Andere Ursachen für ischämische Schlaganfälle (Hirninfarkt)

Systemische Hypotonie als Ursache zerebraler Ischämie

Eine systemische Hypotonie (ein signifikanter Blutdruckabfall) kann gelegentlich eine zerebrale Ischämie (unzureichende Durchblutung des Gehirns) verursachen, insbesondere in den vulnerablen "Grenzzonen" (Wasserscheiden) [1, 5]. Beispiele für Erkrankungen, die eine schwere Hypotonie verursachen, sind Morgagni-Adams-Stokes-Anfälle (Synkopen aufgrund plötzlicher Herzrhythmusstörungen, die das Herzzeitvolumen drastisch reduzieren) [1]. Kurze hypotone Episoden verursachen jedoch typischerweise keine dauerhaften Hirnschäden (Infarkte) [1]. Ein zerebraler Infarkt (ischämischer Schlaganfall) aufgrund von niedrigem Blutdruck tritt im Allgemeinen nur bei schwerer und anhaltender Hypotonie auf, wie sie beispielsweise bei Herzstillstand oder schweren Schockzuständen auftritt [1, 5].

Wenn ein Infarkt aufgrund von systemischer Hypotonie auftritt, lokalisiert er sich charakteristischerweise an den Grenzzonen zwischen den Versorgungsgebieten der großen intrakraniellen Arterien [1, 5]. Diese Wasserscheiden umfassen die distalen Gebiete, an denen die Versorgung der Arteria cerebri anterior, media und posterior aufeinandertrifft [5]. Dieses Muster entsteht, weil diese Regionen am weitesten vom Ursprung der Hauptversorgungsgefäße entfernt sind und somit am anfälligsten für eine Verringerung des Perfusionsdrucks sind [1, 5]. Klinisch kann dieses Muster des Grenzzoneninfarkts zu spezifischen neurologischen Defiziten führen, wie z. B. zu einer Schwäche, die hauptsächlich die proximalen Teile der Gliedmaßen betrifft ("Man-in-a-barrel"-Syndrom, wenn beide oberen Extremitäten betroffen sind), oder zu Schwierigkeiten bei der kognitiven und visuellen Verarbeitung in Zusammenhang mit einer Dysfunktion des Parietallappens [1].

Intra- und extrakranielle Arteriendissektionen (z. B. Arteria carotis interna oder vertebralis)

Eine Arteriendissektion, ein Riss in den Schichten der Arterienwand, die die großen Hals- (extrakraniell) oder Hirnarterien (intrakraniell) betrifft, kann in der Folge zu einer Beeinträchtigung des arteriellen Blutflusses führen und möglicherweise einen Hirninfarkt (ischämischen Schlaganfall) verursachen [1, 6]. Die Dissektion ist eine anerkannte, wichtige Ursache für Schlaganfälle, insbesondere bei Kindern und jüngeren Erwachsenen [6, 7]. Der Prozess beinhaltet typischerweise einen Riss in der innersten Schicht (Tunica intima), der es dem Blut ermöglicht, einzudringen und sich innerhalb der Gefäßwand auszubreiten, wodurch die Intima von der mittleren Schicht (Tunica media) getrennt wird oder Schichten innerhalb der Media selbst gespalten werden [6]. Dies erzeugt ein falsches Lumen und ein intramurales Hämatom (Blutgerinnsel in der Wand), welches das wahre Lumen komprimieren und zu einer Stenose (Verengung) oder einem vollständen Verschluss führen kann [6]. Alternativ kann sich an der Dissektionsstelle bildender Thrombus ablösen und flussabwärts wandern, was zu einem embolischen Schlaganfall führt [6]. Sowohl transitorische ischämische Attacken (TIAs) als auch vollendete ischämische Schlaganfälle können durch beide Mechanismen entstehen: Gefäßverschluss/-stenose (niedriger Fluss) oder arterio-arterielle Embolie [1, 6].

