Insuficiência vertebrobasilar (IVB) com sintoma de vertigem

IVB e Vertigem: Visão Geral

A vertigem é a sensação de giro ou rotação – seja de si mesmo ou do ambiente – frequentemente acompanhada por um distúrbio na orientação espacial [1]. É um sintoma comum encontrado na prática médica.

A Insuficiência Vertebrobasilar (IVB) refere-se à redução do fluxo sanguíneo nas artérias vertebral e basilar, os vasos que suprem a parte posterior do cérebro (tronco encefálico, cerebelo, lobos occipitais) [2]. A IVB pode causar vários sintomas neurológicos devido à isquemia transitória ou permanente neste território [2].

Embora a vertigem seja um sintoma frequente associado à IVB, é crucial entender que a vertigem isolada (vertigem como o único sintoma) RARAMENTE é causada pela IVB [1, 2]. Quando a vertigem resulta de isquemia no sistema vertebrobasilar (uma causa central), ela quase sempre é acompanhada por outros sinais de disfunção do tronco encefálico ou cerebelar [1, 2].

Pacientes com IVB podem apresentar uma constelação de sintomas, muitas vezes descritos de várias maneiras: "tontura", "sensação de desmaio", "instabilidade", "giro", potencialmente associados a náuseas, vômitos, fraqueza, alterações visuais, dor de cabeça ou alterações na pressão arterial [1].

Causas da Vertigem na IVB

A vertigem no contexto da IVB surge da isquemia que afeta os núcleos vestibulares no tronco encefálico ou suas conexões com o cerebelo e as vias do ouvido interno, todos supridos pelo sistema vertebrobasilar [1, 2].

As causas subjacentes da IVB que levam a essa isquemia incluem [2, 3]:

• Aterosclerose: O estreitamento ou bloqueio das artérias vertebral ou basilar devido ao acúmulo de placas é uma causa comum, particularmente em adultos mais velhos.
• Dissecção Arterial: Uma ruptura na parede de uma artéria vertebral, ocorrendo frequentemente de forma espontânea ou após um pequeno trauma/manipulação no pescoço, especialmente em indivíduos mais jovens.
• Embolia: Coágulos viajando do coração ou artérias proximais que se alojam no sistema vertebrobasilar.
• Síndrome do Roubo da Subclávia: Inversão do fluxo sanguíneo na artéria vertebral devido a estenose grave ou oclusão da artéria subclávia proximal à origem da AV, às vezes desencadeada pelo exercício do braço.
• Causas Menos Comuns: Vasculite, displasia fibromuscular (DFM), compressão externa (raramente, por osteófitos cervicais ou tumores).

Embora a espondilose cervical (osteoartrite/osteocondrose) seja comum, seu papel em causar diretamente a IVB apenas através de espasmo reflexo é discutível e provavelmente menos significativo do que causas estruturais como estenose ou dissecção [1]. No entanto, alterações degenerativas graves podem potencialmente contribuir para a IVB, causando compressão dinâmica da artéria vertebral durante certos movimentos do pescoço ou predispondo à dissecção [1].

É importante diferenciar a vertigem relacionada à IVB de outras causas comuns de vertigem, que geralmente são periféricas (relacionadas ao ouvido interno) [1]:

• Vertigem Posicional Paroxística Benigna (VPPB)
• Neurite Vestibular / Labirintite
• Doença de Meniere
• Outras possíveis causas centrais não diretamente relacionadas à IVB: Esclerose múltipla, neuroma do acústico (schwannoma vestibular), tumores cerebelares, vertigem associada à enxaqueca, intoxicação, traumatismo craniano.

Diferenciando Vertigem Central vs. Periférica

Distinguir a vertigem originada do sistema nervoso central (SNC - tronco encefálico/cerebelo, como na IVB) da vertigem originada no sistema vestibular periférico (ouvido interno) é fundamental [1, 5]. A tabela a seguir resume as principais características de diferenciação [1, 5]:

Sinais e Sintomas Associados à Vertigem Central vs. Periférica

Sinal ou Sintoma	Manifestação na Vertigem Central (ex., IVB)	Manifestação na Vertigem Periférica (ex., VPPB, Neurite Vestibular)
Sintomas Neurológicos Associados	Comumente PRESENTES (ex., diplopia, disartria, disfagia, fraqueza/dormência nos membros, ataxia desproporcional à vertigem)	Tipicamente AUSENTES (Pode haver perda auditiva/zumbido com condições específicas do ouvido interno)
Nistagmo	Frequentemente vertical, puramente torcional ou evocado pelo olhar com mudança de direção; Pode não ser suprimido com fixação visual.	Geralmente horizontal ou misto horizontal-torcional; Unidirecional (fase rápida afastando-se do ouvido afetado); Suprimido com fixação visual.
Gravidade da Vertigem	Frequentemente menos intensa, sensação mais constante de desequilíbrio.	Pode ser muito intensa, frequentemente episódica ou posicional.
Náusea/Vômito	Variável.	Frequentemente grave, especialmente na fase aguda.
Ataxia / Desequilíbrio da Marcha	Frequentemente grave, o paciente pode ser incapaz de ficar em pé ou andar.	Presente, mas o paciente frequentemente ainda consegue ficar em pé/andar com apoio (a menos que seja muito agudo/grave).
Teste Posicional (ex., Dix-Hallpike)	O nistagmo pode persistir, não fadigar, não ter latência ou ser atípico (ex., vertical).	VPPB Clássica: Latência (poucos segundos), fadiga com repetição, nistagmo torcional-para cima característico.
Perda Auditiva / Zumbido	Geralmente ausente (a menos que haja AVC no território da AICA).	Pode estar presente (ex., doença de Meniere, labirintite).

O teste HINTS (Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew) é uma ferramenta valiosa à beira do leito para diferenciar agudamente causas centrais (AVC) de periféricas em pacientes com vertigem contínua e nistagmo [5].

Diagnosticando Vertigem e IVB

O diagnóstico da IVB como causa da vertigem requer a demonstração de evidências de isquemia da circulação posterior ou da patologia vascular subjacente, tipicamente na presença de sintomas neurológicos acompanhantes [1, 2].

O processo de diagnóstico inclui [1, 2, 4]:

• História Detalhada: Caracterizar a vertigem (momento, duração, gatilhos, gravidade) e, crucialmente, perguntar sobre sintomas associados como visão dupla (diplopia), fala arrastada (disartria), dificuldade de engolir (disfagia), fraqueza ou dormência (especialmente bilateral ou alternante), falta de jeito (ataxia), perda de campo visual ou ataques de queda (quedas súbitas sem perda de consciência). O histórico de fatores de risco vascular (hipertensão, diabetes, tabagismo, hiperlipidemia, fibrilação atrial) é essencial.
• Exame Neurológico: Um exame minucioso com foco nos nervos cranianos (movimentos oculares, sensação/movimento facial, audição, função do palato/língua), força motora, sensação, coordenação (testes cerebelares), marcha e reflexos. Testes específicos como o teste HINTS podem ser realizados, se aplicável.
• Imagem Vascular: Para avaliar as artérias vertebral e basilar quanto a estenose, oclusão ou dissecção.
  • Ultrassonografia Doppler das Artérias Carótidas e Vertebrais: Triagem não invasiva para estenose da AV extracraniana ou padrões de fluxo anormais (ex., sugerindo roubo da subclávia ou oclusão distal).
  • Angiografia por TC (Angio-TC) de Cabeça e Pescoço: Fornece imagens detalhadas das artérias desde o arco aórtico até o Polígono de Willis. Boa para detectar estenose, oclusão, dissecção.
  • Angiografia por RM (Angio-RM) de Cabeça e Pescoço: Imagem não invasiva alternativa, particularmente útil para detectar dissecção quando combinada com sequências de imagem da parede do vaso.
• Imagem Cerebral:
  • RM do Cérebro: Essencial para procurar evidências de AVC isquêmico agudo ou crônico no tronco encefálico, cerebelo, tálamo ou lobos occipitais. As sequências de difusão (DWI) são críticas para detectar isquemia aguda. Também ajuda a descartar outras causas centrais (tumor, placas de EM).
  • TC do Cérebro: Usada principalmente no início para excluir hemorragia, menos sensível para isquemia da fossa posterior.
• Outros Testes (conforme indicado): ECG (para fibrilação atrial), monitoramento Holter, Ecocardiografia (para descartar fonte cardioembólica), exames de sangue (glicose, lipídios, hematologia). (A reoencefalografia [REG] é uma técnica desatualizada com valor diagnóstico limitado para IVB).

