Absceso cerebral subdural

Síntomas y curso del empiema subdural

El empiema subdural generalmente se presenta como una enfermedad aguda de progresión rápida, desarrollándose a menudo en cuestión de días. La presentación clínica es frecuentemente más dramática y fulminante que la de un absceso epidural o un absceso cerebral intraparenquimatoso [5]. Las características clave incluyen:

• Dolor de cabeza intenso: Suele ser generalizado y severo, y a menudo es el primer síntoma.
• Fiebre alta y escalofríos: Los signos sistémicos de infección son comunes y suelen preceder a los síntomas neurológicos.
• Signos meníngeos: Rigidez de nuca, fotofobia, signos de Kernig y Brudzinski están presentes con frecuencia debido a la inflamación leptomeníngea asociada.
• Estado mental alterado: La progresión rápida del letargo y la confusión al estupor y coma es muy característica, reflejando un aumento de la presión intracraneal (PIC), irritación e inflamación cortical, así como posible isquemia.
• Déficits neurológicos focales: Son muy comunes (presentes en >80 % de los casos [2]) debido a la compresión cortical directa, inflamación, o una trombosis de las venas corticales que causa isquemia / infarto. Los síntomas incluyen hemiparesia o hemiplejia contralateral, convulsiones focales (que a menudo progresan a un estatus epiléptico), afasia (si el hemisferio dominante está involucrado) y defectos del campo visual.
• Signos de hipertensión intracraneal: Puede aparecer papiledema, acompañado de náuseas y vómitos.
• Síntomas relacionados con el foco primario: Síntomas concurrentes de sinusitis (dolor / presión facial, secreción nasal purulenta) u otitis (dolor de oído, supuración) pueden estar presentes o preceder al deterioro neurológico.

El curso clínico típico es un deterioro veloz que ocurre en horas o días si no se trata con urgencia. La amplitud del espacio subdural permite que el pus se disemine con facilidad, originando una disfunción cortical difusa y complicaciones que pueden ser mortales, como edema cerebral, herniación, trombosis de la vena cortical, trombosis del seno venoso y sepsis.

Diagnóstico del empiema subdural

El diagnóstico rápido del empiema subdural es crítico debido a su potencial para causar un rápido declive neurológico. Se necesita tener un alto índice de sospecha en cualquier paciente que se presente con fiebre, dolor de cabeza, estado mental alterado, signos meníngeos y déficits neurológicos focales, sobre todo si tienen antecedentes de sinusitis, otitis, traumatismo craneal o neurocirugía recientes.

Diagnóstico diferencial del empiema subdural

El neurodiagnóstico por imagen, en especial la Imagen por Resonancia Magnética (IRM) con contraste, que incluya imágenes ponderadas en difusión (DWI), es decisivo para diagnosticar un supuesto empiema subdural.

Los pasos diagnósticos incluyen:

• Neuroimagen:
  • RM con contraste de gadolinio: Es el estudio de elección por su alta sensibilidad y especificidad [6]. Normalmente muestra una colección en el espacio subdural que se adapta a la superficie del encéfalo (forma lenticular o semiluna), y que puede traspasar las suturas óseas pero que se encuentra limitada por los repliegues de la duramadre (la hoz del cerebro o el tentorio).
    • Esta colección a menudo se muestra hipointensa en las secuencias T1 e hiperintensa en T2/FLAIR, comparado con el tejido cerebral.
    • Un fuerte realce de contraste de la duramadre adyacente y, con frecuencia, de las leptomeninges (piamadre-aracnoides), tras administrar el medio de contraste es característico y confirma una inflamación en dichas membranas.
    • Las imágenes ponderadas en difusión (DWI) resultan ser un factor altamente sensible, demostrando una difusión restringida (brilla con intensidad en secuencias DWI y está oscurecida en los mapas de CDA) en el interior del empiema por causa de la extrema viscosidad y celularidad que presenta el pus. Esto resulta una característica fundamental para distinguir a este empiema de otras entidades como pueden ser derrames asépticos o hematomas que se han vuelto crónicos.
    • La RM resulta ser altamente eficaz, mostrando asimismo probables complicaciones añadidas, como edema en el cerebro, efecto expansivo de masa de las lesiones, trombosis venosa de la corteza, inflamación cerebral difusa (cerebritis) u obliteración o isquemia / infarto, a nivel intraparenquimatoso e hidrocefalia.
  • Tomografía Computarizada (TC) con contraste: Con asiduidad representa el estudio inicial a utilizar durante urgencias de tipo médico. Podrá llegar a exhibir zonas con acúmulo subdural que podrían mostrar isodensidad o hipodensidad, con silueta en semiluna, acompañados de un realce por inflamación en la periferia de las membranas adyacentes al agregarse medio de contraste. La TC posee un grado más bajo de sensibilidad a diferencia del equipo por RM, principalmente con nódulos iniciales de dimensiones reducidas y a fin de representar visualmente los fenómenos por difusión impedida debidas al pus, a pesar de ello demuestra la evidente repercusión masiva (efecto de masa de las lesiones), de igual forma podrá indicar desviaciones desde las regiones medias, afectaciones sobre la región sinusal o zona de la base y mastoides.
• Evaluación mediante exámenes de Laboratorio: Estos análisis pueden indicar comúnmente grandes acumulaciones o hiperproducción anormal de la cifra leucocitaria (leucocitosis) destacando índices muy altos (neutrofilia) manifestándose también en el paciente un acrecentamiento en componentes propios de inflamaciones (tasas reactivas) (tasa eritrosedimentación, PCR). A la inmediatez debe requerirse de los hemocultivos respectivos y su valoración analítica, que podrán resultar revelando casos infecciosos u ofrecer el padecimiento por sepsis clínica de gravedad en los organismos del sujeto diagnosticado.
• La Punción Lumbar (PL): Mayormente se contraindica absolutamente debido a los extensos factores de gravedad inminentes por desencadenarse posibles herniaciones (enclave en encéfalo) tras resultar agravadas a raíz del evidente efecto expansivo generado en la base del origen de un empiema subdural [4, 2]. Si dicha técnica punzante fue lograda y terminada de aplicarse por desconocimiento accidental o en pacientes excepcionales que poseen sintomatología difusa con sospechas primordiales exclusivas por meningitis en donde la evaluación tomográfica ratifica concluyentemente ausencia frente al efecto del absceso sobre masa cerebral (aconsejado casi de forma inexistente), la exploración analítica evidenciada a raíz del LCR indicaría con exactitud peculiaridades patológicas vinculadas a afección circundante parameníngea: grandes picos índices de proteína, pleocitosis reactivas al leucocito (prioridad destacando predominancia neutrófila) de la mano de normalización o declive hacia los rangos glucídicos. A expensas del rompimiento de las placas que ocasionaría el drenaje en forma al subaracnoideo existiendo de forma general co-afectación con procesos por origen meningítico, la exploración de los perfiles resultará indicando comúnmente a todos esos análisis, tinciones en negativo.
• Consideraciones vinculadas al enfoque clínico de su origen: Es imprescindible adquirir el escáner correspondiente de toda la cavidad para-nasal sinusal y temporal por vía de TC, permitiendo en su totalidad clasificar o deducir e instalar con posterioridad todo plan a tomar en virtud del erradicamiento definitivo enfocado en orígenes tempranos, o de posibles diseminaciones asociadas.

Lograr alcanzar las conclusiones de los diagnósticos correspondientes al empiema de localización subdural y encasillándolo a basamentos únicamente del carácter del tipo clínico será casi improbable en vistas de lo que significan la superposición masiva o compartimiento sintomático que presenta hacia lo derivado originariamente en cuadros severos patognomónicos en la afección inflamatoria de tipo meningítica (gravedad extrema de meningitis), un cuadro subyacente manifestando una condición cerebral supurativa de abscesos focalizados incluyendo otras variantes en relación con padecimientos del interior cráneo. Lo cual demuestra, hasta dictaminar fehacientes confirmaciones exentas de las anteriores, la combinación veloz originando el detrimento general (convulsiones), aumento súbito e hiper-pirético patognomónico frente a signos rígido-meníngeos observados principalmente habiendo recaído previamente al cuadro tras la manifestación del oído o área de los senos paranasales. Lo que debe conllevar irrevocablemente y a requerimiento urgido la evaluación a partir de imágenes confirmatorias por neuroimagenología correspondiente.

