Otras causas de ictus isquémico (infarto cerebral)

Hipotensión sistémica como causa de isquemia cerebral

La hipotensión sistémica (una caída significativa de la presión arterial general) puede causar ocasionalmente isquemia cerebral (flujo sanguíneo insuficiente al cerebro), afectando particularmente a las áreas "limítrofes" o de las cuencas hidrográficas más vulnerables [1, 5]. Ejemplos de afecciones que causan hipotensión grave incluyen los ataques de Morgagni-Adams-Stokes (episodios de síncope debidos a arritmias cardíacas repentinas que provocan una disminución drástica del gasto cardíaco) [1]. Sin embargo, los episodios breves de hipotensión generalmente no causan daño cerebral permanente (infarto) [1]. El infarto cerebral (ictus isquémico) por baja presión sanguínea se produce por lo general solo con hipotensión severa y prolongada, como la que se experimenta durante un paro cardíaco o estados de shock profundo [1, 5].

Cuando se produce un infarto debido a una hipotensión sistémica, característicamente se localiza en las zonas fronterizas entre los territorios irrigados por las arterias intracraneales principales [1, 5]. Estas áreas limítrofes incluyen los territorios distales donde se une el suministro de las arterias cerebrales anterior, media y posterior [5]. Este patrón se debe a que estas regiones están más alejadas del origen de los vasos principales de alimentación y, por lo tanto, son más susceptibles a las reducciones en la presión de perfusión [1, 5]. Clínicamente, este patrón de infarto limítrofe puede provocar déficits neurológicos específicos, como una debilidad que afecta de manera predominante a las partes proximales de las extremidades (el síndrome del "hombre en un barril" si las extremidades superiores se ven afectadas bilateralmente) o problemas de procesamiento cognitivo y visual relacionados con la disfunción del lóbulo parietal [1].

Disecciones arteriales intracraneales y extracraneales (p. ej., arterias carótidas internas o vertebrales)

La disección arterial, un desgarro dentro de las capas de la pared arterial que afecta a las principales arterias del cuello (extracraneales) o del cerebro (intracraneales), puede provocar una posterior alteración del flujo sanguíneo arterial y causar potencialmente un infarto cerebral (ictus isquémico) [1, 6]. La disección es una causa importante reconocida de ictus, especialmente en niños y adultos jóvenes [6, 7]. El proceso típico implica un desgarro en la capa más interna (túnica íntima), lo que permite que la sangre entre y circule dentro de la pared del vaso, separando la íntima de la capa media (túnica media) o dividiendo las capas dentro de la propia media [6]. Esto crea una luz falsa y un hematoma intramural (coágulo de sangre en la pared), que puede comprimir la luz verdadera causando estenosis (estrechamiento) o una oclusión completa [6]. De forma alternativa, el trombo que se forma en el sitio de la disección puede romperse y viajar a lo largo de la arteria, causando un ictus embólico [6]. Tanto los ataques isquémicos transitorios (AIT) como los ictus isquémicos completos pueden derivar de cualquiera de los dos mecanismos: oclusión/estenosis de los vasos (flujo bajo) o embolia arterio-arterial [1, 6].

Una cantidad significativa de disecciones arteriales que afectan las arterias cerebrales y cervicales ocurre después de un traumatismo previo en la cabeza o el cuello, que puede variar desde lesiones graves hasta eventos relativamente leves o incluso banales (p. ej., manipulación quiropráctica, tos severa, movimientos bruscos de la cabeza) [6, 7]. Sin embargo, también puede producirse una disección espontánea de la pared arterial, a veces en el contexto de arteriopatías subyacentes como la displasia fibromuscular, ciertos trastornos del tejido conectivo (p. ej., síndrome de Ehlers-Danlos tipo IV, síndrome de Marfan), homocistinuria o, potencialmente, arteritis inflamatoria, aunque muchas disecciones espontáneas ocurren sin una condición subyacente identificable [1, 6]. Si bien es común observar disecciones en la arteria carótida interna, estas también pueden afectar a las arterias vertebrales (otro lugar frecuente, especialmente relacionado con traumatismos), a la arteria basilar, o a arterias intracraneales como la arteria cerebral media (ACM) y la arteria cerebral anterior (ACA) [1, 6].

