entzündungen können sich direkt oder über kleine Emissarvenen, die das Mastoid in den Sinus ableiten, ausbreiten [1]. Während auch andere Sinus wie der Sinus transversus, Sinus cavernosus oder die Sinus petrosi superior/inferior betroffen sein können (oft durch Ausdehnung), ist der Sinus sigmoideus bei otogenen Fällen häufig der primäre Ort [1, 2]. Diese Komplikation tritt bei akuter und chronischer eitriger Otitis media (insbesondere wenn sie durch ein Cholesteatom kompliziert wird) etwa gleich häufig auf [1].

Bildgebende Verfahren wie die Magnetresonanz-Venographie (MRV) sind entscheidend, wenn der Verdacht auf eine Thrombophlebitis oder Thrombose des Sinus sigmoideus besteht.

Ursachen und Pathogenese

Die Infektionserreger sind typischerweise Bakterien, die häufig bei Ohrinfektionen vorkommen, einschließlich Streptococcus-Arten (insbesondere S. pneumoniae), Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, anaerobe Bakterien und oft eine gemischte Bakterienflora [1, 2].

Der Prozess beginnt in der Regel mit der Ausbreitung der Infektion vom Mittelohr oder Mastoid auf die angrenzende Wand des Sinus sigmoideus (Periphlebitis) [1]. Dies kann durch direkte Ausdehnung über Knochenerosion oder durch Thrombophlebitis kleiner kommunizierender Venen geschehen [1]. Ein perisinöser Abszess (Eiteransammlung neben der Sinuswand) kann sich bilden [1].

Die Entzündung führt dazu, dass sich die äußere Sinuswand (Dura) verdickt und ihre Farbe ändert (von blau zu gelblich-grau) [1]. Unbehandelt schreitet die Entzündung fort und betrifft die innere Endothelauskleidung des Sinus [1]. Eine Schädigung des Endothels, kombiniert mit entzündlichen Veränderungen der Blutzusammensetzung und verlangsamtem Blutfluss innerhalb des Sinus, fördert die Bildung eines Blutgerinnsels (Thrombus) – anfangs oft wandständig (mural) und möglicherweise fortschreitend bis zum Verschluss (Okklusion) des Sinus [1, 2].

Während die Thrombusbildung anfangs ein Schutzmechanismus sein kann, der versucht, die Infektion abzugrenzen, wird sie zu einer gefährlichen Komplikation [1]. Der Thrombus infiziert sich oft (septischer Thrombus), was dazu führen kann, dass infizierte Emboli abbrechen oder als ständige Quelle für Bakterien dienen, die in den Blutkreislauf gelangen [1, 2].

Die Thrombose kann auf den Sinus sigmoideus beschränkt bleiben oder sich ausbreiten [1, 2]:

• Retrograd: Ausdehnung nach hinten in den Sinus transversus, möglicherweise bis zum Confluens sinuum oder sogar auf die kontralaterale Seite.
• Anterograd: Ausbreitung nach unten in den Bulbus venae jugularis und die Vena jugularis interna (VJI), möglicherweise bis zur Vena brachiocephalica.
• In verbindende Sinus: Wie die Sinus petrosi superior und inferior, wobei möglicherweise der Sinus cavernosus erreicht wird.

Komplikationen entstehen durch den infizierten Thrombus [1, 2]:

• Sepsis: Bakterien oder infizierte Emboli gelangen in den systemischen Kreislauf. Metastatische Infektionen können auftreten, die häufig die Lunge (septische Lungenembolien, insbesondere bei chronischer Otitis), Gelenke, Muskeln oder subkutanes Gewebe betreffen.
• Intrakranielle Ausbreitung: Eine retrograde Thrombose in kortikale oder zerebelläre Venen kann zu venösen Infarkten oder zur Bildung eines Hirnabszesses (Kleinhirn oder Temporal-/Okzipitallappen) führen. Eine direkte Ausdehnung durch die Sinuswand kann auch Meningitis oder Hirnabszesse verursachen.

Selten kann eine Sepsis (als osteophlebitische Pyämie bezeichnet) durch eine Infektion entstehen, die sich von mehreren kleinen thrombosierten Venen innerhalb des Mastoidknochens selbst ausbreitet, auch ohne große Sinusthrombose [1].

