Lakunärer Schlaganfall (Mikroangiopathischer Infarkt)

Ursachen des lakunären Schlaganfalls

Die Hauptstämme der Arteria cerebri media (ACM), die Arterien, die den Circulus arteriosus Willisii bilden (einschließlich der A1-Segmente der Arteria cerebri anterior, der Arteria communicans anterior und posterior sowie der P1-Segmente der Arteria cerebri posterior), und die Arteria vertebralis und basilaris geben alle kleine perforierende Äste ab [1, 4]. Diese Arteriolen haben typischerweise einen Durchmesser von 100 bis 400 Mikrometer (µm) und perforieren die tiefen Strukturen der grauen Substanz (Basalganglien, Thalamus), die Capsula interna, die Corona radiata und den Hirnstamm (Pons) [1, 2]. Der Verschluss eines einzelnen dieser kleinen perforierenden Äste führt zu einem lakunären Infarkt [1, 2]. Dieser Verschluss wird in der Regel durch spezifische Formen der Mikroangiopathie verursacht: entweder durch Lipohyalinose (ein degenerativer Prozess, gekennzeichnet durch eine hyaline Verdickung der Gefäßwand, stark assoziiert mit chronischer Hypertonie, typischerweise das Gefäßsegment betreffend, das weiter von seinem Ursprung entfernt ist) oder durch ein Mikroatherom (Atherosklerose, die am Ursprung oder im proximalen Teil der perforierenden Arterie selbst auftritt) [1, 2, 3]. Eine Thrombose aufgrund dieser zugrunde liegenden Gefäßpathologien führt zu kleinen Infarkten, die im Allgemeinen als kleiner als 15 mm oder 20 mm im Durchmesser definiert werden und oft als Lakunen (vom lateinischen Wort für "See" oder "Lücke") bezeichnet werden [1, 5]. Viele sind sogar noch kleiner und messen nur 3-4 mm [1]. Chronische arterielle Hypertonie ist der wichtigste modifizierbare Risikofaktor für die Entwicklung dieser Pathologien der kleinen Blutgefäße und der daraus resultierenden lakunären Infarkte [1, 2]. Lakunäre Infarkte machen etwa 15-25 % aller ischämischen Schlaganfälle aus [1, 2].

Klinische Symptome

Die spezifischen klinischen Muster von neurologischen Ausfällen, die durch lakunäre Infarkte verursacht werden, werden als lakunäre Syndrome bezeichnet [1, 2]. Dem Auftreten dieser Symptome können manchmal damit verbundene lakunäre transitorische ischämische Attacken (TIAs) vorausgehen [1]. Diese TIAs können mehrfach auftreten und oft nur wenige Minuten dauern, bevor sich ein anhaltendes Defizit entwickelt [1].

Das neurologische Defizit bei einem lakunären Schlaganfall kann sich über Stunden bis Tage entwickeln (manchmal als "stotternde Lakunen" bezeichnet) oder bei Beginn plötzlich und maximal auftreten [1, 2]. Nach der Akutphase stabilisiert sich der Zustand des Patienten in der Regel, und es kommt oft über Wochen bis Monate zu einer allmählichen Besserung [1]. Während sich viele Patienten gut erholen, bleiben einige mit anhaltenden Behinderungen zurück [1]. Der Grad der Erholung kann von einer vollständigen Rückbildung bis hin zu minimalen oder signifikanten verbleibenden neurologischen Defiziten reichen [1].

Es wurden zahlreiche klinische Syndrome beschrieben, die auf lakunäre Infarkte zurückgeführt werden, obwohl einige klarer definiert und häufiger anerkannt sind als andere [1, 2]. Zu den häufigsten und am besten etablierten lakunären Syndromen gehören [1, 2]:

1. Rein motorische Hemiparese: Gekennzeichnet durch eine kontralaterale Schwäche, die Gesicht, Arm und Bein relativ gleichmäßig betrifft, ohne Sensibilitätsverlust, Gesichtsfelddefekte, Aphasie oder Neglect. Sie wird typischerweise durch einen Infarkt im Crus posterius der Capsula interna oder der Basis pontis verursacht.
2. Rein sensorischer Schlaganfall: Äußert sich als anhaltendes oder vorübergehendes Taubheitsgefühl, Kribbeln, Schmerz, Brennen oder andere unangenehme Empfindungen auf einer Körperhälfte (Gesicht, Arm, Bein) ohne motorische Schwäche oder andere Defizite. Wird in der Regel durch einen Infarkt im Nucleus ventralis posterolateralis (VPL) des Thalamus verursacht.
3. Ataktische Hemiparese: Eine Kombination aus kontralateraler Schwäche (oft stärker ausgeprägt im Bein) und ipsilateraler Extremitätenataxie (Koordinationsstörung), die in keinem Verhältnis zur Schwäche steht. Resultiert häufig aus einem Infarkt in der Basis pontis, dem Crus posterius der Capsula interna oder der Corona radiata.
4. Dysarthrie-Clumsy-Hand-Syndrom: Gekennzeichnet durch Gesichtsschwäche, schwere Dysarthrie (verwaschene Sprache), Dysphagie (Schluckbeschwerden) und Ungeschicklichkeit/Verlangsamung der kontralateralen Hand. Typischerweise verursacht durch einen Infarkt in der Basis pontis oder im Genu (Knie) der Capsula interna.
5. Sensomotorischer Schlaganfall: Kombiniert kontralaterale motorische Schwäche und Sensibilitätsverlust (Hemianästhesie). Resultiert oft aus Infarkten, die sowohl den Thalamus als auch das angrenzende Crus posterius der Capsula interna betreffen.

Multiple, oft bilaterale lakunäre Infarkte, die sich im Laufe der Zeit ansammeln, insbesondere im Zusammenhang mit schlecht kontrollierter chronischer Hypertonie, können zu einem fortschreitenden neurologischen Abbau führen [1, 6]. Dies kann sich als vaskuläre kognitive Beeinträchtigung oder vaskuläre Demenz, Gangstörung (marche à petits pas), Parkinsonismus, emotionale Labilität (pseudobulbärer Affekt), Apathie, Abulie und Harninkontinenz äußern [1, 6]. Während eine effektive blutdrucksenkende Behandlung wahrscheinlich die Inzidenz der schwersten klassischen Präsentationen der "Pseudobulbärparalyse" verringert hat, bleiben kognitive und motorische Defizite aufgrund von Mikroangiopathie häufig [1].

Andere neurologische Syndrome können aus dem Verschluss perforierender Arterien oder kleiner Äste im Hirnstamm resultieren, obwohl nicht alle der strengen Definition klassischer lakunärer Syndrome entsprechen [1]. Beispiele, die möglicherweise mit Mikrogefäßverschlüssen zusammenhängen, umfassen:

1. Spezifische Hirnstammsyndrome, die aus kleinen Infarkten resultieren, wie z.B. isolierte Hirnnervenlähmungen oder spezifische Kombinationen wie Ataxie mit ipsilateraler Beinschwäche (bei pontinen Infarkten).
2. Bestimmte Syndrome, die mit dem Verschluss perforierender Äste der Arteria cerebri posterior (PCA) verbunden sind, einschließlich verschiedener Thalamussyndrome, die über einen reinen Sensibilitätsverlust hinausgehen.
3. Syndrome durch den Verschluss perforierender Äste der Arteria basilaris, die möglicherweise isolierte motorische oder sensorische Defizite oder spezifische gekreuzte Defizite (z. B. Hemiparese mit kontralateraler Abduzensparese) verursachen.
4. Laterales Medulla-Syndrom (Wallenberg-Syndrom): Obwohl dieses durch den Verschluss eines Astes verursacht wird, der die laterale Medulla versorgt (normalerweise aus der PICA oder der Arteria vertebralis), umfasst es typischerweise ein größeres Gebiet als eine einzelne Lakune und präsentiert sich mit einer charakteristischen Konstellation von Symptomen. Es wird im Allgemeinen nicht als lakunäres Syndrom eingestuft.
5. Mediales Medulla-Syndrom: Verursacht durch den Verschluss perforierender Äste der Arteria vertebralis oder spinalis anterior, was zu einer kontralateralen Hemiparese (bei der das Gesicht anfangs oft ausgespart ist) und einem Verlust von Propriozeption/Vibration zusammen mit einer ipsilateralen Zungenschwäche führt. Kann manchmal durch einen Mikrogefäßverschluss verursacht werden.

