Aterotrombose da artéria basilar

Oclusão da Artéria Basilar: Sintomas e Síndromes Clínicas

O tronco cerebral abriga diversas vias neuronais fundamentais e núcleos de nervos cranianos agrupados de forma bastante compacta [2]. A isquemia (ausência de fluxo sanguíneo) nesta região, ocasionada pela oclusão da artéria basilar ou de seus ramos, pode, portanto, originar uma ampla gama de síndromes neurológicas complexas [1, 3]. Entre as principais estruturas comumente afetadas estão os tratos corticoespinhais descendentes (controle motor do corpo), os tratos corticobulbares (controle motor de rosto/cabeça), vias cerebelares (coordenação via pedúnculos cerebelares médio e superior), tratos espinotalâmicos ascendentes (sensação de dor e temperatura), lemnisco medial (tato e propriocepção), e diversos núcleos de nervos cranianos (III-XII) [1, 2].

Embora sintomas específicos possam às vezes sugerir o envolvimento de ramificações articulares, clinicamente é muitas vezes desafiador determinar o local exato da oclusão (tronco principal vs. ramo) tendo como base unicamente a apresentação inicial, principalmente durante os ataques isquêmicos transitórios [1]. Contudo, reconhecer o padrão geral da insuficiência vertebrobasilar ou da oclusão aguda é imprescindível para viabilizar um tratamento tempestivo [1]. Uma marca registrada da isquemia expressiva no território da artéria basilar é a conjugação de [1, 3]:

• Sinais bilaterais de tratos longos (déficits motores e/ou sensoriais acometendo ambos os lados do corpo)
• Déficits de nervos cranianos (por ex., diplopia, fraqueza facial, disartria, disfagia)
• Sinais cerebelares (por ex., ataxia, vertigem, nistagmo)

Uma consequência devastadora de um infarto bilateral na ponte ventral é a "síndrome do encarceramento" (locked-in syndrome), onde os pacientes permanecem conscientes, mas padecem de paralisia completa dos quatro membros (tetraplegia) e dos músculos responsáveis pela fala e deglutição (anartria), conservando geralmente apenas os movimentos oculares verticais e o piscar [1, 3]. Esse quadro normalmente decorre de dano bilateral nos tratos corticoespinhal e corticobulbar, ao passo que a consciência é mantida, uma vez que o sistema ativador reticular ascendente no tegmento pontino pode ser poupado [1].

Uma meta primária durante o diagnóstico é identificar a iminência da oclusão da artéria basilar *antes* que um AVC catastrófico venha a ocorrer [1]. Sintomas prodrômicos, a exemplo dos ataques isquêmicos transitórios (AITs) recorrentes e estereotipados ou de um padrão de AVC que piora de maneira gradual ("gaguejante"), denotam fortemente uma estenose ou oclusão severa subjacente, frequentemente em decorrência de trombose aterosclerótica na artéria vertebral distal ou basilar proximal, as quais podem ser passiveis de intervenção [1, 3].

Síndromes Vasculares Clássicas do Tronco Cerebral (Exemplos Ilustrativos) [1, 3]:

Nota: Tratam-se de descrições clássicas; as apresentações clínicas são frequentemente parciais ou mistas.

Síndromes Bulbares (Medulares)

Sinais e Sintomas	Estruturas Tipicamente Envolvidas
1. Síndrome Bulbar Medial (Dejerine) (Oclusão da artéria vertebral ou de um ramo da artéria espinhal anterior)
Ipsilateral (mesmo lado da lesão):
Paralisia e atrofia de metade da língua	Fibras/núcleo do nervo hipoglosso (NC XII)
Contralateral (lado oposto à lesão):
Hemiplegia (paralisia de braço e perna), poupando a face	Trato piramidal (antes da decussação)
Comprometimento da propriocepção e do tato discriminativo	Lemnisco medial
2. Síndrome Bulbar Lateral (Wallenberg) (Oclusão comumente da PICA ou de ramo da artéria vertebral)
Ipsilateral:
Vertigem, náuseas, vômitos, nistagmo	Núcleos vestibulares
Disfagia, rouquidão, reflexo de engasgo (reflexo faríngeo) reduzido	Núcleo ambíguo (fibras NC IX, X)
Ataxia ipsilateral (membros e marcha)	Pedúnculo cerebelar inferior e cerebelo
Perda de sensibilidade à dor e temperatura na face	Núcleo e trato espinhal do trigêmeo (NC V)
Síndrome de Horner (ptose, miose, anidrose)	Vias simpáticas descendentes
Perda do paladar (menos frequente)	Núcleo do trato solitário
Dormência ipsilateral de braço/tronco/perna (menos comum)	Núcleos cuneiforme/grácil
Contralateral:
Comprometimento da sensibilidade à dor e temperatura (corpo, às vezes face)	Trato espinotalâmico