La disección de la arteria carótida interna que ocurre extracranealmente en el cuello puede comprimir o irritar el plexo nervioso simpático adyacente, provocando potencialmente el síndrome de Horner (una combinación de ptosis ipsilateral [párpado caído], miosis [pupila contraída] y a veces anhidrosis [disminución de la sudoración] o enoftalmos percibido [ojo hundido]) [1, 6]. El dolor de cuello, dolor de cabeza (a menudo frontotemporal) o el dolor facial también son síntomas de presentación comunes [6]. Se pueden detectar soplos arteriales audibles en algunos pacientes, aunque tal vez no en más del 50 % como se indicó originalmente [1]. En ocasiones se puede desencadenar dolor (sensibilidad) al palpar la zona del bulbo carotídeo [1].

Con frecuencia, estos síntomas locales (dolor, síndrome de Horner) o los síntomas neurológicos transitorios, como la ceguera monocular transitoria (amaurosis fugaz) o AIT relacionados con hipoperfusión o émbolos, pueden preceder a un ictus embólico mayor originado en el sitio de la disección [1, 6]. Este periodo potencial de advertencia permite realizar el diagnóstico y la intervención terapéutica destinada a prevenir un ictus discapacitante. No obstante, la patogénesis precisa y la historia natural de la disección arterial son variables y no se comprenden en su totalidad, lo que puede complicar las decisiones de manejo óptimas en cada caso particular [6].

El tratamiento de la disección de la arteria carótida o vertebral ha evolucionado, y ahora el tratamiento médico a menudo se considera la primera línea, especialmente para las disecciones extracraneales sin síntomas isquémicos graves continuos [6, 9]. La anticoagulación (generalmente comenzando con heparina seguida de warfarina o DOAC [anticoagulantes orales directos]) o la terapia antiplaquetaria (como aspirina, a menudo combinada inicialmente con clopidogrel) se usan comúnmente para prevenir las complicaciones tromboembólicas que se originan en el sitio de la disección [6, 9]. La elección entre la anticoagulación y la terapia antiplaquetaria a menudo es objeto de debate y puede depender de los protocolos institucionales, de factores específicos del paciente y de si la preocupación principal es la embolia frente a la limitación del flujo [9]. Podría preferirse la anticoagulación inicialmente, en particular si existen signos de AIT en curso o fenómenos embólicos [6]. La reparación quirúrgica o la colocación de un stent endovascular en la arteria disecada generalmente se reserva para situaciones específicas, como síntomas isquémicos refractarios a pesar de la terapia médica, formación de un pseudoaneurisma grande o sintomático, o ciertas disecciones intracraneales complejas [6, 9]. Tras un período inicial (frecuentemente de 3 a 6 meses), se suele realizar una nueva prueba de imagen y se decide la terapia a largo plazo (a menudo la transición a un solo agente antiplaquetario) según la curación del vaso y las anomalías residuales [6, 9].

En la fase aguda de la disección sintomática de la arteria vertebral, cerebral media o cerebral posterior, los pacientes a menudo se tratan inicialmente con anticoagulación (p. ej., heparina seguida de warfarina o DOACs) o con agentes antiplaquetarios, de forma similar a las disecciones carotídeas, lo cual depende de la situación clínica y del mecanismo presumido de la isquemia (embólico frente a hemodinámico) [6, 9].

Displasia Fibromuscular (DFM) de las arterias cervicales

La displasia fibromuscular (DFM) es una enfermedad vascular no aterosclerótica y no inflamatoria que afecta principalmente a la pared arterial, dando lugar a un crecimiento y desarrollo celular anormal [1, 10]. Afecta típicamente a las arterias de tamaño mediano y se observa más frecuentemente en mujeres jóvenes o de mediana edad [10]. Cuando se afectan las arterias cervicales, las arterias carótidas (especialmente la arteria carótida interna en el tramo distal a la bifurcación) y las arterias vertebrales son las involucradas más comúnmente [10]. Radiológicamente, la DFM a menudo se manifiesta con múltiples segmentos de estrechamiento anular (estenosis) alternados con zonas de dilatación (aneurismas), creando una apariencia característica de "collar de perlas" en la angiografía [8, 10]. La oclusión arterial debida a la DFM es inusual, pero complicaciones como la disección o la formación de aneurismas pueden llevar a la oclusión [10].

La DFM que afecta a las arterias cervicales puede ser asintomática o puede presentarse con síntomas inespecíficos como dolor de cabeza, tinnitus pulsátil o dolor de cuello [10]. Pueden existir soplos audibles sobre las arterias afectadas [10]. Más significativamente, la DFM puede llevar a un Ataque Isquémico Transitorio (AIT) o un ictus, principalmente a través de mecanismos como la disección arterial espontánea originada en la pared anormal del vaso, o de forma menos habitual, mediante tromboembolismo por coágulos que se forman dentro de los segmentos aneurismáticos o en los sitios de disección [1, 10]. La hipertensión está frecuentemente asociada a la DFM, a menudo debido de forma secundaria a la estenosis concurrente de la arteria renal provocada por la DFM en estos vasos [10].

