Ultrassonografia Doppler dos vasos craniocervicais

Ultrassom Doppler dos Vasos Craniocervicais

A Ultrassonografia Doppler é uma técnica de diagnóstico não invasiva usada para avaliar o fluxo sanguíneo dentro dos vasos sanguíneos. Quando aplicada aos vasos craniocervicais, avalia a circulação nas principais artérias que irrigam o cérebro, localizadas tanto no pescoço (extracranianas) quanto dentro do crânio (intracranianas).

O método baseia-se no efeito Doppler: as ondas de ultrassom emitidas por um transdutor (sonda) viajam para o corpo e refletem-se nos glóbulos vermelhos em movimento dentro dos vasos. Se as células sanguíneas estiverem se movendo em direção ao transdutor, a frequência das ondas de ultrassom refletidas aumenta; se estiverem se afastando, a frequência diminui. A magnitude dessa mudança de frequência é proporcional à velocidade do fluxo sanguíneo. A equação Doppler relaciona essa mudança de frequência à velocidade do fluxo, considerando o ângulo entre o feixe de ultrassom e a direção do fluxo sanguíneo (ângulo de insonação).

Os sistemas de ultrassom modernos frequentemente combinam técnicas Doppler com imagens em modo B (que criam uma imagem anatômica em escala de cinza das paredes dos vasos). Isso é conhecido como Ultrassom Duplex (modo B + Doppler) ou Ultrassom Triplex (modo B + Doppler Colorido + Doppler Espectral), permitindo a visualização da estrutura do vaso (placa, estenose) juntamente com a medição precisa das velocidades e padrões do fluxo sanguíneo em áreas específicas.

Os principais parâmetros avaliados incluem:

• Velocidade do Fluxo Sanguíneo: Velocidade Sistólica de Pico (PSV), Velocidade Diastólica Final (EDV).
• Análise da Forma de Onda: Forma da onda Doppler espectral, indicando a resistência no leito vascular a jusante (por exemplo, baixa resistência na artéria carótida interna vs. alta resistência na artéria carótida externa).
• Índice de Pulsatilidade (IP) e Índice de Resistência (IR): Índices calculados que refletem a resistência vascular a jusante.
• Presença e Direção do Fluxo: Confirmação da permeabilidade do vaso e identificação de padrões de fluxo anormais (por exemplo, fluxo invertido indicando circulação colateral).
• Detecção de Estenose: Identificação de segmentos estreitados pela visualização de placas e observação de aumentos focais na velocidade do fluxo e turbulência pós-estenótica.

Embora a viscosidade do sangue (influenciada por fatores como hematócrito e fibrinogênio) possa afetar a dinâmica do fluxo, o ultrassom Doppler mede principalmente a velocidade, que é então usada para inferir informações sobre a permeabilidade do vaso, a gravidade da estenose e a resistência a jusante.

O Ultrassom Doppler Duplex combina imagens dos vasos do pescoço (como a artéria carótida) com medições da velocidade do fluxo sanguíneo.

Indicações para a Ultrassonografia Doppler

O ultrassom Doppler dos vasos craniocervicais é uma pedra angular no diagnóstico neurovascular. As indicações comuns incluem:

• Rastreamento e quantificação da estenose (estreitamento) das artérias carótidas e vertebrais, frequentemente causada por aterosclerose (acúmulo de placas), como um importante fator de risco para Acidente vascular cerebral isquêmico, isquemia cerebral.
• Avaliação de pacientes com Ataque Isquêmico Transitório (AIT) ou AVC para identificar possíveis fontes embólicas ou limitações de fluxo.
• Avaliação da Insuficiência vertebrobasilar (IVB) com sintomas de vertigem, frequentemente envolvendo a avaliação do fluxo da artéria vertebral.
• Monitoramento da progressão de uma estenose conhecida ou avaliação dos resultados após uma intervenção (por exemplo, endarterectomia carotídea ou colocação de stent).
• Avaliação de zumbido pulsátil ou suspeita de síndrome do roubo da subclávia.
• Avaliação de suspeita de dissecção da artéria carótida ou vertebral.
• Indicações específicas do Doppler Transcraniano (DTC):
  • Detecção de vasoespasmo cerebral após hemorragia subaracnóidea.
  • Avaliação de estenose intracraniana.
  • Avaliação das vias de circulação colateral.
  • Detecção de shunts da direita para a esquerda (por exemplo, Forame Oval Patente - FOP) usando estudos com microbolhas.
  • Monitoramento durante procedimentos cirúrgicos (por exemplo, endarterectomia carotídea).
  • Como teste auxiliar na avaliação do Aumento da pressão intracraniana e hidrocefalia (avaliando padrões de fluxo e pulsatilidade).
  • Como parte da avaliação de morte encefálica (demonstrando a cessação do fluxo sanguíneo cerebral).
• Avaliação após Traumatismo cranioencefálico (TCE) ou Síndrome cervicocraniana e lesão em chicote (whiplash), particularmente se houver suspeita de lesão vascular (por exemplo, dissecção, vasoespasmo).
• Investigação de certos tipos de Dor de cabeça, enxaqueca, particularmente se mecanismos vasculares como vasoespasmo forem considerados (embora menos comum).
• Embora não sejam ferramentas primárias, às vezes são usados como adjuvantes na avaliação de casos complexos de Doença isquêmica do cérebro ou Encefalopatia para descartar contribuições vasculares importantes.
• Disfunção autonômica somatoforme (Geralmente de baixo rendimento, a menos que sintomas vasculares específicos estejam presentes).