Síndromes Pontinas

Sinais e Sintomas	Estruturas Tipicamente Envolvidas
1. Síndrome Pontina Inferior Medial (Foville) (Oclusão de ramo paramediano da artéria basilar)
Ipsilateral:
Paralisia do olhar conjugado para o lado da lesão (paralisia do olhar lateral)	Formação reticular pontina paramediana (FRPP) ou Núcleo do abducente (NC VI)
Paralisia do nervo facial (tipo neurônio motor inferior - NMI)	Fascículo do nervo facial (NC VII)
Contralateral:
Hemiplegia (braço e perna)	Trato corticoespinhal
Comprometimento da propriocepção/tato (variável)	Lemnisco medial
2. Síndrome Pontina Inferior Lateral (Oclusão tipicamente da AICA)
Ipsilateral:
Vertigem, náuseas, vômitos, nistagmo	Núcleos/nervo vestibulares (NC VIII)
Perda de audição, zumbido (tinnitus)	Núcleos/nervo cocleares (NC VIII)
Paralisia facial (tipo NMI)	Núcleo/nervo facial (NC VII)
Paralisia do olhar lateral	FRPP / Núcleo do abducente (NC VI)
Ataxia	Pedúnculo cerebelar médio / Cerebelo
Perda sensorial facial	Núcleo/trato espinhal do trigêmeo (NC V)
Síndrome de Horner	Fibras simpáticas descendentes
Contralateral:
Comprometimento do sentido da dor e temperatura (corpo)	Trato espinotalâmico
3. Síndrome Pontina Média Medial (Oclusão de ramo paramediano da artéria basilar média)
Ipsilateral:
Ataxia (variável, mais proeminente se bilateral)	Núcleos pontinos / Fibras pontocerebelares
Contralateral:
Hemiparesia (face, braço, perna)	Tratos corticoespinhais e corticobulbares
Comprometimento da propriocepção/tato (variável)	Lemnisco medial
4. Síndrome Pontina Média Lateral (Oclusão de artéria circunferencial curta)
Ipsilateral:
Ataxia	Pedúnculo cerebelar médio
Paralisia dos músculos da mastigação	Núcleo/nervo motor do trigêmeo (NC V)
Comprometimento da sensibilidade facial	Núcleo/nervo sensorial do trigêmeo (NC V)
Contralateral (Menos comum):
Comprometimento da sensação de dor e temperatura (corpo)	Trato espinotalâmico

Síndromes do Mesencéfalo

Sinais e Sintomas	Estruturas Tipicamente Envolvidas
1. Síndrome Mesencefálica Medial (Weber) (Oclusão de ramos paramedianos da basilar superior/ACP)
Ipsilateral:
Paralisia do nervo oculomotor (NC III): olho 'para baixo e para fora', ptose, pupila dilatada	Fascículos do nervo oculomotor
Contralateral:
Hemiplegia (face, braço, perna)	Pedúnculo cerebral (tratos corticoespinhal/corticobulbar)
2. Síndromes Mesencefálicas Central/Tegmentar (Claude / Benedikt) (Oclusão de artérias penetrantes da ACP/basilar superior)
Ipsilateral:
Paralisia do nervo oculomotor (NC III)	Fascículos do nervo oculomotor / Núcleo rubro (vermelho)
Contralateral:
Ataxia, tremor, coreoatetose (movimentos involuntários)	Núcleo rubro e/ou trato dentatorrubrotalâmico

Ataques Isquêmicos Transitórios (AITs) no Território da Artéria Basilar

Os ataques isquêmicos transitórios (AITs) englobando o sistema vertebrobasilar não raro precedem um AVC de grandes proporções e são frequentemente manifestações de uma insuficiência vertebrobasilar (IVB) subjacente, normalmente em consequência da aterosclerose [1, 3]. No momento em que os AITs se relacionam a uma iminente oclusão da artéria basilar proximal, os sintomas podem retratar uma isquemia acometendo tanto a ponte quanto o bulbo raquidiano [1].

As queixas mais corriqueiras dos pacientes são tonturas ou vertigem [1]. Tais queixas são frequentemente descritas como uma sensação de giro, flutuação, balanço, inclinação ou de uma instabilidade generalizada, acompanhada às vezes por uma percepção de que o ambiente ao redor está se movendo ("oscilopsia") [1]. Muito embora a vertigem seja um sintoma extremamente característico da IVB, ela é raramente o *único* sintoma no momento em que é suscitada por uma isquemia vertebrobasilar [1]. Regra geral, é escoltada por outros sintomas originados do tronco cerebral ou cerebelo [1].

A combinação de vertigem transitória com sintomas como diplopia (visão dupla), disartria (fala arrastada), dormência na face ou perioral, e/ou perda hemisensorial sugere grandemente a incidência de um AIT no território vertebrobasilar [1]. A presença de hemiparesia (fraqueza muscular restrita a um dos lados do corpo) em meio a um AIT geralmente denota que o acometimento se estendeu até à ponte ou ao mesencéfalo, comprometendo a própria artéria basilar, ao invés de se concentrar apenas em uma artéria vertebral distal [1].

Os AITs que atuam como aviso sobre uma trombose iminente na artéria basilar tendem a ser breves (5-30 minutos), frequentes (com ocorrência de múltiplos eventos diários em alguns casos) e estereotipados (com a repetição dos mesmos sintomas a cada episódio) [1]. Esse padrão remete a uma causa de origem hemodinâmica (uma queda temporária do fluxo sanguíneo ao se transpor uma estenose rigorosa), desvinculando-se do embolismo recorrente [1]. No instante em que os AITs comumente englobam sintomas bilaterais (dado que refletem o comprometimento da artéria basilar na linha média), os AVCs desencadeados pela oclusão de ramos individuais costumam culminar em déficits unilaterais no tronco cerebral [1].