La etiología y la patogénesis exactas de la DFM aún no se comprenden completamente, aunque se cree que influyen factores genéticos y hormonales [10]. Cuando se examina a pacientes con AIT o ictus, se debe tener precaución antes de atribuir los síntomas de manera exclusiva a los segmentos estenóticos observados en la DFM si el estrechamiento no es grave (por ejemplo, lumen residual mayor de 2 mm), ya que la disección o el embolismo son a menudo los causantes más probables en los eventos agudos [1]. Aunque el tratamiento quirúrgico o endovascular (como la angioplastia con balón con o sin la colocación de un stent) es técnicamente posible para las estenosis o los aneurismas relacionados con la DFM, por lo general la intervención se reserva para indicaciones precisas. Estas incluyen disecciones sintomáticas, aneurismas de tamaño grande o en expansión, o estenosis con repercusión hemodinámica que ocasionen síntomas refractarios debido a los riesgos potenciales del procedimiento [10]. Para un gran número de pacientes, en especial aquellos asintomáticos o que han padecido síntomas relacionados con una disección que se trata de manera médica, a menudo se prefiere un abordaje conservador con tratamiento antiplaquetario y control de la presión arterial [10]. La anticoagulación puede utilizarse de forma temporal en situaciones de disección aguda ligada a la DFM [6, 10].

Arteritis (Vasculitis) como causa de ictus

La inflamación de las paredes de los vasos sanguíneos, conocida como arteritis o vasculitis, puede producir ocasionalmente trombosis cerebral y ictus, aunque de forma general constituye una causa infrecuente frente a la aterosclerosis o la embolia [1, 11]. En la era moderna, la arteritis infecciosa por bacterias o sífilis es rara en la actualidad en los países del primer mundo debido a la eficacia de los tratamientos antibióticos, a diferencia de la era previa a la penicilina donde suponía un riesgo considerablemente mayor [1]. Sin embargo, varias afecciones inflamatorias de naturaleza no infecciosa que repercuten en las arterias (vasculitis primaria del sistema nervioso central o vasculitis sistémica con participación del SNC) pueden generar de manera potencial trombosis o estenosis de los vasos sanguíneos del cerebro, lo cual puede desencadenar en un accidente cerebrovascular [1, 11].

Arteritis necrotizante o granulomatosa

La arteritis necrotizante (caracterizada por la inflamación de las paredes del vaso y necrosis del tejido) o la arteritis granulomatosa (definida por cúmulos celulares inflamatorios denominados granulomas) pueden incidir sobre los vasos sanguíneos cerebrales [1, 11]. Ello puede manifestarse como un trastorno aislado (vasculitis primaria del SNC) o como componente de una enfermedad autoinmune sistémica, como la poliarteritis nodosa (PAN, que de forma típica afecta a arterias de diámetro intermedio por todo el cuerpo) o la granulomatosis con poliangeítis (denominada de forma previa granulomatosis de Wegener, que repercute sobre el tracto respiratorio, los riñones y los vasos de un tamaño de pequeño a intermedio) [1, 11, 12]. El impacto a nivel cerebral afecta típicamente a las pequeñas ramas terminales (por lo general de un diámetro por debajo a 1 mm) de las arterias intracerebrales [1]. La obstrucción de los vasos de pequeño tamaño puede provocar una multiplicidad de pequeños infartos de tipo isquémico dispersos por la estructura del cerebro, y de manera potencial incidir así mismo en los nervios de tipo óptico o la estructura de la médula espinal [1]. En su generalidad, estas variantes de arteritis son infrecuentes pero pueden desencadenar una enfermedad neurológica que debilita de forma progresiva [1]. El tratamiento con frecuencia requiere inmunosupresión de inicio por lo común con dosis elevadas de corticosteroides (ejemplo, prednisona a dosis de 40 a 60 mg/día o superior para iniciar), y frecuentemente necesita además medicación con fármacos inmunosupresores adicionales (como la ciclofosfamida o el rituximab) con objeto de ejercer un control sostenido [11, 12].