O procedimento utiliza equipamentos de ultrassom especializados com sondas (transdutores) operando em frequências que normalmente variam de 2 MHz (para DTC) a 10 MHz (para vasos superficiais do pescoço). A interpretação dos dados envolve a análise de valores absolutos de velocidade, comparação da simetria lado a lado, avaliação da morfologia da forma de onda e cálculo de índices.

Técnica: Extracraniana e Transcraniana (DTC)

Extracraniana (Vasos do Pescoço):

O paciente deita-se em decúbito dorsal, normalmente com a cabeça ligeiramente virada para o lado oposto ao que está sendo examinado. Usando um transdutor linear (geralmente 5-10 MHz) com gel de acoplamento aplicado à pele, o examinador visualiza e avalia sistematicamente a artéria carótida comum (ACC), a bifurcação carotídea, a artéria carótida interna (ACI), a artéria carótida externa (ACE) e as artérias vertebrais (AV) à medida que percorrem o pescoço. A imagem em modo B identifica a morfologia e a localização da placa, enquanto o Doppler Colorido e Espectral medem as velocidades do fluxo e identificam áreas de estenose ou padrões de fluxo anormais.

Intracraniana (Doppler Transcraniano - DTC):

O DTC usa transdutores de frequência mais baixa (normalmente 2 MHz) para penetrar nos ossos do crânio através de "janelas acústicas" específicas onde o osso é mais fino. O gel é aplicado à pele sobre essas janelas. As janelas comuns incluem:

• Janela Transtemporal: Localizada acima do arco zigomático. Permite o acesso à Artéria Cerebral Média (ACM), Artéria Cerebral Anterior (ACA), Artéria Cerebral Posterior (ACP) e ACI terminal. A identificação do vaso baseia-se na profundidade do volume de amostra, direção do fluxo em relação à sonda, características da forma de onda e resposta a manobras de compressão (por exemplo, compressão da ACC).
• Janela Transorbital: Feixe de ultrassom direcionado através da pálpebra fechada (com cautela e potência reduzida). Permite o acesso à Artéria Oftálmica (AO) e ao sifão carotídeo (parte da ACI dentro do crânio).
• Janela Transforaminal (Suboccipital): Localizada abaixo do occipital na base do crânio, apontando através do forame magno. Permite o acesso aos segmentos intracranianos das Artérias Vertebrais (AV) e da Artéria Basilar (AB). Requer flexão do pescoço, que deve ser feita com cautela, especialmente se houver suspeita de aumento da PIC.

As velocidades normais de fluxo variam de acordo com a idade e a artéria específica. Por exemplo, a Velocidade Média de Fluxo (MFV) na ACM de adultos está tipicamente na faixa de 30-80 cm/s, geralmente mais alta em crianças e diminuindo com a idade.

Interpretação e Significado Clínico

A interpretação dos resultados do ultrassom Doppler envolve a integração dos achados do modo B (placa, diâmetro do vaso) com os parâmetros Doppler (velocidades, formas de onda, índices).

• Classificação da Estenose: Baseia-se principalmente no aumento das velocidades de fluxo (PSV, EDV) no local do estreitamento, frequentemente usando critérios estabelecidos (por exemplo, correlações de critérios NASCET ou ECST para estenose carotídea). A turbulência pós-estenótica também é um sinal fundamental.
• Oclusão do Vaso: Ausência de sinal de fluxo detectável dentro de um segmento de vaso visualizado.
• Vasoespasmo: Caracterizado por velocidades de fluxo significativamente aumentadas (especialmente MFV no DTC), frequentemente desenvolvendo-se dias após uma hemorragia subaracnóidea.
• Aumento da Pressão Intracraniana (PIC): O DTC pode mostrar sinais indiretos, como aumento do Índice de Pulsatilidade (IP), fluxo diastólico reduzido ou, eventualmente, padrões de fluxo reverberantes/oscilantes ou cessação do fluxo em casos graves.
• Morte Encefálica: O DTC pode contribuir para o diagnóstico demonstrando padrões de fluxo característicos que indicam a cessação da circulação cerebral (por exemplo, fluxo oscilante, apenas picos sistólicos ou ausência completa de fluxo). Normalmente, isso segue um padrão de aumento da resistência, fluxo diastólico reduzido, depois fluxo reverberante e, finalmente, perda de sinal.
• Fluxo Colateral: A detecção de fluxo invertido em certos vasos (por exemplo, artéria oftálmica, artéria comunicante anterior) pode indicar estenose ou oclusão significativa nas principais artérias de suprimento.

A assimetria nas velocidades de fluxo entre artérias correspondentes em lados opostos pode ser significativa, indicando potencialmente estenose unilateral ou perfusão alterada, embora algum grau de assimetria possa ser normal. Velocidades acentuadamente elevadas (por exemplo, >100-120 cm/s na ACM) justificam a investigação de vasoespasmo, estenose grave ou hiperperfusão compensatória.

A principal contraindicação é a presença de feridas abertas ou curativos sobre os locais necessários para a colocação da sonda. A habilidade e a experiência do operador são cruciais para a aquisição e interpretação precisas. Fatores como a cooperação do paciente, a espessura do crânio (para DTC) e a presença de variações anatômicas podem afetar o exame.

O Doppler Transcraniano (DTC) usa janelas específicas para avaliar a velocidade e os padrões do fluxo sanguíneo nas principais artérias dentro do crânio.

O ultrassom Doppler é usado para avaliar o fluxo sanguíneo nas artérias vertebrais dentro da coluna cervical.

Referências

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