Padrões de AVC Isquêmico no Território da Artéria Basilar

Um AVC isquêmico consumado em decorrência de uma oclusão aterotrombótica encrustada no tronco da artéria basilar conduz normalmente a déficits neurológicos bilaterais por força dos vastos danos instaurados no tronco cerebral [1, 3]. As apresentações frequentes congregam misturas de:

• Fraqueza motora bilateral (hemiparesia progredindo para quadriparesia)
• Déficits sensoriais bilaterais
• Paralisias do olhar ou oftalmoplegia complexa (perturbação na movimentação ocular)
• Paralisia bulbar (disartria, disfagia)
• Perturbação do estado de consciência (transitória, variando da letargia até ao coma, de forma muito especial em cenários que contemplem envolvimento no topo do tronco cerebral)
• Conjugação de paralisias afetando nervos cranianos assim como os sinais relativos a tratos longos (motores/sensoriais)

No lado oposto, as oclusões enraizadas em ramos individuais da artéria basilar (por via das artérias paramedianas, circunferenciais curtas ou circunferenciais longas do tipo ACS/AICA) desencadeiam habitualmente déficits unilaterais [1]. Tais episódios costumam expressar-se através de síndromes clínicas de contornos bem traçados (algumas descritas em trechos superiores e posteriores neste artigo), sendo muitas vezes rotuladas na classificação médica como "AVCs lacunares" por resultarem da oclusão acometendo pequenas artérias penetrantes responsáveis por assegurar o fluxo de sangue até às estruturas profundas encravadas no tronco cerebral [1, 3].

AVC da Artéria Cerebelar Superior (ACS)

A oclusão atrelada à Artéria Cerebelar Superior (ACS), artéria que se assume como longo ramo circunferencial brotando na artéria basilar distal, produz corriqueiramente infarto localizado no cerebelo superior, nos pedúnculos cerebelares, impactando inclusive certas parcelas da ponte lateral superior bem como no mesencéfalo [1, 3]. As características clínicas axiais contemplam [1]:

• Ataxia cerebelar ipsilateral: Marcada falta de coordenação recaindo sobre os membros (mais frequentemente com ênfase no braço) somada à marcha perturbada (quedas direcionadas ao lado atingido pela lesão), motivadas pela lesão afetando o pedúnculo cerebelar superior a par do hemisfério cerebelar.
• Náuseas e vômitos
• Disartria: Discurso de caráter não raro "escandido" ou proferido de modo explosivo.
• Perda contralateral afeta à percepção da dor conjugada à temperatura: Incidindo nos membros, na porção respeitante ao tronco, acometendo o próprio rosto de forma sazonal (justificando-se mediante o envolvimento atingindo os tratos espinotalâmico bem como o trigeminotalâmico). Tanto o sentido respeitante à propriocepção quanto a sensibilidade referente ao toque mantêm-se por via de regra incólumes.
• O leque atinente a outros sinais em potência: Perda de audição de índole parcial, síndrome de Horner ipsilateral encrustada, presença de tremor atáxico, surgimento atinente a mioclonia do véu palatino.

O infarto completo enquadrado no território referente à ACS não se afigura tão frequente quando posto em comparação com síndromes parciais dado o espectro de variabilidade subjacente aos ramos da anatomia arterial assim como as provisões ligadas à circulação do tipo colateral [1].

AVC da Artéria Cerebelar Inferior Anterior (AICA)

A oclusão afeta à Artéria Cerebelar Inferior Anterior (AICA), ramo habitualmente despoletado na altura da artéria basilar inferior a par da média, culmina na ocorrência de infarto instaurado na porção correspondente à ponte lateral, pedúnculo cerebelar de traço médio, acompanhado da região referente ao cerebelo anterior inferior [1, 3]. A síndrome clínica encerra um espectro pautado pela variabilidade justificando-se esta ocorrência mediante a própria oscilação concernente à AICA seja em relação ao perímetro respeitante ao tamanho a par do seu território, dimensões estas de contornos não raras vezes diametralmente contrários quando postos a par com o raio de abrangência da Artéria Cerebelar Inferior Posterior (PICA, que funciona no quadro anatômico tipicamente na forma dum ramo associado à artéria vertebral) [1].

Os sinais clássicos atinentes à síndrome advinda na sequência da AICA conjugam as seguintes balizas [1]:

