Enfermedades cerebrovasculares - accidente cerebrovascular isquémico, ataque isquémico transitorio (AIT)

Accidente cerebrovascular isquémico: Causas y mecanismos

El accidente cerebrovascular isquémico, también conocido como infarto cerebral, ocurre cuando se interrumpe el flujo sanguíneo a una parte del cerebro, lo que provoca daño tisular debido a la falta de oxígeno y nutrientes [1]. Por lo general, uno o más vasos sanguíneos cerebrales están involucrados, como las arterias carótidas o vertebrales o sus ramas intracraneales [1].

El proceso patológico subyacente puede originarse dentro de la vasculatura del cerebro o de forma sistémica [1, 4]:

• Enfermedad intrínseca de los vasos: Daño directo o estrechamiento de una arteria cerebral debido a:
  • Aterosclerosis: Acumulación de placas de grasa, la causa más común, especialmente en arterias grandes (p. ej., bifurcación carotídea, arteria cerebral media, arteria basilar).
  • Enfermedad de pequeños vasos (Infarto lacunar): Daño a pequeñas arterias penetrantes en lo profundo del cerebro (p. ej., lipohialinosis, microateroma), a menudo relacionado con hipertensión y diabetes.
  • Disección arterial: Desgarro en la pared del vaso (p. ej., arteria carótida o vertebral), a menudo espontáneo o traumático.
  • Vasculitis: Inflamación de los vasos sanguíneos.
  • Otras vasculopatías: Displasia fibromuscular (DFM), enfermedad de Moyamoya, vasculopatía inducida por radiación, angiopatía amiloide.
  • Anomalías congénitas o aneurismas (aunque la ruptura causa un accidente cerebrovascular hemorrágico, los aneurismas no rotos rara vez pueden causar isquemia a través de trombosis/embolia).
• Fuente remota / Problemas sistémicos: Bloqueo que se origina fuera de la arteria cerebral afectada o debido a problemas sistémicos:
  • Embolia: Un coágulo o desechos viajan a través del torrente sanguíneo y se alojan en una arteria cerebral. Las fuentes incluyen:
    • Cardioembolismo: Del corazón (p. ej., fibrilación auricular, enfermedad valvular, infarto de miocardio reciente, derivación intracardíaca como el foramen oval permeable [FOP]).
    • Embolia de arteria a arteria: De placas ateroscleróticas proximales (p. ej., arteria carótida, arco aórtico).
    • Otros émbolos: Embolia grasa, aérea, tumoral, séptica (rara).
  • Hipoperfusión sistémica: Reducción generalizada del flujo sanguíneo (p. ej., debido a paro cardíaco, hipotensión severa, shock) que causa infartos de zonas limítrofes entre los principales territorios arteriales.
  • Trastornos hematológicos: Afecciones que aumentan la viscosidad o coagulabilidad de la sangre (p. ej., policitemia, anemia de células falciformes, trombofilias).

La enfermedad vascular subyacente puede permanecer asintomática hasta que causa una reducción crítica en el flujo sanguíneo (estenosis que conduce a hipoperfusión), facilita la formación local de coágulos (trombosis), sirve como fuente de émbolos o conduce a la ruptura del vaso (accidente cerebrovascular hemorrágico) [1].

El accidente cerebrovascular es la manifestación clínica resultante de estos eventos vasculares [1]. La isquemia y el infarto posterior (muerte del tejido) ocurren cuando la obstrucción de la luz del vaso por un trombo o émbolo reduce drásticamente o detiene el flujo sanguíneo [1, 5]. El accidente cerebrovascular hemorrágico resulta de la ruptura de un vaso [1].

Otros síntomas neurológicos pueden surgir de forma secundaria a problemas vasculares, como la compresión de los nervios craneales por una arteria agrandada o un aneurisma, dolores de cabeza vasculares (migraña, arteritis) o síntomas relacionados con la trombosis venosa cerebral o la presión intracraneal (PIC) elevada [1].