Arteritis de Takayasu (síndrome del arco aórtico)

La arteritis de Takayasu es una variante de arteritis de células de gran tamaño sobre vasos grandes que fundamentalmente compromete la arteria aorta y las ramas primordiales de la misma (como la arteria subclavia, la arteria carótida de tipo común, y en determinados casos la de tipo vertebral) [1, 11, 12]. Aunque posee capacidad para inducir estenosis u oclusión en los vasos grandes ocasionando la aparición de sintomatología clínica en forma de claudicación en las extremidades superiores, presión de sangre diferencial, o la privación en los pulsos (designada en ocasiones por la denominación de "enfermedad sin pulso"), en escasas ocasiones origina de manera directa la generación de un cuadro de trombosis que conlleve un ataque o ictus partiendo desde los puntos ubicados en la carótida o a nivel de las ramas arteriales de naturaleza vertebral de modo intrínseco [1]. La Arteritis de la forma Takayasu resulta una etiología poco habitual respecto al síndrome del cayado de la aorta o aórtico, muy fundamentalmente referido a las poblaciones que integran los confines del Hemisferio situado al Occidente, observando el rasgo de poseer una mayor prevalencia en los sectores de mujeres jóvenes integradas a un rasgo hereditario o de componente de la ascendencia de procedencia en el entorno asiático [11, 12].

Arteritis temporal / Arteritis de células gigantes (ACG)

La arteritis temporal, de un modo más de carácter integral conocida del mismo modo como la Arteritis con Células Gigantes conformadas (ACG), representa una tipología de vasculitis muy extendida o frecuente que recae y condiciona tanto la arteria media al igual que aquella de magnitud de gran formato, diagnosticándose por lo principal a sectores y grupos de personas en fase adulta avanzada (con unas franjas etarias de edad típicamente a un grado por encima de 50 para el total de la población de referencia en estos casos) [1, 11, 12]. La patología de ACG involucra frecuentemente ramas de ramificación sobre la estructura que encabeza al entramado conformado partiendo para y desde los canales del aparato o conducto principal en un entorno al sistema del entramado adscrito hacia a la parte que define el flujo del elemento exterior, y fundamentalmente a nivel de manera sumamente representativa y con un tono clásico al espacio constituido al rango de influencia posicionado sobre un lugar localizado fundamentalmente adscrito al de la temporal o de índole referida a forma en el ámbito y contexto de la variante del entorno localizado de la parte de superficie, de forma subsiguiente derivando entonces en la constelación o marco para los trazos sintomáticos y con características clásicas para esto en especial [1]. Patológicamente o desde este criterio, comprende la base constituida al orden o formato de tipo por una de tipo naturaleza con una implicación adscrita de inicio desde el rango o suborden y bajo formato para el rasgo con aspecto hacia una inflamación granulomatosa subaguda manifestada para o vinculada mediante lo concerniente desde hacia dentro e incluida sobre la propia extensión conformando la envoltura para la pared arterial, portando y conteniendo con bastante constancia a modo muy regular la conjunción para o con una pluralidad sumatoria que conlleva macrófagos y de modo eventual neutrófilos, conteniendo o llevando del mismo modo, o con el caso añadido adicional y además para y también las formaciones de tipo de características a grandes volúmenes, que exhiben núcleos de tipo de modalidad multinucleada [11]. Segmentos de arterias afectados pueden estrecharse, sufrir una trombosis, mostrar sensibilidad, y encontrarse engrosados de la forma debida a esto mismo de base originada sobre esta razón particular mencionada para ello mismo en su causa debidamente generada y con carácter propio [1]. Con cierta pauta con respecto al grado con rasgo principal originado, surge el hecho derivado bajo su sintomatología fundamental por medio fundamental del elemento constitutivo originado en base a cefalea con perfil y perfilados sobre dolor de base craneal originado nuevo, localizado frecuentemente por o en base a o por encima o en base o bien, o en torno a su vez con bastante frecuencia en las zonas del punto de encaje bajo un tipo de patrón y perfil del entorno configurado de zona temporal para un determinado patrón o entorno adscrito sobre ella [1, 11]. Otro elemento con base bajo una forma, figura y un trazo o elemento o porción más del elemento caracterizado adicional, en el modelo en relación y en consideración a una forma que comprende o aborda al modelo encuadrado que encaja y define o abarca más frecuentemente para ello, o dicho así para este tema del mismo orden abarca a un dolor localizado bajo aspecto con o de índole claudicante relativo hacia la mandíbula (con un perfil al masticar, con base de dolor relativo adscrito a su acción), sensibilidad localizada hacia, o con o a ras o a través de a nivel del entorno capilar, e incluso del mismo modo en la índole u orden originada bajo forma hacia una de índole de modo y forma general de o de aspecto referenciado hacia el carácter y de forma con forma en orden sistémica desde su visión general en base para y sobre el carácter y de un rasgo sistémico, del mismo modo bajo una óptica como anorexia generada por forma general, declive asociado para su perfil de peso bajo forma o encuadre de la magnitud asociada con peso, o de igual y de modo encuadrado con rasgo al de tipo o bajo modo y de tipo de afección como malestar asociado general y una fase en forma ligera asociada del tipo referido a una febrícula, del mismo modo originando de una o referenciando de modo paralelo a la forma asociada en relación para con e incluyendo la afección denominada de este caso conocida bajo aspecto y como polimialgia asociada bajo su encaje reumatológico en el tipo o para con este encuadre (PMR - con rigidez añadida con forma para ello e incluida al igual o junto con dolores con un perfil o en patrón para o en cuello originado en perfil, al igual que los hombros y de manera similar a su vez en su encuadre o del mismo rasgo de igual perfil y forma encajando también o en caderas) [1, 11]. Los datos obtenidos bajo base con de perfil o forma general de hallazgos para su uso en este encaje, de rasgo asociados bajo este tipo para ello desde y para laboratorios derivados con tipo e indicios para este modo con rasgo de índole asociada y de modelo inflamatorio vinculado hacia y a la ACG usualmente comprenden esto mencionado en el encuadre adjunto: [1, 11]

