Hemorragia intracerebral lobar

Autor: Otari Nergadze | Atualizado: Janeiro de 2026

Causas da Hemorragia Intracerebral Lobar

À medida que o controle da hipertensão melhora na população, a proporção relativa de hemorragias intracerebrais que ocorrem fora das localizações hipertensivas profundas típicas (gânglios da base, tálamo) aumenta [1]. Essas hemorragias, frequentemente chamadas de "hemorragias lobares", geralmente aparecem em exames de imagem cerebral (RM ou TC) como coleções ovais ou arredondadas de sangue localizadas principalmente dentro da substância branca subcortical dos lobos cerebrais [1, 2]. Embora a hipertensão crônica possa ser um fator de risco contribuinte, especialmente para a Angiopatia Amiloide Cerebral (AAC), muitas vezes *não* é a causa primária subjacente, e muitos pacientes com hemorragia lobar não têm histórico de hipertensão significativa [1, 3]. Lesões estruturais ou condições subjacentes específicas são identificadas em uma proporção substancial dos casos, incluindo [1, 2]:

  • Angiopatia Amiloide Cerebral (AAC): Uma causa muito comum, especialmente em adultos mais velhos (>60-65 anos). Envolve a deposição de proteína amiloide nas paredes de artérias de pequeno a médio calibre no córtex e leptomeninges, tornando-as propensas a ruptura [1, 3].
  • Lesões Vasculares Estruturais: Como Malformações Arteriovenosas (MAVs) ou Malformações Cavernosas (cavernomas). Essas são causas mais frequentes em pacientes mais jovens [1, 4].
  • Coagulopatia ou Uso de Anticoagulantes: Sangramento relacionado a distúrbios de coagulação hereditários ou adquiridos, ou anticoagulação terapêutica (por exemplo, com varfarina ou anticoagulantes orais diretos) [1, 5].
  • Hemorragia em Tumores Cerebrais: Sangramento ocorrendo dentro de tumores cerebrais primários ou, mais comumente, lesões metastáticas (certas metástases como melanoma, carcinoma de células renais, coriocarcinoma são particularmente propensas a sangrar) [1, 6].
  • Aneurismas Saculares Rotos: Embora normalmente causem hemorragia subaracnóidea, aneurismas (especialmente aqueles que apontam para o tecido cerebral) podem ocasionalmente romper-se primariamente no parênquima cerebral, causando uma hemorragia lobar, embora isso seja menos comum que as outras causas listadas acima [1].
Hematoma no lobo frontal esquerdo com edema vasogênico associado, visualizado em RM cerebral [2].

Frequentemente, a causa específica subjacente de uma hemorragia intracerebral lobar permanece não identificada mesmo após investigação abrangente, incluindo angiografia cerebral (como a Angiografia por Subtração Digital - ASD), especialmente se a imagem inicial não sugerir uma lesão estrutural óbvia [1].

Nesses casos, particularmente em indivíduos maiores de 60-65 anos com hemorragias estritamente lobares (frequentemente envolvendo a substância branca subcortical), a Angiopatia Amiloide Cerebral (AAC) é a etiologia subjacente mais provável [1, 3]. Embora o diagnóstico definitivo exija exame patológico demonstrando deposição de amiloide (que cora positivamente com vermelho Congo sob luz polarizada) em vasos corticais e leptomeníngeos pós-morte, um diagnóstico clínico provável é frequentemente feito com base em características clínicas e de imagem (por exemplo, os Critérios de Boston [7]) [3, 7]. A proteína beta-amiloide envolvida na AAC se acumula especificamente na vasculatura cerebral e é distinta da deposição de proteínas observada na amiloidose sistêmica que afeta outros órgãos [3].

A AAC é uma das principais causas de hemorragia lobar espontânea, frequentemente recorrente, em idosos [3]. Pacientes com AAC também podem apresentar outros achados de imagem como microsangramentos cerebrais (predominantemente em localizações lobares), siderose superficial cortical e hiperintensidades da substância branca na RM [2, 3].

