Epiduralabszess des Gehirns

Symptome und Verlauf des epiduralen Hirnabszesses

Das klinische Erscheinungsbild eines epiduralen Hirnabszesses ist oft schleichend und unspezifisch und wird häufig durch die Symptome der zugrunde liegenden Primärinfektion (z. B. Otitis media, Sinusitis, Mastoiditis) verdeckt. Viele Fälle verlaufen asymptomatisch oder weisen subtile Anzeichen auf [4]. Wenn Symptome auftreten, können sie Folgendes umfassen:

• Kopfschmerz: Oft das häufigste Symptom. Typischerweise auf die betroffene Seite beschränkt, kann anhaltend, dumpf oder pochend sein und sich nachts oder bei Anstrengung verschlimmern.
• Fieber: Kann vorhanden sein, ist aber oft leicht oder fehlt (< 50% der Fälle), insbesondere wenn die Primärinfektion chronisch oder teilweise behandelt ist [5].
• Lokalisierte Druckempfindlichkeit: Schmerzen oder Druckempfindlichkeit bei Palpation über dem betroffenen Bereich (z. B. Processus mastoideus in otogenen Fällen). Der Pott-Tumor (Schwellung der Stirn aufgrund eines subperiostalen Abszesses) kann mit einer frontalen Sinusitis einhergehen, die durch einen Epiduralabszess kompliziert wird.
• Ohrenausfluss (Otogen): Eine plötzliche Zunahme oder Änderung des Charakters (z. B. reichlicher, pulsierender Eiter) des Ohrenausflusses im Zusammenhang mit einer Otitis media kann aufschlussreich sein, insbesondere wenn er nach einer Phase verminderten Ausflusses auftritt, die mit einer Verschlechterung der Kopfschmerzen einhergeht (ein Zeichen, das als Gradenigo-Trias bekannt ist, wenn es mit einer Abducensparese und Gesichtsschmerzen verbunden ist).
• Allgemeines Unwohlsein: Patienten können sich allgemein unwohl oder lethargisch fühlen.

Schmerzen, die in bestimmte Bereiche wie Stirn, Augenhöhle oder Zähne ausstrahlen (Gradenigo-Syndrom, bei dem die Entzündung der Felsenbeinspitze die Nerven Trigenimus und Abducens betrifft), können auf einen tief sitzenden Abszess in der Nähe der Felsenbeinspitze hinweisen.

Anzeichen eines erhöhten intrakraniellen Drucks (ICP) oder fokale neurologische Defizite fehlen bei unkomplizierten Epiduralabszessen typischerweise, da die Ansammlung außerhalb der Dura liegt und in der Regel keine signifikante Hirnkompression verursacht, es sei denn, sie ist sehr groß oder mit anderen Komplikationen verbunden (z. B. Sinusthrombose) [2]. Selten können jedoch Symptome wie signifikante Lethargie, Übelkeit, Erbrechen, Bradykardie oder sogar Stauungspapillen (Schwellung der Sehnervenscheibe) auftreten, was normalerweise auf ein Fortschreiten zu einer schwereren Komplikation wie einem subduralen Empyem, Hirnabszess oder einer signifikanten venösen Sinusthrombose hindeutet.

Diagnose des epiduralen Hirnabszesses

Die präoperative Diagnose eines epiduralen Hirnabszesses kann aufgrund des häufigen Fehlens spezifischer Symptome eine Herausforderung darstellen. Viele werden zufällig während einer Operation wegen der Primärinfektion (z. B. Mastoidektomie) entdeckt. Ein hoher Verdachtsindex ist jedoch bei Patienten mit Risikofaktoren (Otitis, Sinusitis, Trauma) gerechtfertigt, die anhaltende lokalisierte Kopfschmerzen, Fieber und Anzeichen im Zusammenhang mit der Primärinfektion (z. B. reichlicher Ohrenausfluss, Mastoidempfindlichkeit) aufweisen.

Differentialdiagnose epiduraler Ansammlungen/Enhancements

Neuroimaging, insbesondere Magnetresonanztomographie (MRT) mit Kontrastmittel, ist der Grundstein für die Diagnose eines vermuteten Epiduralabszesses und die Differenzierung von anderen Erkrankungen.