Eine beträchtliche Anzahl von Arteriendissektionen, die Gehirn- und Halsarterien betreffen, treten nach vorherigen Kopf- oder Halstraumata auf, die von schweren Verletzungen bis hin zu relativ leichten oder sogar trivialen Ereignissen (z. B. chiropraktische Manipulation, starker Husten, plötzliche Kopfbewegungen) reichen können [6, 7]. Es kann jedoch auch zu einer spontanen Dissektion der Arterienwand kommen, manchmal im Zusammenhang mit zugrunde liegenden Arteriopathien wie fibromuskulärer Dysplasie, bestimmten Bindegewebserkrankungen (z. B. Ehlers-Danlos-Syndrom Typ IV, Marfan-Syndrom), Homozystinurie oder möglicherweise entzündlicher Arteriitis, obwohl viele spontane Dissektionen ohne identifizierbare Grunderkrankung auftreten [1, 6]. Während eine Dissektion der Arteria carotis interna häufig beobachtet wird, können Dissektionen auch die Vertebralarterien (ein weiterer häufiger Ort, insbesondere bei Traumata), die Arteria basilaris oder intrakranielle Arterien wie die Arteria cerebri media (MCA) und die Arteria cerebri anterior (ACA) betreffen [1, 6].

Eine extrakraniell im Hals auftretende Dissektion der Arteria carotis interna kann den angrenzenden sympathischen Nervenplexus komprimieren oder irritieren, was möglicherweise zu einem Horner-Syndrom führt (eine Kombination aus ipsilateraler Ptosis [Hängen des Augenlids], Miosis [verengte Pupille] und manchmal Anhidrose [vermindertes Schwitzen] oder wahrgenommenem Enophthalmus [eingesunkenes Auge]) [1, 6]. Nackenschmerzen, Kopfschmerzen (oft frontotemporal) oder Gesichtsschmerzen sind ebenfalls häufige Initialsymptome [6]. Hörbare arterielle Strömungsgeräusche (Bruits) könnten bei einigen Patienten festgestellt werden, wenn auch vielleicht nicht bei mehr als 50 %, wie ursprünglich angegeben [1]. Druckempfindlichkeit kann manchmal durch Palpation im Bereich des Carotissinus ausgelöst werden [1].

Oft können diese lokalen Symptome (Schmerzen, Horner-Syndrom) oder vorübergehende neurologische Symptome wie transiente monokulare Blindheit (Amaurosis fugax) oder TIAs im Zusammenhang mit Hypoperfusion oder Embolien einem schweren embolischen Schlaganfall vorausgehen, der von der Dissektionsstelle ausgeht [1, 6]. Diese potenzielle Warnperiode ermöglicht eine Diagnose und therapeutische Intervention, die darauf abzielt, einen behindernden Schlaganfall zu verhindern. Die genaue Pathogenese und der natürliche Verlauf der arteriellen Dissektion sind jedoch variabel und noch nicht vollständig verstanden, was optimale Managemententscheidungen in Einzelfällen erschweren kann [6].

Die Behandlung der Dissektion der Carotis- oder Vertebralarterie hat sich weiterentwickelt, wobei das medizinische Management mittlerweile oft als Erstlinientherapie gilt, insbesondere bei extrakraniellen Dissektionen ohne andauernde schwere ischämische Symptome [6, 9]. Eine Antikoagulation (typischerweise beginnend mit Heparin, gefolgt von Warfarin oder einem DOAC) oder eine Thrombozytenaggregationshemmung (wie Aspirin, anfangs oft kombiniert mit Clopidogrel) werden üblicherweise eingesetzt, um thromboembolischen Komplikationen vorzubeugen, die von der Dissektionsstelle ausgehen [6, 9]. Die Wahl zwischen Antikoagulation und Thrombozytenaggregationshemmung wird häufig diskutiert und kann von institutionellen Protokollen, spezifischen Patientenfaktoren und der Frage abhängen, ob Embolie oder Flussminderung die primäre Sorge ist [9]. Die Antikoagulation könnte anfangs bevorzugt werden, insbesondere wenn Anzeichen von andauernden TIAs oder embolischen Phänomenen vorliegen [6]. Die chirurgische Reparatur oder endovaskuläre Stentimplantation einer dissezierten Arterie ist im Allgemeinen für bestimmte Situationen reserviert, wie z. B. refraktäre ischämische Symptome trotz medizinischer Therapie, Bildung eines großen oder symptomatischen Pseudoaneurysmas oder bestimmte komplexe intrakranielle Dissektionen [6, 9]. Nach einer initialen Periode (oft 3-6 Monate) wird in der Regel eine erneute Bildgebung durchgeführt, und die Langzeittherapie (oft Übergang zu einem einzelnen Thrombozytenaggregationshemmer) wird basierend auf der Gefäßheilung und verbleibenden Anomalien entschieden [6, 9].