• Tasa de sedimentación eritrocítica (VSG) elevada y/o proteína C reactiva (PCR)
• Puede existir leucocitosis moderada (recuento elevado de glóbulos blancos)
• Anemia (anemia normocrómica, normocítica de la inflamación crónica)

Una complicación importante y temida de la ACG es la pérdida visual debida a una neuropatía óptica isquémica, resultante de la oclusión de las ramas de la arteria oftálmica (arterias ciliares posteriores) [1, 11]. Esto puede provocar ceguera repentina e irreversible en uno o ambos ojos en una proporción significativa (más del 25% si no se trata) de los pacientes [1, 11]. También puede ocurrir oftalmoplejía (visión doble debido a la debilidad de los músculos oculares) por afectación de los nervios craneales que inervan dichos músculos, aunque con menor frecuencia [1]. Si bien la presentación clásica afecta a las arterias extracraneales, los estudios postmortem y las técnicas de imagen avanzadas han revelado ocasionalmente la afectación por ACG de la aorta (aortitis) y de sus ramas principales, incluidas las arterias carótida, subclavia, femoral y coronarias [11]. La afectación directa que causa una arteritis intracerebral grave es rara, pero la ACG puede conducir potencialmente a un accidente cerebrovascular (ictus) a través de mecanismos como la disecación o la trombosis que afectan a las arterias carótida interna o vertebral [1]. El diagnóstico se basa típicamente en la sospecha clínica (edad, síntomas, marcadores inflamatorios elevados), respaldada por una biopsia de la arteria temporal que demuestre los hallazgos histológicos característicos (aunque la biopsia puede ser negativa debido a la presencia de lesiones discontinuas o "skip lesions") [11]. La ecografía de las arterias temporales también puede mostrar signos característicos (el signo del halo) [11].

El tratamiento inmediato con dosis altas de corticosteroides es esencial ante la sospecha de ACG para aliviar los síntomas y, fundamentalmente, para prevenir la ceguera irreversible [11]. Se prescribe comúnmente prednisona, comenzando típicamente con dosis altas (por ejemplo, 40-60 mg/día, a veces más al principio) y luego reduciéndose gradualmente a lo largo de muchos meses (a menudo de 1 a 2 años) en función de la respuesta clínica y la normalización de los marcadores inflamatorios como la VSG y la PCR [11]. También se pueden utilizar medicamentos como el tocilizumab como agentes ahorradores de esteroides [11].