Causa da HIC Lobar Idade Típica / Características Pista Diagnóstica Principal
Angiopatia Amiloide Cerebral (AAC) Idosos (>60–65 anos), frequentemente recorrente RM: microsangramentos lobares, siderose cortical
MAV / Cavernoma Adultos mais jovens (<50 anos) ASD / RM: nidus vascular ou lesão em "pipoca"
Anticoagulante / Coagulopatia Qualquer idade, uso de varfarina/ACOD ou distúrbio hemorrágico INR anormal, histórico de medicamentos, sangramento sistêmico
Hemorragia em Tumor Qualquer idade, câncer conhecido ou sintomas progressivos RM com contraste: massa com realce e sangramento

Sintomas e Diagnóstico da Hemorragia Intracerebral Lobar

Embora muitas hemorragias lobares sejam relativamente pequenas e possam causar déficits neurológicos focais que podem imitar os sintomas de um AVC isquêmico afetando uma região cerebral específica, hemorragias maiores também ocorrem com frequência [1]. Esses sangramentos mais massivos muitas vezes levam a aumentos significativos na pressão intracraniana, resultando em rebaixamento do nível de consciência (estupor ou coma) e déficits neurológicos extensos relacionados ao(s) lobo(s) cerebral(is) envolvido(s) [1].

Dor de cabeça é um sintoma comum no início de uma hemorragia lobar, frequentemente localizada na área geral sobreposta ao sangramento (por exemplo, dor frontal em uma hemorragia do lobo frontal, dor temporal em uma hemorragia temporal) [1]. No entanto, a dor às vezes pode ser difusa ou menos claramente localizada [1].

Rigidez nucal (indicando irritação meníngea) ou convulsões podem ocorrer no início de uma hemorragia lobar [1]. Vômitos e nível de consciência alterado (variando de sonolência a coma) também são frequentemente observados, particularmente com sangramentos maiores [1]. O déficit neurológico normalmente evolui progressivamente ao longo de minutos a horas à medida que o hematoma se expande, o que às vezes pode ajudar a distingui-lo clinicamente da apresentação hiperaguda, máxima no início, frequentemente vista no AVC isquêmico embólico, embora essa distinção não seja absoluta [1].

RM cerebral demonstrando evidência de hemorragia aguda (recente) e crônica (antiga) dentro do hemisfério cerebelar esquerdo, incluindo níveis líquidos, em um paciente recebendo anticoagulação para trombose crônica de seios venosos.
RM cerebral demonstrando evidências de hemorragia tanto aguda (fresca) quanto crônica (antiga) dentro do hemisfério cerebelar esquerdo, incluindo níveis de fluidos, em um paciente recebendo anticoagulação por trombose crônica de seios venosos [Nota: O exemplo mostra hemorragia cerebelar, não lobar, mas ilustra a capacidade da RM para caracterizar sangramentos].

O síndrome neurológico clínico específico resultante de uma hemorragia lobar depende principalmente da localização e tamanho do hematoma [1]:

  • Hemorragia do Lobo Occipital: Tipicamente apresenta-se com uma hemianopsia homônima contralateral (perda do campo visual no lado oposto à hemorragia). Hemorragias maiores podem causar confusão ou alteração do estado mental.
  • Hemorragia do Lobo Temporal: Se envolver o lobo temporal dominante (geralmente o esquerdo), os sintomas geralmente incluem afasia receptiva (afasia de Wernicke - dificuldade de compreensão da linguagem). Hemorragias no lobo temporal não dominante podem causar confusão, agitação ou quadrantopsia superior contralateral. Convulsões são relativamente comuns com lesões do lobo temporal.
  • Hemorragia do Lobo Parietal: Frequentemente resulta em perda sensorial contralateral (hemianestesia), negligência do lado contralateral (se no hemisfério não dominante), apraxia ou dificuldades com a percepção espacial. Uma quadrantopsia inferior contralateral também pode ocorrer.
  • Hemorragia do Lobo Frontal: Comumente causa hemiparesia contralateral (fraqueza), afetando particularmente a perna mais do que o braço se localizada superior/medialmente, ou o braço/rosto mais se localizada lateralmente. Outros sintomas possíveis incluem afasia expressiva (afasia de Broca, se no lobo frontal dominante), disfunção executiva (problemas de planejamento, julgamento), abulia (falta de iniciativa) ou incontinência urinária.

Hemorragias maiores ou aquelas que se estendem para lobos adjacentes ou causam edema significativo e efeito de massa naturalmente levarão a déficits neurológicos mais disseminados e graves, frequentemente incluindo nível de consciência alterado [1].

