Ophthalmologische Komplikationen bei Entzündungen der Nasenhöhle und Nasennebenhöhlen

Autor: Otari Nergadze | Aktualisiert: Januar 2026

Ophthalmologische Komplikationen bei Entzündungen der Nasenhöhle und Nasennebenhöhlen

Entzündliche Erkrankungen, die die Nasenhöhle und die Nasennebenhöhlen betreffen, vor allem die akute und chronische Sinusitis, stellen ein erhebliches Risiko für die Entwicklung schwerwiegender ophthalmologischer (die Augen betreffender) und potenziell nachfolgender intrakranieller Komplikationen dar [1]. Diese Komplikationen entstehen aufgrund der engen anatomischen Nähe und der miteinander verbundenen vaskulären und lymphatischen Drainagesysteme zwischen den Nasennebenhöhlen und der Orbita (der knöchernen Höhle, die das Auge und die dazugehörigen Strukturen enthält). Solche Komplikationen können zu schweren Folgen führen, einschließlich dauerhaftem Sehverlust, Hirnnervenausfällen, die Doppeltsehen verursachen, Meningitis, epiduralen oder subduralen Abszessen, Hirnabszessen, Sinus-cavernosus-Thrombose und, obwohl dies bei moderner Behandlung selten ist, zum Tod [2].

Die Orbita ist weitgehend von den Nasennebenhöhlen umgeben: den Siebbeinzellen medial, der Kieferhöhle inferior, der Stirnhöhle superior und der Keilbeinhöhle postero-medial. Die knöchernen Wände, die diese Strukturen trennen, sind oft bemerkenswert dünn. Die Lamina papyracea, die die mediale Orbitawand bildet und an die Siebbeinzellen angrenzt, ist besonders dünn (papierdünn) und kann natürliche Dehiszenzen (Lücken) aufweisen oder anfällig für Erosionen durch Infektionen oder Entzündungen sein. Ähnlich verhält es sich mit dem Orbitaboden (Dach der Kieferhöhle), der dünn sein und leicht durchbrochen werden kann.

Mukozelen (sterile Ansammlungen von eingeschlossenem Schleim aufgrund einer Verstopfung des Nebenhöhlenausgangs), die in den Nasennebenhöhlen entstehen, können sich allmählich ausdehnen, Knochen umbauen und erodieren und sich in die Orbita oder die Nasenhöhle erstrecken, was zu Masseneffekten führt (Proptosis, Diplopie). Sie sind gut auf CT-Aufnahmen (zeigen Knochenerosion/-umbau) und MRT-Aufnahmen (zeigen Flüssigkeitssignale, variable T1 je nach Proteingehalt) zu erkennen. Die Infektion einer Mukozele führt zu einer Pyozele.

Posterior liegen die Keilbeinhöhle und die hinteren Siebbeinzellen in unmittelbarer Nähe des Canalis opticus (der den Sehnerv - Hirnnerv II, und die Arteria ophthalmica überträgt) und der Orbitaspitze / der Region der Fissura orbitalis superior. Entzündungen oder Raumforderungen (wie Mukozelen) in diesen Nebenhöhlen können den Sehnerv direkt komprimieren oder entzünden, was zu Optikusneuropathie und Sehverlust führt. Die Fissura orbitalis superior überträgt entscheidende Strukturen, einschließlich des Nervus oculomotorius (Hirnnerv III), Nervus trochlearis (Hirnnerv IV), Nervus abducens (Hirnnerv VI) und Äste des Nervus trigeminus (Hirnnerv V1 - ophthalmischer Ast). Entzündungen oder Kompressionen in dieser Region können Ophthalmoplegie (gestörte Augenbewegung), Diplopie (Doppeltsehen), Ptosis (Hirnnerv III) und Gesichtstaubheit (Hirnnerv V1) verursachen. Angeborene Knochendefekte (Dehiszenzen) in diesen Wänden begünstigen zusätzlich die Ausbreitung von Infektionen oder Entzündungen [3].

Neben der direkten Ausbreitung durch dünnen oder dehiszenten Knochen breitet sich eine Infektion leicht über das klappenlose venöse System aus, das die Nasennebenhöhlen, das Gesicht und die Orbita verbindet. Venen, die die Nebenhöhlen ableiten (z. B. Venae ethmoidales, Venae diploicae frontales), kommunizieren frei mit den Orbitavenen (Vena ophthalmica superior und inferior), die wiederum posterior in den Sinus cavernosus abfließen. Dieses klappenlose Netzwerk ermöglicht es, dass eine in den Nebenhöhlen entstehende Thrombophlebitis (Entzündung und Blutgerinnsel der Venen) leicht retrograd in die Orbita (was zu orbitaler Stauung und Entzündung führt) und potenziell intrakraniell fortschreitet, was zu einer Sinus-cavernosus-Thrombose führt – einem lebensbedrohlichen Notfall. Auch Lymphdrainagewege verbinden diese Regionen miteinander. Nerven und Arterien, wie die vorderen und hinteren ethmoidalen neurovaskulären Bündel, die durch Foramina in der medialen Orbitawand verlaufen, bieten zusätzliche potenzielle Wege für eine entzündliche Ausbreitung.

