Doenças cerebrovasculares - acidente vascular cerebral isquêmico (AVC), ataque isquêmico transitório (AIT)

AVC Isquêmico: Causas e Mecanismos

O AVC isquêmico, também conhecido como infarto cerebral, ocorre quando o fluxo sanguíneo para uma parte do cérebro é interrompido, levando a danos nos tecidos devido à falta de oxigênio e nutrientes [1]. Normalmente, um ou mais vasos sanguíneos cerebrais estão envolvidos, como as artérias carótidas ou vertebrais ou seus ramos intracranianos [1].

O processo patológico subjacente pode se originar dentro da vasculatura do cérebro ou sistemicamente [1, 4]:

• Doença Intrínseca dos Vasos: Dano direto ou estreitamento de uma artéria cerebral devido a:
  • Aterosclerose: Acúmulo de placas de gordura, a causa mais comum, especialmente em grandes artérias (ex: bifurcação carotídea, artéria cerebral média, artéria basilar).
  • Doença de Pequenos Vasos (AVC Lacunar): Danos a pequenas artérias penetrantes profundas no cérebro (ex: lipohialinose, microateroma), frequentemente relacionados a hipertensão e diabetes.
  • Dissecção Arterial: Ruptura na parede do vaso (ex: artéria carótida ou vertebral), frequentemente espontânea ou traumática.
  • Vasculite: Inflamação dos vasos sanguíneos.
  • Outras Vasculopatias: Displasia fibromuscular (DFM), doença de Moyamoya, vasculopatia induzida por radiação, angiopatia amiloide.
  • Anomalias congênitas ou aneurismas (embora a ruptura cause AVC hemorrágico, aneurismas não rotos raramente podem causar isquemia via trombose/embolia).
• Fonte Remota / Problemas Sistêmicos: Bloqueio originado fora da artéria cerebral afetada ou devido a problemas sistêmicos:
  • Embolia: Um coágulo ou detritos viajam pela corrente sanguínea e se alojam em uma artéria cerebral. As fontes incluem:
    • Cardioembolismo: Do coração (ex: fibrilação atrial, doença valvular, infarto do miocárdio recente, shunt intracardíaco como Forame Oval Patente [FOP]).
    • Embolia Artéria-a-Artéria: De placas ateroscleróticas proximais (ex: artéria carótida, arco aórtico).
    • Outros êmbolos: Gordura, ar, tumor, êmbolos sépticos (raros).
  • Hipoperfusão Sistêmica: Redução generalizada no fluxo sanguíneo (ex: devido a parada cardíaca, hipotensão severa, choque) causando infartos de zonas de fronteira entre os principais territórios arteriais.
  • Distúrbios Hematológicos: Condições que aumentam a viscosidade ou coagulabilidade do sangue (ex: policitemia, doença falciforme, trombofilias).

A doença vascular subjacente pode permanecer assintomática até causar uma redução crítica no fluxo sanguíneo (estenose levando a hipoperfusão), facilitar a formação local de coágulos (trombose), servir como fonte de êmbolos ou levar à ruptura do vaso (AVC hemorrágico) [1].

O AVC é a manifestação clínica resultante desses eventos vasculares [1]. A isquemia e o infarto subsequente (morte do tecido) ocorrem quando a obstrução do lúmen do vaso por trombo ou êmbolo reduz drasticamente ou interrompe o fluxo sanguíneo [1, 5]. O AVC hemorrágico resulta da ruptura do vaso [1].

Outros sintomas neurológicos podem surgir secundariamente a problemas vasculares, como compressão de nervos cranianos por uma artéria aumentada ou aneurisma, dores de cabeça vasculares (enxaqueca, arterite) ou sintomas relacionados a trombose venosa cerebral ou pressão intracraniana (PIC) elevada [1].