Enfermedad de Moyamoya y síndrome de Moyamoya

La enfermedad de Moyamoya es una arteriopatía oclusiva crónica y progresiva (enfermedad de las arterias que conduce a su obstrucción) que afecta principalmente a las grandes arterias intracraneales [1, 13]. Se caracteriza por una estenosis (estrechamiento) u oclusión progresiva que, por lo general, afecta a las porciones distales de las arterias carótidas internas y a los segmentos proximales de la arteria cerebral media (ACM) y de la arteria cerebral anterior (ACA) [1, 13]. En respuesta a esta obstrucción, se desarrolla una red de vasos sanguíneos colaterales finos y frágiles, que involucra principalmente a las arterias perforantes, como las lenticuloestriadas y talamoperforantes, en la base del cerebro [1, 8, 13]. En la angiografía cerebral, esta red colateral anormal aparece como una neblina o "bocanada de humo", que es el significado de la palabra "moyamoya" en japonés [8, 13]. También pueden desarrollarse otras vías colaterales, como anastomosis transdurales entre ramas corticales superficiales (por ejemplo, de la ACM) y ramas de la arteria carótida externa que irrigan el cuero cabelludo [1]. Aunque la enfermedad de Moyamoya (la forma idiopática) es más prevalente en personas de ascendencia de Asia Oriental, puede presentarse en todo el mundo [13]. Un patrón angiográfico similar resultante de otras afecciones conocidas (como la anemia de células falciformes, el síndrome de Down, la neurofibromatosis tipo 1 o la irradiación craneal) se denomina síndrome de Moyamoya [1, 13]. El Moyamoya debe considerarse en el diagnóstico diferencial, particularmente en niños y adultos jóvenes que presentan AIT recurrentes, infartos isquémicos o, en ocasiones, hemorragia intracraneal (una forma de presentación más común en adultos que en niños) [1, 13].

La etiología subyacente de la enfermedad de Moyamoya idiopática sigue siendo desconocida, aunque existen factores genéticos implicados [13]. Los estudios patológicos muestran de manera típica una estenosis u oclusión de las arterias afectadas asociada con un engrosamiento de la íntima debido al depósito fibrocelular, sin inflamación significativa ni aterosclerosis [1]. El manejo de los pacientes con Moyamoya plantea importantes desafíos [13]. El uso de anticoagulantes requiere una cuidadosa consideración debido al mayor riesgo de hemorragia, particularmente la hemorragia subaracnoidea, que potencialmente puede derivar de la rotura de los frágiles vasos colaterales (incluidas las anastomosis transdurales) [1]. A menudo se consideran los procedimientos de revascularización quirúrgica, como la cirugía de derivación (bypass) extracraneal-intracraneal (EC-IC) (por ejemplo, la derivación de la arteria temporal superficial a la arteria cerebral media [ATS-ACM]), especialmente en pacientes sintomáticos, con el fin de mejorar el flujo sanguíneo al cerebro isquémico y reducir potencialmente la dependencia de las frágiles colaterales de moyamoya [1, 13]. Sin embargo, la eficacia a largo plazo y la técnica quirúrgica óptima siguen siendo objeto de investigación continua [13]. Además, el procedimiento quirúrgico en sí (por ejemplo, la craneotomía para la derivación) conlleva riesgos, incluida la posible interrupción de las anastomosis transdurales funcionales ya existentes, lo que paradójicamente podría empeorar los déficits neurológicos en algunos casos, o conducir potencialmente a la trombosis del vaso nativo proximal tras la creación del bypass [1].

Anticonceptivos orales y riesgo de ictus

Los estudios epidemiológicos han demostrado que el uso de anticonceptivos orales combinados (que contienen estrógeno y progestina) se asocia con un riesgo leve pero estadísticamente significativo mayor de sufrir ictus isquémico, en especial en mujeres jóvenes [1, 14]. Los riesgos relativos informados varían, pero los estudios más antiguos sugirieron tasas de incidencia de aproximadamente 13 por 100 000 mujeres-año entre las usuarias en comparación con 3 por 100 000 entre las no usuarias, con riesgos más altos asociados con formulaciones más antiguas que contenían dosis más altas de estrógeno [1]. En muchos casos de ictus que ocurren en usuarias de anticonceptivos orales, la angiografía cerebral revela arterias permeables (abiertas) o, si al inicio se detecta una oclusión, una angiografía posterior puede mostrar recanalización (reapertura) del vaso [1]. Este patrón sugiere que la embolia (quizás de una fuente cardíaca o paradójica no detectada, o posiblemente relacionada con hipercoagulabilidad transitoria) podría ser un mecanismo subyacente importante en muchos de estos ictus, en lugar de trombosis arterial primaria o aterosclerosis [1]. Sin embargo, la fuente precisa de los posibles émbolos a menudo no está clara y los estudios de autopsias en tales casos generalmente no muestran anomalías arteriales o cardiovasculares subyacentes significativas que sean directamente atribuibles al anticonceptivo en sí [1].

También es importante señalar que otros factores de riesgo establecidos para el ictus en mujeres jóvenes, como la migraña (especialmente la migraña con aura) y el tabaquismo, parecen interactuar con el uso de anticonceptivos orales, aumentando sinérgicamente el riesgo de ictus de manera mucho más significativa que cualquiera de los factores por sí solo [1, 14]. El mecanismo subyacente podría implicar efectos sobre la coagulación de la sangre (estados de hipercoagulabilidad), la función endotelial o la vasorreactividad, lo que potencialmente llevaría a la trombosis de la arteria cerebral o facilitaría la embolia [14].

