Absceso epidural cerebral

Síntomas y curso del absceso epidural cerebral

La presentación clínica de un absceso epidural cerebral es a menudo insidiosa y no específica, frecuentemente enmascarada por los síntomas de la infección primaria subyacente (por ejemplo, otitis media, sinusitis, mastoiditis). Muchos casos son asintomáticos o presentan signos sutiles [4]. Cuando ocurren síntomas, pueden incluir:

• Dolor de cabeza: A menudo el síntoma más común. Típicamente localizado en el lado afectado, puede ser persistente, sordo o punzante, y potencialmente peor por la noche o con el esfuerzo.
• Fiebre: Puede estar presente pero a menudo es de bajo grado o está ausente (< 50% de los casos), especialmente si la infección primaria es crónica o ha sido tratada parcialmente [5].
• Sensibilidad localizada: Dolor o sensibilidad a la palpación sobre el área afectada (por ejemplo, apófisis mastoides en casos otógenos). El tumor de Pott (hinchazón de la frente debida a un absceso subperióstico) puede asociarse con sinusitis frontal complicada por un absceso epidural.
• Secreción del oído (Otógena): Un aumento repentino o cambio en el carácter (por ejemplo, pus profuso y pulsátil) de la secreción del oído en el contexto de otitis media puede ser sugestivo, particularmente si sigue a un período de disminución de la secreción que coincide con el empeoramiento del dolor de cabeza (un signo conocido como tríada de Gradenigo cuando se asocia con parálisis del motor ocular externo y dolor facial).
• Malestar general: Los pacientes pueden sentirse generalmente mal o aletargados.

El dolor que se irradia a áreas específicas, como la frente, la órbita o los dientes (síndrome de Gradenigo, que implica inflamación del vértice petroso que afecta a los nervios trigémino y abducens), puede indicar un absceso localizado profundamente cerca del vértice petroso.

Los signos de aumento de la presión intracraneal (PIC) o déficits neurológicos focales están típicamente ausentes en los abscesos epidurales no complicados porque la acumulación se encuentra fuera de la duramadre y generalmente no causa una compresión cerebral significativa a menos que sea muy grande o esté asociada con otras complicaciones (por ejemplo, trombosis del seno venoso) [2]. Sin embargo, rara vez, podrían ocurrir síntomas como letargo significativo, náuseas, vómitos, bradicardia o incluso papiledema (inflamación del disco óptico), lo que generalmente sugiere la progresión a una complicación más grave como un empiema subdural, absceso cerebral o trombosis significativa del seno venoso.

Diagnóstico del absceso epidural cerebral

Diagnosticar un absceso epidural cerebral antes de la operación puede ser desafiante debido a la frecuente falta de síntomas específicos. Muchos se descubren incidentalmente durante la cirugía por la infección primaria (por ejemplo, mastoidectomía). Sin embargo, se justifica un alto índice de sospecha en pacientes con factores de riesgo (otitis, sinusitis, trauma) que presentan dolor de cabeza localizado persistente, fiebre y signos relacionados con la infección primaria (por ejemplo, secreción profusa del oído, sensibilidad mastoidea).

Diagnóstico diferencial de acumulaciones/realces epidurales

La neuroimagen, particularmente la resonancia magnética (RM) con contraste, es la piedra angular para diagnosticar un absceso epidural sospechoso y diferenciarlo de otras afecciones.

El diagnóstico definitivo se basa en la neuroimagen:

• RM con contraste de gadolinio: Esta es la modalidad de imagen más sensible [6]. Típicamente muestra una colección lenticular (en forma de lente) o en capas localizada entre la tabla interna del cráneo y la duramadre, que a menudo está desplazada hacia adentro. La colección en sí puede aparecer de isointensa a ligeramente hiperintensa en relación con el LCR en las imágenes ponderadas en T1 e hiperintensa en las imágenes ponderadas en T2. Crucialmente, tras la administración de contraste, hay típicamente un **realce de la duramadre inflamada** adyacente a la colección (que representa la 'pared' del absceso), y a veces realce del pericráneo suprayacente o de los tejidos blandos inflamados. La imagen potenciada en difusión (DWI) puede ser útil; el pus dentro de la colección típicamente restringe la difusión (apareciendo brillante en DWI, oscuro en mapas ADC), ayudando a diferenciarlo de las colecciones de líquido estéril o hematomas crónicos [7].
• Tomografía Computarizada (TC) con contraste: Aunque es menos sensible que la RM, particularmente para colecciones más pequeñas o realce dural sutil, la TC a menudo puede detectar abscesos epidurales. Puede mostrar una colección lenticular de baja densidad (hipodensa) adyacente al cráneo. El realce con contraste de la duramadre adyacente desplazada y engrosada es el hallazgo clave, aunque puede ser sutil. La TC también es excelente para evaluar la erosión ósea asociada a la infección primaria (sinusitis, mastoiditis) o fracturas de cráneo.
• Angiografía por RM (ARM) / Angiografía por TC (ATC) / Venografía por RM (VRM): Estos estudios de imagen vascular pueden realizarse si se sospecha trombosis del seno venoso dural asociada (por ejemplo, trombosis del seno sigmoide en casos otógenos), ya que es una complicación común y grave.
• Pruebas de laboratorio: Los análisis de sangre (Hemograma, VSG, PCR) pueden mostrar signos de inflamación pero no son específicos. Se indican hemocultivos si se sospecha sepsis pero a menudo son negativos en abscesos epidurales localizados. La punción lumbar generalmente no es útil para diagnosticar el absceso epidural en sí mismo y potencialmente peligrosa si hay un efecto de masa significativo insospechado o progresión a infección subdural/intracraneal; los hallazgos del LCR suelen ser normales o muestran solo cambios reactivos leves a menos que coexista meningitis.
• Hallazgos intraoperatorios: La confirmación a menudo ocurre durante la cirugía de la infección primaria (por ejemplo, mastoidectomía) cuando se encuentra pus entre el hueso y la duramadre después de la extracción del hueso infectado o de las granulaciones.

Retrasar el diagnóstico y tratamiento puede llevar a la progresión y desarrollo de complicaciones más severas, incluyendo meningitis, empiema subdural, absceso cerebral intraparenquimatoso, trombosis del seno venoso dural, sepsis o parálisis de los nervios craneales.

Tratamiento del absceso epidural cerebral

La piedra angular del tratamiento para el absceso epidural cerebral es el **drenaje quirúrgico combinado con la terapia antibiótica adecuada** y **el tratamiento de la infección de origen subyacente** [8].

• Drenaje Quirúrgico: El objetivo principal es evacuar completamente la colección purulenta y, de manera crítica, abordar y erradicar la fuente de infección subyacente.
  • Para abscesos de origen otógeno o relacionados con sinusitis, la cirugía generalmente implica tratar el sitio primario (por ejemplo, mastoidectomía completa para mastoiditis, cirugía endoscópica o abierta de senos paranasales para sinusitis). Durante este procedimiento, el cirujano extrae el hueso infectado adyacente a la duramadre hasta que se define la extensión de la colección epidural y se expone la duramadre sana y no inflamada de forma periférica. Se evacúa el pus, se desbrida el tejido de granulación y la zona puede ser irrigada. Las muestras de pus y tejido deben enviarse para cultivo (aeróbico, anaeróbico, fúngico si está indicado).
  • Si el absceso está relacionado con un trauma o neurocirugía, o si es muy grande o inaccesible a través de la vía de infección primaria, puede ser necesario un abordaje neuroquirúrgico separado (craneotomía o craniectomía) específicamente para drenar el espacio epidural y desbridar el tejido infectado.
  • La duramadre en sí generalmente se deja intacta a menos que haya evidencia obvia de penetración dural, necrosis o sospecha de infección subdural.
• Terapia Antibiótica: Los antibióticos intravenosos de amplio espectro deben iniciarse empíricamente tan pronto como se sospeche el diagnóstico (idealmente después de obtener cultivos si es posible sin demora significativa). El régimen debe cubrir los patógenos probables según la fuente presumida (p. ej., cobertura de patógenos comunes de oído/senos como Estreptococos, Estafilococos, Haemophilus influenzae, anaerobios). A menudo se incluye vancomicina inicialmente para cubrir el SARM, especialmente si está relacionado con un trauma/cirugía o en áreas de alta prevalencia. La terapia debe ajustarse una vez que estén disponibles los resultados de los cultivos y sensibilidades del pus obtenido quirúrgicamente. Generalmente se requiere un curso prolongado de antibióticos IV (típicamente 4-6 semanas, a veces más), con una duración guiada por la respuesta clínica, los marcadores inflamatorios y el seguimiento por imagen que muestre resolución [9].
• Cuidados de apoyo: El manejo del dolor, la fiebre y la hidratación es importante. Por lo general, no se requieren anticonvulsivos a menos que ocurran convulsiones o haya progresión a compromiso subdural/intracraneal.

