Subduraler Hirnabszess

Symptome und Verlauf des subduralen Empyems

Ein subdurales Empyem präsentiert sich typischerweise als eine akute, schnell fortschreitende Erkrankung, die sich oft innerhalb von Tagen entwickelt. Das klinische Bild ist oft dramatischer und fulminanter als das eines epiduralen oder intraparenchymatösen Hirnabszesses [5]. Zu den wichtigsten Merkmalen gehören:

• Starke Kopfschmerzen: Meist generalisiert und intensiv, oft das erste Symptom.
• Hohes Fieber und Schüttelfrost: Systemische Anzeichen einer Infektion sind häufig und gehen oft neurologischen Symptomen voraus.
• Meningeale Zeichen: Nackensteifigkeit, Photophobie, Kernig-/Brudzinski-Zeichen sind häufig aufgrund einer damit verbundenen leptomeningealen Entzündung vorhanden.
• Veränderter mentaler Status: Eine schnelle Progression von Lethargie und Verwirrtheit zu Stupor und Koma ist charakteristisch und spiegelt den steigenden intrakraniellen Druck (ICP), eine kortikale Reizung/Entzündung und mögliche Ischämie wider.
• Fokale neurologische Defizite: Diese sind sehr häufig (vorhanden in >80 % der Fälle [2]) aufgrund direkter kortikaler Kompression, Entzündung oder assoziierter kortikaler Venenthrombose, die zu Ischämie/Infarzierung führt. Zu den Symptomen gehören kontralaterale Hemiparese oder Hemiplegie, fokale Anfälle (oft fortschreitend zum Status epilepticus), Aphasie (bei Beteiligung der dominanten Hemisphäre) und Gesichtsfeldausfälle.
• Zeichen eines erhöhten Hirndrucks: Es können sich ein Papillenödem sowie Übelkeit und Erbrechen entwickeln.
• Symptome in Zusammenhang mit der Primärquelle: Begleitende Symptome einer Sinusitis (Gesichtsschmerz/-druck, eitriger Nasenausfluss) oder Otitis (Ohrenschmerzen, Ausfluss) können vorhanden sein oder dem neurologischen Verfall vorausgehen.

Der klinische Verlauf ist bei ausbleibender dringlicher Behandlung typischerweise durch eine rasche Verschlechterung innerhalb von Stunden bis Tagen gekennzeichnet. Die weitläufige Natur des Subduralraums ermöglicht eine schnelle Ausbreitung des Eiters, was zu einer diffusen kortikalen Dysfunktion und potenziell lebensbedrohlichen Komplikationen wie Hirnödem, Herniation, kortikaler Venenthrombose, Venensinus-Thrombose und Sepsis führt.

Diagnose des subduralen Empyems

Eine schnelle Diagnose des subduralen Empyems ist entscheidend aufgrund des Potenzials für einen rapiden neurologischen Verfall. Ein hoher Verdachtsindex ist bei jedem Patienten erforderlich, der sich mit Fieber, Kopfschmerzen, verändertem mentalen Status, Meningismus und fokalen neurologischen Ausfällen vorstellt, insbesondere wenn eine Vorgeschichte von kürzlicher Sinusitis, Otitis, Kopftrauma oder Neurochirurgie vorliegt.

Differentialdiagnose des subduralen Empyems

Neuroimaging, insbesondere kontrastverstärkte Magnetresonanztomographie (MRT) einschließlich diffusionsgewichteter Bildgebung (DWI), ist entscheidend für die Diagnose eines vermuteten subduralen Empyems.

Diagnostische Schritte umfassen:

