Aneurismas intracraneales micóticos

Autor: Otari Nergadze | Actualizado: Enero 2026

Aneurismas Intracraneales Micóticos: Descripción General y Causas

Los aneurismas cerebrales representan debilidades localizadas y dilataciones en las paredes de las arterias cerebrales. Se pueden clasificar según su forma, causa y tamaño:

Tipos de Aneurismas Cerebrales por Forma/Causa [1, 2]:

  • Aneurisma sacular ("en baya"): El tipo más común, que ocurre con frecuencia en las bifurcaciones de los vasos. Pueden llegar a ser gigantes.
  • Aneurisma fusiforme: Una dilatación en forma de huso que afecta a un segmento más largo de la arteria. También puede llegar a ser gigante.
  • Aneurisma disecante: Ocurre cuando la sangre penetra en la pared del vaso, separando sus capas.
  • Aneurisma micótico (infeccioso): Causado por una infección que debilita la pared arterial. Este es el tema principal aquí.

Clasificación según el Tamaño del Aneurisma [1]:

  • ≤6 mm – Aneurisma pequeño
  • 7 a 12 mm – Aneurisma mediano
  • 13 a 24 mm – Aneurisma grande
  • ≥25 mm – Aneurisma gigante
Característica Aneurisma Micótico Aneurisma Sacular (en baya)
Ubicación Ramas distales / periféricas (ej., ramas corticales de la ACM) Proximales / bifurcaciones principales (Polígono de Willis)
Causa Infección (endocarditis, émbolos sépticos) Factores degenerativos / hemodinámicos
Edad Típica Cualquiera (a menudo más jóvenes con endocarditis) Adultos >40–50 años
Riesgo de Ruptura / Comportamiento Alto riesgo de ruptura o re-ruptura; puede resolverse con antibióticos Riesgo dependiente de tamaño/ubicación; rara vez se resuelven espontáneamente
Diagnóstico Estándar de Oro ASD (muestra presencia distal, irregular, a veces múltiple) ASD / Angio-TC / Angio-RM
Prioridad de Tratamiento Antibióticos primero + aseguramiento del aneurisma (clip/coiling/oclusión) Aseguramiento directo (clip/coiling) ± desviadores de flujo

Entendiendo los Aneurismas Micóticos

Se debe sospechar firmemente la existencia de un aneurisma intracraneal micótico si un aneurisma se localiza distalmente (más lejos en la trayectoria del vaso) de las principales bifurcaciones del Polígono de Willis, particularmente en las ramas corticales periféricas [1, 3]. La causa subyacente principal es típicamente una infección sistémica, más comúnmente la endocarditis infecciosa (una infección de las válvulas o revestimiento del corazón), que produce émbolos sépticos [1, 3, 4]. Por lo tanto, obtener hemocultivos es crucial para el diagnóstico y la orientación del tratamiento [4]. Los aneurismas micóticos situados en estas ramas arteriales más distales (por ejemplo, dentro de los hemisferios cerebelosos o en la superficie cortical) tienen menos probabilidades de causar una hemorragia subaracnoidea masiva que llene las cisternas basales en comparación con los aneurismas saculares proximales, aunque el sangrado intracerebral o subaracnoideo localizado es común en caso de ruptura [1].

A diferencia de los aneurismas saculares rotos, se observa con menor frecuencia un vasoespasmo cerebral pronunciado tras la ruptura de un aneurisma micótico, aunque todavía puede presentarse [1]. Sin embargo, los aneurismas micóticos poseen un riesgo significativo de re-ruptura [1, 3]. Si bien la terapia antibiótica a largo plazo, adecuada y dirigida al patógeno identificado, es fundamental y en ocasiones puede provocar la contracción o resolución del aneurisma, no elimina el riesgo por completo [3, 4]. El tratamiento definitivo suele requerir la obliteración directa del aneurisma, ya sea mediante clipaje neuroquirúrgico o técnicas endovasculares (como la embolización con espirales "coiling" o la oclusión de vasos) [1, 3]. Por lo general, se recurre a esta intervención incluso mientras el paciente recibe tratamiento antibiótico intensivo para la endocarditis infecciosa subyacente u otra fuente de sepsis [3].

Angiograma cerebral (proyección lateral) que muestra un aneurisma micótico localizado distalmente en la región parieto-occipital, que afecta a una rama presumiblemente originada en el territorio de la arteria cerebral media [5].