Diagnóstico Diferencial da Vertigem [1, 5, 6]

A idade do paciente e o perfil de risco vascular são fatores importantes ao considerar a IVB [1].

Tratamento da Vertigem e IVB

O tratamento deve abordar tanto a vertigem sintomática (se presente e grave) quanto, mais importante, a causa subjacente da Insuficiência Vertebrobasilar para prevenir futuros Ataques Isquêmicos Transitórios (AITs) e acidentes vasculares cerebrais potencialmente devastadores [1, 7].

1. Manejo da Causa Subjacente da IVB (Prevenção Secundária de AVC) [7]:

• Terapia Médica: Este é o pilar.
  • Agentes Antiplaquetários: Padrão para IVB causada por aterosclerose (ex., Aspirina, Clopidogrel).
  • Anticoagulação: Usada principalmente para IVB causada por cardioembolismo (fibrilação atrial) ou dissecção arterial.
  • Terapia com Estatinas: Estatinas de alta intensidade para pacientes com doença aterosclerótica.
  • Controle Agressivo de Fatores de Risco: Manejo rigoroso da hipertensão, diabetes, hiperlipidemia e cessação do tabagismo.
• Intervenção Endovascular/Cirúrgica (Casos Selecionados):
  • A colocação de stent na artéria vertebral (extracraniana ou intracraniana) pode ser considerada para estenose sintomática grave refratária à terapia médica, mas os riscos devem ser pesados cuidadosamente, especialmente para lesões intracranianas.
  • O bypass cirúrgico raramente é indicado.
  • Tratamento para síndrome do roubo da subclávia (ex., colocação de stent ou bypass da artéria subclávia).

2. Tratamento Sintomático da Vertigem [1]:

• Medicamentos como anti-histamínicos (ex., meclizina), benzodiazepínicos (ex., diazepam) ou antieméticos (ex., proclorperazina) podem ajudar a suprimir a vertigem aguda e a náusea, mas geralmente devem ser usados a curto prazo, pois podem impedir a compensação central a longo prazo. Estes não tratam a IVB subjacente.
• Terapia de Reabilitação Vestibular: Exercícios de fisioterapia podem ajudar o cérebro a se adaptar e compensar a tontura ou o desequilíbrio crônicos.

Medidas de estilo de vida, como o uso de um colar cervical, geralmente não são indicadas para a IVB em si, a menos que especificamente recomendadas para uma condição como dissecção recente ou instabilidade grave [1].

Atenção! Os sintomas da IVB, incluindo vertigem acompanhada por outros sinais neurológicos, podem ser sinais de alerta de um AVC iminente. Uma avaliação médica imediata é essencial se você ou alguém que você conhece apresentar esses sintomas.

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Referências

1. Ropper AH, Samuels MA, Klein JP, Prasad S. Adams and Victor's Principles of Neurology. 11th ed. McGraw Hill; 2019. Chapter 15: Dizziness and Vertigo & Chapter 34: Cerebrovascular Diseases.
2. Caplan LR. Caplan's Stroke: A Clinical Approach. 5th ed. Cambridge University Press; 2016. Chapter on Posterior Circulation Stroke Syndromes.
3. Grotta JC, Albers GW, Broderick JP, et al. Stroke: Pathophysiology, Diagnosis, and Management. 7th ed. Elsevier; 2021. Chapter on Mechanisms of Ischemic Stroke & Chapter on Vertebrobasilar Disease.
4. Osborn AG, Hedlund GL, Salzman KL. Osborn's Brain: Imaging, Pathology, and Anatomy. 2nd ed. Elsevier; 2017. Section on Stroke and Vascular Disease (Posterior Circulation).
5. Newman-Toker DE, Kerber KA, Hsieh YH, et al. HINTS outperforms ABCD2 to screen for stroke in acute continuous vertigo and dizziness. Acad Emerg Med. 2013 Oct;20(10):987-96.
6. Bhattacharyya N, Gubbels SP, Schwartz SR, et al; Clinical Practice Guideline: Benign Paroxysmal Positional Vertigo (Update). Otolaryngol Head Neck Surg. 2017 Mar;156(3_suppl):S1-S47. (Example guideline for peripheral vertigo diagnosis).
7. Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, et al; American Heart Association Stroke Council, Council on Cardiovascular and Stroke Nursing, Council on Clinical Cardiology, and Council on Peripheral Vascular Disease. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2014 Jul;45(7):2160-236. (Or more recent updates).