• Bildgebung (Neuroimaging):
  • MRT mit Gadolinium-Kontrastmittel: Die Untersuchung der Wahl aufgrund ihrer hohen Sensitivität und Spezifität [6]. Sie zeigt typischerweise eine Ansammlung im Subduralraum, die der Kontur der Hirnoberfläche folgt (halbmondförmig oder schichtförmig) und die Schädelnähte kreuzen kann, jedoch durch duralen Einfaltungen (Falx, Tentorium) begrenzt ist.
    • Die Ansammlung ist im Vergleich zum Hirngewebe oft hypointens in T1 und hyperintens in T2/FLAIR-Sequenzen.
    • Ein starkes Enhancement der angrenzenden Dura und oft auch der darunter liegenden Leptomeningen (Pia-Arachnoidea) nach Kontrastmittelgabe ist charakteristisch und weist auf eine Entzündung dieser Membranen hin.
    • Die diffusionsgewichtete Bildgebung (DWI) ist hochsensitiv und zeigt eine eingeschränkte Diffusion (deutlich helles Signal auf DWI, dunkel auf ADC-Karten) innerhalb des Empyems aufgrund der hohen Viskosität und Zellularität des Eiters. Dies ist ein Schlüsselmerkmal, um ein Empyem von sterilen Ergüssen oder chronischen Hämatomen zu unterscheiden.
    • MRT kann auch assoziierte Komplikationen wie Hirnödem, Massenwirkung, kortikale Venenthrombose, Cerebritis/Infarzierung im darunterliegenden Hirnparenchym und Hydrozephalus effektiv darstellen.
  • CT-Scan mit Kontrastmittel: Häufig die initiale Bildgebung in Notfallsituationen. Kann eine hypodense oder manchmal isodense halbmondförmige Ansammlung im Subduralraum mit Kontrastmittelaufnahme der angrenzenden Meningen zeigen. Das CT ist weniger sensitiv als das MRT, insbesondere bei kleinen oder frühen Ansammlungen und zur Visualisierung der für Eiter charakteristischen diffusionsgestörten Bereiche, kann aber eine signifikante Massenwirkung, Mittellinienverlagerung sowie assoziierte Erkrankungen der Nasennebenhöhlen/Mastoids oder Frakturen nachweisen.
• Laboruntersuchungen: Bluttests zeigen oft eine deutliche Leukozytose mit Neutrophilie und signifikant erhöhten Entzündungsmarkern (BSG, CRP). Blutkulturen sollten dringend angelegt werden, da sie positiv sein können, insbesondere wenn der Patient septisch ist.
• Lumbalpunktion (LP): Generell kontraindiziert aufgrund des sehr hohen Risikos einer Hirnherniation, die durch die oft erhebliche Massenwirkung bei subduralem Empyem verursacht wird [4, 2]. Falls versehentlich durchgeführt oder in höchst untypischen Fällen, in denen Meningitis der primäre Verdacht ist und die Bildgebung eine signifikante Massenwirkung definitiv ausschließt (selten ratsam), zeigt der Liquor (CSF) typischerweise Befunde, die mit einer parameningealen Infektion vereinbar sind: hohes Protein, hohe Zellzahl (vorwiegend Neutrophile) und normaler oder niedriger Glukosewert. Die Gram-Färbung und Kulturen des Liquors sind oft negativ, es sei denn, es liegt eine begleitende Meningitis vor oder es kommt zu einer Ruptur in den Subarachnoidalraum.
• Quellenevaluation: Bildgebung der Nasennebenhöhlen (CT) oder der Schläfenbeine (CT) ist wichtig, um die wahrscheinliche Primärquelle der Infektion zu identifizieren und die Behandlung zu planen.

Die Diagnose eines subduralen Empyems ausschließlich auf Basis klinischer Anzeichen ist äußerst schwierig, da sich die Symptome signifikant mit denen einer schweren Meningitis, eines Hirnabszesses und anderer intrakranieller Infektionen überschneiden und diese Erkrankungen koexistieren können. Die Kombination aus schnell fortschreitenden neurologischen Ausfällen, Krampfanfällen, hohem Fieber und Meningismus bei einem Patienten mit kürzlicher Sinusitis oder Otitis sollte jedoch dringend an ein subdurales Empyem denken lassen, bis das Gegenteil bewiesen ist. Eine umgehende Bestätigung durch Neuroimaging ist essenziell.

Das axiale T1-gewichtete Schädel-MRT mit Gadolinium-Kontrastierung demonstriert typische Merkmale eines subduralen Empyems: Beachten Sie die diffuse Anreicherung der Hirnhäute (als Zeichen einer assoziierten Meningitis) und kontrastaufnehmende Ansammlungen, die auf eitriges Material hinweisen, das sich im Subduralraum ausbreitet, insbesondere auffällig entlang der Falx cerebri (Fissura interhemispherica).

Die axiale Magnetresonanztomographie (MRT) des Gehirns unter Verwendung der FLAIR-Sequenz (Fluid-Attenuated Inversion Recovery) hebt Bereiche mit Entzündung und Flüssigkeit hervor. Das hier gezeigte hyperintense Signal, das sich im Subduralraum schichtet, in Verbindung mit einer Hyperintensität des darunterliegenden Kortex (möglicherweise Cerebritis oder Ischämie), ist vereinbar mit einem subduralen Empyem.