Patogénesis y Epidemiología

El desarrollo de aneurismas cerebrales micóticos se deriva de una infección sistémica, con mayor frecuencia una endocarditis bacteriana [1, 3, 4]. Los émbolos infecciosos (agregados de bacterias, fibrina y células inflamatorias) originados desde el lugar de la infección primaria (ej., vegetación de la válvula cardíaca) viajan por el torrente sanguíneo, alojándose eventualmente dentro del árbol arterial cerebral [1, 3]. Estos émbolos pueden dañar directamente la pared del vaso u obstruir los diminutos vasos que irrigan la propia pared arterial (la vasa vasorum), iniciando un proceso infeccioso e inflamatorio (vasculitis) [1, 3]. Esta inflamación debilita progresivamente las capas estructurales de la arteria (íntima, media, adventicia), provocando dilatación y la formación de un frágil aneurisma micótico [1, 3].

El término "micótico" fue acuñado por primera vez por Sir William Osler en 1885 mientras describía un aneurisma aórtico en un paciente con endocarditis bacteriana [1]. Aunque "micótico" implica un origen fúngico (por hongos), el término persiste históricamente y ahora se aplica de forma amplia a cualquier aneurisma derivado de una infección microbiana (bacteriana, fúngica o raramente por otros patógenos) de la pared del vaso, incluidos aquellos que afectan a las arterias cerebrales [1, 3].

El mecanismo exacto de la destrucción de la pared es motivo de debate: algunas teorías sugieren daño directo por émbolos sépticos alojados en la luz de la arteria principal, mientras que otras proponen que la infección se propaga desde la vasa vasorum hacia afuera [1].

Los aneurismas micóticos de las arterias cerebrales se detectan en aproximadamente el 2-10% de los pacientes diagnosticados con endocarditis infecciosa [3, 4]. Representan aproximadamente del 2,5% al 6% de todos los aneurismas intracraneales diagnosticados [1, 3]. Cerca del 75% de estos aneurismas infecciosos afectan a las ramas distales dentro del territorio de la arteria cerebral media (ACM), distribuyéndose el resto entre otras arterias cerebrales (cerebral anterior, cerebral posterior, sistema vertebrobasilar) [1, 3]. Su ubicación distal característica contrasta marcadamente con los aneurismas saculares típicos, que favorecen ubicaciones proximales y bifurcaciones principales cerca del Polígono de Willis [1, 3].

Los aneurismas micóticos pueden formarse con relativa rapidez, en ocasiones en pocas semanas después del evento inicial de embolización séptica [1]. Las especies de Streptococcus y Staphylococcus son las bacterias implicadas con más frecuencia, reflejando su prevalencia como causas de endocarditis infecciosa [3, 4]. No obstante, también pueden ser responsables otras diversas bacterias y, con menor frecuencia, hongos [3, 4].

La hemorragia intracraneal (tanto intracerebral como subaracnoidea) ocurre en alrededor del 2,7-7% de los pacientes con endocarditis infecciosa, y suele resultar de la ruptura de un aneurisma micótico subyacente [3, 4]. Históricamente, la tasa de mortalidad en pacientes con aneurismas micóticos no rotos y sin tratamiento se ha reportado en un 30%, a menudo debido a la gravedad de la sepsis subyacente o las complicaciones neurológicas [3]. Una vez que el aneurisma micótico se rompe, las tasas de mortalidad aumentan trágicamente (hasta cerca de un 80% históricamente), aunque los resultados están mejorando con un diagnóstico rápido y un manejo multidisciplinario moderno [1, 3].

Diagnóstico y Estudios de Imagen del Aneurisma Intracraneal Micótico

El diagnóstico de un aneurisma intracraneal micótico requiere un alto índice de sospecha, en particular en pacientes con infección sistémica conocida o sospechada (especialmente endocarditis) que presentan síntomas neurológicos [1, 3]. Los pasos de diagnóstico fundamentales incluyen:

  • Evaluación Clínica: Evaluación de síntomas como dolor de cabeza severo (a menudo súbito), fiebre, déficits neurológicos focales (ej., debilidad, entumecimiento, problemas del habla), convulsiones o estado mental alterado [1]. Un historial de consumo de drogas intravenosas, procedimientos dentales recientes o afecciones cardíacas conocidas son factores de riesgo importantes [3, 4].
  • Análisis de Sangre:
    • Hemocultivos: Esenciales para identificar el microorganismo causante y orientar la terapia antibiótica [4]. Se deben tomar múltiples conjuntos.
    • Marcadores Inflamatorios: La proteína C reactiva (PCR) elevada y la tasa de sedimentación eritrocítica (VSG) son comunes, pero no específicas [3].
  • Neuroimagen:
    • TC (Tomografía Computarizada): Suele ser la prueba de imagen inicial, empleada principalmente para detectar hemorragia (subaracnoidea o intracerebral) o accidente cerebrovascular isquémico resultante de émbolos sépticos [1, 5].
    • Angio-TC (Angiografía por TC): Puede visualizar frecuentemente aneurismas más grandes y ofrece un mapeo vascular [5]. Podría realizarse junto a la TC inicial.
    • RM (Resonancia Magnética) y Angio-RM (Angiografía por RM): La RM es más sensible para detectar pequeños infartos, inflamación cerebral circundante (cerebritis) o abscesos asociados con émbolos sépticos [5]. La Angio-RM proporciona una imagen vascular no invasiva, aunque su sensibilidad para aneurismas pequeños y distales podría ser menor que la ASD [5].
    • ASD (Angiografía por Sustracción Digital): Considerado el estándar de oro para diagnosticar, caracterizar (tamaño, forma, ubicación) e identificar definitivamente aneurismas micóticos múltiples, los cuales pueden darse [1, 3, 5]. Se trata de un procedimiento invasivo, pero que proporciona imágenes de mayor resolución de la vasculatura cerebral.
  • Ecocardiografía: Los ecocardiogramas transtorácicos (ETT) y, con frecuencia, los transesofágicos (ETE) resultan fundamentales para identificar vegetaciones en las válvulas cardíacas u otros signos de endocarditis infecciosa, que es la fuente más común de embolia séptica [3, 4].

Diagnóstico Diferencial del Aneurisma Micótico [1, 5]

Condición Características Clave / Puntos Diferenciadores Investigaciones / Hallazgos Típicos
Aneurisma Micótico (Infeccioso) Historia de infección sistémica (esp. endocarditis). Ubicación distal (ramas periféricas). A menudo múltiple. Puede cambiar/crecer/resolverse con antibióticos. Riesgo de ruptura (HIC/HSA). ASD es el estándar de oro. Angio-TC/Angio-RM pueden detectarlo. La RM cerebral muestra infartos/inflamación asociados. Hemocultivos positivos. El ecocardiograma muestra endocarditis.
Aneurisma Sacular (en baya) Tipo más común. Típicamente en las bifurcaciones principales (Polígono de Willis). Usualmente no hay antecedentes infecciosos. Su ruptura causa HSA típicamente. Angio-TC/Angio-RM/ASD confirman el aneurisma en ubicación típica. Tamaño estable salvo si se está agrandando (crecimiento menos rápido que el micótico).
Embolia Séptica con Transformación Hemorrágica Historia de endocarditis/infección. Déficit neurológico agudo (Ictus). La hemorragia ocurre dentro del área de un infarto isquémico. No se observa un aneurisma distinto. La RM muestra infarto (DWI positivo tempranamente) con hemorragia superpuesta. Angiografía negativa para aneurismas. Hemocultivos/Eco positivos.
Vasculitis (Primaria del SNC o Sistémica) Inflamación de las paredes de los vasos. Puede causar aneurismas (a menudo fusiformes o irregulares), estenosis, oclusión que lleva a infarto o hemorragia. Puede tener signos inflamatorios sistémicos. La angiografía muestra irregularidades características en la pared del vaso ("arrosariamiento", estenosis, oclusión). La RM puede mostrar infartos/hemorragias. Marcadores inflamatorios elevados. Biopsia (si es factible) confirma.
Aneurisma tipo ampolla (BBA - Blood Blister-like) Protuberancia poco profunda y frágil, usualmente en segmentos no ramificados de la ACI. Alto riesgo de ruptura/re-ruptura. Generalmente se presenta con HSA. Difícil de ver en Angio-TC/Angio-RM. ASD es la mejor modalidad, mostrando un pequeño bulto de base ancha. Pared sumamente frágil.
Aneurisma Disecante / Pseudoaneurisma A menudo pos-traumático o espontáneo. Dolor de cabeza/cuello común. Puede causar accidente cerebrovascular o HSA. Forma/ubicación variable. Angio-TC/Angio-RM/ASD muestran colgajo intimal, doble luz, formación de pseudoaneurisma.