Ophthalmologische Komplikationen der Sinusitis werden üblicherweise nach der Chandler-Klassifikation eingeteilt, basierend auf dem anatomischen Ausmaß der Beteiligung [4]:

  • Gruppe 1: Entzündliches Ödem (Präseptale Zellulitis / Periorbitale Zellulitis): Entzündung und Ödem, die auf die Gewebe vor dem Septum orbitale (Augenlider und periorbitale Haut) beschränkt sind. Das Septum orbitale ist eine faserige Membran, die als Barriere fungiert. Gekennzeichnet durch Lidschwellung und Rötung, aber entscheidend ist, dass Sehschärfe, Pupillenreaktionen und Augenbewegungen typischerweise normal sind und keine Proptosis vorliegt.
  • Gruppe 2: Orbitale Zellulitis: Die Infektion breitet sich hinter das Septum orbitale aus und betrifft den Orbitalinhalt (Fett und Muskeln). Zeigt sich mit Lidödem und Erythem PLUS orbitalen Anzeichen: Proptosis (Hervortreten des Auges), Chemosis (Bindehautschwellung), Schmerzen und oft eingeschränkte und/oder schmerzhafte Augenbewegungen (Ophthalmoplegie). Die Sehkraft kann aufgrund von Sehnervenentzündung oder Stauung beeinträchtigt sein.
  • Gruppe 3: Subperiostaler Abszess: Eine Eiteransammlung bildet sich zwischen einer knöchernen Orbitawand und dem darüberliegenden Periost (Knochenhaut). Tritt am häufigsten entlang der medialen Wand (Lamina papyracea) auf, angrenzend an infizierte Siebbeinzellen. Verursacht signifikante Proptosis, Verschiebung des Augapfels (oft nach unten und außen), eingeschränkte Augenbewegungen, Schmerzen und potenziell eine Beeinträchtigung der Sehkraft durch Druck.
  • Gruppe 4: Orbitaler Abszess: Eine umschriebene Eiteransammlung bildet sich *innerhalb* des orbitalen Fettes/Gewebes selbst, hinter dem Septum und nicht durch das Periost begrenzt. Präsentiert sich ähnlich wie eine schwere orbitale Zellulitis, aber oft mit ausgeprägterer Proptosis, schwerer Ophthalmoplegie und einem höheren Risiko eines schnellen Sehverlusts aufgrund von direkter Kompression oder Ischämie des Sehnervs.
  • Gruppe 5: Sinus-cavernosus-Thrombose: Ausbreitung der Infektion/Thrombophlebitis posterior zum Sinus cavernosus. Präsentiert sich mit potenziell beidseitigen orbitalen Anzeichen (obwohl oft einseitig beginnend und fortschreitend), starken Kopfschmerzen, hohem Fieber/Sepsis, ausgeprägter Proptosis, Chemosis, vollständiger oder nahezu vollständiger Ophthalmoplegie (multiple Hirnnervenlähmungen III, IV, VI), Sensibilitätsverlust im V1/V2-Versorgungsgebiet, verminderter Sehkraft und potenziell verändertem Bewusstseinszustand oder Anzeichen von Meningitis/intrakranieller Infektion. Dies ist ein kritischer neurologischer und ophthalmologischer Notfall.

Nicht-infektiöse Komplikationen umfassen mechanische Effekte durch expandierende gutartige Läsionen der Nasennebenhöhlen:

  • Mukozele/Pyozele: Der Verschluss eines Nebenhöhlenostiums führt zur allmählichen Ansammlung von sterilem Schleim (Mukozele) oder infiziertem Eiter (Pyozele) in der Nebenhöhle. Eine allmähliche Ausdehnung erodiert den Knochen und verdrängt den orbitalen Inhalt, was zu Proptosis, Diplopie oder Schmerzen führt. Am häufigsten in den Stirn- und Siebbeinhöhlen.
  • Knochentumore: Gutartige (z. B. Osteom, fibröse Dysplasie) oder bösartige Tumore, die von den Nasennebenhöhlen oder der Nasenhöhle ausgehen, können in die Orbita eindringen und ähnliche massenbedingte Symptome verursachen.

Sehstörungen können auch durch eine Optikusneuritis (Entzündung des Sehnervs) infolge einer angrenzenden Nebenhöhlenerkrankung (insbesondere Keilbein- oder hintere Siebbeinentzündung) entstehen. Dies kann durch direkte Ausbreitung der Entzündung durch den Canalis opticus, durch Kompression durch Mukozelen/Pyozelen oder Entzündungen oder möglicherweise durch ischämische oder immunvermittelte Mechanismen auftreten, manchmal sogar ohne offensichtliche Anzeichen einer orbitalen Zellulitis [5].

Eine akute Stirnhöhlenentzündung (Sinusitis frontalis) geht typischerweise mit Symptomen wie frontalen Kopfschmerzen, Schmerzen oder Druckgefühl hinter den Augen (retrobulbärer Schmerz), Druckempfindlichkeit über der Stirnhöhle und oft Fieber sowie eitriger verstopfter Nase/Nasenausfluss einher. Orbitale Komplikationen sind ein bekanntes Risiko.

Komplikationen sind am häufigsten mit Siebbeinentzündungen (insbesondere als Ursache für mediale subperiostale Abszesse) und Stirnhöhlenentzündungen verbunden, da sie in engem Kontakt zur Orbita stehen und die trennenden Wände dünn sind. Akute Exazerbationen einer chronischen Sinusitis sind häufige Auslöser für eine orbitale Beteiligung.

Eine akute frontale Sinusitis kann zu einer oberen oder superomedialen subperiostalen Abszessbildung unter dem Orbitadach führen. Dies verursacht typischerweise eine deutliche Schwellung und Rötung des Oberlids, eine Verschiebung des Augapfels nach unten und außen (Proptosis) sowie eine Einschränkung des Blicks nach oben.