Prevalencia de los mecanismos del accidente cerebrovascular isquémico (Ilustrativo, varía según el estudio/población) [1, 4]:

Prevalencia aproximada de los subtipos de accidente cerebrovascular isquémico

Mecanismo/Subtipo de accidente cerebrovascular	Prevalencia en adultos más jóvenes (p. ej., 18-50 años)	Prevalencia en adultos mayores (p. ej., >65 años)
Cardioembolismo	~20-30%	~20-30%
Aterosclerosis de grandes arterias	~5-10%	~20-25%
Oclusión de vasos pequeños (Lacunar)	~10-15%	~20-25%
Otra etiología determinada (p. ej., disección, vasculitis, hematológica, genética específica)	~20-30%	~5%
Etiología indeterminada (Criptogénico)	~25-35%	~25-35%

Accidente cerebrovascular isquémico: Metabolismo cerebral y fisiopatología

El cerebro depende en gran medida de un suministro continuo de oxígeno y glucosa suministrado por el flujo sanguíneo para su funcionamiento normal [5]. Las neuronas tienen reservas de energía muy limitadas [5].

• El cese completo del flujo sanguíneo (p. ej., paro cardíaco) conduce a la pérdida del conocimiento en segundos (~10 seg) y a la muerte neuronal irreversible (infarto) en minutos (~3-5 min) en condiciones normales [1, 5].
• Sin embargo, si el flujo sanguíneo se reduce significativamente pero no se detiene por completo (isquemia), el tejido cerebral puede permanecer viable durante un período más largo antes de que ocurra el infarto [5]. Este estado de tejido disfuncional pero potencialmente salvable que rodea el núcleo del infarto irreversible se conoce como penumbra isquémica [5].

La existencia de la penumbra forma la base de las terapias agudas para el accidente cerebrovascular destinadas a restaurar el flujo sanguíneo (reperfusión) lo más rápido posible [5]. Las neuronas en la penumbra están funcionalmente deterioradas pero estructuralmente intactas [5]. Si se restablece el flujo sanguíneo dentro de una ventana de tiempo crítica (horas), estas células pueden recuperarse, limitando el tamaño final del infarto y mejorando el resultado clínico [5]. Si la isquemia persiste, la penumbra se convierte progresivamente en tejido infartado [5].

La "cascada isquémica" implica una serie compleja de eventos desencadenados por el fallo de energía, que incluyen el fallo de la bomba de iones, la liberación de neurotransmisores excitadores (excitotoxicidad), la entrada de calcio, la inflamación, la producción de radicales libres y, en última instancia, las vías de muerte celular (necrosis y apoptosis) [5]. Una vez que ocurre el infarto, las membranas celulares pierden integridad, la barrera hematoencefálica (BHE) se rompe (lo que provoca un edema vasogénico) y el metabolismo celular cesa [5].

Accidente cerebrovascular isquémico: Cambios patológicos cerebrales

La apariencia de un infarto isquémico evoluciona con el tiempo [6]:

• Etapa aguda (horas a días): Inicialmente, el área infartada puede parecer macroscópicamente normal o ligeramente pálida e hinchada (edema citotóxico). Las neuronas comienzan a mostrar cambios microscópicos (p. ej., citoplasma eosinofílico, núcleos picnóticos).
• Etapa subaguda (días a semanas): El infarto se vuelve más claramente demarcado, a menudo apareciendo pálido y blando (necrosis licuefactiva). Las células inflamatorias (neutrófilos, luego macrófagos) se infiltran en el área para eliminar los desechos. El edema vasogénico, resultante de la ruptura de la BHE, puede alcanzar su punto máximo alrededor de 3-5 días, causando potencialmente un efecto de masa significativo y hernia.
• Transformación hemorrágica: En horas o días, especialmente después de la reperfusión (espontánea o terapéutica), puede ocurrir sangrado en el tejido infartado. Esto puede variar desde pequeñas hemorragias petequiales hasta hematomas confluentes más grandes. Se cree que es el resultado del daño a las paredes de los vasos dentro de la zona isquémica, que se vuelven permeables al restaurar el flujo sanguíneo. Los accidentes cerebrovasculares embólicos son más propensos a la transformación hemorrágica que los accidentes cerebrovasculares trombóticos.
• Etapa crónica (semanas a meses/años): El tejido necrótico es eliminado gradualmente por los macrófagos, dejando atrás una cavidad quística llena de LCR y rodeada por una cicatriz glial (gliosis).