Tratamiento del Aneurisma Intracraneal Micótico

El manejo de los aneurismas intracraneales micóticos es complejo y exige un enfoque multidisciplinario que involucre neurólogos, neurocirujanos, especialistas en enfermedades infecciosas y neurorradiólogos intervencionistas [1, 3]. El tratamiento se enfoca en dos objetivos principales: erradicar la infección subyacente y asegurar el aneurisma para prevenir una ruptura o una segunda ruptura [1, 3].

  • Terapia Antibiótica: Es la piedra angular del tratamiento [3, 4]. Son esenciales cursos prolongados (normalmente de 4 a 6 semanas o más) de antibióticos intravenosos a dosis altas, dirigidos contra el patógeno específico identificado en los hemocultivos (o en base a los patógenos probables si los cultivos resultan negativos) [4]. Una terapia antibiótica exitosa en ocasiones puede lograr la estabilización, reducción o incluso la resolución completa del aneurisma, particularmente si es pequeño y no se ha roto [3].
  • Obliteración del Aneurisma: La decisión de si se debe tratar el aneurisma directamente y de qué forma depende de su estado (roto frente a no roto), tamaño, ubicación, morfología, el estado general del paciente y la respuesta a la terapia antibiótica [1, 3]. Las opciones incluyen:
    • Manejo Conservador (Solo antibióticos): Puede considerarse en aneurismas muy pequeños no rotos en pacientes con buena respuesta a los antibióticos, pero requiere un seguimiento por imágenes muy riguroso (ej., repetición de la angiografía) debido al riesgo de crecimiento o ruptura [3].
    • Clipaje Neuroquirúrgico: Consiste en una cirugía cerebral abierta para colocar un pequeño clip metálico a través del cuello del aneurisma, excluyéndolo de la circulación [1]. Podría preferirse para aneurismas accesibles, particularmente si existe un hematoma intracerebral asociado que precise evacuación [1].
    • Terapia Endovascular: Técnicas mínimamente invasivas realizadas por medio de catéteres insertados a través de vasos sanguíneos (usualmente en la ingle) [1, 3]. Las opciones incluyen:
      • Embolización con espirales (Coiling): Rellenar el saco del aneurisma con espirales de platino para inducir una trombosis.
      • Desviación de Flujo: Colocación de un dispositivo tipo stent en la arteria principal para redirigir el flujo sanguíneo alejándolo del aneurisma.
      • Oclusión del Vaso Portador: En ciertas ocasiones, es indispensable para aneurismas distales donde un tratamiento selectivo no es viable, de ser posible combinado con cirugía de bypass. Las alternativas endovasculares se favorecen frecuentemente en aneurismas de difícil acceso quirúrgico o muy distales.
  • Manejo de la Fuente Infecciosa: El tratamiento agresivo de la endocarditis infecciosa subyacente (que podría requerir cirugía de la válvula cardíaca) u otra fuente de infección es vital para el éxito integral y la prevención de una mayor embolización [3, 4].
  • Monitorización: Es fundamental un seguimiento clínico y radiológico exhaustivo independientemente de la estrategia de tratamiento seleccionada, para vigilar posibles cambios en el aneurisma, formación de nuevos aneurismas o complicaciones relacionadas con el tratamiento o la infección latente [1, 3].

El pronóstico dependerá notablemente de si el aneurisma se ha roto, la gravedad de la infección de origen, la situación neurológica del paciente en el momento de su presentación y la prontitud y eficacia del tratamiento [1, 3].

Referencias

  1. Ropper AH, Samuels MA, Klein JP, Prasad S. Adams and Victor's Principles of Neurology. 11th ed. McGraw Hill; 2019. Chapter 34: Cerebrovascular Diseases (Section on Mycotic Aneurysms).
  2. Greenberg MS. Handbook of Neurosurgery. 9th ed. Thieme; 2019. Chapter 37: Intracranial Aneurysms.
  3. Kannoth S, Thomas SV. Intracranial microbial aneurysm (infectious aneurysm). Neurosurg Focus. 2009 Dec;27(6):E13. (Or similar review article on mycotic aneurysms).
  4. Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al; American Heart Association Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease of the Council on Cardiovascular Disease in the Young, Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and Stroke Council. Infective Endocarditis in Adults: Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complications: A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association. Circulation. 2015 Oct 13;132(15):1435-86.
  5. Osborn AG, Hedlund GL, Salzman KL. Osborn's Brain: Imaging, Pathology, and Anatomy. 2nd ed. Elsevier; 2017. Section on Infectious Aneurysms.

Ver también