Entzündliche Erkrankungen der Hirnarterien (Zerebrale Arteriitis)

Autor: Otari Nergadze | Aktualisiert: Januar 2026

Zerebrale Arteriitis (ZNS-Vaskulitis): Überblick

Die zerebrale Arteriitis, besser bekannt als Vaskulitis des zentralen Nervensystems (ZNS), ist eine ernste Erkrankung, die durch eine Entzündung der Blutgefäßwände (Arterien, Arteriolen, Kapillaren, Venolen oder Venen) im Gehirn, im Rückenmark und manchmal in den Hirnhäuten gekennzeichnet ist [1, 2]. Diese Entzündung kann die Gefäßwände schädigen und zu Folgendem führen:

  • Verengung (Stenose) oder Verschluss (Okklusion) des Gefäßlumens, was zu einem ischämischen Schlaganfall oder transitorischen ischämischen Attacken (TIAs) führt.
  • Schwächung der Gefäßwand, die möglicherweise zur Bildung von Aneurysmen und hämorrhagischen Schlaganfällen (intrazerebrale oder subarachnoidale Blutung) führt.
  • Austritt aus entzündeten Gefäßen, der zu einem Hirnödem oder einer Entzündung beiträgt.

Die ZNS-Vaskulitis ist relativ selten, kann aber zu erheblicher neurologischer Morbidität und Mortalität führen, wenn sie nicht rechtzeitig diagnostiziert und behandelt wird [1, 2].

Ursachen und Klassifikation

Die ZNS-Vaskulitis wird grob in zwei Hauptkategorien eingeteilt [1, 2]:

  1. Primäre Angiitis des ZNS (PACNS): Dies ist eine Vaskulitis, die ausschließlich auf das ZNS beschränkt ist, ohne Hinweise auf eine Entzündung oder Vaskulitis an anderer Stelle im Körper [1, 2]. Die Ursache ist unbekannt (idiopathisch), obwohl ein Autoimmunmechanismus vermutet wird [2]. Pathologisch zeigt sich oft eine granulomatöse Entzündung, aber es gibt auch andere Muster [1].
  2. Sekundäre ZNS-Vaskulitis: Dies tritt auf, wenn eine Entzündung der Blutgefäße des ZNS Teil einer anderen zugrunde liegenden Erkrankung ist oder eine Komplikation darstellt [1, 2]. Zu den Ursachen gehören:
    • Systemische Autoimmun- / Entzündungserkrankungen: Eine Vaskulitis kann das Gehirn im Rahmen von systemischen Erkrankungen beeinträchtigen, wie z.B. [1, 2]:
      • Systemischer Lupus Erythematodes (SLE)
      • Rheumatoide Arthritis
      • Sjögren-Syndrom
      • Sarkoidose
      • Morbus Behçet
      • ANCA-assoziierte Vaskulitiden (Granulomatose mit Polyangiitis [GPA], Mikroskopische Polyangiitis [MPA], Eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis [EGPA])
      • Riesenzellarteriitis (RZA) / Arteriitis temporalis: Betrifft hauptsächlich große extrakranielle Arterien, kann aber intrakranielle Gefäße, einschließlich Vertebral-/Basilararterien, einbeziehen.
      • Polyarteriitis nodosa (PAN)
    • Infektionen: Verschiedene Infektionserreger können direkt in die Gefäßwände eindringen oder eine Entzündungsreaktion auslösen, die zu einer Vaskulitis führt [1, 2]:
      • Viral: Das Varizella-Zoster-Virus (VZV) ist eine bekannte Ursache (VZV-Vaskulopathie), oft nach Gürtelrose oder Windpocken (manchmal Jahre später). HIV, Herpes-Simplex-Virus (HSV) und Cytomegalievirus (CMV) können ebenfalls beteiligt sein.
      • Bakteriell: Komplikationen einer bakteriellen Meningitis (z.B. Tuberkulose, Syphilis [historisch häufig, heute seltener durch Antibiotika], Lyme-Borreliose, bakterielle Endokarditis, die zu septischen Embolien/mykotischen Aneurysmen/Arteriitis führt). Erreger wie Streptococcus, Pneumococcus und Haemophilus influenzae wurden historisch mit meningitisbedingten Gefäßkomplikationen in Verbindung gebracht.
      • Pilzartig: Besonders bei immunsupprimierten Patienten (z.B. Aspergillus, Mucor). Eine Mukormykose, die aus den Nebenhöhlen eindringt, kann benachbarte Gefäße wie die Arteria carotis interna direkt angreifen.
      • Parasitär: Seltenere Ursachen wie Neurozystizerkose, Toxoplasmose, Malaria (zerebrale Malaria beinhaltet eher eine Kapillarverstopfung als eine offensichtliche Vaskulitis), Schistosomiasis, Trichinose (neurologische Symptome sind oft eher embolisch/entzündlich als eine echte Vaskulitis).
    • Arzneimittelinduziert / Toxinbedingt: Bestimmte Medikamente oder illegale Drogen (z.B. Kokain, Amphetamine, Phenylpropanolamin) wurden mit ZNS-Vaskulitis oder Vaskulopathie in Verbindung gebracht [1].
    • Neoplasma-assoziiert: Selten kann eine Vaskulitis ein paraneoplastisches Phänomen im Zusammenhang mit einer zugrunde liegenden Krebserkrankung sein [1].
Infektiöse Prozesse wie eine Endokarditis können zu septischen Embolien führen, die einen zerebralen Gefäßverschluss oder mykotische Aneurysmen verursachen; eine direkte Infektion oder eine sekundäre Entzündung kann ebenfalls eine infektiöse ZNS-Vaskulitis verursachen [1, 2].