La resonancia magnética cerebral (RM) potenciada en T1 axial con realce de gadolinio demuestra características compatibles con un empiema subdural: nótese el realce difuso de las meninges (que indica meningitis asociada) y las colecciones que se realzan y sugieren material purulento esparciéndose dentro del espacio subdural, particularmente prominente a lo largo de la hoz del cerebro (fisura interhemisférica).

La resonancia magnética (RM) del cerebro en el plano axial mediante la secuencia FLAIR (Fluid-Attenuated Inversion Recovery) destaca las áreas de inflamación y acumulación de fluidos. La señal hiperintensa aquí visualizada, que se acumula en el espacio subdural, junto a la hiperintensidad de la corteza subyacente (posible cerebritis o isquemia), resulta congruente con un empiema subdural.

Imágenes por resonancia magnética (RM) de cerebro en proyección axial, en particular en un mapa del Coeficiente de Difusión Aparente (CDA) derivado a partir de la representación lograda tras estudios basados en Difusión (DWI). Las diferentes áreas implicadas bajo limitación o impedimento al desplazamiento regular difundido (registrando atenuada señal manifestada en oscuro bajo lectura lograda de mapas CDA, en paralelo frente a sectores de iluminación marcados evidentes en series base estándar de Difusión [DWI]) y halladas internamente sobre toda la colección en la región subdural, sugiere fehacientemente y con gran rotundidad que es una conformación viscosa e invasiva patógena purulenta, la cual es enteramente descriptible bajo un desarrollo orgánico clasificado típicamente del orden general de los empiemas subdurales.

Tratamiento del empiema subdural

El empiema subdural corresponde a una **urgencia médica neuroquirúrgica inminente**, hecho que exige inmediata y exhaustiva instauración de prácticas resolutivas extremas [11].

