Hemorragia intracraniana (subaracnóidea) e intracerebral espontânea

Visão Geral da Hemorragia Intracraniana Espontânea

A hemorragia intracraniana espontânea refere-se ao sangramento dentro da cavidade craniana que não é causado por trauma [1]. É um importante subtipo de acidente vascular cerebral (AVC), frequentemente denominado AVC hemorrágico [1]. Este sangramento pode ocorrer em diferentes locais [1, 2]:

• Hemorragia Intracerebral (HIC): Sangramento direto no parênquima cerebral (tecido).
• Hemorragia Subaracnóidea (HSA): Sangramento no espaço subaracnóideo, a área entre o cérebro e as membranas que o cobrem, onde o líquido cefalorraquidiano (LCR) circula.
• Hemorragia Intraventricular (HIV): Sangramento no sistema ventricular do cérebro (frequentemente uma extensão da HIC ou HSA).
• Hemorragia Subdural ou Epidural: Geralmente de origem traumática, mas casos espontâneos raros podem ocorrer.

A localização, o tamanho e a causa subjacente da hemorragia determinam a apresentação clínica e o prognóstico [1]. As causas comuns variam dependendo do tipo de hemorragia. Por exemplo, a ruptura de aneurismas saculares é a causa mais frequente de HSA espontânea, enquanto a hipertensão crônica é a principal causa de HIC profunda espontânea [1, 2]. Malformações vasculares, como as malformações arteriovenosas (MAVs), podem causar tanto HIC quanto HSA [1].

Causas menos frequentes incluem distúrbios hemorrágicos, ruptura de aneurismas micóticos (infecciosos), hemorragia em tumores cerebrais, transformação hemorrágica de um AVC isquêmico e condições vasculares raras [1, 2]. Hemorragias do tronco encefálico também podem ocorrer devido à herniação transtentorial (hemorragias de Duret) [1].

 

Causas da Hemorragia Intracraniana Espontânea

As causas específicas geralmente se correlacionam com o tipo e a localização do sangramento [1, 2]:

Causas Primárias da Hemorragia Intracerebral (HIC):

• Vasculopatia Hipertensiva: A hipertensão crônica danifica pequenas artérias penetrantes (arteriolosclerose, lipohialinose), levando à ruptura, caracteristicamente em estruturas cerebrais profundas (gânglios da base, tálamo, ponte, cerebelo). Esta é a causa mais comum de HIC espontânea.
• Angiopatia Amiloide Cerebral (AAC): Deposição de proteína amiloide nas paredes das artérias corticais e leptomeníngeas de pequeno e médio calibre, tornando-as frágeis. Tipicamente causa hemorragias lobares (sangramento nos lobos perto da superfície cerebral) em indivíduos mais velhos, muitas vezes recorrentes.

 

Causa Primária da Hemorragia Subaracnóidea (HSA) Espontânea:

• Ruptura de Aneurismas Intracranianos: Bolsas enfraquecidas nas artérias cerebrais se rompem, liberando sangue diretamente no espaço subaracnóideo preenchido por LCR.
  • Aneurismas Saculares (em formato de amora): Tipo mais comum, geralmente nas bifurcações dos vasos do Polígono de Willis.
  • Aneurismas Gigantes: Aneurismas grandes (≥25 mm) podem romper ou causar efeito de massa.
  • Aneurismas Micóticos: Causados por infecção que enfraquece a parede do vaso.
  • A ruptura do aneurisma às vezes pode levar a HIC ou HIV associadas, além da HSA. A nova ruptura (ressangramento) é um grande risco após a HSA inicial se o aneurisma não for tratado adequadamente.

 

Causas que Levam Tanto a HIC Quanto a HSA:

• Malformações Vasculares:
  • Malformações Arteriovenosas (MAVs): Emaranhados de artérias e veias anormais propensas a ruptura.
  • Malformações Cavernosas (Cavernomas): Aglomerados de capilares anormais e com vazamento, geralmente causando HIC.
  • Fístulas Arteriovenosas Durais (FAVDs): Conexões anormais entre artérias durais e veias/seios venosos.
• Hemorragia em Tumores Cerebrais: Tanto tumores primários (ex: glioblastoma) quanto tumores metastáticos podem sangrar.
• Transformação Hemorrágica do AVC Isquêmico: Sangramento em uma área de infarto isquêmico prévio, especialmente após terapia de reperfusão ou com grandes infartos embólicos.
• Trombose Venosa Cerebral (TVC): O bloqueio da drenagem venosa pode causar hipertensão venosa, resultando em infartos isquêmicos e hemorrágicos.

 

Outras Causas Sistêmicas:

• Distúrbios da Coagulação / Terapia Anticoagulante: Condições como hemofilia, trombocitopenia, doença hepática, coagulação intravascular disseminada (CIVD) ou o uso de anticoagulantes terapêuticos (varfarina, NOACs) ou antiplaquetários aumentam o risco de sangramento.
• Malignidades Hematológicas: Leucemia e anemia aplástica podem causar sangramento devido ao baixo nível de plaquetas ou anormalidades dos fatores de coagulação.
• Condições Inflamatórias/Infecciosas: Vasculite (inflamação dos vasos sanguíneos), endocardite infecciosa (levando a aneurismas micóticos), certos tipos de encefalite (ex: encefalite por herpes simples, encefalopatia hemorrágica necrosante aguda).
• Abuso de Substâncias: O uso de estimulantes (cocaína, anfetaminas) pode elevar agudamente a pressão arterial e desencadear hemorragia.
• Causas Raras: Sangramento após certos procedimentos (angiografia, neurocirurgia), associado à doença de Moyamoya, vasculopatia induzida por radiação, hipoxemia grave, complicações da fístula carótido-cavernosa (FCC), certas toxinas ou venenos.

