Aracnoiditis adhesiva cerebral y espinal

Causas de la aracnoiditis

La aracnoiditis se desarrolla como respuesta a diversas agresiones que desencadenan inflamación en el espacio subaracnoideo. Las causas y factores contribuyentes comunes incluyen [2, 3]:

• Infecciones: Meningitis bacteriana, fúngica, viral o parasitaria, o mielitis. La meningitis tuberculosa es una causa conocida.
• Complicaciones de la cirugía de columna: Especialmente cirugías múltiples o complejas (síndrome de cirugía fallida de espalda), donde puede producirse sangrado en el espacio subaracnoideo o irritación directa. Los desgarros durales durante la cirugía son un factor de riesgo.
• Anestesia/Procedimientos espinales: Anestesia epidural o espinal (especialmente intentos múltiples con sangrado), mielografía con medios de contraste antiguos (ahora rara) o inyecciones intratecales (ej. esteroides).
• Traumatismo: Trauma directo significativo en la columna vertebral o el cerebro (TCE, lesión de la médula espinal), que provoca hemorragia o inflamación.
• Hemorragia subaracnoidea (HSA): Los productos de degradación de la sangre en el LCR son muy irritantes y pueden inducir una respuesta inflamatoria.
• Intoxicación crónica/Irritación química: Exposición a ciertas toxinas introducidas en el espacio del LCR.
• Afecciones inflamatorias: Enfermedades inflamatorias sistémicas (ej. sarcoidosis). Inflamación reactiva secundaria a hernias de disco crónicas severas o tumores de crecimiento lento.
• Idiopática: En un número significativo de casos, no se puede identificar una causa específica.

Tipos de aracnoiditis

Aracnoiditis cerebral (Meninges cerebrales)

La aracnoiditis cerebral implica la inflamación y cicatrización de la aracnoides que rodea el cerebro. Puede localizarse en la superficie cerebral (convexidad), las cisternas basales o la fosa craneal posterior. La presentación clínica resulta de los efectos inflamatorios, la compresión local de los nervios craneales y las alteraciones de la circulación del LCR, que derivan en hidrocefalia [5]. El dolor de cabeza es un síntoma común en las diferentes localizaciones.

Aracnoiditis cerebral convexa

Afecta a la piamadre que recubre la superficie (convexidad) de los hemisferios cerebrales. La inflamación aquí puede irritar directamente la corteza cerebral. Esto provoca déficits neurológicos focales como trastornos motores y sensoriales. La irritación cortical se manifiesta frecuentemente como convulsiones focales [6]. Herramientas diagnósticas como el electroencefalograma (EEG) y la resonancia magnética (RM) son fundamentales.

Aracnoiditis optoquiasmática

Afecta la región alrededor de los nervios ópticos y el quiasma óptico. Es especialmente importante porque puede provocar una pérdida de visión severa e irreversible. Las causas previas incluyen infecciones (sinusitis, sífilis, tuberculosis), traumatismo craneoencefálico o hemorragia subaracnoidea [5].

Clínicamente, se presenta con una pérdida visual gradual, que a menudo comienza de forma unilateral pero que normalmente se vuelve bilateral. Una evaluación oftalmológica, que incluye la prueba del campo visual (perimetría), es fundamental [8].

Aracnoiditis de la fosa craneal posterior

Es la forma más frecuente de aracnoiditis cerebral localizada, a menudo relacionada con infecciones de oído anteriores (otitis media) o meningitis [5]. Su presentación clínica puede imitar de cerca los tumores de la fosa posterior (ej. neuroma acústico, meningioma).

Aracnoiditis espinal (Meninges espinales)

Afecta a la aracnoides que rodea la médula espinal y las raíces nerviosas dentro del canal espinal. Las causas reflejan las de la aracnoiditis cerebral: cirugía espinal previa, anestesia espinal, traumatismo e infección [1]. El cuadro clínico a menudo se asemeja al de un tumor de médula espinal. Las características comunes incluyen:

• Dolor crónico: A menudo neuropático, afectando la espalda y las piernas.
• Radiculopatía: Entumecimiento, hormigueo y debilidad.
• Mielopatía: Debilidad o espasticidad en las extremidades, disfunción de los esfínteres.