Diagnose

Die Computertomographie (CT) des Gehirns hat eine begrenzte Sensitivität für die Erkennung lakunärer Infarkte, insbesondere in der Akutphase oder wenn sie sehr klein sind [1, 5]. Chronische Lakunen können als kleine, gut definierte hypodense (dunkle) Läsionen erscheinen [5]. Die Magnetresonanztomographie (MRT) ist deutlich sensitiver als die CT zur Identifizierung sowohl akuter als auch chronischer lakunärer Infarkte an supratentoriellen und infratentoriellen Lokalisationen [1, 5]. Spezifische Sequenzen wie die diffusionsgewichtete Bildgebung (DWI) sind entscheidend für die Erkennung akuter Lakunen, während FLAIR und T2-gewichtete Bilder hervorragend geeignet sind, um chronische Lakunen darzustellen und die Gesamtbelastung durch die Mikroangiopathie zu beurteilen [5].

Die MRT zeigt deutlich die charakteristischen Lokalisationen lakunärer Infarkte innerhalb der tiefen Strukturen der grauen Substanz (z. B. Basalganglien, Thalamus), der Capsula interna, der Corona radiata und des Hirnstamms (Pons), wobei die Großhirnrinde ausgespart bleibt [1, 5]. Entscheidend ist, dass das MRT auch kleine Infarkte erkennen kann, die den zerebralen Kortex betreffen oder oberflächlich in der subkortikalen weißen Substanz unmittelbar angrenzend an den Kortex liegen [1]. Solche Infarkte, auch wenn sie klein sind, werden typischerweise durch Embolien (aus dem Herzen, der Aorta oder großen Arterien) verursacht und nicht durch den intrinsischen Verschluss einer einzelnen kleinen perforierenden Arterie (aufgrund von Lipohyalinose oder Mikroatherom), was einen lakunären Infarkt definiert [1, 2]. Daher schließt das Vorhandensein einer kortikalen Beteiligung in der Bildgebung effektiv die Diagnose eines lakunären Infarkts aus und weist auf eine embolische Ätiologie hin [1].

Differentialdiagnose

Schlaganfälle, die größer sind als die typische Größendefinition für Lakunen (im Allgemeinen >1,5 cm oder 2 cm im Durchmesser), sollten auch dann nicht als lakunäre Infarkte klassifiziert werden, wenn sie sich klinisch mit Symptomen präsentieren, die einem klassischen lakunären Syndrom (wie der rein motorischen Hemiparese) ähneln [1]. Ihre größere Ausdehnung impliziert eine Beteiligung über das Versorgungsgebiet einer einzelnen kleinen perforierenden Arterie hinaus und deutet oft auf eine andere zugrunde liegende Ursache hin, am häufigsten eine arterio-arterielle oder kardiale Embolie [1]. Während die Computertomographie (CT) bei diesen größeren tiefen Infarkten manchmal eine subtile kortikale Beteiligung nicht zeigen kann, ist die Magnetresonanztomographie (MRT), insbesondere mit DWI-Sequenzen, viel zuverlässiger für die Beurteilung der Infarktgröße, der genauen Lokalisation und vor allem für den Ausschluss jeglicher kortikaler Beteiligung [5]. Eine definitive Diagnose eines lakunären Infarkts erfordert eine mit der Definition vereinbare Infarktgröße (typischerweise <1,5 oder <2,0 cm), eine für die Versorgung durch perforierende Arterien typische Lokalisation (z.B. Basalganglien, Thalamus, Pons, Capsula interna, tiefe weiße Substanz) *und* das Fehlen einer kortikalen Beteiligung in der Bildgebung (am besten durch MRT bestätigt) [1, 5]. Größere tiefe Infarkte im Versorgungsgebiet großer Gefäße wie der Arteria cerebri media (ACM) deuten stark auf eine embolische Quelle hin [1].

Die Elektroenzephalographie (EEG) kann manchmal unterstützende Hinweise liefern [1]. Da lakunäre Infarkte tiefe Hirnstrukturen betreffen und die Großhirnrinde aussparen, ist das EEG typischerweise normal [1]. Im Gegensatz dazu verursachen Schlaganfälle, die den zerebralen Kortex betreffen, oft Anomalien im EEG, wie fokale Verlangsamungen oder epileptiforme Entladungen, die die Störung der kortikalen elektrischen Aktivität widerspiegeln [1]. Daher kann ein normales EEG kurz nach Beginn der Schlaganfallsymptome den klinischen Verdacht auf eine tiefe, subkortikale Infarktlokalisation stützen, was mit einem lakunären Schlaganfall konsistent (aber nicht definitiv diagnostisch) ist [1].