Die endgültige Diagnose stützt sich auf Neuroimaging:

• MRT mit Gadolinium-Kontrast: Dies ist die empfindlichste bildgebende Methode [6]. Sie zeigt typischerweise eine lentikuläre (linsenförmige) oder schichtartige Ansammlung zwischen der inneren Schädeldecke und der Dura mater, die oft nach innen verschoben ist. Die Ansammlung selbst kann im Vergleich zum Liquor auf T1-gewichteten Bildern isointens bis leicht hyperintens und auf T2-gewichteten Bildern hyperintens erscheinen. Entscheidend ist, dass nach Kontrastmittelgabe typischerweise ein **Enhancement der entzündeten Dura mater** neben der Ansammlung (als „Abszesswand“) und manchmal ein Enhancement des darüber liegenden Perikraniums oder entzündeter Weichteile vorliegt. Die diffusionsgewichtete Bildgebung (DWI) kann hilfreich sein; Eiter innerhalb der Ansammlung schränkt typischerweise die Diffusion ein (erscheint hell im DWI, dunkel auf ADC-Karten), was bei der Unterscheidung von sterilen Flüssigkeitsansammlungen oder chronischen Hämatomen hilft [7].
• CT-Scan mit Kontrastmittel: Obwohl es weniger empfindlich ist als die MRT, insbesondere bei kleineren Ansammlungen oder subtilem Dura-Enhancement, kann ein CT Epiduralabszesse oft erkennen. Es kann eine Ansammlung von geringer Dichte (hypodens) in lentikulärer Form neben dem Schädel zeigen. Das Kontrastmittel-Enhancement der verschobenen, verdickten angrenzenden Dura ist der entscheidende Befund, auch wenn es subtil sein kann. Die CT ist auch hervorragend geeignet, um assoziierte knöcherne Erosionen der Primärinfektion (Sinusitis, Mastoiditis) oder Schädelfrakturen zu beurteilen.
• MR-Angiographie (MRA) / CT-Angiographie (CTA) / MR-Venographie (MRV): Diese gefäßdarstellenden Studien können durchgeführt werden, wenn eine assoziierte Thrombose der venösen Sinus der Dura (z. B. Sigmoid-Sinus-Thrombose bei otogenen Fällen) vermutet wird, da dies eine häufige und schwerwiegende Komplikation ist.
• Laboruntersuchungen: Blutuntersuchungen (Blutbild, BSG, CRP) können Anzeichen einer Entzündung aufweisen, sind aber unspezifisch. Blutkulturen sind indiziert, wenn eine Sepsis vermutet wird, fallen jedoch bei lokalisierten Epiduralabszessen oft negativ aus. Die Lumbalpunktion ist im Allgemeinen für die Diagnose eines Epiduralabszesses an sich nicht hilfreich und möglicherweise gefährlich, wenn ein signifikanter, nicht vermuteter raumfordernder Effekt oder ein Fortschreiten zu einer subduralen/intrakraniellen Infektion vorliegt; die Liquorbefunde sind typischerweise normal oder zeigen nur milde reaktive Veränderungen, es sei denn, es besteht gleichzeitig eine Meningitis.
• Intraoperative Befunde: Die Bestätigung erfolgt häufig während einer Operation wegen der Primärinfektion (z. B. Mastoidektomie), wenn nach Entfernung des infizierten Knochens oder der Granulationen Eiter zwischen dem Knochen und der Dura angetroffen wird.

Eine Verzögerung bei Diagnose und Behandlung kann zu einem Fortschreiten und zur Entwicklung schwerwiegenderer Komplikationen führen, darunter Meningitis, subdurales Empyem, intraparenchymatöser Hirnabszess, Sinusvenenthrombose, Sepsis oder Hirnnervenlähmungen.

Behandlung des epiduralen Hirnabszesses

Der Grundpfeiler der Behandlung des epiduralen Hirnabszesses ist die **chirurgische Drainage in Kombination mit einer geeigneten Antibiotikatherapie** und **der Behandlung der zugrunde liegenden Ursprungsinfektion** [8].

