Hemorragia intracraniana (subaracnóidea) e intracerebral espontânea

Visão Geral da Hemorragia Intracraniana Espontânea

A hemorragia intracraniana espontânea refere-se ao sangramento dentro da cavidade craniana que não é causado por trauma [1]. É um importante subtipo de acidente vascular cerebral (AVC), frequentemente denominado AVC hemorrágico [1]. Este sangramento pode ocorrer em diferentes locais [1, 2]:

• Hemorragia Intracerebral (HIC): Sangramento direto no parênquima cerebral (tecido).
• Hemorragia Subaracnóidea (HSA): Sangramento no espaço subaracnóideo, a área entre o cérebro e as membranas que o cobrem, onde o líquido cefalorraquidiano (LCR) circula.
• Hemorragia Intraventricular (HIV): Sangramento no sistema ventricular do cérebro (frequentemente uma extensão da HIC ou HSA).
• Hemorragia Subdural ou Epidural: Geralmente de origem traumática, mas casos espontâneos raros podem ocorrer.

A localização, o tamanho e a causa subjacente da hemorragia determinam a apresentação clínica e o prognóstico [1]. As causas comuns variam dependendo do tipo de hemorragia. Por exemplo, a ruptura de aneurismas saculares é a causa mais frequente de HSA espontânea, enquanto a hipertensão crônica é a principal causa de HIC profunda espontânea [1, 2]. Malformações vasculares, como as malformações arteriovenosas (MAVs), podem causar tanto HIC quanto HSA [1].

A localização e o tamanho de uma hemorragia intracerebral costumam fornecer pistas sobre a causa subjacente, como hemorragias profundas ligadas à hipertensão ou hemorragias lobares potencialmente relacionadas à angiopatia amiloide ou MAVs [1, 2].

A formação espontânea de um hematoma intracerebral é uma complicação comum da hipertensão arterial crônica e não controlada [1, 2]. A hemorragia subaracnóidea às vezes pode acompanhar a HIC, mas a HSA isolada geralmente aponta para o rompimento de um aneurisma [1].

Causas menos frequentes incluem distúrbios hemorrágicos, ruptura de aneurismas micóticos (infecciosos), hemorragia em tumores cerebrais, transformação hemorrágica de um AVC isquêmico e condições vasculares raras [1, 2]. Hemorragias do tronco encefálico também podem ocorrer devido à herniação transtentorial (hemorragias de Duret) [1].

Causas da Hemorragia Intracraniana Espontânea

As causas específicas geralmente se correlacionam com o tipo e a localização do sangramento [1, 2]:

Causas Primárias da Hemorragia Intracerebral (HIC):

• Vasculopatia Hipertensiva: A hipertensão crônica danifica pequenas artérias penetrantes (arteriolosclerose, lipohialinose), levando à ruptura, caracteristicamente em estruturas cerebrais profundas (gânglios da base, tálamo, ponte, cerebelo). Esta é a causa mais comum de HIC espontânea.
• Angiopatia Amiloide Cerebral (AAC): Deposição de proteína amiloide nas paredes das artérias corticais e leptomeníngeas de pequeno e médio calibre, tornando-as frágeis. Tipicamente causa hemorragias lobares (sangramento nos lobos perto da superfície cerebral) em indivíduos mais velhos, muitas vezes recorrentes.

Causa Primária da Hemorragia Subaracnóidea (HSA) Espontânea:

• Ruptura de Aneurismas Intracranianos: Bolsas enfraquecidas nas artérias cerebrais se rompem, liberando sangue diretamente no espaço subaracnóideo preenchido por LCR.
  • Aneurismas Saculares (em formato de amora): Tipo mais comum, geralmente nas bifurcações dos vasos do Polígono de Willis.
  • Aneurismas Gigantes: Aneurismas grandes (≥25 mm) podem romper ou causar efeito de massa.
  • Aneurismas Micóticos: Causados por infecção que enfraquece a parede do vaso.
  • A ruptura do aneurisma às vezes pode levar a HIC ou HIV associadas, além da HSA. A nova ruptura (ressangramento) é um grande risco após a HSA inicial se o aneurisma não for tratado adequadamente.

Causas que Levam Tanto a HIC Quanto a HSA:

• Malformações Vasculares:
  • Malformações Arteriovenosas (MAVs): Emaranhados de artérias e veias anormais propensas a ruptura.
  • Malformações Cavernosas (Cavernomas): Aglomerados de capilares anormais e com vazamento, geralmente causando HIC.
  • Fístulas Arteriovenosas Durais (FAVDs): Conexões anormais entre artérias durais e veias/seios venosos.
• Hemorragia em Tumores Cerebrais: Tanto tumores primários (ex: glioblastoma) quanto tumores metastáticos podem sangrar.
• Transformação Hemorrágica do AVC Isquêmico: Sangramento em uma área de infarto isquêmico prévio, especialmente após terapia de reperfusão ou com grandes infartos embólicos.
• Trombose Venosa Cerebral (TVC): O bloqueio da drenagem venosa pode causar hipertensão venosa, resultando em infartos isquêmicos e hemorrágicos.

Outras Causas Sistêmicas:

• Distúrbios da Coagulação / Terapia Anticoagulante: Condições como hemofilia, trombocitopenia, doença hepática, coagulação intravascular disseminada (CIVD) ou o uso de anticoagulantes terapêuticos (varfarina, NOACs) ou antiplaquetários aumentam o risco de sangramento.
• Malignidades Hematológicas: Leucemia e anemia aplástica podem causar sangramento devido ao baixo nível de plaquetas ou anormalidades dos fatores de coagulação.
• Condições Inflamatórias/Infecciosas: Vasculite (inflamação dos vasos sanguíneos), endocardite infecciosa (levando a aneurismas micóticos), certos tipos de encefalite (ex: encefalite por herpes simples, encefalopatia hemorrágica necrosante aguda).
• Abuso de Substâncias: O uso de estimulantes (cocaína, anfetaminas) pode elevar agudamente a pressão arterial e desencadear hemorragia.
• Causas Raras: Sangramento após certos procedimentos (angiografia, neurocirurgia), associado à doença de Moyamoya, vasculopatia induzida por radiação, hipoxemia grave, complicações da fístula carótido-cavernosa (FCC), certas toxinas ou venenos.

Nota: A enxaqueca por si só raramente é uma causa direta de hemorragia, embora os graves episódios hipertensivos associados à enxaqueca possam desencadear um sangramento em alguém com vulnerabilidade vascular subjacente.

Diagnóstico Diferencial da Hemorragia Intracraniana Espontânea [1, 2]

Referências

1. Ropper AH, Samuels MA, Klein JP, Prasad S. Adams and Victor's Principles of Neurology. 11th ed. McGraw Hill; 2019. Chapter 34: Cerebrovascular Diseases (Sections on Intracerebral Hemorrhage and Subarachnoid Hemorrhage).
2. Grotta JC, Albers GW, Broderick JP, et al. Stroke: Pathophysiology, Diagnosis, and Management. 7th ed. Elsevier; 2021. Chapter on Intracerebral Hemorrhage & Chapter on Subarachnoid Hemorrhage.
3. Greenberg MS. Handbook of Neurosurgery. 9th ed. Thieme; 2019. Chapter 36: Spontaneous Intracerebral Hemorrhage.
4. Osborn AG, Hedlund GL, Salzman KL. Osborn's Brain: Imaging, Pathology, and Anatomy. 2nd ed. Elsevier; 2017. Section on Intracranial Hemorrhage.