In der Akutphase der symptomatischen Dissektion der Vertebral-, der A. cerebri media oder der A. cerebri posterior werden Patienten oft initial mit Antikoagulanzien (z. B. Heparin, gefolgt von Warfarin oder DOACs) oder Thrombozytenaggregationshemmern behandelt, ähnlich wie bei Carotisdissektionen, abhängig von der klinischen Situation und dem vermuteten Mechanismus der Ischämie (embolisch vs. hämodynamisch) [6, 9].

Fibromuskuläre Dysplasie (FMD) der zervikalen Arterien

Die fibromuskuläre Dysplasie (FMD) ist eine nicht-atherosklerotische, nicht-entzündliche Gefäßerkrankung, die hauptsächlich die Arterienwand betrifft und zu abnormalem Zellwachstum und -entwicklung führt [1, 10]. Sie betrifft typischerweise mittelgroße Arterien und wird häufiger bei jungen bis mittelalten Frauen beobachtet [10]. Wenn die zervikalen Arterien betroffen sind, sind die Carotisarterien (insbesondere die Arteria carotis interna distal der Bifurkation) und die Vertebralarterien am häufigsten betroffen [10]. Radiologisch manifestiert sich die FMD oft mit mehreren Segmenten ringförmiger Verengungen (Stenosen) im Wechsel mit Dilatationsbereichen (Aneurysmen), wodurch in der Angiographie das charakteristische Bild einer „Perlenschnur“ entsteht [8, 10]. Ein Arterienverschluss aufgrund der FMD selbst ist ungewöhnlich, aber Komplikationen wie Dissektionen oder Aneurysmabildung können zum Verschluss führen [10].

Die FMD der zervikalen Arterien kann asymptomatisch verlaufen oder sich mit unspezifischen Symptomen wie Kopfschmerzen, pulsierendem Tinnitus oder Nackenschmerzen präsentieren [10]. Über den betroffenen Arterien können hörbare Strömungsgeräusche vorliegen [10]. Noch wichtiger ist, dass die FMD zu einer transitorischen ischämischen Attacke (TIA) oder einem Schlaganfall führen kann, hauptsächlich durch Mechanismen wie eine spontane Arteriendissektion, die von der abnormalen Gefäßwand ausgeht, oder, seltener, durch Thromboembolien aus Thromben, die sich innerhalb aneurysmatischer Segmente oder an Dissektionsstellen bilden [1, 10]. Bluthochdruck ist häufig mit der FMD assoziiert, oft sekundär zu einer gleichzeitigen Nierenarterienstenose, die durch eine FMD in diesen Gefäßen verursacht wird [10].

Die genaue Ätiologie und Pathogenese der FMD sind noch nicht vollständig verstanden, obwohl genetische und hormonelle Faktoren eine Rolle zu spielen scheinen [10]. Bei der Beurteilung von Patienten mit TIA oder Schlaganfall sollte Vorsicht walten gelassen werden, bevor Symptome ausschließlich auf die bei FMD beobachteten stenotischen Segmente zurückgeführt werden, wenn die Verengung nicht schwerwiegend ist (z. B. Restlumen größer als 2 mm), da eine Dissektion oder Embolie oft die wahrscheinlichere Ursache für akute Ereignisse ist [1]. Während eine chirurgische oder endovaskuläre Behandlung (wie eine Ballonangioplastie mit oder ohne Stenting) bei FMD-bedingten Stenosen oder Aneurysmen technisch machbar ist, wird eine Intervention aufgrund möglicher Verfahrensrisiken typischerweise für bestimmte Indikationen reserviert, wie z. B. symptomatische Dissektionen, große oder wachsende Aneurysmen oder hämodynamisch signifikante Stenosen, die refraktäre Symptome verursachen [10]. Für viele Patienten, insbesondere für solche, die asymptomatisch sind oder bei denen Symptome im Zusammenhang mit einer medikamentös behandelten Dissektion aufgetreten sind, ist die konservative Behandlung mit Thrombozytenaggregationshemmern und Blutdruckkontrolle häufig der bevorzugte Ansatz [10]. Bei akuten Dissektionen im Zusammenhang mit FMD kann vorübergehend eine Antikoagulation eingesetzt werden [6, 10].

