Abcès épidural du cerveau

Symptômes et évolution de l'abcès épidural du cerveau

La présentation clinique d'un abcès épidural du cerveau est souvent insidieuse et non spécifique, fréquemment masquée par les symptômes de l'infection primaire sous-jacente (ex : otite moyenne, sinusite, mastoïdite). De nombreux cas sont asymptomatiques ou présentent des signes discrets [4]. Lorsque les symptômes surviennent, ils peuvent inclure :

• Céphalée : Souvent le symptôme le plus fréquent. Généralement localisée du côté affecté, elle peut être persistante, sourde ou pulsatile, et potentiellement s'aggraver la nuit ou à l'effort.
• Fièvre : Peut être présente mais est souvent légère ou absente (< 50 % des cas), surtout si l'infection primaire est chronique ou partiellement traitée [5].
• Sensibilité localisée : Douleur ou sensibilité à la palpation sur la zone affectée (ex : apophyse mastoïde dans les cas otogènes). La tumeur de Pott (gonflement du front dû à un abcès sous-périosté) peut être associée à une sinusite frontale compliquée par un abcès épidural.
• Écoulement de l'oreille (Otogène) : Une augmentation soudaine ou un changement de caractère (ex : pus abondant, pulsatile) de l'écoulement de l'oreille dans un contexte d'otite moyenne peut être évocateur, en particulier s'il fait suite à une période de diminution de l'écoulement coïncidant avec une aggravation des maux de tête (un signe connu sous le nom de triade de Gradenigo lorsqu'il est associé à une paralysie du nerf abducens et à une douleur faciale).
• Malaise général : Les patients peuvent se sentir globalement mal ou léthargiques.

Une douleur irradiant vers des zones spécifiques, comme le front, l'orbite ou les dents (syndrome de Gradenigo, impliquant une inflammation de l'apex pétreux affectant les nerfs trijumeau et abducens), peut indiquer un abcès situé profondément près de l'apex pétreux.

Les signes d'hypertension intracrânienne (HTIC) ou les déficits neurologiques focaux sont généralement absents dans les abcès épiduraux non compliqués car la collection est située à l'extérieur de la dure-mère et ne provoque généralement pas de compression cérébrale significative, à moins d'être très volumineuse ou associée à d'autres complications (ex : thrombose du sinus veineux) [2]. Cependant, plus rarement, des symptômes tels qu'une léthargie importante, des nausées, des vomissements, une bradycardie, voire un œdème papillaire (gonflement du disque optique) peuvent survenir, suggérant généralement la progression vers une complication plus sévère comme un empyème sous-dural, un abcès cérébral ou une thrombose veineuse importante.

Diagnostic de l'abcès épidural du cerveau

Diagnostiquer un abcès épidural du cerveau en préopératoire peut être un défi en raison de l'absence fréquente de symptômes spécifiques. Beaucoup sont découverts de façon fortuite lors d'une intervention chirurgicale pour l'infection primaire (ex : mastoïdectomie). Cependant, un indice de suspicion élevé est justifié chez les patients présentant des facteurs de risque (otite, sinusite, traumatisme) qui se présentent avec une céphalée localisée persistante, de la fièvre et des signes liés à l'infection primaire (ex : écoulement abondant de l'oreille, sensibilité mastoïdienne).

Diagnostic différentiel des collections / rehaussements épiduraux

La neuroimagerie, en particulier l'imagerie par résonance magnétique (IRM) avec contraste, constitue la pierre angulaire du diagnostic d'un abcès épidural suspecté et de sa différenciation par rapport à d'autres affections.

Le diagnostic définitif repose sur la neuro-imagerie :