Sepsis und systemische Entzündungsreaktion

Die otogene Sigmoid-Sinus-Thrombose ist eine starke Ursache für Sepsis, ein lebensbedrohlicher Zustand, der durch eine fehlregulierte Reaktion des Körpers auf eine Infektion gekennzeichnet ist und zu Organdysfunktionen führt [1]. Historisch wurde dies oft im Sinne des Systemischen Inflammatorischen Response-Syndroms (SIRS) beschrieben, das Kriterien wie veränderte Temperatur, Herzfrequenz, Atemfrequenz und Leukozytenzahl umfasst [1]. Während SIRS-Kriterien helfen, Entzündungen zu identifizieren, betont die moderne Definition der Sepsis die Infektion plus Nachweis einer Organdysfunktion [5].

Eine otogene Sepsis präsentiert sich klassischerweise mit [1]:

• Hohen Fieberspitzen: Die Temperaturen steigen stark an (z. B. auf 40–41 °C), gefolgt von einem raschen Abfall auf normale oder subnormale Werte, häufig begleitet von schweißnassen Ausbrüchen. Dieses Muster kann einmal oder mehrmals täglich auftreten.
• Schüttelfrost: Intensiver Schüttelfrost geht den Fieberspitzen oft voraus oder begleitet sie.
• Metastatische Infektionen: Abszessbildung an entfernten Stellen wie der Lunge (septische Pneumonie/Embolien), Gelenken (septische Arthritis), Muskeln oder subkutanem Gewebe.

Seltener kann sich eine Sepsis als kontinuierlicheres Fieber ohne dramatische Spitzen oder Schüttelfrost präsentieren, jedoch mit Anzeichen einer septischen Organschädigung (z. B. Endokarditis, Nierenschädigung, Leberdysfunktion, veränderter mentaler Status aufgrund schwerer systemischer Intoxikation) [1].

Das klinische Bild kann variieren [1]:

• Bei Kindern ist Schüttelfrost seltener und das Fieber kann konstanter sein.
• Erwachsene können Erregung/Euphorie oder Lethargie/Apathie zeigen.
• Der Puls ist typischerweise schnell (Tachykardie); eine anhaltende Tachykardie nach Abklingen des Fiebers ist ein schlechtes prognostisches Zeichen.
• Das Erscheinungsbild kann blass sein, manchmal mit einem ikterischen oder gräulichen Farbton.

Blutuntersuchungen bei Sepsis zeigen typischerweise [1]:

• Anämie (verringertes Hämoglobin), möglicherweise mit abnormalen roten Blutkörperchen (Erythrozyten).
• Hohe Leukozytenzahl (Leukozytose) mit "Linksverschiebung" (vermehrte unreife Neutrophile), obwohl bei schwerer Sepsis eine Leukopenie auftreten kann. Toxische Granulation kann sichtbar sein.
• Deutlich erhöhte Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) und C-reaktives Protein (CRP).
• Anzeichen einer Organdysfunktion (z. B. erhöhtes Kreatinin, Bilirubin, Laktat; veränderte Gerinnung).

Die Überwachung von Trends bei Blutbildern und Entzündungsmarkern ist wichtig für die Beurteilung des Ansprechens auf die Behandlung [1].

Metastatische Komplikationen hängen vom Ort ab: Lungenabszesse können in Bronchien oder Pleura (Empyem) rupturieren; Gelenkinfektionen können zu Zerstörung und Ankylose führen [1].

Klinische Symptome

Die Symptome einer Sigmoid-Sinus-Thrombose können subtil oder dramatisch sein und überschneiden sich oft mit den Symptomen der zugrunde liegenden Ohrinfektion, Sepsis oder des erhöhten intrakraniellen Drucks (ICP) [1, 2].

Lokale Zeichen (oft subtil oder fehlend) [1]:

• Ohrenschmerzen (Otalgie), Ohrenausfluss (Otorrhoe) im Zusammenhang mit der primären Otitis/Mastoiditis.
• Schmerzen, Druckempfindlichkeit oder Schwellung über dem Processus mastoideus (hinter dem Ohr). Das Griesinger-Zeichen (Ödem/Druckempfindlichkeit über der Vena emissaria mastoidea) ist suggestiv, aber selten und unspezifisch (kann auch bei perisinösem Abszess auftreten).
• Druckempfindlichkeit oder ein tastbarer Strang entlang der Vena jugularis interna im Hals (deutet auf eine VJI-Ausdehnung hin) ist ebenfalls selten und unspezifisch.