Arteriitis (Vaskulitis) als Ursache eines Schlaganfalls

Eine Entzündung der Blutgefäßwände, bekannt als Arteriitis oder Vaskulitis, kann gelegentlich zu zerebralen Thrombosen und Schlaganfällen führen, obwohl sie im Vergleich zur Atherosklerose oder Embolie eine eher seltene Ursache darstellt [1, 11]. In der modernen Ära ist die durch Bakterien oder Syphilis verursachte infektiöse Arteriitis in den Industrieländern dank wirksamer antibiotischer Behandlungen selten geworden, im Gegensatz zur Zeit vor der Penicillin-Einführung, wo sie ein größeres Problem darstellte [1]. Verschiedene nicht-infektiöse entzündliche Erkrankungen, die die Arterien betreffen (primäre Vaskulitis des zentralen Nervensystems oder systemische Vaskulitis mit ZNS-Beteiligung), können jedoch potenziell zu einer Thrombose oder Stenose zerebraler Gefäße führen und einen Schlaganfall verursachen [1, 11].

Nekrotisierende oder granulomatöse Arteriitis

Nekrotisierende Arteriitis (gekennzeichnet durch Gefäßwandentzündung und Gewebstod) oder granulomatöse Arteriitis (gekennzeichnet durch spezifische entzündliche Zellhaufen, sogenannte Granulome) können zerebrale Blutgefäße betreffen [1, 11]. Dies kann als isolierte Erkrankung (primäre ZNS-Vaskulitis) oder als Teil einer systemischen Autoimmunerkrankung wie der Polyarteriitis nodosa (PAN, die typischerweise mittelgroße Arterien im gesamten Körper betrifft) oder der Granulomatose mit Polyangiitis (früher Morbus Wegener, die Atemwege, Nieren und kleine bis mittelgroße Gefäße betrifft) auftreten [1, 11, 12]. Eine zerebrale Beteiligung betrifft typischerweise kleine distale Äste (oft weniger als 1 mm Durchmesser) der intrazerebralen Arterien [1]. Der Verschluss dieser kleinen Gefäße kann zu multiplen kleinen ischämischen Infarkten führen, die über das gesamte Gehirn verstreut sind und möglicherweise auch die Sehnerven und das Rückenmark betreffen [1]. Diese Formen der Arteriitis sind im Allgemeinen selten und können eine fortschreitend schwächende neurologische Erkrankung verursachen [1]. Die Behandlung umfasst häufig eine Immunsuppression, die typischerweise mit hochdosierten Kortikosteroiden beginnt (z. B. Prednison 40-60 mg/Tag oder höher zu Beginn) und für die langfristige Kontrolle oft die Zugabe anderer immunsuppressiver Medikamente (wie Cyclophosphamid oder Rituximab) erfordert [11, 12].

Takayasu-Arteriitis (Aortenbogensyndrom)

Die Takayasu-Arteriitis ist eine Form der Großgefäß-Riesenzellarteriitis, die hauptsächlich die Aorta und ihre Hauptäste (wie die Arteria subclavia, Arteria carotis communis und manchmal Arteria vertebralis) betrifft [1, 11, 12]. Während sie zu Stenosen oder Verschlüssen dieser großen Gefäße führen kann, die Symptome wie Arm-Claudicatio, unterschiedliche Blutdrücke oder Pulslosigkeit (manchmal als „Pulseless Disease“ bezeichnet) verursachen, verursacht sie nur selten direkte Thrombosen, die zu Schlaganfällen führen, die von den Carotis- oder Vertebralarterien selbst ausgehen [1]. Die Takayasu-Arteriitis ist eine seltene Ursache des Aortenbogensyndroms, insbesondere in Bevölkerungsgruppen der westlichen Hemisphäre, und tritt häufiger bei jungen Frauen asiatischer Abstammung auf [11, 12].