Einige Erkrankungen wie die Moyamoya-Krankheit oder das reversible zerebrale Vasokonstriktionssyndrom (RCVS) gehen mit einer Verengung der Hirnarterien einher, gelten aber im Allgemeinen als nicht-entzündliche Vaskulopathien, obwohl eine Entzündung manchmal eine Rolle spielen oder koexistieren kann [1].

Typ Häufige Assoziationen Typische Merkmale Diagnostisches Kennzeichen
Primäre Angiitis des ZNS (PACNS) Auf das ZNS beschränkt (idiopathisch) Kopfschmerzen + multifokale Schlaganfälle/TIAs im Laufe der Zeit Hirnbiopsie (Goldstandard) + abnormale Angiographie/CSF
Sekundär (Systemische Autoimmunerkrankung) SLE, Sjögren-Syndrom, GPA, Morbus Behçet, RZA Systemische Symptome + ZNS-Beteiligung Positive Autoantikörper + systemische Anzeichen
Infektiöse Vaskulitis VZV-Vaskulopathie, Tuberkulose, Syphilis, HIV Fieber + Schlaganfall/Krampfanfälle Positive CSF-PCR/Kultur + Gefäßverengung
Medikamenten-/Toxin-induziert Kokain, Amphetamine Akute Vernichtungskopfschmerzen + Schlaganfall Expositionsanamnese + reversible Vasokonstriktion

Klinisches Erscheinungsbild

Die ZNS-Vaskulitis wird oft als "großer Imitator" bezeichnet, da ihre Symptome sehr variabel und unspezifisch sind, abhängig von der Größe, Lage und Anzahl der betroffenen Gefäße sowie vom Tempo der Entzündung [1, 2]. Die Präsentation kann akut, subakut oder chronisch sein [2].

Zu den häufigen Manifestationen gehören [1, 2]:

  • Kopfschmerzen: Oft schwer, anhaltend oder diffus; können das Erstsymptom sein.
  • Fokale neurologische Defizite: Präsentieren sich als Schlaganfall oder TIA (ischämisch oder hämorrhagisch). Schwäche (Hemiparese), Taubheitsgefühl (Hemihypästhesie), Sehstörungen (Hemianopsie, Diplopie), Sprachstörungen (Aphasie, Dysarthrie), Ataxie. Mehrere Schlaganfälle, die im Laufe der Zeit oder in verschiedenen Gefäßgebieten auftreten, sollten den Verdacht wecken.
  • Kognitive Beeinträchtigung / Enzephalopathie: Reichend von leichter Verwirrtheit, Gedächtnisproblemen und Persönlichkeitsveränderungen bis hin zu schwerem Delirium oder Koma. Kann fortschreitend sein.
  • Krampfanfälle: Fokal oder generalisiert.
  • Myelopathie: Eine Rückenmarksbeteiligung kann Schwäche, ein sensibles Niveau und Darm-/Blasenfunktionsstörungen verursachen.
  • Hirnnervenausfälle: Seltener, können aber auftreten.
  • Systemische Symptome (bei sekundärer Vaskulitis): Fieber, Unwohlsein, Gewichtsverlust, Hautausschlag, Arthritis oder Symptome im Zusammenhang mit der spezifischen zugrunde liegenden systemischen Erkrankung. Diese fehlen typischerweise bei PACNS.