• Perda auditiva ipsilateral acompanhada da presença de zumbido (tinnitus): Reflexo em virtude de infarto localizado no âmbito dos núcleos cocleares senão mesmo ao nível da artéria auditiva do tipo interno (ramo frequentemente erigido na alçada respeitante à AICA).
• Fraqueza facial dotada de matriz ipsilateral: Pertencente à moldura relativa ao neurônio motor de cariz inferior (recaindo a lesão sobre a testa juntamente com a parte afetada respeitante à metade inferior localizada no rosto) cuja razão se prende com o envolvimento radicado no fascículo/núcleo do nervo facial.
• Surgimento de vertigem, somado a náuseas, acrescido da ocorrência associada a vômitos, culminando com sintomas na órbita atinente ao nistagmo: Tudo em conformidade devendo-se esta escalada face à implicação centrada nos núcleos em âmbito vestibular.
• Ocorrência de ataxia cerebelar inscrita na esfera ipsilateral: Incidência impactando diretamente sobre a área motora e, em particular, em relação ao quadro respeitante à marcha.
• Perda ipsilateral respeitante à faculdade da face atinente à percepção quer na dor conjugada com as oscilações ao nível da temperatura: Consequência emergida por conta face à implicação radicado no próprio trato atinente ao nervo trigêmeo na matriz espinhal.
• Perda percebida em termos da modalidade contralateral afeta à dor bem como da sensibilidade atrelada à temperatura perpassando toda a superfície atinente ao próprio corpo (traçado no trato espinotalâmico).
• Outros sinais encrustados como passíveis de surgimento no mapa clínico: Verificação respeitante à síndrome de Horner atinente ao lado ipsilateral, manifestação de paralisia na modalidade do olhar recaindo sobre o flanco ipsilateral.

O quadro respeitante à oclusão baseada na vertente correspondente à AICA de cunho proximal é passível da implicação colateral atingindo o próprio trato corticoespinhal e resultando na manifestação referenciada em torno da hemiparesia da tipologia contralateral [1].

Nos termos já sublinhados, a oclusão relativa às ramificações caracterizadas quer na forma atinente às artérias circunferenciais de perfil curto a par das correspondentes na moldura paramediana restringe-se a desencadear as ocorrências inscritas nos infartos a nível das pontes numa abrangência deveras pontual e localizada traduzindo-se por via de consequência em quadros que gravitam ao redor de síndromes da cepa estritamente lacunar [1]. Delinear as divergências relativas aos referidos diagnósticos fundamentados estritamente na alçada sintomática correspondente à fenomenologia oriunda nos ditames exarados puramente a partir das marcas clínicas revela-se frequentemente um quebra-cabeças não desprovido de contornos verdadeiramente desafiantes não obstante o fato de despontarem pontualmente constelações que ostentam contornos nitidamente providos de pendor sugestivo [1]:

• A conformação alinhada à matriz englobando o binômio radicado na disartria associada ao modelo de mão no formato claudicante (disartria e mão desajeitada) descortina num leque abrangente de eventualidades a correspondência rumo aos infartos sediados no epicentro basilar pertinente à ponte.
• Verificações em torno da conformação hemiparésica erguida a preceito de moldura isolada não deixam no rol das constatações de figurar enquanto eventuais episódios vinculados a infartos pontinos não denegando porém o potencial face à possibilidade que subsiste por se encontrar em quadros associados às lesões sediadas nos estratos que se desenrolam nas margens fixadas nas coordenadas supratentoriais (tomemos enquanto moldura elucidativa a título ilustrativo a zona confinante no entorno da cápsula interna).
• Achados na conformação do tipo sensorial assentes no viés cruzado (na qualidade ilustrativa pautada ao evocar-se face ipsilateral em parelha com a vertente referente à localização corporal da margem contralateral) configuram um fortíssimo apelo pendorado a favor a descortinar num plano interpretativo atinente à identificação focal atestando-se no que concerne à margem da fixação sediada no próprio tronco cerebral. Elementos radiciados no desvio e inerente dissenso pautados na modalidade reportada às claudicações da ordem afeta à moldura descrita da esfera em matéria de sensibilidade na conformação dita do pendor da cariz em formato dissociado (fenômeno por demais evidenciado perante afetações atreladas às margens em correlação íntima conjugando perturbações referenciadas afetas ao binômio pautado da dor/temperatura logrando no decurso escapar o sentido do tato assim como a preservação atinente à modalidade de pendor orientada rumo à percepção da dimensão associada a elementos da órbita atinente ao que subjaz à dimensão ligada à noção corporal propriamente dita sob o manto da própria vertente reportada ao pendor alinhado na diretriz fixada da percepção voltada à estrutura afeta à dimensão referenciada de ordem respeitante do pendor proprioceptivo) não descurando o pendor típico erigido ao redor de traços atinentes em matéria de quadros configuradores por natureza atrelados em especial voltados em função dos ditames exarados e de pendor a circunscrever a natureza vinculada por excelência a nível do próprio âmbito lesional englobado ao espectro do tronco cerebral (em específico traçado do trato espinotalâmico).
• No âmbito referenciado da paralisia inscrita a título de moldura na matriz específica referente e enraizada à órbita circundante pertinente aos nervos situados num contexto balizado na dimensão craniana (aqui aludindo de pendor ilustrativo ao viés radicado do enquadramento associado aos PC III, VI, VII) representam no panorama alusivo atinente a dimensões enquadráveis dotadas num prisma da magnitude referente às necessidades da pendor incontestável e preeminente na exata consecução ao redor do pendor voltado para se fixar nos delineamentos necessários aos moldes em pendor topográfico focado a se perscrutar a exata fixação com as incidências voltadas de modo inequívoco ao alcance inerente rumo do espectro voltado às dimensões atreladas da cariz do foco correspondente face do quadro afeto em torno e do posicionamento radicado em matéria do enquadramento na exata correspondência ao nível associado e ao escopo circunscrevendo e alinhado aos contornos ligados da esfera inerente a focar estritamente do nível correspondente atrelado aos quadrantes associados do contexto que ladeiam da margem pertinente ao nível concernente focado nos delineamentos situados nas coordenadas relativas fixadas na dimensão enquadrada atinente aos recantos radiciados face ao pendor alinhado ao nível reportado à escala relativa referente e no nível fixado em matéria do raio e horizonte afeto à esfera de alinhamento afeto face e ao nível associado focado no próprio perímetro respeitante do horizonte inscrito em matéria de foco e raio das estritas margens envoltas no manto das coordenas correspondentes focadas do recorte das vertentes alinhadas em estreita ligação reportada atinente à margem afeta nos quadros reportados das dimensões e ao nível concernente à orla referente em função das coordenadas situadas das regiões abarcando da esfera abrangendo aos setores encrustados nas instâncias reportadas do prisma de nível que tangem do foco alinhado à escala e ao perímetro radicado e à escala do horizonte que gravita nos contornos fixados e ao raio atinente às coordenadas de foco das regiões (neste viés compreendendo ao pendor mesencefálico, perpassando o foco centrado do espectro correspondente ao eixo da ponte, descendo nas vertentes alinhadas rumo ao domínio radicado bulbar).