Durante la cirugía por la infección primaria (p. ej., mastoidectomía), si se encuentra un absceso epidural, el cirujano debe garantizar una amplia exposición de la duramadre afectada hasta alcanzar los márgenes del tejido sano circunferencialmente. Generalmente se evita la punción de los senos venosos durales adyacentes (como el seno sigmoide) a menos que se sospeche fuertemente trombosis basada en imágenes preoperatorias o hallazgos intraoperatorios (falta de sangrado al aspirar con aguja, coágulo palpable), ya que la punción conlleva riesgos de hemorragia o una mayor embolización séptica. Si hay signos meníngeos que sugieran una posible meningitis concomitante, es esencial una cobertura antibiótica adecuada que penetre la barrera hematoencefálica, y se puede considerar el análisis del LCR por punción lumbar *si la imagen descarta un efecto de masa significativo*.

Con el drenaje quirúrgico temprano para abordar la fuente y la terapia antibiótica adecuada, el pronóstico para el absceso epidural cerebral no complicado es en general muy bueno, con baja mortalidad y, a menudo, recuperación completa [10]. El retraso en el tratamiento o la presencia de complicaciones asociadas (empiema subdural, absceso cerebral, trombosis del seno) empeoran significativamente el pronóstico, aumentando la morbilidad y la mortalidad.

¡Atención! Si bien a menudo es menos dramático inicialmente que otras infecciones intracraneales, un absceso epidural requiere atención médica urgente. Los síntomas como dolor de cabeza localizado y persistente, fiebre o cambios en la secreción del oído o senos paranasales, especialmente en el contexto de una infección reciente o un traumatismo, deben motivar una evaluación médica inmediata. El diagnóstico y el tratamiento tempranos son clave para prevenir complicaciones graves. Consulte siempre a profesionales médicos cualificados para el diagnóstico y tratamiento.

Referencias

1. Chapter on Intracranial Infections. In: Aminoff MJ, Josephson SA. Aminoff's Neurology and General Medicine. 6th ed. Academic Press; 2021.
2. Osborn AG, Salzman KL, Jhaveri MD, et al. Osborn's Brain. 2nd ed. Elsevier; 2018.
3. Brouwer MC, van de Beek D. Epidemiology, diagnosis, and treatment of brain abscesses. Curr Opin Infect Dis. 2017;30(1):129-134. doi: 10.1097/QCO.0000000000000334
4. Greenberg MS. Handbook of Neurosurgery. 9th ed. Thieme; 2020.
5. Nathoo N, Nadvi SS, van Dellen JR, et al. Craniospinal epidural abscess: a review of 53 cases and description of a novel classification system. J Neurosurg Spine. 2011;15(1):105-13. doi: 10.3171/2011.3.SPINE10530
6. Yousem DM, Grossman RI. Neuroradiology: The Requisites. 4th ed. Elsevier; 2016.
7. Lai PH, Hsu SS, Ding SW, et al. Brain abscess and necrotic brain tumor: discrimination with proton MR spectroscopy and diffusion-weighted imaging. AJNR Am J Neuroradiol. 2002;23(8):1369-77.
8. Chapter 91: Brain Abscess and Other Parameningeal Infections. In: Bennett JE, Dolin R, Blaser MJ, eds. Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases. 9th ed. Elsevier; 2020.
9. Sexton DJ, et al. Spinal epidural abscess. UpToDate. Accessed [Insert Access Date - e.g., April 20, 2024]. (Subscription required - principles often similar to cranial)
10. Germiller JA, Monin DL, Sparano AM, et al. Intracranial complications of sinusitis in children and adolescents and their outcomes. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2006;132(9):969-76. doi: 10.1001/archotol.132.9.969
11. Tunkel AR, et al. Practice guidelines for the management of bacterial meningitis. Clin Infect Dis. 2004;39(9):1267-84. doi: 10.1086/425368
12. Ropper AH, Samuels MA, Klein JP, Prasad S. Adams and Victor's Principles of Neurology. 11th ed. McGraw Hill; 2019.
13. Lai PH, et al. Brain abscess and necrotic brain tumor: discrimination with proton MR spectroscopy and diffusion-weighted imaging. AJNR Am J Neuroradiol. 2002;23(8):1369-77.
14. Lai HC, Tseng YC, Chen CJ, et al. Imaging of Brain Abscesses. J Radiol Sci. 2011;36:120-125.