La mielografía o la RM muestran de manera clásica la aglomeración de las raíces nerviosas ("signo de saco vacío") [9].

Diagnóstico de la aracnoiditis

El diagnóstico requiere integrar los hallazgos clínicos con pruebas de neuroimagen (RM cerebral o de columna vertebral) y, a veces, análisis del LCR.

Diagnóstico diferencial

La resonancia magnética (RM) es la herramienta principal para visualizar los cambios asociados con la aracnoiditis, como el engrosamiento meníngeo, las adherencias, la aglomeración de raíces nerviosas o las loculaciones de LCR.

Tratamiento de la aracnoiditis

El tratamiento de la aracnoiditis a menudo es un desafío y se centra principalmente en el manejo de los síntomas, particularmente el dolor crónico y los déficits neurológicos. No existe una cura definitiva [11].

Las estrategias de tratamiento incluyen:

• Tratamiento médico:
  • Control del dolor: Es fundamental y requiere un enfoque multimodal (gabapentina, antidepresivos). Los opioides se usan con precaución.
  • Agentes antiinflamatorios: Corticosteroides (orales o intravenosos) pueden usarse a corto plazo.
  • Relajantes musculares: Para espasmos musculares asociados.
  • Fisioterapia: Ayuda a controlar el dolor y mantener la función.
• Manejo del dolor intervencionista:
  • Estimulación de la médula espinal (EME): La implantación de un dispositivo puede proporcionar un alivio significativo [12].
  • Bombas de dolor: Entrega intratecal de fármacos en casos graves refractarios [12].
• Intervención quirúrgica: La cirugía generalmente se reserva para complicaciones específicas (como la hidrocefalia) y tiene riesgos importantes [2, 6].
  • Derivación de LCR (ej. derivación ventriculoperitoneal): Necesaria para tratar la hidrocefalia sintomática asociada.
  • Lisis de adherencias: Se realiza raramente debido a la alta tasa de recurrencia.

¡Atención! La aracnoiditis es una condición compleja. El diagnóstico y tratamiento requieren un enfoque multidisciplinario que involucre neurólogos, neurocirujanos y especialistas en el manejo del dolor. Consulte a profesionales médicos experimentados.

Referencias

1. Wright MH, Denney LC. A comprehensive review of spinal arachnoiditis. Orthop Nurs. 2003 May-Jun;22(3):215-9; quiz 220-1. doi: 10.1097/00006416-200305000-00008
2. Aldrete JA. Chronic Adhesive Arachnoiditis. Springer; 2011.
3. Doležal M, Vizváry Z, Srp A, Chaloupský R. Spinal adhesive arachnoiditis. Review. Neuro Endocrinol Lett. 2019;40(2):61-66.
4. Pantanowitz L, Hatae M, Fitt G, Miller DC. Pathology of arachnoiditis. Surg Neurol Int. 2011;2:90. doi: 10.4103/2152-7806.82567
5. Chapter 32: Inflammatory diseases. In: Ropper AH, Samuels MA, Klein JP, Prasad S. Adams and Victor's Principles of Neurology. 11th ed. McGraw Hill; 2019.
6. Greenberg MS. Handbook of Neurosurgery. 9th ed. Thieme; 2020.
7. Osborn AG, Salzman KL, Jhaveri MD, et al. Osborn's Brain. 2nd ed. Elsevier; 2018.
8. Walsh FB, Hoyt WF. Clinical Neuro-Ophthalmology. 4th ed. Williams & Wilkins; 1982-1991.
9. Anderson TL, et al. Imaging of Spinal Arachnoiditis. Neuroimaging Clin N Am. 2017 Feb;27(1):93-106. doi: 10.1016/j.nic.2016.09.005
10. Jinkins JR. MR of adhesive arachnoiditis. AJNR Am J Neuroradiol. 1993 May-Jun;14(3):764-6.
11. Guyer DW, et al. Arachnoiditis. Orthop Clin North Am. 2019 Apr;50(2):181-191. doi: 10.1016/j.ocl.2018.12.003
12. Deer TR, et al. The Polyanalgesic Consensus Conference (PACC): Recommendations for Intrathecal Drug Delivery: Guidance for Improving Safety and Reducing Serious Adverse Events. Neuromodulation. 2017;20(2):155-176. doi: 10.1111/ner.12579