(Na senda afeta de modo tradicional os próprios epônimos erigidos num plano clássico em face das margens em pendor descritas referenciando-se às coordenadas abarcando dos termos alinhados aos nomes como Weber, Claude, Benedikt, Foville, Raymond-Cestan, Millard-Gubler reportam no seu exato cariz de modo a abarcar numa correspondência direta focado e reportado ao espectro das configurações combinatórias num plano do matiz das exatas coordenadas de viés específico vinculando-se e ao horizonte correlacionado face da matriz de modo direto aos focos e alinhado aos raios no cruzamento atinente ao pendor correlativo reportado em matéria de quadro afeto face do perímetro que abrange das áreas afetas às estruturas focadas no âmbito correspondente do tronco cerebral e em localidades na escala alinhada de modo estrito particular) [1].

Diagnóstico e Imagens no AVC da Artéria Basilar

Um diagnóstico imediato e exato constitui a pedra de toque para direcionar o tratamento em cenários que levantem as suspeitas atinentes à ocorrência em quadros configuradores afeto de um AVC no pendor correspondente vertebrobasilar [1, 5].

Diagnóstico Diferencial atinente a Sintomas reportados aos quadros de AVC afeto da Artéria Basilar [1, 6]

Neuroimagem:

• Tomografia Computadorizada (TC) Sem Contraste: Em regra, este é o primeiro exame de imagem conduzido nas alas de emergência [5]. Sua incumbência mor incide em afastar rapidamente quadros hemorrágicos intracranianos, que atuariam como contraindicações absolutas no tocante ao desencadeamento das manobras inerentes à terapia de pendor trombolítico [5]. Conquanto a TC disponha de atributos vocacionados a mapear zonas correspondentes a infartos cuja evolução se encontre no terreno já cimentado (tradicionalmente perceptíveis a título ilustrativo mediante a constatação pautada na ótica focando ao nível focado no quadro hipodenso na janela alinhada na franja das 12 às 48 horas iniciais), não deixa de denotar cariz e perfil pouco sensível para o fim a que se propõe no que tange a desvendar ocorrências agudas radiciadas em quadros isquêmicos, denotando-se o dito limite, acima de tudo, em conformação e com um pendor focando as horas limiares focadas no princípio basilar, acrescendo face a esse contexto a nota referenciando que a leitura imagiológica balizando as matrizes relativas focando nas áreas pertencentes à própria fossa da base craniana de índole associada de modo contíguo atinente à porção e na vertente posterior (na esteira de abrangência a envolver o tronco situado na configuração cerebral e na franja adjacente focando cerebelar) revela-se na linha focando no quadro a ser balizado atinente de constatação focado a se verificar prejudicada não raras ocasiões pela assiduidade referenciando na ocorrência radicada num perfil a apontar no âmbito das anomalias num campo pautado da vertente de artefatos a assumir matriz na ocorrência balizada no endurecimento afeto do próprio feixe oriundos do arcabouço estrutural pautado de índole com foco e cariz focando na vertente da órbita focando de pendor no limite ósseo adjacente [5, 7]. A incidência no seio das avaliações do chamado sinal respeitante da artéria basilar encrustado no plano evidenciando o padrão de feição afeto da ordem na matriz hiperdensa (aumento focando e a aferir na via da própria área reportada à própria densidade abrigada no recinto delimitador balizado nas franjas do interior enquadrado no âmbito na esfera correspondente afeto ao respectivo vaso em si) poderá perpassar um pendor ao denotar, ainda que numa base de viés balizado na linha ocasional reportando da órbita, um prisma focado no indício radicando-se numa matriz em torno da incidência da esfera ligada a uma constatação de veia trombótica afeta da dimensão radicada na via pontuando na índole aguda, embora cumpra salientar o caráter não fidedigno por parte desta mesma observação, não se encontrando tal presença garantida no espectro focando e em absoluto [7].
• Imagem por Ressonância Magnética (RM): A técnica atinente ao raio de alcance estipulado com base no pendor da RM, nomeadamente no quadro assente face às matrizes alicerçadas numa base focando os trâmites estipulados pautando nos moldes assentando no prisma a referir focando ao traçado focado nas referidas sequências balizadas nas diretrizes da vertente de conformação da ordem atinente num perfil afeto da base ponderada em modalidade reportando no padrão das linhas na vertente da difusão de cariz focando e pautando nas siglas do correspondente focado de cariz no plano balizado no (DWI), assume os foros inerentes ao método mais acurado a nível da linha afeta e do caráter focando a modalidade e a dimensão e pendor atinente focado na esfera na exata sensibilidade a recair no quadro atrelado na ótica no prisma e no viés a focar no propósito e panorama e viés alinhado no horizonte a incidir no espectro de viés para identificar episódios