• Drenado Quirúrgico Urgente: Proceder hacia lograr pronto y correctamente extirpar fluidamente cualquier conformación con contenidos por secreción localizada frente a dichos puntos o lugares sobre estructuras subdurales es un propósito irrefutable y principal a razón en el sostenimiento orgánico total (supervivencia), previniendo complicaciones posteriores generalizadas al estado físico funcional general que puedan perdurar. Tradicionalmente su intervención clínica podrá completarse derivando:
  • Grado Quirúrgico con técnica de Craneotomía: Implica crear todo bloque seccionando partes sustancialmente anchas u ovaladas removidas desde extensiones frontales correspondientes o cúpula craneana propiciando todo ingreso de amplia intervención bajo espacio subdural afectado, permitiendo erradicar a completitud mediante purga total, extrayendo masivamente todo fluido secretorio viscosamente patógeno acumulado y el material con contenido infeccioso esparcido sin obviar las liberaciones e incisión (lisis quirúrgica) con despeje o separaciones desde puntos adheridos en membranas engrosadas conformando acumulaciones o depósitos cerrados adyacentes; lográndose realizar profusos procedimientos o técnicas continuadas hacia esterilización, arrastre y lavado (desbridación/irrigación generosa total), e iniciar maniobras en orden de reconocimiento (búsqueda orientativa detectiva exploratoria) tras un hallazgo en focalización causal directa de posibles fisuraciones de tejidos como defectos desde las conformaciones bases meníngeas del paciente. Acostumbra, con un sentido práctico extendido y aceptable de ser empleado durante presencias que denotan mayores compromisos a grado masivo y de extensa presentación purulenta sub-craneal con el objetivo absoluto e indubitado que certifique plenitud drenante a las extirpaciones en intervenciones y sanidad [2, 4].
  • Agujeros en técnica de trépano (perforaciones con taladro/Burr Holes): La opción recae o indica establecer estratégicamente numerosas conformaciones pequeñas bajo orificios creados mediante incisión perforante con brocas, dispuestas sobre toda extensión superficial bajo hallazgo u opresión por presencia abscesial/drenajes, a veces logrando implantarse cateterismos u entubaciones con cánulas orientadas al drenado hacia exteriores logrando prolongación y asegurando las irrigaciones o esterilización requerida durante un mantenimiento continuado, manteniéndolo postoperatoriamente. Posibilita aplicarse en las consideraciones vinculadas si refiriera colecciones pequeñas unifocales no purulentas o bajo condicionantes extremos si es el caso con sujetos catalogados dentro un margen desaconsejado, no aplicable (inviable a soportar intervenciones bajo abordajes por medio de craniectomía en consideración a su labilidad e inestabilidad al procedimiento); el accionar reportará consigo y manifestando sin embargo incrementado e incrementante rango probable y porcentual hacia desarrollos con secuelas persistentes, con la falta de limpieza y con reapariciones sintomáticas y exigencias re-operativas que incrementarán las recurrencias o las segundas intervenciones [12].
  Simultáneamente, de hallarse procedencia u orientación viabilizando en grado certero la posibilidad de realizar abordajes quirúrgicos aplicados dirigidamente hacia neutralización y supresión de la zona donde inició o radica toda propagación base por infección primaria principal instalada (esto referenciará las intervenciones sobre abordaje a fondo y erradicación mediante limpieza o cirugías en sinusales nasales, en conjunción de las requeridas y extirpaciones a grado radial como las mastoidectomías), este actuar suele referenciarse intercediéndose mediante labor acoplada integradora bajo equipos formados interdisciplinariamente en conjunción vinculando asistencia especialista con todo servicio de carácter otorrinolaringológico. Los exudados secretorios, pus extraída o fluidos con remanencias patógenas o remociones con posibles indicios adherentes u obstruccionantes de origen conectivo bajo membrana extirpada habrán indefectiblemente que derivarse durante procesos intrahospitalarios de salas hacia valoraciones u observaciones microbiológicas analíticas de origen cultivo durante dichos cursos procedimentales u operacionales.
• Tratamiento guiado por Terapia mediante Fármacos Antibióticos (Antimicrobianos): Toda dosificación será referida con instauración requerida en altas o sobredimensionadas proporciones de espectros e intervalos continuos abarcando una multiplicidad amplísima sobre los frentes originarios, aplicados estrictamente con empleo intravenoso, con indicativos referenciando comprobadas e incesantes efectividades sobre niveles del penetramiento cruzando zonas internas logrando efectividad dentro la cavidad neural (sistema neurológico/SNC); esta instauración y curso comenzará ipso facto, con exigencia imperativa (aplicado de la forma y accionar ideales y deseados, subsecuentes tras consumarse extracciones y sustracción sanguínea con muestras aplicables bajo exámenes/hemocultivos analíticos, bajo premisa estricta indicando evadir retardos operacionales y quirúrgicos en el procedimiento intercesional a requerirse posteriormente). Su empírico comienzo u abordaje de primera línea (régimen u instauración médica primera aplicada y enfocada en tratamiento precoz) buscará abrigar frentes combativos frente aquellos y potenciales microorganismos derivados comúnmente vinculados originariamente y referenciando procedencias de sectores paranasales sinusales u óticos (comprendiéndose agentes tales desde Estreptococos - albergando incluso e incluyendo las cepas de alto grado referidas con resistencias comprobadas del orden penicilínico, el agente y causante conocido como el Haemophilus influenzae en conjunción abarcativa contra bacterias bajo comportamientos de tipo anaerobios) como el caso patológico también en referirse al