Trastornos hematológicos y estados de hipercoagulabilidad

Varios trastornos hematológicos y condiciones asociadas a la hipercoagulabilidad (una tendencia aumentada a la coagulación de la sangre) pueden aumentar de modo significativo el riesgo de sufrir un ictus isquémico (infarto cerebral) [1, 15]. El mecanismo implica a menudo la formación de trombos anormales tanto en el sistema arterial como en el venoso, lo que puede llevar a una oclusión arterial directa o a una posterior embolia [1, 15]. Entre las condiciones que se sabe que están vinculadas a un aumento del riesgo de sufrir ictus se encuentran [1, 15]:

• Policitemia vera: un trastorno mieloproliferativo caracterizado por la producción excesiva de glóbulos rojos, lo que aumenta la viscosidad de la sangre y el riesgo de trombosis.
• Trombocitemia esencial (trombocitosis idiopática): se caracteriza por una producción excesiva de plaquetas, lo que incrementa el riesgo tanto de trombosis como de hemorragia.
• Púrpura Trombocitopénica Trombótica (PTT): un trastorno raro que provoca trombos microvasculares generalizados, y que conlleva a un nivel bajo de plaquetas, anemia hemolítica microangiopática y daños a los órganos, incluido el ictus.
• Anemia de células falciformes: es un trastorno hereditario que produce una forma anormal de los glóbulos rojos, lo que desencadena una oclusión vascular, hemólisis, inflamación y un aumento del riesgo de padecer ictus, especialmente en la infancia.
• Trombofilias hereditarias: son deficiencias genéticas de anticoagulantes naturales como la Proteína C, Proteína S, o la Antitrombina III, o mutaciones como el Factor V Leiden o la mutación del gen de la Protrombina, las cuales predisponen a padecer de trombosis venosa y en ocasiones arterial.
• Síndrome Antifosfolípido: se trata de un trastorno autoinmune asociado con anticuerpos que ocasionan hipercoagulabilidad y riesgo de desarrollar trombosis tanto arterial como venosa.
• Existen también otras afecciones como los tumores malignos o la deshidratación severa, las cuales pueden igualmente inducir un estado de hipercoagulabilidad.

Enfermedad de Binswanger (encefalopatía arteriosclerótica subcortical)

La enfermedad de Binswanger, también conocida como encefalopatía arteriosclerótica subcortical (EAS), es una forma de demencia vascular de pequeño vaso caracterizada por un daño isquémico crónico y generalizado que afecta predominantemente a la sustancia blanca subcortical profunda del cerebro [1, 16]. Una característica clave es el respeto relativo de las fibras en U de asociación corta ubicadas justo debajo de la corteza [1]. Las imágenes cerebrales, en particular la resonancia magnética (más sensible que la TC), suelen revelar áreas difusas de baja intensidad de señal en las imágenes ponderadas en T1 y alta intensidad de señal en las imágenes ponderadas en T2/FLAIR (leucoaraiosis) en la sustancia blanca periventricular y profunda, a menudo acompañadas de múltiples infartos lacunares en las estructuras de sustancia gris profunda (ganglios basales, tálamo) y en la sustancia blanca [8, 16]. Se cree que la patología subyacente está relacionada con el daño crónico de las pequeñas arterias y arteriolas penetrantes que irrigan las estructuras profundas del cerebro, asociado con mayor frecuencia a una hipertensión arterial de larga duración y, a menudo, mal controlada [1, 16]. Histológicamente, estos pequeños vasos muestran con frecuencia lipohialinosis (un cambio degenerativo que implica el depósito de lípidos y necrosis fibrinoide en la pared del vaso) y arteriosclerosis (engrosamiento y endurecimiento) [1]. Estos cambios vasculares conducen a una hipoperfusión crónica e infartos pequeños recurrentes en la sustancia blanca y gris profunda, afectando a las zonas de frontera (zonas limítrofes de flujo) entre las arterias penetrantes que se originan en el polígono de Willis y aquellas que penetran hacia abajo desde la corteza [1]. Aunque la fisiopatología exacta que vincula los cambios vasculares con el patrón específico de daño de la sustancia blanca sigue siendo objeto de debate, la enfermedad de Binswanger se reconoce como una causa importante de deterioro cognitivo progresivo (que suele afectar de manera prominente a la función ejecutiva), trastornos de la marcha, cambios de humor (como apatía o abulia, es decir, falta de iniciativa) y discapacidad general, particularmente en pacientes ancianos e hipertensos [1, 16].