Arteriitis temporalis / Riesenzellarteriitis (RZA)

Die Arteriitis temporalis, im weiteren Sinne als Riesenzellarteriitis (RZA) bekannt, ist eine häufige systemische Vaskulitis, die mittlere und große Arterien betrifft und hauptsächlich bei älteren Erwachsenen (typischerweise über 50 Jahre alt) diagnostiziert wird [1, 11, 12]. Die RZA betrifft häufig Äste des Systems der Arteria carotis externa, ganz klassisch die Arteria temporalis superficialis, was zu charakteristischen Symptomen führt [1]. Pathologisch beinhaltet sie eine subakute granulomatöse Entzündung der Arterienwand, die oft Lymphozyten, Makrophagen (Monozyten), gelegentlich Neutrophile und charakteristische mehrkernige Riesenzellen enthält [11]. Betroffene Arteriensegmente können verengt, thrombosiert, druckempfindlich und verdickt werden [1]. Das Hauptsymptom sind oft neu auftretende Kopfschmerzen, die häufig in den Schläfenbereichen lokalisiert sind [1, 11]. Andere häufige Symptome sind Kiefer-Claudicatio (Schmerzen beim Kauen), Schmerzempfindlichkeit der Kopfhaut und systemische Manifestationen wie Anorexie, Gewichtsverlust, Unwohlsein, leichtes Fieber und Polymyalgia rheumatica (PMR - Steifheit und Schmerzen im Nacken, in den Schultern und in den Hüften) [1, 11]. Laborbefunde, die auf die entzündliche Natur der RZA hinweisen, umfassen typischerweise [1, 11]:

• Erhöhte Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) und/oder C-reaktives Protein (CRP)
• Eine moderate Leukozytose (erhöhte Anzahl weißer Blutkörperchen) kann vorhanden sein
• Anämie (normochrome, normozytäre Anämie der chronischen Entzündung)

Eine große und gefürchtete Komplikation der RZA ist der Sehverlust aufgrund einer ischämischen Optikusneuropathie, die durch den Verschluss der Äste der Arteria ophthalmica (Arteriae ciliares posteriores) entsteht [1, 11]. Dies kann bei einem erheblichen Teil der Patienten (über 25 % bei Nichtbehandlung) zu plötzlicher, irreversibler Blindheit auf einem oder beiden Augen führen [1, 11]. Eine Ophthalmoplegie (Doppeltsehen aufgrund einer Schwäche der Augenmuskulatur) durch die Beteiligung der Hirnnerven, die die Augenmuskeln versorgen, kann ebenfalls auftreten, obwohl dies seltener der Fall ist [1]. Während das klassische Erscheinungsbild extrakranielle Arterien umfasst, haben postmortale Studien und fortschrittliche Bildgebung gelegentlich eine RZA-Beteiligung der Aorta (Aortitis) und ihrer Hauptäste gezeigt, einschließlich der Carotis-, Subclavia-, Femoral- und Koronararterien [11]. Eine direkte Beteiligung, die eine schwere intrazerebrale Arteriitis verursacht, ist selten, aber RZA kann möglicherweise durch Mechanismen wie Dissektion oder Thrombose der Arteria carotis interna oder vertebralis zu einem Schlaganfall führen [1]. Die Diagnose basiert typischerweise auf klinischem Verdacht (Alter, Symptome, erhöhte Entzündungsmarker), unterstützt durch eine Biopsie der Arteria temporalis, die charakteristische histologische Befunde zeigt (obwohl die Biopsie aufgrund von Skip-Läsionen negativ sein kann) [11]. Auch der Ultraschall der Schläfenarterien kann charakteristische Zeichen (Halo-Zeichen) zeigen [11].