Staphylococcus aureus (incluso sumando afectaciones abarcadoras contemplando agentes bajo tipos o referenciaciones clasificadas como MRSA). Diversos regímenes referenciados como comunes prescriptivos y con estandarizada aceptabilidad clínica indicarían abrigarse y comprenderse asociando componentes como vancomicina MÁS una prescripción u aditivo conjugando una cefalosporina en rangos originarios (tercera a cuarta generalidad prescriptiva, referenciando e.g., ceftriaxona o el caso de cefepima) SUMANDO a la asociación un implemento como el metronidazol. Toda variante aplicativa dentro todo tratamiento prescrito exige requerimientos hacia readecuación vinculante dependientes directamente con referenciales y bases indicando sensibilidades o resultantes originados tras analíticas arrojando componentes reactivos mediante estudios o cultivos procesados a las diversas variables originarias extraídas (como pus obtenido tras quirófano) por la escisión intervenida quirúrgicamente, procediéndose así sobre pautas sosteniendo su seguimiento o continuaciones mantenidas (en referencial estricto) frente temporalidades bajo tiempo prolongado aplicable (refiriéndose comúnmente bajo un período que indica e infiere rangos temporales o duraciones de base por al menos un período aplicable intrahospitalario sostenido o de continuidad intravenoso referido no menos a 3 o incluso oscilando hacia transcursos de hasta 6 rangos comprendidos en semanas o a consideración con proyecciones más exhaustivas o extendidas), bajo seguimientos monitoreados con direccionalidades estipuladas orientándose e inferidas tras valoraciones e imágenes, con la evolución favorable visual y presencial resolutiva que exteriorice progresivamente ante lo expuesto durante las aplicaciones o etapas clínicas del sujeto o paciente bajo estudio [8].
• Atención brindada tras cuidados en soportes y mantenimientos orgánico base de sostén: Las pautas clínicas referidas implican determinaciones imperativas de vital importancia referenciando a las continuas vigilancias (el estricto monitoreo general y continuado orgánico en curso dentro unidad u observaciones de carácter especializado para cuidados del orden intenso o conocido mediante iniciales en su conformación como UCI [Unidad Cuidado Intensivos]) a pacientes gravemente condicionados o críticos por la enfermedad patógena. Toda base procedimental y atencional priorizada recaerá concentrándose y direccionando accionar a contenciones supresivas sobre brotes espásticos / reactivos y epilépticos convulsivos referenciales (fármacos bajo denominaciones generales antiepilépticas, entregados y administrados casi inminentemente desde pautas preventivas prescriptivas bajo dosis profilácticas y las cuales prolongarían regímenes terapéuticos referenciados en rangos del lapso u orientados a tiempo perdurable y constante prolongado tras referir, de haber sucedido así o continuar acaeciendo apariciones manifiestas orgánicas de tales cuadros o ataques y convulsiones); sumándosele el accionar enfocado desde supresiones antipiréticas rigurosas intensificando controles severos (estado base de fiebre severo suprimido del cuerpo u orden homeostático corporal), los cuidados paliativos referidos contra alteraciones reactivas inflamadas edematosas intra-craneanas vinculantes manifestadas en estado o etapa edematosa (edema orgánico originado cerebral en sujeto), sumando contingencias previniendo afectaciones, varianzas u estresores alterando rangos base por aumentos de gradientes (tales referenciadas como PIC o presión elevativa interna cerebral, aun tras existir menor gradiente e intensidad masiva de este factor si el diagnóstico se contrapone evaluado en cuadros originarios patógenos tras patologías base como el caso o condición masa u lesión formadas intrínsecamente [intraparenquimatosas], la posibilidad clínica herniante persistirá recayendo latente al peligro o cuadro que pudiese derivar afectando gravemente los tractos nerviosos); además exigiendo o pretendiendo continuar mantenimiento vital, la debida u óptima conservación referencial al flujo originario cerebral base circulatorio o de perfusión base, sumándose requerimientos equilibrados homeostáticos con sostenimientos frente niveles fluidos hidrológicos y balance osmo-electrolíticos mantenidos del cuerpo humano o la reposición vital y bases sobre pauta referencial del sostén a carácter orgánico nutricio nutricional en salud del paciente u individuo que se encuentra internado o tratado en seguimiento. Resulta la referencialidad vinculada en la indicación sobre su uso medicamentoso, refiriendo aplicaciones a los conocidos compuestos con carácter o naturaleza tipo esteroide hormonal, específicamente los cortico-esteroides u referidos a veces en los agentes en nombre de uso o denominación referencial base prescripta general (dexametasona u afín), recayendo bajo consideraciones rodeadas o estigmatizadas en polémica indicando discrepancias de variados usos por criterio y opiniones en profesionales, lo mismo sin llegar nunca referenciarse y sugerirse pautas u otorgamiento de estipulaciones o usos a ser considerados en regímenes procedimentales sistemáticos por defecto u de indicativa obligatoria rutinaria estandarizada, más en contrariedad los resguardan restringidamente aplicados a un listado particular excluyente, exclusivamente referido cuando originasen causas severas bajo edema cerebral severo causante e involucrando compresión patógena indicando grandes factores masivos reactivos por expansión, indicando una base a razón u observada derivando patentes cuadros neurológicos comprometiendo estado en daño, resultando o concluyéndose suministrado con premisa de utilización en el mínimo periodo requerido (aplicado y referido en curso o menor utilización posible por su duración aplicativa para tales situaciones especiales mencionadas referencialmente) y evitando con esto prolongación excesiva [1].