Eine chronische Stirnhöhlenentzündung kann manchmal eine chronische Periostitis (Entzündung der Knochenhaut) des Orbitalrandes oder der Nebenhöhlenwände verursachen, die sich als lokalisierte Druckempfindlichkeit und anhaltende Weichteilschwellung präsentiert. Der Pott'sche Puffy Tumor (Pott-Tumor) bezieht sich speziell auf eine Schwellung über dem Stirnbein aufgrund einer zugrunde liegenden frontalen Sinusitis mit damit verbundener Bildung eines subperiostalen Abszesses an der äußeren Schädeltabula.

Die Kieferhöhlenentzündung verursacht seltener orbitale Komplikationen als die Siebbein- oder Stirnhöhlenerkrankung. Schwere Infektionen können jedoch den dünnen Orbitaboden (Dach der Kieferhöhle) erodieren und potenziell zu einem unteren subperiostalen Abszess, einer orbitalen Zellulitis oder selten zu einer orbitalen Phlegmone (diffuse, schwere Entzündung ohne diskreten Abszess) führen. Zahninfektionen können sich ebenfalls nach oben in die Kieferhöhle und dann in die Orbita ausbreiten.

Die Siebbeinentzündung ist eine sehr häufige Quelle für orbitale Komplikationen, insbesondere bei Kindern, aufgrund der Dünnheit der Lamina papyracea und der Tatsache, dass die Siebbeinzellen früher entwickelt sind als die Stirnhöhlen. Der mediale subperiostale Abszess ist die klassische Komplikation, die aus einer Ethmoiditis entsteht.

In der axialen T1-gewichteten Magnetresonanztomographie des Gehirns können vor der Kontrastmittelgabe eine Vergrößerung und eine abnormale Signalintensität (hier isointens zum Gehirn) beobachtet werden, die den rechten Sinus cavernosus ausdehnen und dessen laterale Wand auswölben (Pfeil). Solche Befunde sind verdächtig auf Pathologien wie Entzündung, Thrombose oder Tumorinfiltration [6].

Nach der Gabe von Gadolinium kann die kontrastverstärkte T1-gewichtete axiale MRT bei einer Sinus-cavernosus-Thrombose unregelmäßige Füllungsdefekte (die einen Thrombus darstellen, Pfeil) innerhalb des sich normalerweise anreichernden Sinus aufzeigen, umgeben von einem Enhancement der entzündeten Dura / Sinuswände. Begleitende klinische Befunde wie Proptosis, Lidödem und Anzeichen von Hirnnervenlähmungen stützen die Diagnose [7].

Die koronale Ebene der Magnetresonanztomographie des Gehirns (Post-Kontrast T1) bietet eine weitere Ansicht, die bei der Beurteilung der Sinus-cavernosus-Thrombose nützlich ist. Sie zeigt oft eine Vergrößerung der betroffenen Nasennebenhöhlen mit mehreren unregelmäßigen Füllungsdefekten, die Thromben im Gefäßlumen darstellen, und einer möglichen Ausdehnung in ableitende Venen wie die Vena ophthalmica superior.

Entzündungen, an denen die hinteren Nebenhöhlen (Keilbein und hinteres Siebbein) beteiligt sind, bergen ein besonders hohes Risiko für schwere Komplikationen, da sie sich in direkter Nähe zum Sehnerv, zum Sinus cavernosus, zur Hypophyse und zu intrakraniellen Strukturen befinden. Eine orbital Zellulitis, die sich nach hinten ausbreitet, ist häufig. Eine Sinus-cavernosus-Thrombose und Meningitis sind relativ häufigere Folgeerkrankungen im Vergleich zu Komplikationen, die ausschließlich durch eine vordere Sinusitis verursacht werden. Funktionelle Sehstörungen sind ebenfalls häufiger und besorgniserregender:

  • Abnahme der Sehschärfe (aufgrund von Sehnervkompression, Entzündung oder Ischämie).
  • Einengung oder Defekte des Gesichtsfelds (z. B. zentrales Skotom, altitudinaler Defekt).
  • Vergrößerung des physiologischen blinden Flecks (Skotom) oder Entwicklung von zentralen/parazentralen Skotomen bei formeller Prüfung.
  • Afferenter Pupillendefekt (Marcus-Gunn-Pupille), der auf eine Optikusneuropathie hinweist.

Diagnose von ophthalmologischen Komplikationen durch Sinusitis

Eine schnelle Diagnose ist von entscheidender Bedeutung, um einen dauerhaften Sehverlust und potenziell lebensbedrohliche intrakranielle Ausbreitungen zu verhindern. Die Diagnose stützt sich auf eine Kombination aus klinischer Beurteilung (Anamnese und körperliche Untersuchung, einschließlich detaillierter ophthalmologischer und rhinologischer Untersuchung) und gezielten bildgebenden Untersuchungen.