El diagnóstico preciso del tipo de accidente cerebrovascular (isquémico frente a hemorrágico) y la localización es crucial para el tratamiento adecuado [7]. Determinar la patología vascular subyacente (p. ej., estenosis, sitio de oclusión, disección) y evaluar la circulación colateral también son vitales [7].

Las estrategias de tratamiento tienen como objetivo [7]:

1. Prevenir el accidente cerebrovascular primario: Mediante el manejo de factores de riesgo modificables (hipertensión, diabetes, tabaquismo, hiperlipidemia, fibrilación auricular).
2. Tratar el accidente cerebrovascular agudo: Principalmente restaurando el flujo sanguíneo en el accidente cerebrovascular isquémico (trombólisis, trombectomía) lo más rápido posible ("el tiempo es cerebro"), o controlando el sangrado y la presión en el accidente cerebrovascular hemorrágico.
3. Prevenir la lesión cerebral secundaria: Mediante el manejo de complicaciones como edema cerebral, convulsiones, infecciones y el mantenimiento de una presión de perfusión cerebral adecuada.
4. Prevenir el accidente cerebrovascular recurrente (Prevención secundaria): Abordando la causa subyacente (p. ej., antiagregantes plaquetarios para la aterosclerosis, anticoagulación para la FA, endarterectomía/colocación de stent carotídeo para estenosis severa) y continuando el manejo de los factores de riesgo.
5. Promover la recuperación: A través de terapias de rehabilitación.

A pesar de los avances, muchos aspectos del tratamiento del accidente cerebrovascular siguen siendo un desafío, y la evidencia de algunas intervenciones aún está evolucionando [7]. El manejo moderno se basa en gran medida en una evaluación clínica rápida y neuroimagen avanzada, como la angiografía por RM (ARM) y la angiografía por TC (ATC), para guiar la terapia [7, 8].

Accidente cerebrovascular isquémico: Síntomas neurológicos

Los síntomas neurológicos específicos de un accidente cerebrovascular isquémico dependen completamente de la ubicación y el tamaño del área del cerebro afectada por la falta de flujo sanguíneo [1]. El inicio suele ser repentino [1].

Reconocer los síntomas del accidente cerebrovascular rápidamente es fundamental. El acrónimo **FAST** es una herramienta ampliamente utilizada [9]:

• **F**ace (Cara caída): ¿Un lado de la cara se cae o se siente entumecido? Pídale a la persona que sonría. ¿La sonrisa es desigual?
• **A**rms (Debilidad en los brazos): ¿Un brazo está débil o entumecido? Pídale a la persona que levante ambos brazos. ¿Un brazo se desplaza hacia abajo?
• **S**peech (Dificultad para hablar): ¿El habla es arrastrada? ¿La persona no puede hablar o es difícil de entender? Pídale a la persona que repita una oración simple.
• **T**ime (Tiempo de llamar a emergencias): Si alguien muestra alguno de estos síntomas, incluso si desaparecen, pida ayuda de inmediato (p. ej., 112) y anote la hora en que aparecieron los síntomas por primera vez.