Prevalência de Mecanismos de AVC Isquêmico (Ilustrativo, varia por estudo/população) [1, 4]:

Prevalência Aproximada de Subtipos de AVC Isquêmico

Mecanismo/Subtipo de AVC	Prevalência em Adultos Mais Jovens (ex: 18-50 anos)	Prevalência em Adultos Mais Velhos (ex: >65 anos)
Cardioembolismo	~20-30%	~20-30%
Aterosclerose de Grandes Artérias	~5-10%	~20-25%
Oclusão de Pequenos Vasos (Lacunar)	~10-15%	~20-25%
Outra Etiologia Determinada (ex: dissecção, vasculite, hematológica, genética específica)	~20-30%	~5%
Etiologia Indeterminada (Criptogênico)	~25-35%	~25-35%

AVC Isquêmico: Metabolismo Cerebral e Fisiopatologia

O cérebro é altamente dependente de um suprimento contínuo de oxigênio e glicose fornecido pelo fluxo sanguíneo para sua função normal [5]. Os neurônios têm reservas de energia muito limitadas [5].

• A cessação completa do fluxo sanguíneo (ex: parada cardíaca) leva à perda de consciência em segundos (~10 seg) e morte neuronal irreversível (infarto) em minutos (~3-5 min) em condições normais [1, 5].
• No entanto, se o fluxo sanguíneo for significativamente reduzido, mas não completamente interrompido (isquemia), o tecido cerebral pode permanecer viável por um período mais longo antes que ocorra o infarto [5]. Este estado de tecido disfuncional, mas potencialmente salvável, ao redor do núcleo do infarto irreversível é conhecido como penumbra isquêmica [5].

A existência da penumbra forma a base para terapias agudas de AVC destinadas a restaurar o fluxo sanguíneo (reperfusão) o mais rápido possível [5]. Os neurônios na penumbra estão funcionalmente prejudicados, mas estruturalmente intactos [5]. Se o fluxo sanguíneo for restaurado dentro de uma janela de tempo crítica (horas), essas células podem se recuperar, limitando o tamanho final do infarto e melhorando o resultado clínico [5]. Se a isquemia persistir, a penumbra se converte progressivamente em tecido infartado [5].

A "cascada isquêmica" envolve uma série complexa de eventos desencadeados por falha de energia, incluindo falha da bomba de íons, liberação de neurotransmissores excitatórios (excitotoxicidade), influxo de cálcio, inflamação, produção de radicais livres e, finalmente, vias de morte celular (necrose e apoptose) [5]. Uma vez que o infarto ocorre, as membranas celulares perdem a integridade, a barreira hematoencefálica (BHE) se rompe (levando a edema vasogênico) e o metabolismo celular cessa [5].

AVC Isquêmico: Alterações Patológicas Cerebrais

A aparência de um infarto isquêmico evolui ao longo do tempo [6]:

• Estágio Agudo (horas a dias): Inicialmente, a área infartada pode parecer macroscopicamente normal ou ligeiramente pálida e inchada (edema citotóxico). Os neurônios começam a mostrar alterações microscópicas (ex: citoplasma eosinofílico, núcleos picnóticos).
• Estágio Subagudo (dias a semanas): O infarto torna-se mais claramente demarcado, frequentemente parecendo pálido e mole (necrose liquefativa). Células inflamatórias (neutrófilos, depois macrófagos) se infiltram na área para limpar os detritos. O edema vasogênico, resultante da quebra da BHE, pode atingir o pico em torno de 3-5 dias, potencialmente causando efeito de massa significativo e herniação.
• Transformação Hemorrágica: Em horas a dias, especialmente após reperfusão (espontânea ou terapêutica), pode ocorrer sangramento no tecido infartado. Isso pode variar de pequenas hemorragias petequiais a hematomas confluentes maiores. Acredita-se que resulte de danos às paredes dos vasos dentro da zona isquêmica, que se tornam permeáveis após a restauração do fluxo sanguíneo. AVCs embólicos são mais propensos à transformação hemorrágica do que AVCs trombóticos.
• Estágio Crônico (semanas a meses/anos): O tecido necrótico é gradualmente removido por macrófagos, deixando para trás uma cavidade cística preenchida com LCR e cercada por uma cicatriz glial (gliose).

O diagnóstico preciso do tipo de AVC (isquêmico vs. hemorrágico) e localização é crucial para o tratamento adequado [7]. Determinar a patologia vascular subjacente (ex: estenose, local de oclusão, dissecção) e avaliar a circulação colateral também são vitais [7].