Zeichen eines erhöhten intrakraniellen Drucks (ICP) [1, 2]:

• Kopfschmerzen: Oft schwer, diffus und anhaltend.
• Übelkeit und Erbrechen.
• Stauungspapille: Schwellung der Sehnervenpapille, die bei der fundoskopischen Untersuchung sichtbar wird (kann Zeit zur Entwicklung benötigen).
• Parese des sechsten Hirnnervs (Nervus abducens): Verursacht Doppelbilder (Diplopie), die beim Blick zur betroffenen Seite schlimmer werden. Dies ist ein nicht-lokalisierendes Zeichen für einen erhöhten ICP.
• Veränderter mentaler Status: Schläfrigkeit, Verwirrtheit, Lethargie, Koma.

Fokale neurologische Defizite [1, 2]:

• Krampfanfälle.
• Schwäche oder Gefühlsverlust (Hemiparese/hemisensorisches Defizit), wenn ein venöser Infarkt auftritt.
• Andere Hirnnervenparesen (z. B. IX-XII am Foramen jugulare - Vernet-Syndrom) sind selten und deuten auf eine Ausdehnung der Thrombose auf den Bulbus jugularis oder eine Periphlebitis hin.

Zeichen einer Sepsis (wie in Abschnitt 3 beschrieben) [1]:

• Hohe Fieberspitzen, Schüttelfrost, Tachykardie, veränderter mentaler Status, Zeichen einer metastatischen Infektion.

Das klassische, floride Bild der otogenen Sepsis mit offensichtlichen lokalisierenden Zeichen ist heute aufgrund des weit verbreiteten Einsatzes von Antibiotika, die Symptome maskieren oder abschwächen können, seltener [1]. Die Diagnose kann eine Herausforderung sein, insbesondere wenn die zugrunde liegende Ohrinfektion chronisch oder teilweise behandelt ist. Patienten können sich primär mit Kopfschmerzen, Fieber unklarer Genese oder unspezifischem neurologischem Abbau vorstellen [1].

Darüber hinaus können Komplikationen wie Hirnödem, venöser Infarkt, Meningitis oder Hirn-/Kleinhirnabszess das klinische Bild dominieren [1, 2].

Diagnose

Die Diagnose einer Sigmoid-Sinus-Thrombose erfordert einen hohen Verdachtsindex, insbesondere bei Patienten mit einer Vorgeschichte von Ohrinfektionen, die sich mit Kopfschmerzen, Fieber oder neurologischen Veränderungen vorstellen [1, 2].