Diagnose

Die Diagnose einer ZNS-Vaskulitis ist schwierig und erfordert den Ausschluss anderer Erkrankungen, die ähnliche neurologische Symptome und Bildgebungsbefunde verursachen können (z.B. Infektion, Embolie, RCVS, genetische Vaskulopathien, demyelinisierende Erkrankungen, Neoplasmen) [1, 2].

Differentialdiagnose der ZNS-Vaskulitis [1, 2, 3]

Erkrankung Hauptmerkmale / Unterscheidungsmerkmale Typische Untersuchungen / Befunde
ZNS-Vaskulitis (Primär oder Sekundär) Kopfschmerzen, multifokale Schlaganfälle (ischämisch/hämorrhagisch) im zeitlichen Verlauf, kognitiver Abbau, Krampfanfälle. Sekundär: systemische Symptome vorhanden. PACNS: auf das ZNS beschränkt. MRT: Multiple Infarkte/Blutungen/anreichernde Läsionen. Angiographie (DSA/CTA/MRA): Segmentale Verengung ("perlschnurartig"), Stenose, Okklusion (oft unspezifisch). Liquor: Leichte Entzündung (Pleozytose, hohes Protein). Hirnbiopsie bestätigt (Goldstandard). Erhöhte BSG/CRP (bes. sekundär).
Reversibles zerebrales Vasokonstriktionssyndrom (RCVS) Rezidivierende "Donnerschlag"-Kopfschmerzen über Tage/Wochen. Oft ausgelöst (postpartal, vasoaktive Medikamente). Vorübergehende fokale Defizite möglich. Keine systemische Entzündung. Angiographie: Multifokale segmentale Vasokonstriktion (ähnlich wie Vaskulitis). Liquor normal. Vasokonstriktion bildet sich bei Verlaufsbildgebung spontan über Wochen/Monate zurück. MRT des Gehirns oft normal oder zeigt PRES/kleine Infarkte.
Multiple Sklerose (MS) Schubförmige oder progrediente neurologische Ausfälle (Optikusneuritis, transversale Myelitis, Hirnstamm-/Kleinhirnzeichen). Typischerweise bei jüngeren Erwachsenen. MRT: Charakteristische demyelinisierende Plaques (periventrikulär, juxtakortikal, infratentoriell, Rückenmark), oft anreichernd, wenn aktiv. Liquor: Oligoklonale Banden.
Embolischer Schlaganfall (Multiple Stromgebiete) Mehrere Schlaganfälle, die gleichzeitig oder nacheinander in verschiedenen Gefäßgebieten auftreten. Erfordert die Identifizierung einer Emboliequelle (kardial, große Arterie). MRT (DWI) zeigt akute Infarkte in mehreren Gebieten. Kardiologische Untersuchung (EKG, Echo, Holter). Gefäßbildgebung von Hals/Aorta. Angiographie der Hirngefäße meist normal (außer Embolus ist sichtbar).
Infektiöse Meningitis / Enzephalitis Fieber, Kopfschmerzen, veränderter Bewusstseinszustand, Nackensteifigkeit. Kann fokale Defizite oder Infarkte infolge infektiöser Vaskulitis/Vasospasmus aufweisen. Liquoranalyse diagnostisch (Pleozytose, Protein-/Glukoseveränderungen, spezifische Erregeridentifikation). MRT kann meningeale Anreicherung oder parenchymatöse Veränderungen zeigen.
CADASIL / Andere genetische Vaskulopathien Erbkrankheiten, die zu Erkrankungen der kleinen Gefäße führen. Rezidivierende Schlaganfälle, Migräne mit Aura, kognitiver Abbau, Stimmungsstörungen beginnen oft im mittleren Erwachsenenalter. Familienanamnese. MRT zeigt charakteristische konfluierende Hyperintensitäten der weißen Substanz (bes. Temporalpole bei CADASIL), lakunäre Infarkte. Gentest bestätigt (z.B. NOTCH3 für CADASIL). Hautbiopsie (CADASIL).
Antiphospholipid-Syndrom (APS) Hyperkoagulabler Zustand, der zu arterieller/venöser Thrombose führt. Rezidivierende Schlaganfälle, TIAs, andere thrombotische Ereignisse. Assoziiert mit Autoimmunerkrankungen (z.B. SLE unter Vaskulitis gelistet) oder primär. MRT zeigt Infarkte. Positive Antiphospholipid-Antikörper (Lupus-Antikoagulans, Anticardiolipin, Anti-Beta2-Glykoprotein I).
Moyamoya-Krankheit/-Syndrom Fortschreitende Stenose/Okklusion der distalen ICAs und proximalen MCAs/ACAs mit Entwicklung umfangreicher basaler Kollateralgefäße ("Rauchwolke"). Verursacht Schlaganfall (ischämisch/hämorrhagisch), TIAs, Kopfschmerzen. Angiographie (MRA/CTA/DSA) zeigt charakteristische Befunde. MRT zeigt Infarkte/Blutungen.

