Estenosis asintomática de la bifurcación carotídea con soplo

Descripción general de la estenosis carotídea asintomática con soplo ("ruido")

La etiología (causa) exacta y el origen de un soplo carotídeo (un sonido silbante que se escucha con un estetoscopio sobre la bifurcación de la arteria carótida en el cuello) siguen siendo objeto de debate, especialmente cuando ocurre en presencia de lesiones ateroscleróticas que aún no han causado síntomas como un ataque isquémico transitorio (AIT) o un accidente cerebrovascular (es decir, estenosis asintomática) [1, 2]. Históricamente, muchos estudios publicados que investigaban este fenómeno, a menudo basados en grupos reducidos de pacientes, presentaban limitaciones metodológicas para determinar con precisión la ubicación y la gravedad (grado) de la estenosis de la bifurcación carotídea subyacente responsable del soplo [1].

Comprender la anatomía de las arterias carótidas común e interna es fundamental para comprender los mecanismos del accidente cerebrovascular isquémico [3].

Los estudios que examinan a pacientes con estenosis carotídea asintomática y un soplo cervical audible, en particular los que se centran en los resultados después de la cirugía vascular, a menudo comparten limitaciones metodológicas similares del pasado [1]. En general, se acepta que los pacientes con un soplo cervical tienen un mayor riesgo general de enfermedad cardiovascular, accidente cerebrovascular posterior (no necesariamente relacionado con el soplo en sí) y mortalidad [1, 4]. Es importante destacar que un accidente cerebrovascular, cuando ocurre en estos pacientes, no necesariamente se origina en el territorio vascular irrigado por la arteria estenótica que causa el soplo (podría provenir de la otra arteria carótida, del corazón o de otra parte) [1, 4]. Por lo tanto, la mera presencia de un soplo carotídeo asintomático no es, por sí sola, una indicación universal para la intervención de la arteria carótida (como cirugía o colocación de stents) [1, 5].

Sin embargo, subgrupos específicos tienen un mayor riesgo. Los pacientes identificados con estenosis grave específicamente en la arteria carótida interna proximal (a menudo definida por imágenes como una luz residual ≤ 1,5 mm), que puede resultar en un flujo sanguíneo cerebral distal reducido, enfrentan un mayor riesgo de oclusión trombótica (bloqueo completo) posterior de la arteria [1, 6].

Los eventos tromboembólicos derivados de la aterosclerosis de la arteria carótida pueden provocar un ataque isquémico transitorio (AIT) o un accidente cerebrovascular [6].

Aunque estos pacientes con estenosis grave pueden experimentar una reducción del flujo sanguíneo distal a la lesión, a menudo permanecen asintomáticos inicialmente [1]. Con frecuencia, esto se debe a un flujo sanguíneo colateral adecuado que compensa a través del polígono de Willis, en particular a través de la arteria comunicante anterior o posterior ipsilateral (del mismo lado), que irriga los territorios de la arteria cerebral media y anterior [1, 7]. Por lo tanto, incluso con una estenosis grave, un accidente cerebrovascular (infarto cerebral), cuando ocurre, podría desarrollarse más tarde debido a una embolia arterio-arterial (fragmentos que se desprenden de la placa) en lugar de simplemente a un bajo flujo [1, 6]. Las características del soplo asociado a la estenosis en la arteria carótida interna proximal a veces pueden ofrecer pistas: cuando es de tono alto y prolongado, extendiéndose hacia la diástole (la fase de reposo del corazón), a menudo sugiere una estenosis significativa [1, 2]. A medida que la estenosis avanza hacia la oclusión completa, reduciendo aún más el flujo sanguíneo cerebral, el flujo turbulento disminuye, lo que hace que el soplo se atenúe y finalmente desaparezca cuando la arteria se ocluye por completo [1, 2].

Los estudios modernos no invasivos de la arteria carótida son esenciales para identificar y cuantificar la estenosis significativa [5]. Estos incluyen la ecografía en modo B (que visualiza la placa), la ecografía Doppler (USDG) para medir las velocidades del flujo sanguíneo distal a la estenosis, el análisis espectral cuantitativo del propio soplo (menos común en la actualidad) e, históricamente, técnicas como la oculopletismografía para determinar las presiones relativas de la arteria oftálmica (rara vez utilizadas en la actualidad) [1, 8]. La ecografía Doppler carotídea, que combina el modo B y el Doppler, es la principal herramienta de detección y vigilancia [5, 8].

La ecografía Doppler carotídea es un procedimiento no invasivo clave para diagnosticar la estenosis carotídea [5, 8].

Con respecto al tratamiento, grandes ensayos controlados aleatorizados (como ACAS [9] y ACST [10]) han comparado los resultados de la endarterectomía carotídea (extracción quirúrgica de la placa) más tratamiento médico versus tratamiento médico exclusivo (incluidos agentes antiplaquetarios como la aspirina, estatinas y control de la presión arterial) en pacientes con estenosis carotídea asintomática significativa. Si bien estos ensayos mostraron un beneficio modesto para la cirugía en la reducción del riesgo de accidente cerebrovascular a largo plazo para pacientes cuidadosamente seleccionados con estenosis de alto grado (típicamente > 60-70 % dependiendo del ensayo y del método de medición) tratados en centros con bajas tasas de complicaciones, la reducción absoluta del riesgo es pequeña, lo que significa que muchos pacientes se someten a cirugía sin obtener beneficios [5, 9, 10]. Por lo tanto, las decisiones de tratamiento deben ser altamente individualizadas [5]. Los agentes antiplaquetarios (como la aspirina) y el manejo médico óptimo (estatinas, control de la presión arterial, cambios en el estilo de vida) son fundamentales para todos los pacientes [5, 11]. Si se documenta una estenosis significativa y progresiva mediante estudios de imagen seriados (ecografía Doppler, angiografía por TC o angiografía por RM), en particular si la luz arterial residual se estrecha a ≤ 1,5 mm (lo que indica una estenosis muy grave), se puede considerar la intervención quirúrgica (endarterectomía) o posiblemente la colocación de un stent en la arteria carótida en candidatos adecuados después de una cuidadosa discusión de los riesgos y beneficios [1, 5, 12].

La tasa de complicaciones del procedimiento (accidente cerebrovascular o muerte) para la endarterectomía carotídea asintomática debería ser idealmente muy baja (por ejemplo, ≤ 2-3 % según los estándares de los ensayos) para que los posibles beneficios superen a los riesgos [5, 9, 10]. Del mismo modo, la colocación de stents carotídeos también conlleva riesgos de procedimiento [12, 13]. A pesar de los datos de los ensayos, sigue habiendo debate continuo y necesidad de una evaluación personalizada con respecto a la superioridad de la intervención sobre el manejo médico óptimo moderno exclusivo para muchos pacientes con estenosis carotídea asintomática, enfatizando la necesidad de una toma de decisiones compartida entre el médico y el paciente [5, 13].

La colocación de un stent en la arteria carótida (CAS) es una alternativa mínimamente invasiva a la endarterectomía para el tratamiento de la estenosis de la arteria carótida en pacientes seleccionados [5, 12, 13].