Hemorragia intracraneal (subaracnoidea) e intracerebral espontánea

Descripción general de la hemorragia intracraneal espontánea

La hemorragia intracraneal espontánea se refiere al sangrado dentro de la cavidad craneal que no es causado por un traumatismo [1]. Es un subtipo importante de accidente cerebrovascular, a menudo denominado accidente cerebrovascular hemorrágico o ictus hemorrágico [1]. Este sangrado puede ocurrir en diferentes ubicaciones [1, 2]:

• Hemorragia intracerebral (HIC): Sangrado directamente en el parénquima (tejido) cerebral.
• Hemorragia subaracnoidea (HSA): Sangrado en el espacio subaracnoideo, el área entre el cerebro y las membranas que lo recubren, por donde circula el líquido cefalorraquídeo (LCR).
• Hemorragia intraventricular (HIV): Sangrado en el sistema ventricular del cerebro (a menudo una extensión de una HIC o HSA).
• Hemorragia subdural o epidural: Generalmente traumática, pero en casos raros pueden ocurrir casos espontáneos.

La ubicación, el tamaño y la causa subyacente de la hemorragia determinan la presentación clínica y el pronóstico [1]. Las causas comunes varían según el tipo de hemorragia. Por ejemplo, los aneurismas saculares rotos son la causa más frecuente de HSA espontánea, mientras que la hipertensión crónica es la principal causa de HIC profunda espontánea [1, 2]. Las malformaciones vasculares como las malformaciones arteriovenosas (MAV) pueden causar tanto HIC como HSA [1].

La ubicación y el tamaño de una hemorragia intracerebral a menudo brindan pistas sobre la causa subyacente, como las hemorragias profundas vinculadas a la hipertensión o las hemorragias lobares potencialmente relacionadas con la angiopatía amiloide o las MAV [1, 2].

La formación espontánea de un hematoma intracerebral es una complicación frecuente de la hipertensión arterial crónica y no controlada [1, 2]. La hemorragia subaracnoidea en ocasiones puede acompañar a la HIC, pero la HSA aislada suele apuntar hacia la rotura de un aneurisma [1].

Las causas menos frecuentes incluyen trastornos hemorrágicos, rotura de aneurismas micóticos (infecciosos), hemorragia en tumores cerebrales, transformación hemorrágica de un accidente cerebrovascular isquémico y afecciones vasculares raras [1, 2]. Las hemorragias del tronco encefálico también pueden ocurrir debido a una hernia transtentorial (hemorragias de Duret) [1].

Causas de la hemorragia intracraneal espontánea

Las causas específicas a menudo se correlacionan con el tipo y la ubicación del sangrado [1, 2]:

Causas primarias de la hemorragia intracerebral (HIC):

• Vasculopatía hipertensiva: La hipertensión crónica daña las pequeñas arterias penetrantes (arteriolosclerosis, lipohialinosis), provocando su rotura, característicamente en las estructuras cerebrales profundas (ganglios basales, tálamo, protuberancia, cerebelo). Es la causa más común de HIC espontánea.
• Angiopatía amiloide cerebral (AAC): Depósito de proteína amiloide en las paredes de las arterias corticales y leptomeníngeas de pequeño y mediano calibre, lo que las hace frágiles. Generalmente causa hemorragias lobares (sangrado en los lóbulos cerca de la superficie del cerebro) en personas mayores, a menudo recurrentes.

Causa primaria de la hemorragia subaracnoidea espontánea (HSA):

• Rotura de aneurismas intracraneales: Bolsas debilitadas en las arterias cerebrales se rompen y liberan sangre directamente en el espacio subaracnoideo lleno de LCR.
  • Aneurismas saculares ("en baya"): Es el tipo más común, generalmente en las bifurcaciones de los vasos del polígono de Willis.
  • Aneurismas gigantes: Aneurismas grandes (≥25 mm) pueden romperse o causar un efecto de masa.
  • Aneurismas micóticos: Causados por una infección que debilita la pared del vaso.
  • La rotura del aneurisma a veces puede conducir a una HIC o HIV asociada además de la HSA. La re-rotura (resangrado) es un riesgo importante después de una HSA inicial si el aneurisma no se asegura.