Los síntomas específicos a menudo se correlacionan con el territorio vascular involucrado [1]:

• Territorio de la arteria cerebral media (ACM) (Más común): Hemiparesia contralateral (debilidad) y pérdida hemisensorial (a menudo brazo y cara > pierna), hemianopsia homónima contralateral (defecto del campo visual), preferencia de la mirada hacia el lado de la lesión. Si el hemisferio dominante (generalmente el izquierdo) está afectado, se produce afasia (alteración del lenguaje: expresiva, receptiva o global). Si el hemisferio no dominante está afectado, puede ocurrir negligencia (falta de atención al lado contralateral del espacio), anosognosia (desconocimiento del déficit) y desorientación espacial.
• Territorio de la arteria cerebral anterior (ACA): Debilidad y pérdida sensorial de la pierna contralateral > brazo, reflejo de prensión, signos del lóbulo frontal (p. ej., alteración del juicio, abulia [falta de motivación]), incontinencia urinaria.
• Territorio de la arteria cerebral posterior (ACP): La hemianopsia homónima contralateral es clásica. Otros signos pueden incluir pérdida sensorial contralateral, deterioro de la memoria (si el tálamo o el lóbulo temporal están involucrados), alexia sin agrafia (si el lóbulo occipital dominante/esplenio está involucrado), agnosia visual o ceguera cortical (si es bilateral).
• Territorio vertebrobasilar (Tronco encefálico/Cerebelo - ver secciones anteriores): Diversos síntomas que incluyen vértigo, mareos, diplopía, disartria, disfagia, ataxia, signos motores/sensoriales cruzados (p. ej., cara ipsilateral, cuerpo contralateral), alteración de la conciencia, cuadriplejía ('síndrome de enclaustramiento' con infarto pontino severo). Los síndromes específicos como el de Wallenberg (bulbo raquídeo lateral) son característicos.
• Accidentes cerebrovasculares lacunares (Pequeñas arterias penetrantes): A menudo causan hemiparesia motora pura, accidente cerebrovascular sensorial puro, accidente cerebrovascular sensitivomotor, hemiparesia atáxica o síndrome de disartria-mano torpe, típicamente sin signos corticales como afasia o negligencia.

El patrón de evolución de los síntomas puede proporcionar pistas: un déficit máximo repentino a menudo sugiere embolia, mientras que un curso tartamudeante o fluctuante podría sugerir trombosis o insuficiencia hemodinámica [1]. Sin embargo, estos patrones no son del todo fiables. Un coma profundo repentino podría resultar de una embolia de la arteria basilar o de un gran accidente cerebrovascular hemorrágico [1].

Obtener un historial preciso es crucial, pero puede ser difícil si el paciente tiene deterioro cognitivo (p. ej., afasia, negligencia, confusión) o si no hay testigos disponibles [1]. La circulación colateral influye significativamente en la extensión final del infarto y, por lo tanto, en la gravedad de los síntomas [1, 10]. Las colaterales extensas (p. ej., a través del Polígono de Willis o anastomosis leptomeníngeas) a veces pueden permitir la oclusión completa de una arteria principal con síntomas mínimos o nulos, mientras que las colaterales deficientes pueden provocar grandes infartos incluso con oclusiones de ramas distales [1, 10].

El "accidente cerebrovascular en evolución" o "accidente cerebrovascular progresivo" se refiere a déficits neurológicos que empeoran o fluctúan después del inicio [1]. Esto puede deberse a la propagación del trombo, el empeoramiento del edema, la hemorragia secundaria o factores sistémicos como la hipotensión [1]. Sin embargo, la embolia recurrente o la inestabilidad hemodinámica relacionada con la estenosis crítica también son causas comunes [1].

La presencia de ciertos factores de riesgo aumenta la sospecha de mecanismos específicos de accidente cerebrovascular [1]. Los factores de riesgo ateroscleróticos (hipertensión, diabetes, tabaquismo, hiperlipidemia) sugieren enfermedad de grandes arterias o accidente cerebrovascular lacunar [1]. La fibrilación auricular sugiere fuertemente cardioembolismo [1, 4]. La hipertensión severa es un factor de riesgo importante tanto para el accidente cerebrovascular isquémico (lacunar, de grandes vasos) como para el hemorrágico (intracerebral profundo) [1].