inscritos num quadro de cariz referenciando e afeto aos AVCs fixados da ótica atinente focando de caráter isquêmico em fase focando o pendor da ordem radiciada e com a base num escopo de cariz incidindo afeto do panorama referenciando focado no agudo, operando no prisma a lograr detecções não raro num curso temporal pautado em eixos balizando das margens focando de minutos senão no espectro em pendor focando as áreas e no cariz alinhado a horas no encalço atrelado do e no advento balizado afeto aos níveis focando os sintomas primordiais [5, 7]. Fornece um quadro no viés a atestar da visibilidade com matriz na excelência reportando ao panorama a focar atinente ao tronco em vertente focado no patamar cerebral bem como na margem referida de foco das estruturas no cerebelo com a ressalva na ausência atinente de constatação das anomalias da órbita focando a dimensão atrelada nas perturbações referenciadas afetas ao escopo no enquadramento a focar e de perturbação e com vertente e cariz de origem afeta do âmbito e cariz reportando ao âmbito focando nas margens atinentes no estrato atinente da origem radiciada e focando da órbita em artefatos na pauta reportando à origem óssea referida e em evidência [7]. O âmbito englobando de cariz balizando nas esferas a focar no raio de manobra inerente da dita RM possibilita a averiguação focando de dimensão para assentar no encalço pautado da própria matriz no contexto da constatação a assentar do perímetro balizado nas ocorrências focado em cariz das manifestações reportando infartos das ordens focado na ótica lacunar evidenciados num pendor radicado nas bases e na causa em vertentes pautadas a decorrer e de cariz focando de vertentes nas oclusões a atingirem das vias num prisma a referenciar as vias atinentes aos ramos encrustados no âmbito das áreas na ramificação correspondente, abarcando infartos de âmbito e ordem mais extensos num prisma territorial focado, e auxilia o desbaste afeto no plano focado e de cariz no panorama a incidir em bases de cunho focalizado nas diferenciações de base e viés a discriminar do quadro focado focando-se a matriz a alicerçar pautado na diferenciação e no viés a pontuar nas instâncias reportando AVC afeto de demais e noutros quadros de cariz num pendor no enquadramento a emular a sintomática focado das ocorrências (simuladores), incidindo nas vertentes a evocar e do panorama referenciando de molde na vertente das vias na índole a apontar num caráter focado da órbita tumoral (por pendor no viés pautando das eclosões radiciadas na esfera a referenciar e de base no panorama pontuando nas áreas a focar em massas gliomatosas referenciadas pontinas) ou a assumir contornos de pendor a referir focado da esfera focando na via no âmbito focando em processos balizados de cariz nas vias alinhadas à base a assentar de modo de raiz em pendor focando desmielinizante (aludindo face à dimensão de matriz nas vias atreladas ao pendor de referir no quadro de base a apontar face ao espectro focado de cariz nas manifestações a recair na placa radiciada no cariz afeto de dimensão esclerose encrustada múltipla) [7]. As sequências com matriz FLAIR poderão, na órbita das vertentes de ordem do seu cariz, coadjuvar o processo radicado das esferas reportando nas vias de apurar num pendor de avaliação afeto à cariz focando na ótica atrelada face aos quadros atinentes a encostar focado na própria idade a aferir e da vertente atinente ao evento focando as idades no quadro do acidente no estrato afeto do próprio focado do perfil de caráter associado atinente e focado nas franjas associadas ao acidente na ótica radiciada vascular reportando na dimensão cerebral, e a pauta no cariz das vertentes das abordagens de base na ótica imagiológica pautando a ressonância de cariz da órbita (GRE) ou as modalidades a se pautar na margem e na forma atinente da Imagem a se pautar do raio na matriz Ponderada com a dimensão focado na base das Suscetibilidades Magnéticas balizando a (SWI) pautam no espectro das valências na dimensão a se assumirem afeto do cariz pautado a encostar da ordem na pauta a focar de alta sensibilidade no desígnio atinente focando e a almejar radicando da dimensão com fito focado a detetar quadros nas órbitas radiciadas hemorrágicas [7].

Matriz em Imagiologia da esfera em via e vertente focando a nível no campo Vascular: Pauta-se de base a assumir caráter focando imprescindível no desiderato atinente focando à localização e de vertente reportando na identificação focado e a nível de viés da base e prisma na avaliação focando das vertentes da natureza no quadrante radicado a recair no plano atinente e focado das afetas no espectro em via das lesões na matriz de base e na órbita vascular (nas hipóteses referenciando estenose, incidência atrelada na oclusão, dimensão radicada de base focando a dissecação, ou as marcas atinentes das áreas do quadro focando aneurismático) [5].