Proveer acciones implementando prontitud por asistencia médica acoplada (basadas de manera exhaustiva referidas con agresividad intercesional), aplicando prontas directrices conjuntas de resolutividad con base quirúrgica, un adecuado o propicio manejo abarcador supresivo de la afección que garantice completo accionar purificador sumando prescripciones bajo base antimicrobiana prolongada de uso farmacológico y direccionalidad acertada y con objetividad de combate focal (terapia en antimicrobianos-antibióticos), resulta a base del requerimiento absoluto de imperiosidad incuestionable si ha de resguardar el dictamen sobre vitalidades orgánicas propiciando recuperación integral asegurada o al fin la sobrevivencia del paciente orgánico y evitar todo declive fatal y el deterioro definitivo con mortalidad. Subsistiendo todo factor u abordaje frente óptima calidad asistencial o base ideal en el proceder y asistencia óptima propiciando controles, dicho estado y patología (el mencionado originario en empiema derivado de zona subdural encierra una letalidad en un porcentaje estadístico con significante y destacada importancia a su base morbimortalidad u de condición base mortífera originada) ha estado a lo largo tras revisiones y crónicas referenciado patognomónico con tasas abultadas por ser elevadas, dictaminándose el día y actualidad a rangos base (entre una variabilidad comprendiendo los 6 al y oscilando tope superior los rangos por un factor porcentual situado a veinte y en concordancia por estadísticas publicadas o series recientes [2, 5]) sumado todo un altísimo exponente o porcentaje evidenciado y recabado a consecuencia de afectaciones u de aparición patógena tardía secuelar por permanencia a estadios e implicaciones referidas con estado prolongado con permanencia definitiva neurológica evidenciada general (secuelas por permanencia postuma-recuperacional), indicando referenciales clínicos en afectados sobrevivientes (referenciando patologías como epilepsias recayentes evidenciadas bajo tasas desde rangos treinta a tope llegando de afectación hacia o rozando niveles con afectación en proporción por el porcentaje al 50 % de sujetos sobrevivientes tras afectación postoperatoria aguda y recuperaciones tardías por la enfermedad, manifestándose asimismo de igual u recurrencia debilidades musculares contralaterales patológicas por un lado orgánico, casos referenciados base como hemiparesias diagnosticadas o también destacando y manifestándose déficits e insuficiencias y problemáticas a nivel de condición orgánica de función y cognitivas) lo anterior resultando subyacentemente y afirmando subrayadamente todos los condicionantes o bases fundamentales sobre lo primordial del por qué u requerimiento en celeridades por prontos dictámenes en diagnósticos certeros con rápidos resolutivos en tratamientos intervencionales a base médica intercesional quirúrgica de inmediata accionar [12].

¡Atención! El empiema subdural es una emergencia neurológica crítica. Síntomas como dolor de cabeza intenso que empeora rápidamente, fiebre alta, rigidez de nuca, confusión, convulsiones o debilidad focal, requieren una evaluación médica de emergencia inmediata. El diagnóstico y tratamiento precoces son vitales para prevenir la muerte o una discapacidad grave a largo plazo. Nunca se debe retrasar la búsqueda de atención médica experta si se sospecha la existencia de un empiema subdural.

Referencias

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