Ataque isquémico transitorio (AIT): Síntomas neurológicos

Un Ataque Isquémico Transitorio (AIT) se define clásicamente como un episodio transitorio de disfunción neurológica causado por isquemia focal del cerebro, la médula espinal o la retina, sin infarto agudo (muerte del tejido) [11]. Tradicionalmente, se utilizaba un límite de tiempo de 24 horas, pero la definición moderna enfatiza la ausencia de lesión tisular [11]. Muchos AIT duran solo minutos, y los síntomas que se resuelven en una hora son muy sugestivos [11]. Sin embargo, incluso los episodios breves a veces pueden mostrar pequeños infartos en secuencias de RM sensibles (DWI) [11].

Los AIT son señales de advertencia críticas de un accidente cerebrovascular inminente [11]. El riesgo de accidente cerebrovascular es muy alto en las horas y días posteriores a un AIT, lo que requiere evaluación y tratamiento urgentes [11].

Los síntomas del AIT son idénticos a los síntomas del accidente cerebrovascular, pero son temporales [11]. Los síntomas específicos indican el territorio vascular afectado [1, 11]:

• Territorio carotídeo (Circulación anterior): Ceguera monocular transitoria (amaurosis fugaz), debilidad o entumecimiento contralateral (cara/brazo/pierna), afasia (si es el hemisferio dominante).
• Territorio vertebrobasilar (Circulación posterior): Mareos/vértigo, diplopía, disartria, disfagia, ataxia, debilidad/entumecimiento bilateral o alternante, pérdida visual bilateral.
• AIT lacunar: Síntomas transitorios motores puros, sensoriales puros o sensitivomotores, o disartria-mano torpe, sin signos corticales.

El patrón de los AIT puede ofrecer pistas sobre el mecanismo subyacente [1]:

• Episodios múltiples, breves (<15 min), estereotipados (idénticos): A menudo sugieren insuficiencia hemodinámica debido a estenosis de alto grado (AIT de "bajo flujo").
• Episodio único, más largo, o síntomas variables: Más sugestivo de una fuente embólica (de arteria a arteria o cardioembólica).

Al igual que el accidente cerebrovascular, un AIT es un síndrome clínico que requiere investigación para determinar la causa subyacente (p. ej., estenosis carotídea, fibrilación auricular, enfermedad de pequeños vasos) para guiar la prevención secundaria adecuada [11].

Diagnóstico de enfermedades cerebrovasculares

El estudio diagnóstico para la sospecha de accidente cerebrovascular isquémico, AIT o isquemia cerebral crónica incluye [1, 7, 8]:

• Un examen neurológico exhaustivo.
• Neuroimagen: Principalmente TC de cabeza sin contraste (para excluir hemorragia de forma aguda) seguida de RM cerebral (incluyendo DWI) para confirmar la isquemia, evaluar el tamaño/ubicación del infarto y buscar cambios crónicos.
• Imágenes vasculares: Para identificar la causa (estenosis, oclusión, disección, fuente de embolia). Incluye Ecografía Doppler carotídea/vertebral, ATC, ARM, o a veces ASD.
• Evaluación cardíaca: ECG, monitorización cardíaca potencialmente prolongada (Holter, monitor de eventos) y Ecocardiograma (ETT/ETE) para detectar fuentes cardioembólicas (especialmente FA, enfermedad valvular, trombo).
• Análisis de sangre: Incluyendo hemograma completo, panel metabólico, lípidos, HbA1c, estudios de coagulación, +/- estudio de hipercoagulabilidad en pacientes seleccionados.
• Otras pruebas como REG o EEG pueden considerarse en contextos específicos, pero no son de rutina para el diagnóstico primario.