Angiografia cerebral é frequentemente indicada em pacientes com hemorragia lobar para investigar uma causa vascular subjacente, como uma Malformação Arteriovenosa (MAV) ou aneurisma, especialmente em pacientes mais jovens ou naqueles sem fatores de risco claros como idade avançada e hipertensão (sugerindo Angiopatia Amiloide Cerebral - AAC) [1, 5].

Embora a angiografia inicial (frequentemente Angiografia por TC - Angio-TC, ou às vezes Angiografia por Subtração Digital - ASD) possa ser realizada no momento agudo, pequenas malformações vasculares às vezes podem ser obscurecidas pelo hematoma e efeito de massa associado [1, 5]. Portanto, se o estudo inicial for negativo, mas a suspeita clínica de uma lesão subjacente permanecer alta (por exemplo, com base na idade do paciente ou características da hemorragia), frequentemente recomenda-se a repetição da angiografia (tipicamente ASD, o padrão-ouro para detectar malformações sutis) [1, 5]. Este estudo tardio é geralmente realizado várias semanas a meses depois (por exemplo, 2-4 meses) após a resolução significativa do hematoma permitir uma melhor visualização da vasculatura [1].

Diagnóstico Diferencial da Hemorragia Intracerebral Lobar [1, 2, 5]

Causa Características Típicas Pistas Diagnósticas / Investigações
Angiopatia Amiloide Cerebral (AAC) Causa mais comum em idosos (>60-65). Localização estritamente lobar (frequentemente subcortical), sangramentos múltiplos ou recorrentes. Pode ter declínio cognitivo associado. RM (GRE/SWI): HIC lobar, frequentemente múltiplos microsangramentos lobares, siderose superficial cortical. Preenche os Critérios de Boston clinicamente. Hipertensão é menos comum.
Malformação Arteriovenosa (MAV) Causa mais comum em adultos jovens (<40-50). Hemorragia frequentemente intraparenquimatosa +/- HIV/HSA. Pode ter histórico de convulsões ou dor de cabeça. Angio-TC/Angio-RM/ASD: Identifica nidus, artérias nutridoras, veias de drenagem. A RM pode mostrar "flow voids".
Malformação Cavernosa (Cavernoma) Pode ocorrer em qualquer idade. Frequentemente sangramentos menores, podem ser recorrentes. Pode manifestar-se com convulsões ou déficits focais sem hemorragia óbvia. Formas familiares existem. RM: Lesão característica em "pipoca" com sinal misto, halo de hemossiderina. Oculta à angiografia.
Hemorragia em Tumor (Primário ou Metastático) Sangramento dentro de uma massa preexistente. Pode ter sintomas neurológicos progressivos prévios. Certos tipos de tumor predispõem (melanoma, CCR, coriocarcinoma, GBM). RM com contraste: Mostra hematoma associado com massa tumoral realçada, frequentemente com edema adjacente significativo. História de câncer primário (para metástases).
HIC Associada a Anticoagulantes Localização lobar possível (embora profunda também seja comum). O hematoma pode ser maior ou expandir mais rapidamente. Histórico de uso de anticoagulante. INR elevado ou exame de fármaco relevante. Requer reversão.
Coagulopatia / Distúrbio Hematológico Pode ocorrer em qualquer lugar, incluindo lobar. Pode ser múltipla. Frequentemente há sinais de sangramento sistêmico. Hemogramas/estudos de coagulação anormais. Evidência de distúrbio subjacente (doença hepática, trombocitopenia, leucemia).
Ruptura de Aneurisma Sacular Causa menos comum de HIC lobar primária. Geralmente causa HSA. Pode causar sangramento lobar se o aneurisma apontar para o parênquima ou se romper lateralmente. Dor de cabeça súbita e intensa é típica. TC mostra HSA +/- HIC. Angio-TC/ASD identifica o aneurisma.
Transformação Hemorrágica de AVC Isquêmico Sangramento dentro da área de infarto prévio. Segue os sintomas do AVC isquêmico. Imagem mostra sangue dentro de território de infarto estabelecido.
Embolia Séptica / Ruptura de Aneurisma Micótico Associado a endocardite infecciosa. Febre, sinais de infecção. A hemorragia pode ocorrer por infarto séptico ou ruptura de aneurisma infectado. Hemoculturas. Ecocardiograma. Angiografia pode mostrar aneurisma(s) micótico(s).
Vasculite Causa rara. Pode causar hemorragias ou infartos. Frequentemente sintomas sistêmicos. Marcadores inflamatórios. Angiografia pode mostrar irregularidades nos vasos. Biópsia pode ser necessária.