• IRM avec contraste au gadolinium : Il s'agit de la modalité d'imagerie la plus sensible [6]. Elle montre typiquement une collection lenticulaire (en forme de lentille) ou en couche, située entre la table interne du crâne et la dure-mère, qui est souvent repoussée vers l'intérieur. La collection elle-même peut apparaître isointense à légèrement hyperintense par rapport au LCR sur les images pondérées T1 et hyperintense sur les images pondérées T2. Surtout, après l'administration du contraste, on observe typiquement un **rehaussement de la dure-mère enflammée** adjacente à la collection (représentant la 'paroi' de l'abcès), et parfois un rehaussement du péricrâne sus-jacent ou des tissus mous enflammés. La séquence de diffusion (DWI) peut être utile ; le pus à l'intérieur de la collection restreint typiquement la diffusion (apparaissant brillant en DWI, sombre sur les cartes ADC), aidant à le différencier des collections de liquides stériles ou des hématomes chroniques [7].
• Tomodensitométrie (Scanner) avec contraste : Bien que moins sensible que l'IRM, en particulier pour les petites collections ou un rehaussement dural subtil, le scanner peut souvent détecter les abcès épiduraux. Il peut montrer une collection de faible densité (hypodense) de forme lenticulaire adjacente au crâne. Le rehaussement avec contraste de la dure-mère adjacente repoussée et épaissie est le signe clé, bien qu'il puisse être subtil. Le scanner est également excellent pour évaluer l'érosion osseuse associée de l'infection primaire (sinusite, mastoïdite) ou les fractures du crâne.
• Angio-IRM (ARM) / Angioscanner (CTA) / Phlébo-IRM (MRV) : Ces examens d'imagerie vasculaire peuvent être réalisés si une thrombose des sinus veineux duraux associée (par exemple, thrombose du sinus sigmoïde dans les cas otogènes) est suspectée, car c'est une complication fréquente et grave.
• Tests de laboratoire : Les analyses de sang (NFS, VS, CRP) peuvent montrer des signes d'inflammation mais ne sont pas spécifiques. Des hémocultures sont indiquées si une septicémie est suspectée mais sont souvent négatives dans le cas d'un abcès épidural localisé. La ponction lombaire n'est généralement pas utile pour diagnostiquer l'abcès épidural lui-même et est potentiellement dangereuse s'il existe un effet de masse important insoupçonné ou une progression vers une infection sous-durale/intracrânienne ; les résultats du LCR sont généralement normaux ou montrent seulement des changements réactifs légers, à moins qu'une méningite ne coexiste.
• Découvertes peropératoires : La confirmation se produit souvent pendant la chirurgie de l'infection primaire (par exemple, la mastoïdectomie) lorsque du pus est trouvé entre l'os et la dure-mère après l'ablation de l'os infecté ou des granulations.

Le retard dans le diagnostic et le traitement peut conduire à une progression et au développement de complications plus graves, y compris une méningite, un empyème sous-dural, un abcès cérébral intraparenchymateux, une thrombose des sinus veineux duraux, une septicémie ou des paralysies des nerfs crâniens.

Traitement de l'abcès épidural du cerveau

La pierre angulaire du traitement de l'abcès épidural du cerveau est le **drainage chirurgical combiné à une antibiothérapie appropriée** et **le traitement de l'infection source sous-jacente** [8].

• Drainage chirurgical : Le but principal est d'évacuer complètement la collection purulente et, de manière critique, de traiter et d'éradiquer la source d'infection sous-jacente.
  • Pour les abcès d'origine otogène ou liés à une sinusite, l'intervention chirurgicale consiste généralement à traiter le site principal (par exemple, mastoïdectomie complète pour une mastoïdite, chirurgie endoscopique ou ouverte des sinus pour une sinusite). Au cours de cette procédure, le chirurgien retire l'os infecté adjacent à la dure-mère jusqu'à ce que l'étendue de la collection épidurale soit définie et que la dure-mère saine, non enflammée, soit exposée en périphérie. Le pus est évacué, le tissu de granulation débridé, et la zone peut être irriguée. Des échantillons de pus et de tissus doivent être envoyés pour culture (aérobie, anaérobie, fongique si indiqué).
  • Si l'abcès est lié à un traumatisme ou à une intervention neurochirurgicale, ou s'il est très étendu ou inaccessible via la voie de l'infection primaire, une approche neurochirurgicale distincte (crâniotomie ou craniectomie) peut s'avérer nécessaire spécifiquement pour drainer l'espace épidural et débrider les tissus infectés.
  • La dure-mère elle-même est généralement laissée intacte, sauf en cas de signes évidents de pénétration durale, de nécrose ou de suspicion d'infection sous-durale.
• Antibiothérapie : Des antibiotiques intraveineux à large spectre doivent être commencés de manière empirique dès que le diagnostic est suspecté (idéalement après avoir obtenu des cultures, si possible sans retard significatif). Le schéma thérapeutique doit couvrir les agents pathogènes probables en fonction de la source présumée (ex : couverture contre les agents pathogènes courants des oreilles/sinus tels que Streptocoques, Staphylocoques, Haemophilus influenzae, anaérobies). La vancomycine est souvent incluse au début pour couvrir le SARM, en particulier s'il est lié à un traumatisme/une chirurgie ou dans les régions à forte prévalence. Le traitement doit être adapté une fois que les résultats des cultures et l'antibiogramme du pus obtenu chirurgicalement sont disponibles. Une cure prolongée d'antibiotiques IV (typiquement 4 à 6 semaines, parfois plus) est généralement requise, la durée étant guidée par la réponse clinique, les marqueurs inflammatoires et le suivi d'imagerie montrant une résolution [9].
• Soins de soutien : La gestion de la douleur, de la fièvre et de l'hydratation est importante. Les anticonvulsivants ne sont généralement pas nécessaires à moins que des convulsions ne surviennent ou qu'il y ait une progression vers une atteinte sous-durale/intracrânienne.