Die diagnostische Aufarbeitung umfasst in der Regel [1, 2, 3]:

  • Klinische Untersuchung: Detaillierte Anamnese und neurologische Untersuchung. Die Beurteilung systemischer Anzeichen/Symptome ist entscheidend, um primäre von sekundären Formen zu unterscheiden.
  • Laboruntersuchungen:
    • Basis-Labore (Blutbild, Elektrolyte, Nieren-/Leberfunktion).
    • Entzündungsmarker: Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) und C-reaktives Protein (CRP) - können erhöht sein, insbesondere bei sekundärer Vaskulitis oder RZA, sind aber bei PACNS oft normal.
    • Autoimmun-Screening: Antinukleäre Antikörper (ANA), extrahierbare nukleäre Antigene (ENA), Rheumafaktor (RF), antineutrophile zytoplasmatische Antikörper (ANCA), Komplementspiegel, Antiphospholipid-Antikörper.
    • Infektionsaufarbeitung: Blutkulturen, Serologien auf Syphilis, HIV, Lyme, VZV, Hepatitis B/C; Tests basierend auf Exposition/Risikofaktoren.
  • Liquoranalyse (Zerebrospinalflüssigkeit) (mittels Lumbalpunktion): Zeigt oft unspezifische Entzündungszeichen: leicht-mäßige Pleozytose (erhöhte weiße Blutkörperchen, meist lymphozytär), erhöhtes Protein. Unerlässlich zum Ausschluss einer Infektion (Gram-Färbung, Kulturen, PCR auf Viren wie VZV/HSV). Oligoklonale Banden können vorhanden sein.
  • Bildgebung des Gehirns (Neuroimaging):
    • MRT des Gehirns: Zeigt oft mehrere ischämische Infarkte unterschiedlichen Alters in verschiedenen Gefäßgebieten (kortikal und subkortikal), manchmal mit Blutung, T2/FLAIR-Hyperintensitäten der weißen Substanz oder anreichernden Läsionen. Gadolinium-Kontrastmittel kann eine leptomeningeale Anreicherung oder eine Anreicherung der Gefäßwand (unter Verwendung spezifischer hochauflösender Gefäßwandbildgebungssequenzen) zeigen. Das MRT ist hochempfindlich für die Erkennung von Gehirnanomalien, die Befunde sind jedoch oft unspezifisch für eine Vaskulitis.
    • Gefäßbildgebung (MRA, CTA, DSA): Kann charakteristische Anomalien wie segmentale Verengungen ("perlschnurartig"), Stenosen, Okklusionen oder gelegentlich Aneurysmen zeigen. Die Befunde können jedoch unspezifisch sein (und Atherosklerose oder RCVS nachahmen), und die Bildgebung kann normal sein, insbesondere bei Kleingefäßvaskulitis. Die Digitale Subtraktionsangiographie (DSA) gilt als Goldstandard für die Gefäßmorphologie, ist aber invasiv und birgt Risiken.
    MR-Venographie, die eine linke Sinus-transversus-Thrombose zeigt. Während eine Vaskulitis Venen/Sinus betreffen *kann*, zielt sie in erster Linie auf Arterien ab. Eine venöse Thrombose ist ein eigenständiges Krankheitsbild, das manchmal durch Infektionen oder Entzündungen ausgelöst wird.

  • Gehirn- und Leptomeningealbiopsie: Gilt als der definitive diagnostische Test, insbesondere bei Verdacht auf PACNS, wenn andere Ursachen ausgeschlossen wurden [1, 2]. Eine Biopsie, die eine transmurale Entzündung der Gefäßwände zeigt, bestätigt die Diagnose [1]. Sie ist jedoch invasiv mit potenziellen Risiken, und der Ertrag kann durch die fleckige Natur der Erkrankung (Probenahmefehler) eingeschränkt sein [1, 2]. Die Biopsie wird normalerweise gezielt auf einen Bereich durchgeführt, der im MRT eine Anomalie aufweist [2].