Causas que provocan tanto HIC como HSA:

• Malformaciones vasculares:
  • Malformaciones arteriovenosas (MAV): Ovillos de arterias y venas anómalas propensas a la rotura.
  • Malformaciones cavernosas (Cavernomas): Grupos de capilares anómalos y permeables, que habitualmente causan HIC.
  • Fístulas arteriovenosas durales (FAVD): Conexiones anómalas entre arterias durales y venas/senos venosos.
• Hemorragia en tumores cerebrales: Tanto los tumores primarios (p. ej., glioblastoma) como los metastásicos pueden sangrar.
• Transformación hemorrágica del accidente cerebrovascular isquémico: Sangrado en un área de ictus isquémico previo, especialmente tras la terapia de reperfusión o en grandes infartos embólicos.
• Trombosis venosa cerebral (TVC): El bloqueo del drenaje venoso puede provocar hipertensión venosa, causando infartos tanto isquémicos como hemorrágicos.

Otras causas sistémicas:

• Trastornos de la coagulación / Terapia anticoagulante: Afecciones como hemofilia, trombocitopenia, enfermedad hepática, coagulación intravascular diseminada (CID) o el uso de anticoagulantes terapéuticos (warfarina, NACO) o antiagregantes plaquetarios aumentan el riesgo de sangrado.
• Neoplasias hematológicas: La leucemia o la anemia aplásica pueden causar hemorragias debido a un recuento bajo de plaquetas o anomalías en los factores de coagulación.
• Afecciones inflamatorias/infecciosas: Vasculitis (inflamación de los vasos sanguíneos), endocarditis infecciosa (que provoca aneurismas micóticos), ciertos tipos de encefalitis (p. ej., encefalitis por virus del herpes simple, encefalopatía hemorrágica necrotizante aguda).
• Abuso de sustancias: El uso de estimulantes (cocaína, anfetaminas) puede elevar drásticamente la presión arterial y desencadenar una hemorragia.
• Causas raras: Sangrado después de ciertos procedimientos (angiografía, neurocirugía), asociado con la enfermedad de Moyamoya, vasculopatía inducida por radiación, hipoxemia severa, complicaciones de la fístula carótido-cavernosa (FCC), ciertas toxinas o venenos.

Nota: El dolor de cabeza tipo migraña rara vez es causa directa de una hemorragia, aunque los episodios hipertensivos graves asociados con la migraña podrían desencadenar un sangrado en una persona con vulnerabilidad vascular subyacente.

Diagnóstico diferencial de la hemorragia intracraneal espontánea [1, 2]

Tratamiento de la hemorragia intracraneal espontánea

El manejo de la HIC es una emergencia médica aguda. Según las últimas directrices de 2025 de la American Heart Association y la American Stroke Association (AHA/ASA), el diagnóstico rápido y la intervención son fundamentales para limitar la expansión del hematoma y reducir la mortalidad y la morbilidad a largo plazo [5]. Las vías de tratamiento se dividen en términos generales en manejo médico e intervención quirúrgica.

Manejo médico

La intervención médica se centra en estabilizar al paciente, detener el sangrado activo y prevenir una lesión cerebral secundaria causada por la inflamación o la presión intracraneal (PIC) elevada.

• Control de la presión arterial: La presión arterial elevada es un factor principal para que continúe el sangrado. Las pautas de la AHA/ASA recomiendan encarecidamente la reducción aguda de la presión arterial sistólica a un objetivo de 140 mm Hg (dentro de un rango de 130–150 mm Hg) utilizando medicamentos intravenosos titulables (p. ej., nicardipino, labetalol o clevidipino). Esto debe iniciarse lo antes posible tras la aparición de los síntomas [5].
• Reversión de la anticoagulación: Para los pacientes que toman anticoagulantes, la reversión inmediata es primordial. Dependiendo del agente, esto puede implicar la administración de vitamina K, concentrados de complejo protrombínico (CCP), idarucizumab (para el dabigatrán) o andexanet alfa (para los inhibidores del factor Xa) [5].
• Manejo de la PIC: Si hay signos clínicos de PIC elevada o hernia cerebral, están indicadas medidas agudas como elevar la cabecera de la cama, administrar terapia hiperosmolar (p. ej., manitol o solución salina hipertónica) y la hiperventilación controlada [5].
• Profilaxis de convulsiones: Por lo general, no se recomiendan los medicamentos anticonvulsivos profilácticos a menos que se produzcan convulsiones clínicas o el paciente muestre descargas epileptiformes continuas en un EEG [5].