Au cours de la chirurgie de l'infection primaire (ex : mastoïdectomie), si un abcès épidural est découvert, le chirurgien doit s'assurer d'une large exposition de la dure-mère impliquée jusqu'à atteindre les marges de tissu sain circonférentiellement. La ponction des sinus veineux duraux adjacents (comme le sinus sigmoïde) est généralement évitée, sauf en cas de forte suspicion de thrombose basée sur l'imagerie préopératoire ou les constatations peropératoires (absence de saignement lors de l'aspiration à l'aiguille, caillot palpable), car la ponction comporte des risques d'hémorragie ou d'embolisation septique supplémentaire. Si des signes méningés sont présents, suggérant une possible méningite concomitante, une couverture antibiotique appropriée pénétrant la barrière hémato-encéphalique est essentielle, et l'analyse du LCR via une PL peut être envisagée *si l'imagerie exclut un effet de masse significatif*.

Avec un drainage chirurgical précoce traitant la source et une antibiothérapie adaptée, le pronostic de l'abcès épidural crânien non compliqué est globalement très bon, avec une faible mortalité et souvent une guérison complète [10]. Un retard de traitement ou la présence de complications associées (empyème sous-dural, abcès cérébral, thrombose du sinus) aggravent considérablement le pronostic, augmentant la morbidité et la mortalité.

Attention ! Bien que souvent moins spectaculaire initialement que d'autres infections intracrâniennes, un abcès épidural nécessite une attention médicale urgente. Des symptômes tels que des maux de tête localisés persistants, de la fièvre, ou des modifications de l'écoulement de l'oreille/des sinus, particulièrement dans un contexte d'infection récente ou de traumatisme, doivent déclencher une évaluation médicale immédiate. Un diagnostic et un traitement précoces sont essentiels pour prévenir des complications graves. Consultez toujours des professionnels de la santé qualifiés pour le diagnostic et la prise en charge.

Références

1. Chapter on Intracranial Infections. In: Aminoff MJ, Josephson SA. Aminoff's Neurology and General Medicine. 6th ed. Academic Press; 2021.
2. Osborn AG, Salzman KL, Jhaveri MD, et al. Osborn's Brain. 2nd ed. Elsevier; 2018.
3. Brouwer MC, van de Beek D. Epidemiology, diagnosis, and treatment of brain abscesses. Curr Opin Infect Dis. 2017;30(1):129-134. doi: 10.1097/QCO.0000000000000334
4. Greenberg MS. Handbook of Neurosurgery. 9th ed. Thieme; 2020.
5. Nathoo N, Nadvi SS, van Dellen JR, et al. Craniospinal epidural abscess: a review of 53 cases and description of a novel classification system. J Neurosurg Spine. 2011;15(1):105-13. doi: 10.3171/2011.3.SPINE10530
6. Yousem DM, Grossman RI. Neuroradiology: The Requisites. 4th ed. Elsevier; 2016.
7. Lai PH, Hsu SS, Ding SW, et al. Brain abscess and necrotic brain tumor: discrimination with proton MR spectroscopy and diffusion-weighted imaging. AJNR Am J Neuroradiol. 2002;23(8):1369-77.
8. Chapter 91: Brain Abscess and Other Parameningeal Infections. In: Bennett JE, Dolin R, Blaser MJ, eds. Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases. 9th ed. Elsevier; 2020.
9. Sexton DJ, et al. Spinal epidural abscess. UpToDate. Accessed [Insert Access Date - e.g., April 20, 2024]. (Subscription required - principles often similar to cranial)
10. Germiller JA, Monin DL, Sparano AM, et al. Intracranial complications of sinusitis in children and adolescents and their outcomes. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2006;132(9):969-76. doi: 10.1001/archotol.132.9.969
11. Tunkel AR, et al. Practice guidelines for the management of bacterial meningitis. Clin Infect Dis. 2004;39(9):1267-84. doi: 10.1086/425368
12. Ropper AH, Samuels MA, Klein JP, Prasad S. Adams and Victor's Principles of Neurology. 11th ed. McGraw Hill; 2019.
13. Lai PH, et al. Brain abscess and necrotic brain tumor: discrimination with proton MR spectroscopy and diffusion-weighted imaging. AJNR Am J Neuroradiol. 2002;23(8):1369-77.
14. Lai HC, Tseng YC, Chen CJ, et al. Imaging of Brain Abscesses. J Radiol Sci. 2011;36:120-125.