• Chirurgische Drainage: Das primäre Ziel ist die vollständige Entleerung der eitrigen Ansammlung und vor allem die Adressierung und Beseitigung der zugrunde liegenden Infektionsquelle.
  • Bei otogenen oder sinusitisbedingten Abszessen umfasst die Operation in der Regel die Behandlung der Primärstelle (z. B. vollständige Mastoidektomie bei Mastoiditis, endoskopische oder offene Nasennebenhöhlenoperation bei Sinusitis). Während dieses Verfahrens entfernt der Chirurg den infizierten Knochen, der an die Dura mater grenzt, bis die Ausdehnung der epiduralen Ansammlung definiert und periphere, nicht entzündete Dura freigelegt ist. Der Eiter wird evakuiert, Granulationsgewebe debridiert, und der Bereich kann gespült werden. Eiter- und Gewebeproben sollten zur Kultivierung (aerob, anaerob, pilzlich, falls indiziert) eingeschickt werden.
  • Wenn der Abszess durch ein Trauma oder eine neurochirurgische Operation bedingt ist oder wenn er sehr groß oder über den primären Infektionsweg schwer zugänglich ist, kann ein separater neurochirurgischer Zugang (Kraniotomie oder Kraniektomie) erforderlich sein, um spezifisch den Epiduralraum zu drainieren und infiziertes Gewebe zu debridieren.
  • Die Dura mater selbst wird normalerweise intakt belassen, es sei denn, es liegen offensichtliche Anzeichen einer Penetration der Dura, einer Nekrose oder der Verdacht auf eine subdurale Infektion vor.
• Antibiotikatherapie: Breitbandantibiotika (intravenös) sollten empirisch verabreicht werden, sobald die Diagnose gestellt ist (idealerweise nach Entnahme von Kulturen, falls dies ohne signifikante Verzögerung möglich ist). Das Regime sollte wahrscheinliche Pathogene abdecken, basierend auf der vermuteten Quelle (z. B. Abdeckung gängiger Ohren-/Nebenhöhlenerreger wie Streptokokken, Staphylokokken, Haemophilus influenzae, Anaerobier). Vancomycin wird häufig anfangs integriert, um MRSA abzudecken, insbesondere wenn es sich um trauma- oder operationsbedingte Fälle handelt oder in Gebieten mit hoher Prävalenz. Die Therapie sollte angepasst werden, sobald die Kulturergebnisse und Empfindlichkeiten des chirurgisch gewonnenen Eiters vorliegen. In der Regel ist ein längerer Kurs von intravenösen Antibiotika (typischerweise 4-6 Wochen, manchmal länger) erforderlich, wobei sich die Dauer an der klinischen Reaktion, Entzündungsmarkern und dem Follow-up der Bildgebung orientiert, das eine Rückbildung zeigt [9].
• Unterstützende Pflege: Die Behandlung von Schmerzen, Fieber und ausreichender Flüssigkeitszufuhr ist wichtig. Antikonvulsiva sind typischerweise nicht erforderlich, es sei denn, es treten Anfälle auf oder es kommt zu einem Fortschreiten zu einer subduralen/intrakraniellen Beteiligung.

Während der Operation der Primärinfektion (z. B. Mastoidektomie) muss der Chirurg, falls er auf einen Epiduralabszess stößt, sicherstellen, dass die betroffene Dura mater großflächig freigelegt wird, bis zirkulär gesunde Geweberänder erreicht sind. Das Punktieren benachbarter venöser Dura-Sinus (wie des Sinus sigmoideus) wird allgemein vermieden, es sei denn, ein starker Verdacht auf eine Thrombose besteht aufgrund präoperativer Bildgebung oder intraoperativer Befunde (keine Blutung bei Nadelaspiration, tastbares Gerinnsel), da eine Punktion das Risiko von Blutungen oder weiteren septischen Embolisationen birgt. Wenn meningeale Zeichen vorliegen, die auf eine mögliche begleitende Meningitis hindeuten, ist eine geeignete Antibiotikaabdeckung, die die Blut-Hirn-Schranke überwindet, unerlässlich, und eine Liquoruntersuchung über LP kann in Betracht gezogen werden, *falls die Bildgebung einen signifikanten raumfordernden Effekt ausschließt*.