• Modalidade com matriz na Angiografia em vertente afeta da dimensão a pautar no cariz da Tomografia Computadorizada a referenciar em base (Angio-TC): Exame pautado no cariz de ser em vias da dimensão dotado e num prisma referenciando no pendor de elevada no plano afeto na via da disponibilidade a juntar à órbita num cariz com base focando da dimensão com pendor a referir na rapidez a nível das margens de vertentes na execução do mesmo, de forma corriqueira processando-se focado num quadro atinente de cariz logo no decurso e pendor atrelado a atestar a seguir nas vias à dita e reportada na esfera de cariz da avaliação de base da dita focando num nível na TC em modo a balizar na ausência na via e de base no contraste [5]. Envolve a injeção intravenosa de contraste para visualizar as artérias. A Angio-TC fornece bons detalhes dos vasos de grande calibre, incluindo as artérias vertebrais e basilar, e pode detectar estenose significativa ou oclusão [5]. As contraindicações relativas incluem alergia grave ao contraste e disfunção renal significativa.

A Angiografia por Subtração Digital (ASD), realizada aqui em projeção frontal, demonstra uma lesão aterosclerótica causando estreitamento significativo da artéria basilar média. A ASD continua sendo o padrão-ouro para o detalhamento dos vasos [5, 7].
• Angiografia por Ressonância Magnética (Angio-RM): Pode ser realizada sem radiação ionizante ou contraste iodado (embora o contraste com gadolínio seja frequentemente usado para obter melhores detalhes, com suas próprias contraindicações, como insuficiência renal grave) [5, 7]. Fornece boa visualização do sistema vertebrobasilar, mas pode ser menos precisa do que a Angio-TC ou a ASD para quantificar a gravidade da estenose [7].
• Angiografia por Subtração Digital (ASD): Considerada o padrão-ouro para imagens vasculares, oferecendo a mais alta resolução espacial [5, 7]. É um procedimento invasivo que envolve a inserção de um cateter (geralmente via artéria femoral) e a injeção direta de contraste nos vasos-alvo [7]. A ASD acarreta um risco pequeno, mas significativo, de complicações, incluindo AVC, dissecção de vasos ou problemas no local de acesso [1]. É tipicamente reservada para casos em que a imagem não invasiva é inconclusiva ou quando se planeja tratamento endovascular (como trombectomia ou colocação de stent) [5]. Cegueira cortical transitória ou confusão são complicações raras após a injeção de contraste na circulação posterior [1].
• Ultrassonografia com Doppler Transcraniano (DTC): Uma técnica não invasiva, realizada à beira do leito, que pode avaliar as velocidades e a direção do fluxo sanguíneo dentro das principais artérias intracranianas, incluindo as artérias vertebrais e basilar [5]. Útil para detectar estenose grave ou oclusão e monitorar êmbolos ou vasoespasmo, mas fornece menos detalhes anatômicos do que a angiografia [5].

Outros testes diagnósticos podem incluir eletrocardiograma (ECG) e ecocardiograma (transtorácico ou transesofágico) para investigar possíveis fontes cardíacas de embolia (por ex., fibrilação atrial, doença valvular) e exames de sangue (incluindo marcadores inflamatórios, perfil lipídico, glicose, estudos de coagulação) [1, 5].

Estratégias de Tratamento para o AVC Isquêmico da Artéria Basilar

O manejo depende criticamente do tempo decorrido desde o início dos sintomas, da gravidade do déficit neurológico, dos achados de imagem (presença de hemorragia, extensão do infarto estabelecido, localização da oclusão/estenose vascular) e do estado geral do paciente [1, 5].

Tratamento Agudo (dentro de horas do início): Terapias de Reperfusão

• Trombolise Intravenosa (tPA IV): A alteplase (tPA) pode ser administrada dentro de uma janela de tempo específica (tipicamente 3 a 4,5 horas) do início dos sintomas se não houver hemorragia na imagem e o paciente preencher os critérios de elegibilidade [5, 8]. Sua eficácia pode ser menor para grandes coágulos ocluindo a artéria basilar em comparação com oclusões de vasos menores [5].
• Terapia Endovascular (TEV) / Trombectomia Mecânica: Este é o tratamento primário para AVC isquêmico agudo causado por oclusão de grandes vasos (OGV), incluindo a artéria basilar, em pacientes elegíveis [5, 9]. Envolve a inserção de um cateter via artéria (geralmente femoral) e o uso de dispositivos (stent retrievers ou cateteres de aspiração) para remover fisicamente o coágulo e restaurar o fluxo sanguíneo [9]. A TEV pode ser eficaz dentro de uma janela de tempo estendida (até 24 horas ou, às vezes, mais tempo em pacientes selecionados com base em imagens avançadas mostrando tecido cerebral resgatável) [5, 9]. Os resultados geralmente são melhores com reperfusão mais rápida [9].