Differentialdiagnose der orbitalen Entzündung/Schwellung

Erkrankung Hauptmerkmale / Unterscheidungsmerkmale Typische Bildgebungs-/Laborbefunde
Orbitakomplikation der Sinusitis (Zellulitis, subperiostaler/orbitaler Abszess) Anamnese/Anzeichen einer Sinusitis (oft akut). Proptosis, Schmerzen bei Augenbewegung (Ophthalmoplegie), evtl. verminderte Sehkraft, Chemosis, Lidödem/Erythem. Häufig Fieber. Meist einseitig. CT/MRT zeigt Sinusverschattung evtl. mit Knochenerosion. Orbitale Befunde hängen vom Stadium ab: Fettgewebsverdichtung (Zellulitis), Kollektion, die das Periost verschiebt (SPA), ringförmig anreichernde intraorbitale Kollektion (OA). Erhöhte Leukozyten, BSG/CRP.
Präseptale Zellulitis Infektion/Entzündung strikt *vor* dem Septum orbitale. Lidödem, Erythem, Überwärmung, Druckempfindlichkeit. Entscheidend: KEINE Proptosis, KEINE Schmerzen bei Augenbewegung, normales Sehen, normale Pupillen. Oft durch lokale Hautverletzung/Infektion (Insektenstich, Hordeolum) oder Ausbreitung von einer Sinusitis. Hauptsächlich klinische Diagnose. Bildgebung (CT/MRT), falls erforderlich, zeigt Lid-/periorbitale Weichteilschwellung vor dem Septum, *normale* Orbitastrukturen dahinter.
Idiopathisches orbitales Entzündungssyndrom (IOIS / orbitaler Pseudotumor) Akuter/subakuter schmerzhafter Beginn, Proptosis, eingeschränkte Augenbewegungen, Lidschwellung/Erythem. Kann eine Infektion nachahmen, ist aber oft ohne Fieber oder mit leichtem Fieber. Kann Tränendrüse, äußere Augenmuskeln (inklusive Sehnen), orbitales Fett diffus, Sklera (Skleritis) betreffen. Kann beidseitig sein (~30%). MRT/CT zeigt Vergrößerung und Enhancement der betroffenen Orbitastrukturen (Muskeln *einschließlich Sehnen*, Tränendrüse, diffuse Fettgewebsverdichtung, Sklerawandverdickung). Nebenhöhlen typischerweise unauffällig. Reagiert oft schnell und dramatisch auf hochdosierte Kortikosteroide. In atypischen/refraktären Fällen kann eine Biopsie erforderlich sein.
Endokrine Orbitopathie (Graves-Ophthalmopathie) Oft assoziiert mit einer Vorgeschichte von Hyperthyreose (kann auftreten, wenn euthyreot/hypothyreot). Meist beidseitig (kann asymmetrisch sein). Proptosis (oft axial), Lidretraktion (Starren), Lid-Lag-Phänomen, eingeschränkte Augenbewegungen (besonders Aufblick/Abduktion aufgrund einer Beteiligung des Musculus rectus inferior/medialis). Typischerweise minimale Schmerzen, eher Unbehagen/Fremdkörpergefühl. Chemosis häufig. CT/MRT zeigt charakteristische Vergrößerung des äußeren Augenmuskelbauchs, wobei die Sehnen ausgespart bleiben. Vergrößertes orbitales Fettvolumen ist häufig. Schilddrüsenfunktionstests oft abnormal. TRAk-Antikörper oft positiv.
Orbitaltumor (z. B. Lymphom, Metastase, Rhabdomyosarkom [Kind], Tränendrüsentumor, Optikusgliom) Oft langsamerer Beginn (außer bei einigen aggressiven Tumoren wie Rhabdomyosarkom). Fortschreitende, oft schmerzlose Proptosis, tastbare Raumforderung möglich, Sehkraftveränderungen (Kompression/Infiltration), Diplopie. Systemische Symptome hängen von der Art ab (Lymphom, Metastasen). CT/MRT zeigt eine umschriebene Raumforderung; die Merkmale hängen von der Tumorart ab (Lymphome passen sich oft den Strukturen an, Metastasen können überall sein, Gliome vergrößern den Sehnerv). Variables Enhancement, potenzielle Knochendestruktion. Eine Biopsie ist zur Diagnose erforderlich. Systemische Abklärung bei Metastasen/Lymphomen erforderlich.
Sinus-cavernosus-Thrombose (septisch) Akute, schwere Erkrankung. Kopfschmerzen, hohes Fieber, potenziell beidseitige orbitale Anzeichen (Proptosis, Chemosis, Ophthalmoplegie), multiple Hirnnervenlähmungen (III, IV, VI, V1/V2), verminderte Sehkraft. Häufig septisches Erscheinungsbild, veränderter Bewusstseinszustand. MRV/CTV bestätigt Thrombus/fehlenden Fluss im/in den Sinus cavernosus. MRT kann Sinusvergrößerung, Füllungsdefekte, abnormales Enhancement zeigen. Oft sekundär zu einer zentralen Gesichts-, Nebenhöhlen- oder Zahninfektion. Blutkulturen oft positiv.
Carotis-Sinus-cavernosus-Fistel (CCF) Abnormale Verbindung zwischen der Arteria carotis und dem Sinus cavernosus. Oft posttraumatisch (High-Flow) oder spontan (dural, Low-Flow). Pulsierende Proptosis, Strömungsgeräusch (Hörbares Rauschen), ausgeprägte Chemosis & Injektion ('rotes Auge'), erweiterte korkenzieherartige Bindehautgefäße, Ophthalmoplegie, erhöhter Augeninnendruck, evtl. Sehverlust. MRT/MRA/CTA zeigt erweiterte Vena ophthalmica superior, vergrößerten Sinus cavernosus mit flussbedingtem Signal. DSA (konventionelle Angiographie) ist der Goldstandard für die Diagnose, Klassifikation und Behandlungsplanung (Embolisation).
Dakryoadenitis / Dakryozystitis Dakryoadenitis: Entzündung/Infektion der Tränendrüse (superotemporale Orbita). Schmerzen, Schwellung, Rötung, Druckempfindlichkeit im äußeren Oberlidbereich, S-förmige Ptosis. Dakryozystitis: Infektion des Tränensacks (medialer Canthus, inferior zur medialen Lidwinkelband). Schmerzen, Rötung, Schwellung über dem Tränensack, Tränenfluss, evtl. Eiterausfluss aus dem Punctum auf Druck. Eine klinische Diagnose ist oft ausreichend. CT/MRT bestätigt Tränendrüsenvergrößerung/-enhancement (Dakryoadenitis) oder Tränensackdistension/-entzündung/-abszess (Dakryozystitis). Unterschiedliche Lokalisationen im Vergleich zu typischen Sinusitis-Komplikationen.
Orbitaltrauma mit Hämatom/Fraktur (im Zusammenhang mit Schädel-Hirn-Trauma) Anamnese eines direkten Traumas. Periorbitale Blutergüsse (Ekchymose), Schwellung, Schmerzen, Bewegungseinschränkung (Muskeleinklemmung bei Blow-out-Fraktur), Diplopie, evtl. Proptosis (Hämatom), Enophthalmus (Blow-out-Fraktur). Das CT der Orbita ist die Untersuchung der Wahl, es zeigt Frakturen (insbesondere am Boden/medialen Wand), Muskeleinklemmungen und retrobulbäre Hämatome. Typischerweise keine Anzeichen einer Infektion (es sei denn, die Fraktur ist offen/kompliziert).

