Spontane intrakranielle (Subarachnoidal-) und intrazerebrale Blutung

Übersicht der spontanen intrakraniellen Blutung

Die spontane intrakranielle Blutung bezieht sich auf Blutungen innerhalb der Schädelhöhle, die nicht durch ein Trauma verursacht werden [1]. Sie ist ein wichtiger Subtyp des Schlaganfalls, der oft als hämorrhagischer Schlaganfall bezeichnet wird [1]. Diese Blutung kann an verschiedenen Stellen auftreten [1, 2]:

• Intrazerebrale Blutung (ICB): Blutung direkt in das Hirnparenchym (Gewebe).
• Subarachnoidalblutung (SAB): Blutung in den Subarachnoidalraum, den Bereich zwischen dem Gehirn und den umhüllenden Membranen, in dem der Liquor cerebrospinalis zirkuliert.
• Intraventrikuläre Blutung (IVB): Blutung in das Ventrikelsystem des Gehirns (oft als Ausdehnung einer ICB oder SAB).
• Subdurale oder Epidurale Blutung: Meist traumatisch, in seltenen Fällen können jedoch auch spontane Fälle auftreten.

Die Lokalisation, Größe und zugrunde liegende Ursache der Blutung bestimmen das klinische Erscheinungsbild und die Prognose [1]. Häufige Ursachen variieren je nach Art der Blutung. Beispielsweise sind rupturierte sakkuläre Aneurysmen die häufigste Ursache für spontane SAB, während chronische Hypertonie die Hauptursache für spontane tiefe ICB ist [1, 2]. Gefäßfehlbildungen wie arteriovenöse Malformationen (AVM) können sowohl ICB als auch SAB verursachen [1].

Die Lokalisation und Größe einer intrazerebralen Blutung liefern oft Hinweise auf die zugrunde liegende Ursache, wie tiefe Blutungen in Verbindung mit Hypertonie oder lobäre Blutungen, die möglicherweise mit Amyloidangiopathie oder AVMs in Zusammenhang stehen [1, 2].

Die spontane Entstehung eines intrazerebralen Hämatoms ist eine häufige Komplikation der chronischen, unkontrollierten arteriellen Hypertonie [1, 2]. Eine Subarachnoidalblutung kann manchmal mit einer ICB einhergehen, eine isolierte SAB deutet jedoch meist auf eine Aneurysmaruptur hin [1].

Weniger häufige Ursachen umfassen Blutgerinnungsstörungen, Rupturen von mykotischen (infektiösen) Aneurysmen, Einblutungen in Hirntumore, die hämorrhagische Transformation eines ischämischen Schlaganfalls sowie seltene vaskuläre Erkrankungen [1, 2]. Hirnstammblutungen können auch durch eine transtentorielle Herniation (Duret-Blutungen) auftreten [1].

Ursachen der spontanen intrakraniellen Blutung

Die spezifischen Ursachen korrelieren häufig mit der Art und Lokalisation der Blutung [1, 2]:

Primäre Ursachen der intrazerebralen Blutung (ICB):

• Hypertensive Vaskulopathie: Eine chronische Hypertonie schädigt kleine perforierende Arterien (Arteriolosklerose, Lipohyalinose), was zur Ruptur führt, typischerweise in den tiefen Hirnstrukturen (Basalganglien, Thalamus, Pons, Kleinhirn).
• Zerebrale Amyloidangiopathie (CAA): Ablagerung von Amyloid-Protein in den Wänden kleiner bis mittlerer kortikaler und leptomeningealer Arterien. Verursacht typischerweise lobäre Blutungen bei älteren Menschen.

Differentialdiagnose der spontanen intrakraniellen Blutung [1, 2]

Behandlung der spontanen intrakraniellen Blutung

Das Management der ICB ist ein akuter medizinischer Notfall. Gemäß den neuesten Richtlinien von 2025 der American Heart Association und der American Stroke Association (AHA/ASA) sind eine schnelle Diagnose und Intervention entscheidend, um die Ausdehnung des Hämatoms zu begrenzen und die Sterblichkeit zu senken [5].

Medizinisches Management

Die medizinische Intervention konzentriert sich auf die Stabilisierung des Patienten, den Stopp der aktiven Blutung und die Vermeidung sekundärer Hirnschäden durch Schwellungen oder einen erhöhten intrakraniellen Druck (ICP).