Eine sofortige Behandlung mit hochdosierten Kortikosteroiden ist bei Verdacht auf RZA unerlässlich, um die Symptome zu lindern und vor allem eine irreversible Blindheit zu verhindern [11]. Prednison wird häufig verschrieben, typischerweise beginnend mit hohen Dosen (z. B. 40-60 mg/Tag, anfangs manchmal höher) und dann allmählich über viele Monate (oft 1-2 Jahre) reduziert, basierend auf dem klinischen Ansprechen und der Normalisierung von Entzündungsmarkern wie BSG und CRP [11]. Auch Medikamente wie Tocilizumab können als steroidsparende Mittel eingesetzt werden [11].

Moyamoya-Krankheit und Moyamoya-Syndrom

Die Moyamoya-Krankheit ist eine chronische, fortschreitende okklusive Arteriopathie (Erkrankung der Arterien, die zu Blockaden führt), die hauptsächlich große intrakranielle Arterien betrifft [1, 13]. Sie ist durch eine fortschreitende Stenose (Verengung) oder einen Verschluss gekennzeichnet, der typischerweise die distalen Arteriae carotis internae und die proximalen Segmente der Arteria cerebri media (MCA) und Arteria cerebri anterior (ACA) betrifft [1, 13]. Als Reaktion auf diese Blockade entwickelt sich ein Netzwerk von feinen, zerbrechlichen Kollateralblutgefäßen, das in erster Linie perforierende Arterien wie die lentikulostriären und thalamoperforierenden Arterien an der Hirnbasis betrifft [1, 8, 13]. Auf der zerebralen Angiographie erscheint dieses abnormale kollaterale Netzwerk als dunstige 'Rauchwolke', was auf Japanisch "Moyamoya" bedeutet [8, 13]. Es können sich auch andere kollaterale Bahnen entwickeln, wie z. B. transdurale Anastomosen zwischen oberflächlichen kortikalen Ästen (z. B. der MCA) und Ästen der Arteria carotis externa, die die Kopfhaut versorgen [1]. Obwohl die Moyamoya-Krankheit (idiopathische Form) bei Menschen ostasiatischer Abstammung häufiger vorkommt, kann sie weltweit auftreten [13]. Ein ähnliches angiographisches Muster, das aus anderen bekannten Erkrankungen resultiert (wie Sichelzellenanämie, Down-Syndrom, Neurofibromatose Typ 1 oder Schädelbestrahlung), wird als Moyamoya-Syndrom bezeichnet [1, 13]. Moyamoya sollte bei der Differentialdiagnose in Betracht gezogen werden, insbesondere bei Kindern und jungen Erwachsenen, die mit rezidivierenden TIAs, ischämischen Schlaganfällen oder manchmal mit intrakraniellen Blutungen (bei Erwachsenen häufigere Manifestation als bei Kindern) vorstellig werden [1, 13].

Die zugrunde liegende Ätiologie der idiopathischen Moyamoya-Krankheit bleibt unbekannt, obwohl genetische Faktoren im Spiel sind [13]. Pathologische Untersuchungen zeigen typischerweise eine Stenose oder einen Verschluss der betroffenen Arterien in Verbindung mit einer Intimaverdickung aufgrund fibro-zellulärer Ablagerungen, ohne signifikante Entzündung oder Atherosklerose [1]. Die Behandlung von Patienten mit Moyamoya stellt Herausforderungen dar [13]. Der Einsatz von Antikoagulanzien erfordert aufgrund des erhöhten Blutungsrisikos, insbesondere von Subarachnoidalblutungen, die möglicherweise durch eine Ruptur der fragilen Kollateralgefäße (einschließlich transduraler Anastomosen) entstehen können, eine sorgfältige Abwägung [1]. Chirurgische Revaskularisierungsverfahren wie die extrakraniell-intrakranielle (EC-IC) Bypass-Operation (z. B. Arteria temporalis superficialis zur Arteria cerebri media [STA-MCA]-Bypass) werden häufig in Betracht gezogen, insbesondere bei symptomatischen Patienten, um die Durchblutung des ischämischen Gehirns zu verbessern und möglicherweise die Abhängigkeit von den fragilen Moyamoya-Kollateralen zu verringern [1, 13]. Die langfristige Wirksamkeit und die optimale chirurgische Technik bleiben jedoch Gegenstand aktueller Forschungen [13]. Darüber hinaus birgt das chirurgische Verfahren selbst (z. B. Kraniotomie für den Bypass) Risiken, einschließlich der möglichen Zerstörung bestehender funktioneller transduraler Anastomosen, was in einigen Fällen paradoxerweise die neurologischen Defizite verschlimmern oder möglicherweise nach der Bypass-Anlage zur Thrombose des nativen proximalen Gefäßes führen könnte [1].