Behandlungsprinzipien

Ziel der Behandlung ist es, die Entzündung zu unterdrücken, weitere Gefäßschäden und neurologische Verletzungen zu verhindern und die zugrunde liegende Ursache bei sekundären Formen zu behandeln [1, 2].

  • Immunsuppression (bei nicht-infektiöser Vaskulitis): Dies ist die Hauptbehandlung für PACNS und autoimmunbedingte sekundäre ZNS-Vaskulitis [1, 2].
    • Hochdosierte Kortikosteroide: (z.B. intravenöses Methylprednisolon, gefolgt von oralem Prednison) sind typischerweise die First-Line-Induktionstherapie, um die Entzündung schnell zu kontrollieren.
    • Zytotoxische Wirkstoffe: Werden oft zur Induktion in mittelschweren bis schweren Fällen, insbesondere bei PACNS, oder als steroidsparende Erhaltungstherapie hinzugefügt. Cyclophosphamid (oral oder IV) wird anfangs häufig eingesetzt.
    • Erhaltungstherapie: Nach Erreichen der Remission wird die Behandlung für die Langzeitkontrolle (oft 1-2 Jahre oder länger) oft auf weniger toxische Substanzen wie Azathioprin, Mycophenolatmofetil (MMF) oder Methotrexat umgestellt.
    • Biologika: Rituximab (Anti-CD20-Antikörper) oder Tumornekrosefaktor (TNF)-Hemmer können bei refraktären Fällen oder spezifischen systemischen Vaskulitiden eingesetzt werden.
    Die Dauer und Intensität der Behandlung hängen von der Schwere, dem Ansprechen und der spezifischen Art der Vaskulitis ab. Eine regelmäßige Überwachung auf Nebenwirkungen der Behandlung ist unerlässlich.
  • Behandlung der zugrunde liegenden Ursache (bei sekundärer Vaskulitis):
    • Infektiöse Vaskulitis: Erfordert eine spezifische antimikrobielle Therapie (z.B. hochdosierte Virostatika wie Aciclovir für VZV/HSV, geeignete Antibiotika für Bakterien/Syphilis/Tuberkulose, Antimykotika für pilzliche Ursachen). Sobald die Infektion unter Kontrolle ist, kann manchmal vorsichtig eine Immunsuppression für die entzündliche Komponente hinzugefügt werden, was jedoch gefährlich sein kann, wenn die Infektion noch aktiv ist.
    • Systemische Autoimmunerkrankung: Die Behandlung konzentriert sich auf die Behandlung der zugrunde liegenden systemischen Erkrankung, oft unter Einbeziehung von Kortikosteroiden und anderen Immunsuppressiva, die auf diese Erkrankung zugeschnitten sind.
  • Unterstützende Pflege: Management von Schlaganfallkomplikationen, Anfallskontrolle mit Antiepileptika, kognitive Unterstützung, Rehabilitationstherapien.
  • Management von Risikofaktoren: Die Kontrolle traditioneller vaskulärer Risikofaktoren (Bluthochdruck, Diabetes usw.) bleibt wichtig.

Die Prognose ist variabel und hängt von der zugrunde liegenden Ursache, der Schwere bei Diagnosestellung, der Schnelligkeit der Behandlung und dem Ansprechen auf die Therapie ab [1]. PACNS erfordert in der Regel eine langfristige Immunsuppression, um Rückfälle zu verhindern [2].

Referenzen

  1. Ropper AH, Samuels MA, Klein JP, Prasad S. Adams and Victor's Principles of Neurology. 11th ed. McGraw Hill; 2019. Chapter 34: Cerebrovascular Diseases (Section on Vasculitis of the Nervous System).
  2. Salvarani C, Brown RD Jr, Hunder GG. Adult primary central nervous system vasculitis. Lancet. 2012 Aug 18;380(9843):767-77. (Oder eine ähnliche umfassende Übersichtsarbeit).
  3. Osborn AG, Hedlund GL, Salzman KL. Osborn's Brain: Imaging, Pathology, and Anatomy. 2nd ed. Elsevier; 2017. Section on Vasculitis and Inflammatory Vasculopathies.
  4. Fauci AS, Langford CA. Harrison's Principles of Internal Medicine. 20th ed. McGraw Hill; 2018. Chapters on Vasculitis.
  5. Birnbaum J, Hellmann DB. Primary angiitis of the central nervous system. Arch Neurol. 2009 Jun;66(6):704-9.

Siehe auch