Axiale Magnetresonanztomographie (MRT) des Gehirns, spezifisch eine ADC-Karte (Apparent Diffusion Coefficient), abgeleitet von der diffusionsgewichteten Bildgebung. Bereiche mit eingeschränkter Diffusion (die auf ADC-Karten dunkel erscheinen und auf Standard-DWI-Sequenzen hellen Bereichen entsprechen) innerhalb der subduralen Ansammlung weisen stark auf das Vorhandensein von zähflüssigem Eiter hin, was charakteristisch für ein subdurales Empyem ist.

Behandlung des subduralen Empyems

Das subdurale Empyem ist ein **neurochirurgischer Notfall**, der ein sofortiges und aggressives Eingreifen erfordert [11].

• Dringende chirurgische Drainage: Eine prompte und adäquate Entlastung der subduralen Eiteransammlung ist von größter Bedeutung für das Überleben und das funktionelle Ergebnis. Dies wird typischerweise erreicht durch:
  • Kraniotomie: Es wird ein großer Knochendeckel gebildet, um eine weitreichende Freilegung des Subduralraums, eine gründliche Evakuierung des Eiters (der weit verbreitet und zähflüssig sein kann), das Lösen jeglicher Verklebungen oder Kammerungen, ausgiebige Spülungen und die Suche nach der Infektionsquelle (z.B. einem duralen Defekt) zu ermöglichen. Dies ist bei ausgedehnten Empyemen oft die bevorzugte Methode, um eine vollständige Drainage zu gewährleisten [2, 4].
  • Bohrlochtrepanationen (Burr Holes): Mehrere Bohrlöcher können strategisch über der Ansammlung platziert werden zur Drainage und Spülung, manchmal verbunden mit der Einlage von subduralen Kathetern für die fortgesetzte postoperative Drainage oder Spülung. Dies kann bei eher lokalisierten, flüssigen Ansammlungen oder bei Patienten in Erwägung gezogen werden, die für eine Kraniotomie zu instabil sind, birgt jedoch ein höheres Risiko für eine unvollständige Drainage und die Notwendigkeit einer erneuten Operation [12].
  Gleichzeitig oder kurz darauf sollte, falls machbar und indiziert, eine Operation zur Beseitigung der primären Infektionsquelle (z. B. radikale Nasennebenhöhlen-Operation, Mastoid ektomie) durchgeführt werden, oft in Abstimmung mit den HNO-Chirurgen. Eiter- und eventuell Membrangewebe-Kulturen müssen während der Operation entnommen werden.
• Antibiotikatherapie: Hochdosierte, intravenöse Breitbandantibiotika mit guter Liquorgängigkeit müssen sofort eingeleitet werden (idealerweise nach Entnahme von Blutkulturen, aber ohne die Operation zu verzögern). Die anfängliche empirische Therapie sollte wahrscheinliche Erreger aus Nebenhöhlen-/Ohrenquellen (Streptokokken - einschließlich penicillin-resistenter Stämme, Haemophilus influenzae, Anaerobier) und Staphylococcus aureus (einschließlich MRSA) abdecken. Gängige Behandlungsschemata könnten Vancomycin PLUS ein Cephalosporin der dritten oder vierten Generation (z. B. Ceftriaxon, Cefepim) PLUS Metronidazol beinhalten. Die Therapie muss basierend auf Kulturergebnissen und Resistenzen des chirurgisch gewonnenen Eiters angepasst und über einen längeren Zeitraum fortgeführt werden (typischerweise mindestens 3-6 Wochen intravenös, potenziell länger), gesteuert durch die klinische und bildgebende Reaktion [8].
• Unterstützende Versorgung (Supportive Care): Diese ist unerlässlich und umfasst die intensivmedizinische Überwachung (ICU) für schwerkranke Patienten. Das Management konzentriert sich auf die Kontrolle von Krampfanfällen (Antiepileptika werden oft prophylaktisch verabreicht und langfristig fortgeführt, wenn Anfälle auftreten), eine aggressive Fiebersenkung, die Behandlung von Hirnödemen und einem potenziell erhöhten Hirndruck (ICP) (obwohl oft weniger schwerwiegend als bei intraparenchymatösen Raumforderungen, kann dennoch eine Einklemmung auftreten), die Aufrechterhaltung einer adäquaten zerebralen Durchblutung, den Flüssigkeits- und Elektrolythaushalt sowie die Ernährungsunterstützung. Der Einsatz von Kortikosteroiden (Dexamethason) ist umstritten, wird generell nicht routinemäßig empfohlen und ist Fällen mit schwerem Ödem und Massenwirkung vorbehalten, die neurologische Beeinträchtigungen verursachen; die Anwendung erfolgt über den kürzestmöglichen Zeitraum [1].