Mit prompter chirurgischer Drainage, die die Quelle behandelt, und geeigneter Antibiotikatherapie ist die Prognose für unkomplizierte kranielle Epiduralabszesse des Gehirns allgemein sehr gut, mit geringer Mortalität und häufig vollständiger Genesung [10]. Eine Verzögerung der Behandlung oder das Vorhandensein von Begleitkomplikationen (subdurales Empyem, Hirnabszess, Sinusthrombose) verschlechtert die Prognose erheblich und erhöht Morbidität und Mortalität.

Achtung! Auch wenn er anfangs oft weniger dramatisch verläuft als andere intrakranielle Infektionen, erfordert ein Epiduralabszess dringende ärztliche Behandlung. Symptome wie anhaltende lokalisierte Kopfschmerzen, Fieber oder Veränderungen im Ohren-/Nebenhöhlenausfluss, insbesondere im Zusammenhang mit kürzlichen Infektionen oder Traumata, sollten Anlass zu einer sofortigen ärztlichen Untersuchung sein. Eine frühe Diagnose und Behandlung sind entscheidend zur Vermeidung schwerer Komplikationen. Konsultieren Sie zur Diagnose und Behandlung stets qualifiziertes medizinisches Personal.

Referenzen

1. Chapter on Intracranial Infections. In: Aminoff MJ, Josephson SA. Aminoff's Neurology and General Medicine. 6th ed. Academic Press; 2021.
2. Osborn AG, Salzman KL, Jhaveri MD, et al. Osborn's Brain. 2nd ed. Elsevier; 2018.
3. Brouwer MC, van de Beek D. Epidemiology, diagnosis, and treatment of brain abscesses. Curr Opin Infect Dis. 2017;30(1):129-134. doi: 10.1097/QCO.0000000000000334
4. Greenberg MS. Handbook of Neurosurgery. 9th ed. Thieme; 2020.
5. Nathoo N, Nadvi SS, van Dellen JR, et al. Craniospinal epidural abscess: a review of 53 cases and description of a novel classification system. J Neurosurg Spine. 2011;15(1):105-13. doi: 10.3171/2011.3.SPINE10530
6. Yousem DM, Grossman RI. Neuroradiology: The Requisites. 4th ed. Elsevier; 2016.
7. Lai PH, Hsu SS, Ding SW, et al. Brain abscess and necrotic brain tumor: discrimination with proton MR spectroscopy and diffusion-weighted imaging. AJNR Am J Neuroradiol. 2002;23(8):1369-77.
8. Chapter 91: Brain Abscess and Other Parameningeal Infections. In: Bennett JE, Dolin R, Blaser MJ, eds. Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases. 9th ed. Elsevier; 2020.
9. Sexton DJ, et al. Spinal epidural abscess. UpToDate. Accessed [Insert Access Date - e.g., April 20, 2024]. (Subscription required - principles often similar to cranial)
10. Germiller JA, Monin DL, Sparano AM, et al. Intracranial complications of sinusitis in children and adolescents and their outcomes. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2006;132(9):969-76. doi: 10.1001/archotol.132.9.969
11. Tunkel AR, et al. Practice guidelines for the management of bacterial meningitis. Clin Infect Dis. 2004;39(9):1267-84. doi: 10.1086/425368
12. Ropper AH, Samuels MA, Klein JP, Prasad S. Adams and Victor's Principles of Neurology. 11th ed. McGraw Hill; 2019.
13. Lai PH, et al. Brain abscess and necrotic brain tumor: discrimination with proton MR spectroscopy and diffusion-weighted imaging. AJNR Am J Neuroradiol. 2002;23(8):1369-77.
14. Lai HC, Tseng YC, Chen CJ, et al. Imaging of Brain Abscesses. J Radiol Sci. 2011;36:120-125.