• Klinische Anamnese und Untersuchung: Konzentration auf Ohrsymptome, Fiebermuster, Kopfschmerzcharakteristika, neurologische Defizite und Anzeichen von Sepsis oder erhöhtem ICP [1]. Eine sorgfältige Ohrenuntersuchung (Otoskopie) ist unerlässlich.
• Laboruntersuchungen:
  • Großes Blutbild (CBC) mit Differentialblutbild (Leukozytose/Linksverschiebung?).
  • Entzündungsmarker (BSG, CRP - meist erhöht).
  • Blutkulturen: Entscheidend zur Identifizierung des ursächlichen Organismus und zur Steuerung der Antibiotikatherapie. Sollten idealerweise vor Beginn der Antibiotikagabe entnommen werden, vorzugsweise während Fieberspitzen [1].
  • Gerinnungsstudien (wenn eine Antikoagulation in Betracht gezogen wird oder nicht-infektiöse Ursachen vermutet werden).
  • Lumbalpunktion (LP): Kann vorsichtig durchgeführt werden, *nachdem* ein signifikanter raumfordernder Effekt oder ein stark erhöhter ICP in der Bildgebung ausgeschlossen wurde [1]. Die Liquoruntersuchung hilft bei der Diagnose oder dem Ausschluss einer Meningitis (erhöhte weiße Zellen, Protein; niedrige Glukose; Gram-Färbung/Kultur) [1]. Die Messung des Eröffnungsdrucks beurteilt den ICP [1].
• Neurobildgebung: Unerlässlich zur Bestätigung der Diagnose [1, 2, 3].
  • MRT mit MR-Venographie (MRV): Die bevorzugte Bildgebungsmodalität. Das MRT kann eine assoziierte Mastoiditis, Hirnabszesse oder venöse Infarkte zeigen. Die MRV visualisiert direkt die venösen Sinus und zeigt das Fehlen eines Flusssignals innerhalb des thrombosierten Sinus. Eine kontrastmittelverstärkte MRT/MRV kann helfen, das Gerinnsel zu visualisieren ("Empty-Delta-Zeichen" auf post-Kontrast axialen Bildern für die Sinus-sagittalis-superior-Thrombose, ähnliche Zeichen können gelten) und die Kontrastmittelaufnahme der Sinuswand (Thrombophlebitis) zu beurteilen.
  • CT mit CT-Venographie (CTV): Eine Alternative, insbesondere wenn MRT nicht verfügbar oder kontraindiziert ist. Eine kontrastmittelverstärkte CT kann den Füllungsdefekt innerhalb des Sinus zeigen ("Empty-Delta-Zeichen"). Die CT eignet sich auch hervorragend zur Beurteilung der knöchernen Anatomie des Mastoids und des Mittelohrs für die Quellinfektion. Eine native CT ist weniger empfindlich für Thrombosen, aber anfangs wichtig, um Blutungen oder große Raumforderungen auszuschließen.
  • Es muss darauf geachtet werden, eine Thrombose von einer angeborenen Sinushypoplasie oder -atresie zu unterscheiden, die in der Venographie ähnlich aussehen kann (fehlender Fluss). Die Beurteilung der knöchernen Rillen für die Sinus im CT kann helfen, diese zu unterscheiden (Abbildung A vs. B im Bild unten).

Differentialdiagnose der Sigmoid-Sinus-Thrombose [1, 2, 3]

Die Differentialdiagnose umfasst andere Ursachen für Kopfschmerzen und Fieber (z. B. Meningitis, Hirnabszess ohne Zusammenhang mit Sinusthrombose), andere Ursachen für einen erhöhten ICP (z. B. Tumor, idiopathische intrakranielle Hypertension), Malaria, Typhus, Lungenentzündung oder Tuberkulose, wenn systemische Symptome überwiegen und die otogene Quelle nicht offensichtlich ist [1].

Behandlungsstrategien

Die Behandlung der eitrigen Sigmoid-Sinus-Thrombose erfordert einen multidisziplinären Ansatz unter Einbeziehung von Neurologen, Neurochirurgen, Hals-Nasen-Ohren-Ärzten (HNO) und Spezialisten für Infektionskrankheiten [1, 2].

Kernkomponenten [1, 2]:

• Antibiotika: Die sofortige Verabreichung hochdosierter, breitbandiger intravenöser (IV) Antibiotika ist unerlässlich. Die anfängliche Wahl sollte häufige otogene Erreger (Gram-positive, Gram-negative, Anaerobier) abdecken. Die Therapie wird dann basierend auf den Kulturergebnissen (Blut oder chirurgische Proben) und Empfindlichkeiten angepasst. Die Dauer ist typischerweise verlängert (z. B. 4-6 Wochen oder länger), geleitet vom klinischen und radiologischen Ansprechen.
• Quellenkontrolle: Die chirurgische Behandlung der zugrunde liegenden Infektionsquelle ist entscheidend. Dies beinhaltet in der Regel eine Mastoidektomie (einfach oder radikal, je nach Ausmaß der Erkrankung), um die Infektion aus dem Mittelohr und den Mastoidzellen zu drainieren. Während der Operation wird typischerweise die Wand des Sinus sigmoideus freigelegt. Wenn Eiter oder Granulationsgewebe vorhanden ist (perisinöser Abszess/Thrombophlebitis), wird eine Drainage durchgeführt. Eine Sinusotomie (Eröffnung des Sinus) und Thrombektomie (Entfernung des Gerinnsels) wurden in der Vergangenheit routinemäßiger durchgeführt, sind heute jedoch seltener und spezifischen Situationen vorbehalten, wie z. B. dem Versagen der medizinischen Behandlung oder einer assoziierten Abszessbildung.
• Antikoagulation: Die Rolle der Antikoagulation (z. B. Heparin gefolgt von Warfarin oder DOAKs) bei septischer CVST ist umstritten und wird von Fall zu Fall entschieden [2, 6].
  • Argumente dafür: Kann die Ausbreitung des Thrombus verhindern, die Rekanalisation fördern und möglicherweise das Risiko eines venösen Infarkts oder einer Lungenembolie (wenn sich der Thrombus in die VJI ausdehnt) verringern.
  • Argumente dagegen: Risiko einer hämorrhagischen Transformation venöser Infarkte, Potenzial für Blutungen in infizierte Bereiche oder Operationsgebiete, theoretische Bedenken hinsichtlich der Verbreitung der Infektion (obwohl die Evidenz begrenzt ist).
  • Aktuelle Praxis: Wird oft in Betracht gezogen, insbesondere wenn eine signifikante Thrombuslast vorliegt, Hinweise auf eine Ausbreitung bestehen, eine neurologische Verschlechterung auf die Thrombose (und nicht auf Infektion/ICP) zurückzuführen ist oder koexistierende Risikofaktoren für eine Thrombose vorliegen. Sie wird im Allgemeinen *vermieden*, wenn eine signifikante assoziierte intrakranielle Blutung oder eine unkontrollierte Infektion/ein Abszess vorliegt, die eine baldige Drainage erfordern. Eine sorgfältige Überwachung (Prothrombinzeit/INR für Warfarin, Anti-Xa-Spiegel für einige DOAKs/Heparin) ist erforderlich, wenn sie angewendet wird.
• Unterstützende Pflege: Behandlung der Sepsis (Flüssigkeitsreanimation, Vasopressoren bei Bedarf), Behandlung des erhöhten ICP (Kopfteilhochlagerung, osmotische Mittel wie Mannitol/hypertones Kochsalz, möglicherweise Liquordrainage über EVD/LP, falls sicher), Anfallsprophylaxe/-behandlung, falls Krampfanfälle auftreten.

Eine engmaschige Überwachung des neurologischen Status, der Vitalparameter und der Entzündungsmarker ist unerlässlich [1]. Wiederholte Bildgebung (MRT/MRV oder CT/CTV) kann durchgeführt werden, um die Entwicklung des Thrombus und das Ansprechen auf die Behandlung zu beurteilen [1, 3].

Mit rechtzeitiger Diagnose und angemessener Behandlung, die Antibiotika, oft eine chirurgische Quellenkontrolle und möglicherweise eine Antikoagulation kombiniert, hat sich die Prognose im Vergleich zur Vor-Antibiotika-Ära deutlich verbessert, obwohl Mortalität und langfristige neurologische Folgeerscheinungen immer noch auftreten können, insbesondere wenn sich die Diagnose verzögert oder Komplikationen wie große venöse Infarkte oder unkontrollierte Sepsis entwickeln [1, 2].

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Referenzen

1. Ropper AH, Samuels MA, Klein JP, Prasad S. Adams and Victor's Principles of Neurology. 11th ed. McGraw Hill; 2019. Chapter 34: Cerebrovascular Diseases (Section on Cerebral Venous Thrombosis).
2. Ferro JM, Bousser MG, Canhão P, et al; ISCVT Investigators. European Stroke Organization guideline for the diagnosis and treatment of cerebral venous thrombosis - endorsed by the European Academy of Neurology. Eur J Neurol. 2017 Oct;24(10):1203-1213.
3. Saposnik G, Barinagarrementeria F, Brown RD Jr, et al; American Heart Association Stroke Council and the Council on Epidemiology and Prevention. Diagnosis and management of cerebral venous thrombosis: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2011 Apr;42(4):1158-92.
4. Blumenfeld H. Neuroanatomy through Clinical Cases. 2nd ed. Sinauer Associates; 2010. Chapter 4: Blood Supply, Meninges, and Venous Drainage.
5. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016 Feb 23;315(8):801-10.
6. Coutinho JM, Zuurbier SM, Stam J. Declining mortality in cerebral venous thrombosis: a systematic review. Stroke. 2014 Mar;45(3):e48-51. (Discusses outcomes and potentially anticoagulation).
7. Osborn AG, Hedlund GL, Salzman KL. Osborn's Brain: Imaging, Pathology, and Anatomy. 2nd ed. Elsevier; 2017. Section on Venous Thrombosis and Infarction.