• Blutdruckkontrolle: Ein erhöhter Blutdruck ist ein Haupttreiber für anhaltende Blutungen. Die AHA/ASA-Richtlinien empfehlen nachdrücklich eine akute Senkung des systolischen Blutdrucks auf einen Zielwert von 140 mm Hg (innerhalb eines Bereichs von 130–150 mm Hg) mit intravenösen Medikamenten (z. B. Nicardipin, Labetalol oder Clevidipin) [5].
• Umkehr der Antikoagulation: Bei Patienten, die Blutverdünner einnehmen, ist eine sofortige Umkehr von größter Bedeutung (z. B. Vitamin K, Prothrombinkomplex-Konzentrate, Idarucizumab oder Andexanet alfa) [5].
• ICP-Management: Bei klinischen Anzeichen eines erhöhten Hirndrucks sind akute Maßnahmen wie die Hochlagerung des Kopfes, eine hyperosmolare Therapie (z. B. Mannitol) und eine kontrollierte Hyperventilation indiziert [5].
• Anfallsprophylaxe: Prophylaktische Antiepileptika werden im Allgemeinen nicht empfohlen, es sei denn, es treten klinische Anfälle auf [5].

Chirurgischer Eingriff

Die Entscheidung zur Operation einer ICB hängt stark von Lokalisation und Größe des Hämatoms sowie dem neurologischen Status ab.

• Minimal-invasive Chirurgie (MIS): Gemäß den AHA/ASA-Richtlinien von 2025 verbessert die minimal-invasive endoskopische Evakuierung einer supratentoriellen (lobären oder tiefen) ICB – insbesondere, wenn sie innerhalb von 24 Stunden durchgeführt wird – die funktionellen Ergebnisse und senkt die Sterblichkeit im Vergleich zum rein medizinischen Management signifikant [5].
• Traditionelle Kraniotomie: Die offene chirurgische Evakuierung kann bei großen, oberflächlichen lobären Blutungen indiziert sein, die eine lebensbedrohliche Hirnkompression verursachen [5].
• Evakuierung von Kleinhirnblutungen: Eine Kleinhirnblutung von >3 cm Durchmesser oder eine, die den Hirnstamm komprimiert, erfordert eine dringende chirurgische Evakuierung [5].
• Ventrikeldrainage (EVD): Bei Patienten mit signifikanter intraventrikulärer Blutung (IVB), die einen Hydrozephalus verursacht, ist die Platzierung einer externen Ventrikeldrainage (EVD) entscheidend [5].

Die Schonung kritischer Gehirnstrukturen und Bahnsysteme der weißen Substanz durch mechatronische beziehungsweise neuronavigierte Führung ist grundlegend für minimally-invasive chirurgische Ansätze. Abbildung (A) zeigt einen tubulären Retraktor in Kombination mit mechanischer Aspiration, Abbildung (B) stellt eine endoskopische Evakuierung dar, und Abbildung (C) demonstriert die stereotaktische Aspiration, die häufig mit einer unterstützenden Thrombolyse-Instillation kombiniert wird, bevor eine mehrtägige geschlossene Drainage mittels Schwerkraft erfolgt. Während die stereotaktische Aspiration ein schmaleres Profil nutzt, setzen sowohl tubuläre Retraktoren als auch endoskopische Methoden Instrumente mit geringfügig größerem Durchmesser ein, um eine sofortige Hämatomevakuierung und eine raschere Entlastung des Raumpforderungseffekts zu erreichen.

Referenzen

1. Ropper AH, Samuels MA, Klein JP, Prasad S. Adams and Victor's Principles of Neurology. 11th ed. McGraw Hill; 2019. Chapter 34: Cerebrovascular Diseases.
2. Grotta JC, Albers GW, Broderick JP, et al. Stroke: Pathophysiology, Diagnosis, and Management. 7th ed. Elsevier; 2021. Chapter on Intracerebral Hemorrhage & Chapter on Subarachnoid Hemorrhage.
3. Greenberg MS. Handbook of Neurosurgery. 9th ed. Thieme; 2019. Chapter 36: Spontaneous Intracerebral Hemorrhage.
4. Osborn AG, Hedlund GL, Salzman KL. Osborn's Brain: Imaging, Pathology, and Anatomy. 2nd ed. Elsevier; 2017. Section on Intracranial Hemorrhage.
5. Greenberg SM, Ziai WC, Cordonnier C, et al. 2025 Guideline for the Management of Patients With Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2025;56(1). https://doi.org/10.1161/STR.0000000000000529