Manejo Agudo Geral [1, 5]:

• Internação em uma unidade especializada em AVC para monitoramento rigoroso.
• Cuidados de suporte: Manejo das vias aéreas (intubação, se necessário), controle da pressão arterial (evitando redução excessiva inicialmente), controle da glicemia, controle da febre, hidratação.
• Terapia antiplaquetária (por ex., Aspirina) é normalmente iniciada após exclusão de hemorragia (geralmente 24 horas após tPA IV, se administrado).
• Anticoagulação (por ex., Heparina): Seu papel no AVC aterotrombótico agudo é limitado e geralmente não é recomendado rotineiramente. Pode ser considerada em situações específicas, como cardioembolismo documentado, dissecção arterial ou, por vezes, como ponte para outros tratamentos, mas traz riscos de sangramento.
• Manejo de complicações potenciais: Edema cerebral, pneumonia aspirativa, trombose venosa profunda (profilaxia para TVP).

Prevenção Secundária (Manejo de longo prazo para prevenir recorrência) [1, 10]:

• Agentes Antiplaquetários: Padrão para AVC não cardioembólico. As opções incluem Aspirina, Clopidogrel ou Aspirina+Dipiridamol. Terapia antiplaquetária dupla (Aspirina + Clopidogrel) pode ser usada em curto prazo (por ex., 21-90 dias) para AVC menor/AIT ou após colocação de stent.
• Anticoagulação: Indicada para AVCs causados por cardioembolismo (por ex., fibrilação atrial). Varfarina ou Anticoagulantes Orais Diretos (DOACs) são usados. Anticoagulação em longo prazo geralmente *não* é a primeira linha para doença aterosclerótica da artéria basilar, a menos que existam indicações específicas (por ex., eventos recorrentes apesar dos antiplaquetários, embora isso seja controverso).
• Estatinas: Terapia de alta intensidade com estatinas é recomendada para todos os pacientes com AVC aterosclerótico, independentemente dos níveis basais de colesterol, para estabilizar a placa e reduzir o risco cardiovascular.
• Modificação dos Fatores de Risco: Essencial para a prevenção em longo prazo. Isso inclui:
  • Controle rigoroso da pressão arterial.
  • Manejo ideal do diabetes.
  • Cessação do tabagismo.
  • Dieta saudável e exercícios regulares.
  • Controle de peso.
• Angioplastia e Stenting Intracraniano: Podem ser considerados para pacientes com estenose de alto grau sintomática (>70%) da artéria basilar que apresentam sintomas recorrentes, apesar da terapia médica ideal [11]. No entanto, este procedimento acarreta riscos significativos (incluindo AVC periprocedimento) e seu benefício em relação ao manejo médico agressivo permanece em debate (com base em ensaios como o SAMMPRIS [11]) [1]. Só deve ser realizado em centros experientes [1].
• Reabilitação: Fisioterapia, terapia ocupacional e fonoaudiologia são cruciais para maximizar a recuperação funcional após o AVC [1].

O prognóstico após um AVC da artéria basilar varia amplamente, indo desde recuperação completa a incapacidade grave ou morte, dependendo em grande parte da gravidade do AVC inicial, da localização e extensão do infarto, da idade e das comorbidades do paciente, bem como da prontidão e do sucesso das terapias de reperfusão [1, 3].

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Referências

1. Ropper AH, Samuels MA, Klein JP, Prasad S. Adams and Victor's Principles of Neurology. 11th ed. McGraw Hill; 2019. Chapter 34: Cerebrovascular Diseases (Sections on Posterior Circulation Stroke, Basilar Artery Occlusion).
2. Blumenfeld H. Neuroanatomy through Clinical Cases. 2nd ed. Sinauer Associates; 2010. Chapter 18: Brainstem III: Vascular Supply.
3. Caplan LR. Caplan's Stroke: A Clinical Approach. 5th ed. Cambridge University Press; 2016. Chapter on Posterior Circulation Stroke Syndromes.
4. Ropper AH, Samuels MA, Klein JP, Prasad S. Adams and Victor's Principles of Neurology. 11th ed. McGraw Hill; 2019. Chapter 34: Cerebrovascular Diseases, sections on Collateral Circulation.
5. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: 2019 Update to the 2018 Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2019 Dec;50(12):e344-e418.
6. Caplan LR. Stroke Mimics. Semin Neurol. 2016 Apr;36(2):203-12.
7. Osborn AG, Hedlund GL, Salzman KL. Osborn's Brain: Imaging, Pathology, and Anatomy. 2nd ed. Elsevier; 2017. Section on Stroke and Vascular Disease (Posterior Circulation).
8. Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, et al; ECASS Investigators. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. N Engl J Med. 2008 Sep 25;359(13):1317-29.
9. Goyal M, Menon BK, van Zwam WH, et al; HERMES collaborators. Endovascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from five randomised trials. Lancet. 2016 Apr 23;387(10029):1723-31. (And subsequent trials on EVT for posterior circulation).
10. Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, et al; American Heart Association Stroke Council, Council on Cardiovascular and Stroke Nursing, Council on Clinical Cardiology, and Council on Peripheral Vascular Disease. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2014 Jul;45(7):2160-236. (Or more recent updates).
11. Chimowitz MI, Lynn MJ, Derdeyn CP, et al; SAMMPRIS Trial Investigators. Stenting versus aggressive medical therapy for intracranial arterial stenosis. N Engl J Med. 2011 Sep 15;365(11):993-1003.