---

References

1. Ropper AH, Samuels MA, Klein JP, Prasad S. Adams and Victor's Principles of Neurology. 11th ed. McGraw Hill; 2019. Chapter 34: Cerebrovascular Diseases (Sections on specific stroke etiologies like Venous Thrombosis, Hypotension, Dissection, Vasculitis, Moyamoya, Hematologic Disorders, etc.).
2. Saposnik G, Barinagarrementeria F, Brown RD Jr, et al; American Heart Association Stroke Council and the Council on Epidemiology and Prevention. Diagnosis and management of cerebral venous thrombosis: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2011 Apr;42(4):1158-92.
3. Ferro JM, Bousser MG, Canhão P, et al; ISCVT Investigators. European Stroke Organization guideline for the diagnosis and treatment of cerebral venous thrombosis - endorsed by the European Academy of Neurology. Eur J Neurol. 2017 Oct;24(10):1203-1213.
4. Osborn AG, Hedlund GL, Salzman KL. Osborn's Brain: Imaging, Pathology, and Anatomy. 2nd ed. Elsevier; 2017. Section on Venous Thrombosis and Infarction.
5. Grotta JC, Albers GW, Broderick JP, et al. Stroke: Pathophysiology, Diagnosis, and Management. 7th ed. Elsevier; 2021. Chapter on Hemodynamic Stroke.
6. Caplan LR. Caplan's Stroke: A Clinical Approach. 5th ed. Cambridge University Press; 2016. Chapter on Cervical Artery Dissection.
7. Debette S, Leys D. Cervical-artery dissections: predisposing factors, diagnosis, and outcome. Lancet Neurol. 2009 Jul;8(7):668-78.
8. Osborn AG, Hedlund GL, Salzman KL. Osborn's Brain: Imaging, Pathology, and Anatomy. 2nd ed. Elsevier; 2017. Section on Vascular Diseases (Dissection, FMD, Moyamoya, Vasculitis).
9. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: 2019 Update to the 2018 Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2019 Dec;50(12):e344-e418. (Includes sections on specific etiologies like dissection).
10. Olin JW, Gornik HL, Kadian-Dodov D, et al. Fibromuscular Dysplasia: State of the Science and Critical Unanswered Questions: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2014 Feb 18;129(9):1048-78.
11. Salvarani C, Cantini F, Hunder GG. Polymyalgia rheumatica and giant-cell arteritis. Lancet. 2008 Jul 19;372(9634):234-45. (Or comprehensive review on GCA/Vasculitis).
12. Fauci AS, Langford CA. Harrison's Principles of Internal Medicine. 20th ed. McGraw Hill; 2018. Chapters on Vasculitis.
13. Scott RM, Smith ER. Moyamoya disease and moyamoya syndrome. N Engl J Med. 2009 Mar 19;360(12):1226-37.
14. Bushnell CD, McCullough LD, Awad IA, et al; American Heart Association Stroke Council; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; Council on Clinical Cardiology; Council on Epidemiology and Prevention; Council for High Blood Pressure Research. Guidelines for the prevention of stroke in women: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2014 May;45(5):1545-88.
15. Grotta JC, Albers GW, Broderick JP, et al. Stroke: Pathophysiology, Diagnosis, and Management. 7th ed. Elsevier; 2021. Chapter on Uncommon Causes of Stroke (Hematologic).
16. Pantoni L. Cerebral small vessel disease: from pathogenesis and clinical characteristics to therapeutic challenges. Lancet Neurol. 2010 Jul;9(7):689-701. (Or specific review on Binswanger's/SAE).
17. Kattah JC, Talkad AV, Wang DZ, Hsieh YH, Newman-Toker DE. HINTS to diagnose stroke in the acute vestibular syndrome: three-step bedside oculomotor examination more sensitive than early MRI diffusion-weighted imaging. Stroke. 2009 Nov;40(11):3504-10.
18. Ropper AH, Samuels MA, Klein JP, Prasad S. Adams and Victor's Principles of Neurology. 11th ed. McGraw Hill; 2019. Chapter 15: Coma and Related Disorders of Consciousness (Section on Herniation).
19. Albers GW, Marks MP, Kemp S, et al; DEFUSE 3 Investigators. Thrombectomy for Stroke at 6 to 16 Hours with Selection by Perfusion Imaging. N Engl J Med. 2018 Feb 22;378(8):708-718.
20. Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, et al; American Heart Association Stroke Council, Council on Cardiovascular and Stroke Nursing, Council on Clinical Cardiology, and Council on Peripheral Vascular Disease. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2014 Jul;45(7):2160-236.