Eine aggressive Behandlung, die eine rasche, adäquate chirurgische Drainage mit langfristigen gezielten Antibiotika kombiniert, ist überlebenswichtig. Trotz optimaler Behandlung ist das subdurale Empyem mit einer erheblichen Mortalitätsrate verbunden (historisch hoch, in neueren Studien zwischen 6-20 Prozent berichtet [2, 5]) und weist bei Überlebenden eine hohe Rate an langfristigen neurologischen Spätfolgen auf (wie Epilepsie in 30-50%, Hemiparese, kognitive Defizite), was die Notwendigkeit einer schnellen Diagnose und Intervention unterstreicht [12].

Achtung! Das subdurale Empyem ist ein kritischer neurologischer Notfall. Symptome wie sich schnell verschlimmernde, starke Kopfschmerzen, hohes Fieber, Nackensteifigkeit, Verwirrtheit, Krampfanfälle oder lokalisierte Schwäche erfordern eine sofortige notärztliche Beurteilung. Eine frühzeitige Diagnose und Behandlung sind lebenswichtig, um Tod oder schwere dauerhafte Behinderungen zu vermeiden. Zögern Sie niemals, bei Verdacht auf ein subdurales Empyem sofort fachmedizinische Hilfe in Anspruch zu nehmen.

Referenzen

1. Osborn AG, Salzman KL, Jhaveri MD, et al. Osborn's Brain. 2nd ed. Elsevier; 2018.
2. Nathoo N, Nadvi SS, van Dellen JR, Gouws E. Intracranial subdural empyemas in the era of computed tomography: a review of 699 cases. Neurosurgery. 1999;44(3):529-35; discussion 535-6. doi: 10.1097/00006123-199903000-00040
3. Brouwer MC, van de Beek D. Epidemiology, diagnosis, and treatment of brain abscesses. Curr Opin Infect Dis. 2017;30(1):129-134. doi: 10.1097/QCO.0000000000000334
4. Greenberg MS. Handbook of Neurosurgery. 9th ed. Thieme; 2020.
5. Osman Farah M, et al. Subdural Empyema: A Single Institution Experience. World Neurosurg. 2018;111:e429-e435. doi: 10.1016/j.wneu.2017.12.101
6. Wong AM, et al. The role of diffusion-weighted imaging in the diagnosis and management of intracranial infections. Neuroimaging Clin N Am. 2004;14(2):177-95, viii. doi: 10.1016/j.nic.2004.03.004
7. Lai PH, Hsu SS, Ding SW, et al. Brain abscess and necrotic brain tumor: discrimination with proton MR spectroscopy and diffusion-weighted imaging. AJNR Am J Neuroradiol. 2002;23(8):1369-77.
8. Chapter 91: Brain Abscess and Other Parameningeal Infections. In: Bennett JE, Dolin R, Blaser MJ, eds. Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases. 9th ed. Elsevier; 2020.
9. Sexton DJ, et al. Spinal epidural abscess. UpToDate. Accessed [Insert Access Date - e.g., April 20, 2024]. (Subscription required - principles often similar to cranial)
10. Germiller JA, Monin DL, Sparano AM, et al. Intracranial complications of sinusitis in children and adolescents and their outcomes. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2006;132(9):969-76. doi: 10.1001/archotol.132.9.969
11. Tunkel AR, Hasbun R, Bhimraj A, et al. 2017 Infectious Diseases Society of America’s Clinical Practice Guidelines for Healthcare-Associated Ventriculitis and Meningitis. Clin Infect Dis. 2017;64(6):e34-e65. doi: 10.1093/cid/ciw861
12. French H, Schaefer N, Keijzers G, Barison D, Olson S. Subdural empyema: a review of the literature. J Clin Neurosci. 2014;21(12):2037-41. doi: 10.1016/j.jocn.2014.05.007