Intervención quirúrgica

La decisión de operar una HIC depende en gran medida de la ubicación y el tamaño del hematoma, así como del estado neurológico del paciente.

• Cirugía mínimamente invasiva (CMI): Actualmente existe una fuerte evidencia que respalda el uso de la evacuación endoscópica mínimamente invasiva para ciertos pacientes. Según las guías de la AHA/ASA de 2025, la evacuación por CMI de la HIC supratentorial (lobar o profunda), especialmente cuando se realiza dentro de las 24 horas utilizando imágenes avanzadas y navegación estereotáctica, mejora significativamente los resultados funcionales y reduce la mortalidad en comparación con el tratamiento médico exclusivo [5].
• Craneotomía tradicional: La evacuación quirúrgica abierta (craneotomía) todavía puede estar indicada para hemorragias lobares superficiales de gran tamaño que causan un desplazamiento masivo de la línea media o una compresión cerebral potencialmente mortal [5].
• Evacuación de la hemorragia cerebelosa: Una hemorragia cerebelosa que mida >3 cm de diámetro, o una que esté comprimiendo el tronco encefálico o causando hidrocefalia obstructiva, requiere evacuación quirúrgica urgente para prevenir una hernia fatal [5].
• Drenaje ventricular (DVE): En pacientes con hemorragia intraventricular (HIV) significativa que causa hidrocefalia o alteración grave del estado de conciencia, la colocación de un drenaje ventricular externo (DVE) es fundamental para aliviar la presión del líquido [5].

Preservar las estructuras cerebrales críticas y los tractos de sustancia blanca mediante guía de navegación es fundamental en los abordajes quirúrgicos mínimamente invasivos. La imagen (A) muestra un retractor tubular combinado con aspiración mecánica, la imagen (B) representa la evacuación endoscópica y la imagen (C) demuestra la aspiración estereotáctica, la cual se combina a menudo con la instilación adyuvante de trombolíticos antes de pasar a varios días de drenaje con sistema cerrado por gravedad. Aunque la aspiración estereotáctica utiliza un perfil más estrecho, tanto el retractor tubular como los métodos endoscópicos emplean instrumentos de diámetro ligeramente mayor para lograr una evacuación inmediata del hematoma y una reducción más rápida del efecto de masa.

Referencias

1. Ropper AH, Samuels MA, Klein JP, Prasad S. Adams and Victor's Principles of Neurology. 11th ed. McGraw Hill; 2019. Chapter 34: Cerebrovascular Diseases (Sections on Intracerebral Hemorrhage and Subarachnoid Hemorrhage).
2. Grotta JC, Albers GW, Broderick JP, et al. Stroke: Pathophysiology, Diagnosis, and Management. 7th ed. Elsevier; 2021. Chapter on Intracerebral Hemorrhage & Chapter on Subarachnoid Hemorrhage.
3. Greenberg MS. Handbook of Neurosurgery. 9th ed. Thieme; 2019. Chapter 36: Spontaneous Intracerebral Hemorrhage.
4. Osborn AG, Hedlund GL, Salzman KL. Osborn's Brain: Imaging, Pathology, and Anatomy. 2nd ed. Elsevier; 2017. Section on Intracranial Hemorrhage.
5. Greenberg SM, Ziai WC, Cordonnier C, et al. 2025 Guideline for the Management of Patients With Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2025;56(1). https://doi.org/10.1161/STR.0000000000000529