Diagnóstico diferencial de enfermedades cerebrovasculares y simuladores de accidente cerebrovascular

El diagnóstico de lesiones cerebrales vasculares se basa en el reconocimiento de síndromes característicos de accidente cerebrovascular/AIT [1]. Sin embargo, otras afecciones pueden imitar estas presentaciones ("simuladores de accidente cerebrovascular") [12]. Las características distintivas clave a menudo involucran el perfil temporal (inicio, duración, evolución), síntomas asociados y hallazgos en el examen neurológico y pruebas diagnósticas.

Diagnóstico diferencial de déficits neurológicos focales agudos ("Simuladores de accidente cerebrovascular") [1, 12]

La toma de antecedentes precisa, el examen neurológico cuidadoso y la neuroimagen adecuada y oportuna son clave para distinguir el accidente cerebrovascular de sus simuladores [1, 12]. Afecciones como la IVB crónica, con síntomas intermitentes como mareos o inestabilidad de la marcha, también requieren diferenciación del AIT, trastornos vestibulares periféricos u otras afecciones neurológicas [1].

Tratamiento del accidente cerebrovascular isquémico, ataque isquémico transitorio (AIT) e isquemia cerebral

Las estrategias de tratamiento se adaptan al diagnóstico específico (accidente cerebrovascular frente a AIT, isquémico frente a hemorrágico), la causa subyacente, el tiempo transcurrido desde el inicio y los factores del paciente [1, 7]. Los enfoques clave incluyen:

• Accidente cerebrovascular isquémico agudo:
  • Terapia de reperfusión: Trombólisis intravenosa (tPA/Alteplasa) si es dentro de las 4,5 horas y es elegible [7, 13]; Trombectomía mecánica para la oclusión de grandes vasos hasta 24 horas en pacientes seleccionados [7, 14].
  • Atención de apoyo: Manejo de la presión arterial, control de la glucosa, manejo de la fiebre, profilaxis de la TVP, precauciones de aspiración [7].
  • Terapia antiplaquetaria: Por lo general, se inicia después de 24 horas posteriores a la trombólisis o antes si no se administró trombólisis [7].
• Ataque isquémico transitorio (AIT):
  • Evaluación urgente para determinar la causa y el riesgo de accidente cerebrovascular (p. ej., puntuación ABCD²) [11].
  • Terapia antiplaquetaria: A menudo, antiagregantes plaquetarios duales (Aspirina + Clopidogrel) durante un período corto (21-90 días) seguido de monoterapia [15].
  • Manejo de factores de riesgo: Control agresivo de la PA, lípidos, diabetes; dejar de fumar [16].
  • Abordar la causa: Anticoagulación para la FA [17], endarterectomía/colocación de stent carotídeo para estenosis sintomática de alto grado [18].
• Isquemia cerebral crónica / Prevención secundaria [1, 16]:
  • Agentes antiplaquetarios.
  • Terapia con estatinas de alta intensidad.
  • Manejo agresivo de los factores de riesgo (PA, diabetes, lípidos, tabaquismo, estilo de vida).
  • Intervenciones específicas basadas en la causa (p. ej., cirugía/stent carotídeo).
  • Rehabilitación: Fisioterapia, Terapia ocupacional, Terapia del habla.
  • Otras modalidades: Masaje, Gimnasia médica, Acupuntura pueden usarse de manera complementaria para el manejo de los síntomas o durante la rehabilitación.

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Referencias

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5. Grotta JC, Albers GW, Broderick JP, et al. Stroke: Pathophysiology, Diagnosis, and Management. 7th ed. Elsevier; 2021. Chapter on Pathophysiology of Ischemic Stroke.
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9. American Stroke Association. Stroke Warning Signs and Symptoms. Available at: [Insert appropriate URL, e.g., https://www.stroke.org/en/about-stroke/stroke-symptoms]
10. Blumenfeld H. Neuroanatomy through Clinical Cases. 2nd ed. Sinauer Associates; 2010. Chapter 4: Blood Supply, Meninges, and Venous Drainage.
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