Neurobildgebende Verfahren wie die Magnetresonanztomographie (MRT) spielen eine entscheidende Rolle bei der Untersuchung von vermuteten orbitalen und potenziellen intrakraniellen Komplikationen, die durch Entzündungen der Nasenhöhle und Nasennebenhöhlen entstehen.

Klinische Beurteilung:

  • Anamnese: Erhebung einer detaillierten Anamnese über kürzlich aufgetretene oder chronische Sinusitis-Symptome (Gesichtsschmerzen/-druck, eitrige Nasenverstopfung/-ausfluss, Anosmie, Fieber, Kopfschmerzen), frühere Nebenhöhlenoperationen oder Traumata. Dokumentation von Beginn, Dauer und Fortschreiten der orbitalen Symptome (Schmerzen, Schwellung, Rötung, Sehveränderungen – Verschwommensehen, Doppeltsehen, Gesichtsfeldausfall, Schmerzen bei Bewegung) sowie damit verbundener systemischer Symptome (Fieber, Unwohlsein).
  • Ophthalmologische Untersuchung: Entscheidend für das Staging und Monitoring. Beinhaltet:
    • Prüfung der Sehschärfe (korrigiert).
    • Pupillenuntersuchung (Größe, Reaktivität, Prüfung auf relativen afferenten Pupillendefekt - RAPD oder Marcus-Gunn-Pupille, was auf eine Optikusneuropathie hindeutet).
    • Gesichtsfeldprüfung (Konfrontationstest am Bett, formelle Perimetrie nach Möglichkeit).
    • Beurteilung der Augenbeweglichkeit (Prüfung auf Einschränkungen, Schmerzen bei Bewegung - Ophthalmoplegie).
    • Auswertung auf Proptosis (Hervortreten des Auges nach vorne, gemessen mit einem Exophthalmometer relativ zum seitlichen Orbitalrand).
    • Äußere Untersuchung der Augenlider (Ödem, Erythem, Überwärmung) und der Bindehaut (Injektion, Chemosis - Schwellung).
    • Messung des Augeninnendrucks (kann aufgrund einer orbitalen Stauung erhöht sein).
    • Spaltlampenuntersuchung (vorderer Augenabschnitt).
    • Erweiterte Funduskopie (Beurteilung des Sehnervenkopfes auf Schwellung/Papillenödem oder Blässe/Atrophie, Prüfung auf Stauung der retinalen Venen, Aderhautfalten oder Anzeichen eines retinalen Venenverschlusses).
  • Rhinologische Untersuchung: Nasenendoskopie durch einen HNO-Arzt zur Beurteilung von Nasenhöhle, Nasenmuscheln, Nasenscheidewand, um eitrigen Ausfluss aus den Nebenhöhlenostien, Polypen oder anatomische Faktoren zu identifizieren, die zu einer Sinusitis beitragen. Kulturen aus eitrigen Absonderungen können gewonnen werden.
  • Allgemeine Untersuchung: Beurteilung auf Fieber, Anzeichen einer Sepsis (Tachykardie, Hypotonie), veränderten Bewusstseinszustand, Nackensteifigkeit (Meningismus) oder fokale neurologische Defizite, die auf eine intrakranielle Beteiligung hindeuten (was eine sofortige Bildgebung des Gehirns erfordert).

Bildgebende Studien:

  • Kontrastmittelgestützte CT-Untersuchung der Orbita und der Nasennebenhöhlen: Dies ist im Akutfall typischerweise die erste bildgebende Methode der Wahl, insbesondere wenn der Verdacht auf einen orbitalen Abszess besteht [8]. Die Vorteile umfassen schnelle Erfassung, breite Verfügbarkeit und eine hervorragende Darstellung von:
    • Knöcherner Anatomie: Nebenhöhlenverschattung, Luft-Flüssigkeits-Spiegel, Knochenerosion oder Dehiszenz (z. B. Lamina papyracea).
    • Orbitalen Komplikationen: Präseptale im Vergleich zur orbitalen Beteiligung, Fettgewebsverdichtung in der Orbita (Zellulitis), subperiostale Flüssigkeitsansammlungen, umschriebene ringförmig anreichernde intraorbitale Flüssigkeitsansammlungen (Abszess).
    • Ausmaß der Nebenhöhlenerkrankung.
    Eine Kontrastverstärkung hilft dabei, Abszesswände abzugrenzen und damit verbundene Entzündungen oder intrakranielle Ausdehnungen (z. B. durales Enhancement, das auf einen epiduralen Abszess hindeutet) zu identifizieren. Axiale und koronale Rekonstruktionen sind unerlässlich.
  • MRT der Orbita und des Gehirns mit Gadolinium-Kontrastmittel: Die MRT bietet einen überlegenen Weichteilkontrast und ist oft ergänzend oder zu bevorzugen, wenn das CT nicht eindeutig ist, wenn der starke Verdacht auf intrakranielle Komplikationen besteht oder wenn spezifische Strukturen wie der Sehnerv oder der Sinus cavernosus beurteilt werden sollen [9]. Zu den Vorteilen gehören:
    • Bessere Unterscheidung zwischen Phlegmone (diffuse Entzündung/Zellulitis) und einem ableitbaren Abszess.
    • Hervorragende Visualisierung von Sehnervenentzündungen (Optikusneuritis).
    • Hohe Empfindlichkeit für die Erkennung früher intrakranieller Komplikationen wie Meningitis (leptomeningeales Enhancement), epidurales/subdurales Empyem und Hirnabszess.
    • Exzellente Beurteilung der Pathologie des Sinus cavernosus (Thrombose, Entzündung) - oft in Kombination mit MR-Venographie (MRV).
    • Diffusionsgewichtete Bildgebung (DWI-Sequenz) ist sehr empfindlich beim Nachweis einer eingeschränkten Diffusion innerhalb von Abszesssammlungen (Eiter), wodurch deren eitrige Natur bestätigt wird.
    Nachteile sind eine längere Untersuchungszeit, ein möglicher Sedierungsbedarf bei Kindern, Kontraindikationen (Herzschrittmacher, bestimmte Implantate) und eine weniger detaillierte Knochendarstellung im Vergleich zur CT.
  • Fundusfotografie: Dokumentiert das Aussehen der Papille (Papillenödem, Blässe) für den Ausgangszustand und die Verlaufskontrolle.
  • Ultraschall (Orbitaler B-Scan): Eingeschränkte Rolle, kann manchmal helfen, vordere orbitale Flüssigkeitsansammlungen oder die Ausdehnung der Sehnervenscheide sichtbar zu machen, wird jedoch weitgehend durch CT/MRT verdrängt.

Klinische Befunde leiten die Interpretation ab. Orbitalschmerzen, die durch Augenbewegungen verschlimmert werden, deuten stark auf eine postseptale Beteiligung hin (orbitale Zellulitis/Abszess). Sehstörungen (verminderte Sehschärfe, RAPD, Veränderungen des Farbsehens, Gesichtsfeldausfälle) sind kritische Zeichen, die auf eine potenzielle Beeinträchtigung des Sehnervs hinweisen und oft ein dringendes Eingreifen erforderlich machen. Proptosis und Ophthalmoplegie weisen auf eine erhebliche orbitale Entzündung oder einen Masseneffekt hin.

Die Fundusfotografie zeigt ausgeprägte Netzhautblutungen ('Blood-and-Thunder'-Erscheinungsbild), venöse Erweiterung und Schlängelung, Cotton-Wool-Herde und Papillenödem, charakteristische Merkmale eines Verschlusses der Zentralvene der Netzhaut (CRVO), einer seltenen, aber möglichen vaskulären Komplikation im Zusammenhang mit schwerer orbitaler Entzündung, erhöhtem Orbitaldruck oder Sinus-cavernosus-Thrombose.

Ein diagnostisch/therapeutischer Versuch mit hochwirksamen abschwellenden Nasensprays kann manchmal aufschlussreich sein, insbesondere wenn eine Optikusneuropathie infolge einer posterioren Sinusitis vermutet wird. Das Anbringen eines Vasokonstriktors (z. B. Oxymetazolin oder Adrenalin 1:1000), kombiniert mit einem topischen Anästhetikum, auf Wattepads, die für eine gewisse Zeit (z. B. 30-60 Minuten) in den mittleren Nasengang und den Recessus sphenoethmoidalis eingelegt werden, zielt darauf ab, entzündete Schleimhaut abzuschwellen und möglicherweise Druck in der Nähe des Sehnervs zu lindern. Eine dokumentierte vorübergehende Verbesserung der Sehschärfe oder des Farbensehens nach dem Abschwellen könnte auf eine reversible Komponente im Zusammenhang mit Nebenhöhlendruck/-entzündung hindeuten und möglicherweise die Rolle einer chirurgischen Nebenhöhlendekompression unterstützen. Dies ist jedoch kein Standard-Diagnosetest, und ein Ausbleiben einer Verbesserung schließt eine nasennebenhöhlenbedingte Optikusneuropathie nicht aus. Die formelle augenärztliche Untersuchung und Bildgebung bleiben von größter Bedeutung.

Behandlung von ophthalmologischen Komplikationen durch Sinusitis

Die Behandlung erfordert einen unverzüglichen Behandlungsbeginn, in der Regel einschließlich Krankenhausaufenthalt und oft einen multidisziplinären Teamansatz (Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, Augenheilkunde, ggf. Neurochirurgie, Infektiologie, Radiologie). Die Behandlungsziele sind die Ausrottung der Infektion, die Dekompression von Orbita und Sehnerv, falls das Sehvermögen bedroht ist, die Vermeidung intrakranieller Komplikationen und die Wiederherstellung der Funktion der Nasennebenhöhlen.