Angiografia por Subtração Digital (ASD) da circulação da Artéria Carótida Interna (ACI) [Nota: Padrão-ouro para detecção de lesões vasculares].

Tratamento da Hemorragia Intracerebral Lobar

A estratégia de tratamento ideal para uma hemorragia intracerebral (HIC) lobar depende de vários fatores, incluindo a condição clínica do paciente (nível de consciência, déficits neurológicos), o tamanho e a localização do hematoma, evidência de sangramento ou expansão contínuos e a causa subjacente, se identificada (por exemplo, MAV, tumor, anticoagulação) [1, 5].

O papel da evacuação cirúrgica do hematoma para HIC lobar espontânea permanece debatido, e as decisões são individualizadas [5, 8]. Para pacientes que estão conscientes ou apenas levemente sonolentos com hematomas menores que não causam efeito de massa significativo, o tratamento médico conservador é frequentemente a abordagem primária [5]. O tratamento conservador foca nos princípios de cuidados críticos, incluindo controle rigoroso da pressão arterial (buscando objetivos específicos, muitas vezes sistólica <140 mmHg ou <160 mmHg agudamente), reversão de qualquer coagulopatia (por exemplo, parar anticoagulantes e administrar agentes de reversão), monitoramento e manejo da pressão intracraniana (PIC) elevada se ela se desenvolver (usando medidas como elevação da cabeceira, terapia osmótica com manitol ou solução salina hipertônica, e potencialmente drenagem do líquido cefalorraquidiano através de uma derivação ventricular externa), profilaxia de convulsões em casos selecionados, profilaxia de TVP e cuidados gerais de suporte [5]. Notavelmente, os corticosteroides *não* são benéficos e são geralmente contraindicados na HIC aguda [5].

A intervenção cirúrgica (tipicamente craniotomia com evacuação do hematoma) é mais provável de ser considerada para pacientes com hemorragias lobares maiores causando efeito de massa significativo e deterioração neurológica (por exemplo, progressão para estupor ou coma), especialmente se o hematoma for localizado superficialmente e considerado cirurgicamente acessível [5, 8]. A cirurgia urgente pode ser vital em casos com sinais clínicos de herniação cerebral que são rapidamente progressivos ou não respondem ao manejo médico inicial da PIC [5]. O objetivo primário da cirurgia nessas situações é a descompressão cerebral pela remoção do coágulo sanguíneo, aliviando assim o efeito de massa e potencialmente melhorando o resultado neurológico [8].

Referências

  1. Ropper AH, Samuels MA, Klein JP, Prasad S. Adams and Victor's Principles of Neurology. 11th ed. McGraw Hill; 2019. Chapter 34: Cerebrovascular Diseases (Section on Intracerebral Hemorrhage).
  2. Grotta JC, Albers GW, Broderick JP, et al. Stroke: Pathophysiology, Diagnosis, and Management. 7th ed. Elsevier; 2021. Chapter on Intracerebral Hemorrhage.
  3. Charidimou A, Gang Q, Werring DJ. Sporadic cerebral amyloid angiopathy revisited: recent insights into pathophysiology and clinical spectrum. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2012 Feb;83(2):124-37.
  4. Greenberg MS. Handbook of Neurosurgery. 9th ed. Thieme; 2019. Chapter 38: Arteriovenous Malformations & Chapter 39: Cavernous Malformations.
  5. Hemphill JC 3rd, Greenberg SM, Anderson CS, et al; American Heart Association Stroke Council; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; Council on Clinical Cardiology. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2015 Jul;46(7):2032-60.
  6. Greenberg MS. Handbook of Neurosurgery. 9th ed. Thieme; 2019. Chapter 20: Brain Tumors (sections on specific tumor types and complications like hemorrhage).
  7. Knudsen KA, Rosand J, Karluk D, Greenberg SM. Clinical diagnosis of cerebral amyloid angiopathy: validation of the Boston criteria. Neurology. 2001 Aug 14;57(3):560-2.
  8. Mendelow AD, Gregson BA, Rowan EN, Murray GD, Gholkar A, Mitchell PM; STICH II Investigators. Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial lobar intracerebral haematomas (STICH II): a randomised trial. Lancet. 2013 Aug 3;382(9890):397-408. (Example surgical trial for lobar ICH).

Veja também