Nota: A enxaqueca por si só raramente é uma causa direta de hemorragia, embora os graves episódios hipertensivos associados à enxaqueca possam desencadear um sangramento em alguém com vulnerabilidade vascular subjacente.

Diagnóstico Diferencial da Hemorragia Intracraniana Espontânea [1, 2]

Tratamento da Hemorragia Intracraniana Espontânea

O manejo da HIC é uma emergência médica aguda. De acordo com as diretrizes mais recentes de 2025 da American Heart Association e da American Stroke Association (AHA/ASA), o diagnóstico e a intervenção rápidos são essenciais para limitar a expansão do hematoma e reduzir a mortalidade e a morbidade a longo prazo [5]. As vias de tratamento são amplamente divididas em manejo clínico e intervenção cirúrgica.

Manejo Clínico

A intervenção clínica concentra-se em estabilizar o paciente, conter o sangramento ativo e prevenir lesões cerebrais secundárias causadas por inchaço (edema) ou aumento da pressão intracraniana (PIC).

• Controle da Pressão Arterial: A pressão arterial elevada é o principal impulsionador do sangramento contínuo. As diretrizes da AHA/ASA recomendam fortemente a redução aguda da pressão arterial sistólica para uma meta de 140 mm Hg (dentro de uma faixa de 130–150 mm Hg) usando medicamentos intravenosos tituláveis (por exemplo, nicardipino, labetalol ou clevidipino). Isso deve ser iniciado o mais rápido possível após o início dos sintomas [5].
• Reversão da Anticoagulação: Para pacientes que tomam anticoagulantes (afinadores do sangue), a reversão imediata é fundamental. Dependendo do agente, isso pode envolver a administração de Vitamina K, Concentrados de Complexo Protrombínico (CCPs), Idarucizumabe (para dabigatrana) ou Andexanet alfa (para inibidores do Fator Xa) [5].
• Manejo da PIC: Se houver sinais clínicos de elevação da PIC ou herniação cerebral, estão indicadas medidas agudas como a elevação da cabeceira da cama, administração de terapia hiperosmolar (por exemplo, manitol ou solução salina hipertônica) e hiperventilação controlada [5].
• Profilaxia de Convulsões: Medicamentos anticonvulsivantes profiláticos geralmente não são recomendados, a menos que ocorram convulsões clínicas ou o paciente apresente descargas epileptiformes contínuas em um EEG [5].

Intervenção Cirúrgica

A decisão de operar uma HIC depende fortemente da localização do hematoma, do tamanho e do estado neurológico do paciente.

• Cirurgia Minimamente Invasiva (CMI): Atualmente, há fortes evidências que apoiam o uso da evacuação endoscópica minimamente invasiva para determinados pacientes. De acordo com as diretrizes da AHA/ASA de 2025, a evacuação por CMI de HIC supratentorial (lobar ou profunda), especialmente quando realizada em até 24 horas usando imagens avançadas e navegação estereotáxica, melhora significativamente os resultados funcionais e reduz a mortalidade em comparação apenas com o tratamento clínico [5].
• Craniotomia Tradicional: A evacuação cirúrgica aberta (craniotomia) ainda pode ser indicada para hemorragias lobares grandes e superficiais que causam desvio maciço da linha média ou compressão cerebral com risco de vida [5].
• Evacuação de Hemorragia Cerebelar: Uma hemorragia cerebelar medindo >3 cm de diâmetro, ou uma que esteja comprimindo o tronco encefálico ou causando hidrocefalia obstrutiva, requer evacuação cirúrgica urgente para evitar herniação fatal [5].
• Drenagem Ventricular (DVE): Para pacientes com Hemorragia Intraventricular (HIV) significativa causando hidrocefalia ou rebaixamento severo do nível de consciência, a colocação de uma Derivação Ventricular Externa (DVE) é fundamental para aliviar a pressão do líquido [5].

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Referências

1. Ropper AH, Samuels MA, Klein JP, Prasad S. Adams and Victor's Principles of Neurology. 11th ed. McGraw Hill; 2019. Chapter 34: Cerebrovascular Diseases (Sections on Intracerebral Hemorrhage and Subarachnoid Hemorrhage).
2. Grotta JC, Albers GW, Broderick JP, et al. Stroke: Pathophysiology, Diagnosis, and Management. 7th ed. Elsevier; 2021. Chapter on Intracerebral Hemorrhage & Chapter on Subarachnoid Hemorrhage.
3. Greenberg MS. Handbook of Neurosurgery. 9th ed. Thieme; 2019. Chapter 36: Spontaneous Intracerebral Hemorrhage.
4. Osborn AG, Hedlund GL, Salzman KL. Osborn's Brain: Imaging, Pathology, and Anatomy. 2nd ed. Elsevier; 2017. Section on Intracranial Hemorrhage.
5. Greenberg SM, Ziai WC, Cordonnier C, et al. 2025 Guideline for the Management of Patients With Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2025;56(1). https://doi.org/10.1161/STR.0000000000000529