  • Medizinische Behandlung:
    • Antibiotika: Hochdosierte intravenöse (IV) Breitbandantibiotika sind der Eckpfeiler der Behandlung aller vermuteten infektiösen Orbitakomplikationen (orbitale Zellulitis und darüber hinaus erfordern eine stationäre Aufnahme und IV-Therapie; eine präseptale Zellulitis kann manchmal ambulant mit oralen Antibiotika behandelt werden, wenn sie mild ist und eine zuverlässige Nachsorge möglich ist, aber eine stationäre Aufnahme ist oft sicherer, insbesondere bei Kindern) [2, 10].
      • Die anfängliche empirische Therapie sollte häufige Sinus-Erreger abdecken (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, alpha-hämolytische Streptokokken, Anaerobier).
      • Häufige Behandlungspläne umfassen: Vancomycin (zur MRSA-Abdeckung, besonders wichtig angesichts der zunehmenden Prävalenz) PLUS ein Breitband-Beta-Laktam wie Ceftriaxon, Cefotaxim, Ampicillin-Sulbactam oder Piperacillin-Tazobactam.
      • Metronidazol wird oft bei vermuteter anaerober Beteiligung hinzugefügt (z. B. chronische Sinusitis, dentale Quelle).
      • Die Abdeckung sollte basierend auf dem Alter des Patienten, den lokalen Resistenzmustern, dem Schweregrad und der potenziellen Quelle angepasst werden (z. B. erwägen Sie eine Pseudomonas-Abdeckung bei nosokomialen Umgebungen oder immungeschwächten Patienten).
      • Die Therapie wird an die Kulturergebnisse (aus Nasennebenhöhlen, Blut oder Abszessaspirat, falls entnommen) angepasst.
      • Die Dauer ist typischerweise verlängert, oft 2-4 Wochen oder länger, und beinhaltet in der Regel den Übergang zu oralen Antibiotika, sobald eine signifikante klinische Besserung eintritt. Die Dauer wird durch die klinische Auflösung und die bildgebende Verlaufskontrolle gesteuert.
    • Nasale Abschwellmittel: Topische Vasokonstriktoren (z. B. Oxymetazolin) sollten nur 3-5 Tage lang angewendet werden, um eine Rebound-Kongestion zu vermeiden. Systemische abschwellende Mittel (z. B. Pseudoephedrin) können einen gewissen Nutzen bieten, sollten aber mit Vorsicht verwendet werden (Nebenwirkungen). Nasenspülungen mit Kochsalzlösung sind hilfreich, um Sekrete zu lösen und die Drainage zu verbessern.
    • Kortikosteroide: Die Rolle systemischer Kortikosteroide (z. B. Dexamethason) ist umstritten und wird in der Regel Fällen vorbehalten, bei denen eine signifikante Entzündung das Sehen bedroht (Optikusneuropathie) oder schwere orbitale Ödeme vorliegen, und nur, nachdem geeignete Breitbandantibiotika eingeleitet wurden und sich eine chirurgische Drainage nicht verzögert. Sie können Entzündungen und Ödeme lindern, aber eine sich verschlechternde Infektion maskieren oder die Lokalisierung des Abszesses erschweren. Kontraindiziert bei Verdacht auf Pilzinfektion. Die Verwendung erfordert eine sorgfältige Beurteilung und oft Rücksprache zwischen Spezialisten [11].
    • Schmerztherapie: Analgetika nach Bedarf.
  • Chirurgischer Eingriff: Oft notwendig und dringend, insbesondere bei Komplikationen, die über eine einfache orbitale Zellulitis hinausgehen, oder wenn das Sehvermögen beeinträchtigt ist [12]. Zu den wichtigsten Indikationen gehören:
    • Vorliegen eines drainierbaren subperiostalen oder orbitalen Abszesses, der durch Bildgebung bestätigt wird.
    • Ausbleiben einer klinischen Besserung (Fieber, orbitale Anzeichen) innerhalb von 24-48 Stunden nach Beginn geeigneter intravenöser Antibiotika.
    • Jede Verschlechterung des Sehvermögens (Sehschärfe, Farbsehen, RAPD-Entwicklung) oder anhaltendes visuelles Defizit trotz medizinischer Therapie.
    • Signifikante Proptosis, die zu Dehnung des Sehnervs oder Expositionskeratitis führt.
    • Ausgeprägte Ophthalmoplegie, was auf einen hohen Orbitaldruck schließen lässt.
    • Verdacht auf anaerobe oder fungale Sinusitis (erfordert Debridement).
    • Vorhandensein von intrakraniellen Komplikationen (erfordert neurochirurgische Beteiligung).
    Chirurgische Ansätze zielen darauf ab, Abszesse zu drainieren und gleichzeitig die Belüftung / Drainage der Nasennebenhöhlen wiederherzustellen:
    • Endoskopische Nasennebenhöhlenchirurgie (FESS): Die Hauptmethode für die meisten Fälle heutzutage. Ermöglicht die direkte visuelle Kontrolle und Drainage infizierter Nasennebenhöhlen (Ethmoidektomie, maxilläre Antrostomie, frontale Sinusotomie via Draf-Prozeduren, Sphenoidotomie) und die Drainage der meisten medialen oder unteren subperiostalen Abszesse durch vorsichtiges Entfernen des Knochens der Lamina papyracea oder des Orbitabodens, der über der Sammlung liegt. Kulturen werden direkt aus den Nasennebenhöhlen und der Abszesshöhle entnommen.
    • Äußere Zugänge: Können erforderlich sein für Abszesse, die endoskopisch unzugänglich sind, oder wenn die FESS fehlschlägt. Beispiele sind:
      • Lynch-Schnitt (mediale Augenbraue) für mediale/obere subperiostale Abszesse.
      • Transkarunkulärer Zugang (medialer Lidwinkel) für den medialen Zugang.
      • Subziliarer oder transkonjunktivaler Zugang für Orbitaboden/untere Abszesse.
      • Laterale Orbitotomie für laterale Abszesse.
      • Äußere Frontoethmoidektomie-Ansätze (heute seltener).
      Die Platzierung einer Drainage kann eingesetzt werden.
    • Manchmal können kombinierte endoskopische und äußere Zugänge erforderlich sein.

