Estenose assintomática da bifurcação carotídea com sopro

Visão geral da estenose carotídea assintomática com sopro

A etiologia (causa) precisa e a origem de um soplo carotídeo – um som sibilante ou de "sopro" ouvido com um estetoscópio sobre a bifurcação da artéria carótida no pescoço – continuam sendo objeto de discussão, especialmente quando ocorre na presença de lesões ateroscleróticas que ainda não causaram sintomas como um ataque isquêmico transitório (AIT) ou acidente vascular cerebral (ou seja, estenose assintomática) [1, 2]. Historicamente, muitos estudos publicados investigando esse fenômeno, muitas vezes baseados em pequenos grupos de pacientes, apresentavam limitações metodológicas na determinação precisa da localização e da gravidade (grau) da estenose da bifurcação carotídea subjacente responsável pelo sopro [1].

Compreender a anatomia das artérias carótidas comum e interna é crucial para entender os mecanismos do AVC isquêmico [3].

Estudos que examinam pacientes com estenose carotídea assintomática e um sopro cervical audível, em particular aqueles que enfocam os resultados após a cirurgia vascular, frequentemente compartilham limitações metodológicas semelhantes do passado [1]. É geralmente aceito que pacientes com sopro cervical têm um risco geral aumentado de doença cardiovascular, AVC subsequente (não necessariamente relacionado ao sopro em si) e mortalidade [1, 4]. É importante ressaltar que um AVC, quando ocorre nesses pacientes, não se origina necessariamente do território vascular irrigado pela artéria estenótica que causa o soplo (pode ser da outra artéria carótida, do coração ou de outro local) [1, 4]. Portanto, a mera presença de um sopro carotídeo assintomático não é, por si só, uma indicação universal para intervenção na artéria carótida (como cirurgia ou colocação de stent) [1, 5].

No entanto, subgrupos específicos correm maior risco. Os pacientes identificados com estenose grave especificamente na artéria carótida interna proximal (frequentemente definida por imagem como um lúmen residual ≤ 1,5 mm), que pode resultar em fluxo sanguíneo cerebral distal reduzido, enfrentam um risco aumentado de oclusão trombótica (bloqueio completo) subsequente da artéria [1, 6].

Eventos tromboembólicos de aterosclerose da artéria carótida podem levar a ataque isquêmico transitório (AIT) ou acidente vascular cerebral [6].

Embora esses pacientes com estenose grave possam apresentar fluxo sanguíneo reduzido distalmente à lesão, muitas vezes eles permanecem inicialmente assintomáticos [1]. Isso é frequentemente devido ao fluxo sanguíneo colateral adequado que compensa por meio do polígono de Willis, em particular através da artéria comunicante anterior ou posterior ipsilateral (do mesmo lado), que irriga os territórios das artérias cerebrais média e anterior [1, 7]. Portanto, mesmo com estenose grave, um AVC (infarto cerebral), quando ocorre, pode se desenvolver posteriormente devido a embolia artério-arterial (fragmentos que se soltam da placa) em vez de ser puramente de baixo fluxo (low flow) [1, 6]. As características do sopro associado à estenose da artéria carótida interna proximal às vezes podem oferecer pistas: quando é agudo e prolongado, estendendo-se para a diástole (a fase de repouso do coração), geralmente sugere uma estenose significativa [1, 2]. À medida que a estenose progride para a oclusão completa, reduzindo ainda mais o fluxo sanguíneo cerebral, o fluxo turbulento diminui, fazendo com que o soplo diminua e, eventualmente, desapareça quando a artéria for totalmente ocluída [1, 2].

Exames modernos não invasivos da artéria carótida são essenciais para identificar e quantificar a estenose significativa [5]. Isso inclui ultrassom no modo B (visualização da placa), ultrassom com Doppler (USDG) para medir as velocidades do fluxo sanguíneo distal à estenose, análise espectral quantitativa do próprio soplo (menos comum hoje) e, historicamente, técnicas como a oculopletismografia para determinar as pressões relativas da artéria oftálmica (raramente usada atualmente) [1, 8]. O ultrassom Doppler carotídeo, combinando o modo B e o Doppler, é a principal ferramenta de triagem e vigilância [5, 8].

O ultrassom Doppler carotídeo é um procedimento não invasivo fundamental para o diagnóstico de estenose carotídea [5, 8].

Em relação ao tratamento, grandes ensaios clínicos randomizados controlados (como ACAS [9] e ACST [10]) compararam os resultados da endarterectomia carotídea (remoção cirúrgica da placa) mais terapia médica em relação à terapia médica isolada (incluindo agentes antiplaquetários como aspirina, estatinas e controle da pressão arterial) em pacientes com estenose carotídea assintomática significativa. Embora esses ensaios tenham demonstrado um benefício modesto da cirurgia na redução do risco de AVC em longo prazo para pacientes cuidadosamente selecionados com estenose de alto grau (tipicamente > 60-70% dependendo do ensaio e do método de medição) tratados em centros com baixas taxas de complicações, a redução de risco absoluto é pequena, o que significa que muitos pacientes são submetidos à cirurgia sem obter benefícios [5, 9, 10]. Portanto, as decisões de tratamento devem ser altamente individualizadas [5]. Agentes antiplaquetários (como aspirina) e o manejo médico ideal (estatinas, controle da PA, mudanças no estilo de vida) são fundamentais para todos os pacientes [5, 11]. Se uma estenose significativa e progressiva for documentada por exames de imagem seriados (ultrassom com Doppler, angiotomografia ou angio-RM), principalmente se a luz arterial residual se estreitar para ≤ 1,5 mm (indicando estenose muito grave), a intervenção cirúrgica (endarterectomia) ou possivelmente a colocação de stent na artéria carótida pode ser considerada em candidatos adequados após uma discussão cuidadosa dos riscos e benefícios [1, 5, 12].

A taxa de complicações do procedimento (AVC ou morte) na endarterectomia carotídea assintomática deve, idealmente, ser muito baixa (por exemplo, ≤ 2-3% de acordo com os padrões dos ensaios) para que os benefícios potenciais superem os riscos [5, 9, 10]. Da mesma forma, a colocação de stent carotídeo também acarreta riscos processuais [12, 13]. Apesar dos dados dos ensaios, continua a haver debate e necessidade de avaliação personalizada em relação à superioridade da intervenção sobre o manejo médico otimizado exclusivo e moderno para muitos pacientes com estenose carotídea assintomática, enfatizando a necessidade de uma tomada de decisão compartilhada entre médico e paciente [5, 13].

A colocação de stent na artéria carótida (CAS) é uma alternativa minimamente invasiva à endarterectomia para o tratamento da estenose da artéria carótida em pacientes selecionados [5, 12, 13].