Orale Kontrazeptiva und Schlaganfallrisiko

Epidemiologische Studien haben gezeigt, dass die Einnahme kombinierter oraler Kontrazeptiva (die Östrogen und Gestagen enthalten) mit einem kleinen, aber statistisch signifikant erhöhten Risiko für ischämische Schlaganfälle assoziiert ist, insbesondere bei jungen Frauen [1, 14]. Die berichteten relativen Risiken variieren, ältere Studien deuteten jedoch auf Inzidenzraten von etwa 13 pro 100.000 Frauenjahre bei Anwenderinnen gegenüber 3 pro 100.000 bei Nicht-Anwenderinnen hin, wobei höhere Risiken mit älteren Formulierungen mit höheren Östrogendosen verbunden waren [1]. In vielen Fällen von Schlaganfällen bei Anwenderinnen oraler Kontrazeptiva zeigt die zerebrale Angiographie offene (durchgängige) Arterien, oder wenn anfänglich ein Verschluss entdeckt wird, kann die nachfolgende Angiographie eine Rekanalisation (Wiedereröffnung) des Gefäßes zeigen [1]. Dieses Muster deutet darauf hin, dass eine Embolie (möglicherweise aus einer unentdeckten kardialen oder paradoxen Quelle oder im Zusammenhang mit vorübergehender Hyperkoagulabilität) in vielen dieser Schlaganfälle ein signifikanter zugrunde liegender Mechanismus sein könnte und nicht die primäre arterielle Thrombose oder Atherosklerose [1]. Die genaue Quelle möglicher Embolien ist jedoch oft unklar, und Autopsiestudien in solchen Fällen zeigen in der Regel keine signifikanten zugrunde liegenden arteriellen oder kardiovaskulären Anomalien, die direkt auf das Kontrazeptivum selbst zurückzuführen sind [1].

Es ist auch wichtig anzumerken, dass andere etablierte Risikofaktoren für einen Schlaganfall bei jungen Frauen, wie Migräne (insbesondere Migräne mit Aura) und Zigarettenrauchen, mit dem Gebrauch oraler Kontrazeptiva zu interagieren scheinen, was das Schlaganfallrisiko viel deutlicher synergistisch erhöht, als jeder Faktor allein [1, 14]. Der zugrunde liegende Mechanismus könnte Auswirkungen auf die Blutgerinnung (hyperkoagulable Zustände), die Endothelfunktion oder die Vasoreaktivität beinhalten, die möglicherweise zur Thrombose der Zerebralarterie führen oder die Embolie erleichtern [14].

Hämatologische Erkrankungen und Hyperkoagulabilität

Mehrere hämatologische Erkrankungen und Zustände, die mit Hyperkoagulabilität (erhöhte Blutgerinnungsneigung) einhergehen, können das Risiko für einen ischämischen Schlaganfall (Hirninfarkt) signifikant erhöhen [1, 15]. Der Mechanismus beinhaltet oft eine abnormale Thrombusbildung entweder im arteriellen oder venösen System, die dann zu einem direkten arteriellen Verschluss oder einer anschließenden Embolie führen kann [1, 15]. Zu den Erkrankungen, die bekanntermaßen mit einem erhöhten Schlaganfallrisiko einhergehen, gehören [1, 15]:

• Polycythaemia vera: Eine myeloproliferative Erkrankung, die durch die übermäßige Produktion von roten Blutkörperchen gekennzeichnet ist, was die Blutviskosität und das Thromboserisiko erhöht.
• Essenzielle Thrombozythämie (Idiopathische Thrombozytose): Gekennzeichnet durch eine übermäßige Thrombozytenproduktion, was das Risiko sowohl für Thrombosen als auch für Blutungen erhöht.
• Thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (TTP): Eine seltene Erkrankung, die ausgedehnte mikrovaskuläre Thromben verursacht und zu niedrigen Thrombozytenzahlen, mikroangiopathischer hämolytischer Anämie und Organschäden, einschließlich Schlaganfällen, führt.
• Sichelzellenanämie: Eine vererbte Erkrankung, die eine abnormale Form der roten Blutkörperchen verursacht, was zu Gefäßverschlüssen, Hämolyse, Entzündungen und einem erhöhten Schlaganfallrisiko, insbesondere bei Kindern, führt.
• Vererbte Thrombophilien: Genetische Mangelzustände natürlicher Antikoagulanzien wie Protein C, Protein S oder Antithrombin III oder Mutationen wie Faktor-V-Leiden oder Prothrombin-Genmutation, die zur Prädisposition venöser und manchmal arterieller Thrombosen führen.
• Antiphospholipid-Syndrom: Eine Autoimmunerkrankung im Zusammenhang mit Antikörpern, die Hyperkoagulabilität verursachen und das Risiko für arterielle und venöse Thrombosen erhöhen.
• Andere Erkrankungen wie Malignität oder schwere Dehydration können ebenfalls einen hyperkoagulablen Zustand induzieren.

Binswanger-Krankheit (subkortikale arteriosklerotische Enzephalopathie)

Die Binswanger-Krankheit, auch bekannt als subkortikale arteriosklerotische Enzephalopathie (SAE), ist eine Form der mikrovaskulären vaskulären Demenz, die durch ausgedehnte, chronische ischämische Schäden gekennzeichnet ist, die überwiegend die tiefe subkortikale weiße Substanz des Gehirns betreffen [1, 16]. Ein Hauptmerkmal ist die relative Aussparung der kurzen Assoziations-U-Fasern, die sich direkt unter dem Kortex befinden [1]. Die Bildgebung des Gehirns, insbesondere MRT (sensitiver als CT), zeigt typischerweise diffuse Bereiche mit geringer Signalintensität in T1-gewichteten Bildern und hoher Signalintensität in T2-gewichteten/FLAIR-Bildern (Leukoaraiose) in der periventrikulären und tiefen weißen Substanz, oft begleitet von multiplen lakunären Infarkten in den tiefen grauen Substanzstrukturen (Basalganglien, Thalamus) und in der weißen Substanz [8, 16]. Es wird angenommen, dass die zugrunde liegende Pathologie mit chronischen Schäden an kleinen penetrierenden Arterien und Arteriolen zusammenhängt, die die tiefen Hirnstrukturen versorgen, am häufigsten im Zusammenhang mit langjähriger, oft schlecht eingestellter Hypertonie [1, 16]. Histologisch weisen diese kleinen Gefäße oft eine Lipohyalinose (eine degenerative Veränderung mit Lipidablagerung und fibrinoider Nekrose in der Gefäßwand) und Arteriosklerose (Verdickung und Verhärtung) auf [1]. Diese Gefäßveränderungen führen zu chronischer Hypoperfusion und rezidivierenden kleinen Infarkten in der tiefen weißen und grauen Substanz und betreffen Grenzzonen zwischen penetrierenden Arterien, die aus dem Circulus Willisii entspringen, und solchen, die vom Kortex nach unten penetrieren [1]. Während die genaue Pathophysiologie, die die Gefäßveränderungen mit dem spezifischen Muster der Schädigung der weißen Substanz verbindet, weiterhin diskutiert wird, ist die Binswanger-Krankheit als wesentliche Ursache für einen fortschreitenden kognitiven Abbau (der oft die exekutive Funktion stark beeinträchtigt), Gangstörungen, Stimmungsschwankungen (wie Apathie oder Abulie - Antriebslosigkeit) und die allgemeine Behinderung, insbesondere bei älteren hypertensiven Patienten, anerkannt [1, 16].

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