Spezifische Behandlungshinweise:

  • Präseptale Zellulitis: Wird in der Regel medizinisch behandelt (oft orale Antibiotika ambulant, wenn leicht, IV bei schweren Fällen oder jungen Kindern), eine Operation ist selten notwendig, es sei denn, im Augenlid bildet sich ein lokalisierter Abszess.
  • Orbitale Zellulitis: Erfordert eine Krankenhauseinweisung und IV-Antibiotika. Eine engmaschige Überwachung des Sehvermögens und der orbitalen Symptome ist unerlässlich. Eine Operation (Nasennebenhöhlendrainage +/- orbitale Exploration) ist indiziert bei ausbleibender Besserung innerhalb von 24-48 Stunden oder jeglicher Verschlechterung der Sehkraft.
  • Subperiostaler Abszess: Erfordert in der Regel eine dringende chirurgische Drainage (endoskopisch oder extern) in Kombination mit IV-Antibiotika. Kleine, mediale Abszesse bei Kindern ohne visuelle Beeinträchtigung können gelegentlich mit IV-Antibiotika bei extrem engmaschiger Überwachung versucht werden, aber eine Operation ist der Standard.
  • Orbitaler Abszess: Erfordert eine dringende chirurgische Drainage in Kombination mit intravenösen Antibiotika.
  • Sinus-cavernosus-Thrombose: Erfordert hochdosierte intravenöse Antibiotika, die wahrscheinliche Quellen abdecken (Nebenhöhle, Gesicht), oft Antikoagulation (Heparin/NMH zunächst, obwohl umstritten und erfordert eine sorgfältige Nutzen-Risiko-Bewertung, insbesondere im Hinblick auf intrakranielle Blutungen), aggressives Management der primären Infektionsquelle (chirurgische Nebenhöhlendrainage, falls angebracht) und Behandlung möglicher Komplikationen (Sepsis, Meningitis, Schlaganfall).
  • Mukozelen/Pyozelen: Erfordern in der Regel eine chirurgische Marsupialisation (Schaffung einer breiten Öffnung in die Nasenhöhle zur Drainage) oder vollständige Entfernung mit Wiederherstellung der Nasennebenhöhlendrainage, in der Regel erreicht durch FESS. Antibiotika werden für Pyozelen benötigt.

Eine engmaschige Überwachung von Sehschärfe, Farbsehen, Pupillenreaktion, Augenbewegungen und Proptosis ist während der gesamten Behandlung wichtig, um jede Verschlechterung umgehend zu erkennen. Eine regelmäßige augenärztliche und HNO-ärztliche Nachsorge ist nach der Entlassung notwendig.

Warnsymbol Achtung! Orbitakomplikationen bei Sinusitis sind ernst und können schnell zu dauerhaftem Sehverlust oder lebensbedrohlichen intrakraniellen Infektionen führen. Symptome wie deutliche Schwellung der Augenlider mit Hervortreten des Auges (Proptosis), Doppeltsehen, Schmerzen bei Augenbewegungen oder jegliche Veränderung der Sehkraft im Zusammenhang mit Sinusitis-Symptomen erfordern eine sofortige medizinische Untersuchung im Notfallbereich.

Referenzen

  1. Hansen FS, et al. Orbital complications of rhinosinusitis: a population-based study in Denmark, 1997-2017. Rhinology. 2020;58(3):249-256. doi: 10.4193/Rhin19.257
  2. Wald ER, et al. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of acute bacterial sinusitis in children aged 1 to 18 years. Pediatrics. 2013;132(1):e262-80. doi: 10.1542/peds.2013-1071
  3. Schramm VL Jr, Curtin HD, Kennerdell JS. Evaluation of orbital cellulitis and results of treatment. Laryngoscope. 1982;92(7 Pt 1):732-8. doi: 10.1288/00005537-198207000-00005
  4. Chandler JR, Langenbrunner DJ, Stevens ER. The pathogenesis of orbital complications in acute sinusitis. Laryngoscope. 1970;80(9):1414-28. doi: 10.1288/00005537-197009000-00007
  5. Rothstein J, Maisel RH, Berlinger NT, Wirtschafter JD. Relationship of optic neuritis to disease of the paranasal sinuses. Laryngoscope. 1984;94(11 Pt 1):1501-8. doi: 10.1288/00005537-198411000-00019
  6. Lee JH, et al. Imaging of the cavernous sinus: a pictorial review. AJR Am J Roentgenol. 2002;179(6):1581-1588. doi: 10.2214/ajr.179.6.1791581
  7. Cannon ML, et al. Cavernous sinus thrombosis complicating sinusitis. Pediatr Crit Care Med. 2004;5(1):86-8. doi: 10.1097/01.PCC.0000104920.13777.41
  8. Kaplan DM, et al. Orbital and intracranial complications of pediatric sinusitis. Otolaryngol Clin North Am. 2005;38(4):729-39. doi: 10.1016/j.otc.2005.03.006
  9. Yousem DM, Grossman RI. Neuroradiology: The Requisites. 4th ed. Elsevier; 2016.
  10. Chow AW, et al. IDSA clinical practice guideline for acute bacterial rhinosinusitis in children and adults. Clin Infect Dis. 2012;54(8):e72-e112. doi: 10.1093/cid/cis370
  11. Pushker N, et al. Role of Corticosteroids in the Management of Orbital Cellulitis. Indian J Ophthalmol. 2013;61(11):629-633. doi: 10.4103/0301-4738.123133
  12. Garcia GH, et al. Criteria for surgical intervention in pediatric orbital cellulitis. J AAPOS. 2009;13(4):399-403. doi: 10.1016/j.jaapos.2009.02.013