Behandlung

Der Eckpfeiler der Behandlung der Mikroangiopathie, die für lakunäre Infarkte verantwortlich ist, ist die Sekundärprävention, in erster Linie durch eine sorgfältige langfristige Kontrolle der arteriellen Hypertonie [1, 2, 8]. Eine aggressive akute Blutdrucksenkung während eines laufenden lakunären Schlaganfalls wird jedoch im Allgemeinen vermieden, da sie möglicherweise neurologische Defizite verschlimmern kann, indem sie die Durchblutung des ischämischen Gewebes verringert [8]. Blutdruckmanagement-Strategien in der Akutphase zielen oft zunächst auf eine permissive Hypertonie ab, mit einer allmählichen Senkung, die eingeleitet wird, sobald sich der neurologische Status des Patienten stabilisiert hat [8].

Die optimale akute Behandlungsstrategie bezüglich Antikoagulanzien und Thrombozytenaggregationshemmern speziell für lakunäre Schlaganfälle und verwandte TIAs, insbesondere bei fluktuierenden Symptomen, wird weiterhin debattiert und ist Gegenstand laufender Forschung [1, 8]. Die Standardpraxis umfasst in der Regel die Einleitung einer Therapie mit Thrombozytenaggregationshemmern (wie Aspirin) [8]. Bei der frühen Antikoagulation wird manchmal Vorsicht angeraten, zum Teil aufgrund der zugrunde liegenden Pathologie vieler Lakunen: Die Lipohyalinose ist mit einer Fragilität der Gefäßwand und einem erhöhten Risiko für intrazerebrale Blutungen, einschließlich Mikroblutungen, verbunden [1, 3]. Tatsächlich zeigen pathologische Untersuchungen manchmal Hinweise auf frühere Mikroblutungen (hämosiderinhaltige Makrophagen) innerhalb oder in der Nähe von Bereichen lakunärer Infarzierung [1].

Während der routinemäßige Einsatz von Antikoagulanzien wie Heparin beim akuten lakunären Schlaganfall aufgrund des Mikroblutungsrisikos und des Mangels an eindeutigen Beweisen für einen Nutzen gegenüber Thrombozytenaggregationshemmern im Allgemeinen keine Standardpraxis ist, könnten einige Kliniker dies in bestimmten Situationen in Betracht ziehen [1]. Beispielsweise wurde Heparin bei Patienten mit fortschreitenden oder fluktuierenden Defiziten, die potenziell mit der Thrombose eines Mikroatheroms am Ursprung einer perforierenden Arterie zusammenhängen, manchmal empirisch eingesetzt, obwohl starke Belege dafür begrenzt sind [1].

Eine langfristige Antikoagulation ist zur Sekundärprävention nach einem lakunären Schlaganfall im Allgemeinen nicht indiziert, es sei denn, es liegt eine gleichzeitige Indikation vor, wie z.B. Vorhofflimmern [8]. Das Hauptaugenmerk der langfristigen Sekundärprävention liegt auf einer aggressiven Modifikation von Risikofaktoren, am wichtigsten dabei ist das Erreichen und Aufrechterhalten einer optimalen Blutdruckkontrolle, um das Fortschreiten der hypertensiven Mikroangiopathie zu verhindern und das Risiko für erneute lakunäre Ereignisse zu senken [1, 8].

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Referenzen

1. Ropper AH, Samuels MA, Klein JP, Prasad S. Adams and Victor's Principles of Neurology. 11th ed. McGraw Hill; 2019. Chapter 34: Cerebrovascular Diseases (Section on Lacunar Infarction).
2. Caplan LR. Caplan's Stroke: A Clinical Approach. 5th ed. Cambridge University Press; 2016. Chapter on Lacunar and Small Vessel Disease Strokes.
3. Fisher CM. Lacunar strokes and infarcts: a review. Neurology. 1982 Aug;32(8):871-6. (Klassische Publikation von Fisher).
4. Blumenfeld H. Neuroanatomy through Clinical Cases. 2nd ed. Sinauer Associates; 2010. Relevante Kapitel über tiefe Hirnstrukturen und Gefäßversorgung.
5. Osborn AG, Hedlund GL, Salzman KL. Osborn's Brain: Imaging, Pathology, and Anatomy. 2nd ed. Elsevier; 2017. Section on Lacunar Infarcts and Small Vessel Disease.
6. Pantoni L. Cerebral small vessel disease: from pathogenesis and clinical characteristics to therapeutic challenges. Lancet Neurol. 2010 Jul;9(7):689-701.
7. Caplan LR. Stroke Mimics. Semin Neurol. 2016 Apr;36(2):203-12.
8. Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack. Stroke. 2014 Jul;45(7):2160-236.