As estratégias de tratamento visam [7]:

1. Prevenir o AVC Primário: Gerenciando fatores de risco modificáveis (hipertensão, diabetes, tabagismo, hiperlipidemia, fibrilação atrial).
2. Tratar o AVC Agudo: Principalmente restaurando o fluxo sanguíneo no AVC isquêmico (trombólise, trombectomia) o mais rápido possível ("tempo é cérebro"), ou gerenciando sangramento e pressão no AVC hemorrágico.
3. Prevenir Lesão Cerebral Secundária: Gerenciando complicações como edema cerebral, convulsões, infecções e mantendo a pressão de perfusão cerebral adequada.
4. Prevenir AVC Recorrente (Prevenção Secundária): Abordando a causa subjacente (ex: antiplaquetários para aterosclerose, anticoagulação para FA, endarterectomia/stent carotídeo para estenose severa) e continuando o gerenciamento dos fatores de risco.
5. Promover a Recuperação: Através de terapias de reabilitação.

Apesar dos avanços, muitos aspectos do tratamento do AVC permanecem desafiadores, e as evidências para algumas intervenções ainda estão evoluindo [7]. O manejo moderno depende fortemente de avaliação clínica rápida e neuroimagem avançada, como Angiografia por RM (ARM) e Angiografia por TC (ATC), para guiar a terapia [7, 8].

AVC Isquêmico: Sintomas Neurológicos

Os sintomas neurológicos específicos de um AVC isquêmico dependem inteiramente da localização e tamanho da área do cérebro afetada pela falta de fluxo sanguíneo [1]. O início é tipicamente súbito [1].

Reconhecer os sintomas do AVC rapidamente é crítico. O acrônimo **FAST** é uma ferramenta amplamente utilizada [9]:

• **F**ace (Rosto caído): Um lado do rosto cai ou parece dormente? Peça à pessoa para sorrir. O sorriso é irregular?
• **A**rms (Fraqueza nos braços): Um braço está fraco ou dormente? Peça à pessoa para levantar os dois braços. Um braço cai para baixo?
• **S**peech (Dificuldade na fala): A fala é arrastada? A pessoa é incapaz de falar ou difícil de entender? Peça à pessoa para repetir uma frase simples.
• **T**ime (Tempo de ligar para emergência): Se alguém apresentar algum desses sintomas, mesmo que desapareçam, peça ajuda imediatamente (ex: 192) e anote a hora em que os sintomas apareceram pela primeira vez.

Sintomas específicos frequentemente se correlacionam com o território vascular envolvido [1]:

• Território da Artéria Cerebral Média (ACM) (Mais Comum): Hemiparesia contralateral (fraqueza) e perda hemisensorial (frequentemente braço e rosto > perna), hemianopsia homônima contralateral (defeito de campo visual), preferência de olhar para o lado da lesão. Se o hemisfério dominante (geralmente esquerdo) for afetado, ocorre afasia (distúrbio de linguagem – expressiva, receptiva ou global). Se o hemisfério não dominante for afetado, pode ocorrer negligência (desatenção ao lado contralateral do espaço), anosognosia (desconhecimento do déficit) e desorientação espacial.
• Território da Artéria Cerebral Anterior (ACA): Fraqueza e perda sensorial da perna contralateral > braço, reflexo de preensão, sinais do lobo frontal (ex: julgamento prejudicado, abulia [falta de motivação]), incontinência urinária.
• Território da Artéria Cerebral Posterior (ACP): Hemianopsia homônima contralateral é clássica. Outros sinais podem incluir perda sensorial contralateral, comprometimento da memória (se o tálamo ou lobo temporal estiverem envolvidos), alexia sem agrafia (se o lobo occipital dominante/esplênio estiver envolvido), agnosia visual ou cegueira cortical (se bilateral).
• Território Vertebrobasilar (Tronco Encefálico/Cerebelo - ver seções anteriores): Sintomas diversos incluindo vertigem, tontura, diplopia, disartria, disfagia, ataxia, sinais motores/sensoriais cruzados (ex: rosto ipsilateral, corpo contralateral), consciência alterada, quadriplegia ('síndrome do encarceramento' com infarto pontino severo). Síndromes específicas como Wallenberg (medula lateral) são características.
• AVCs Lacunares (Pequenas Artérias Penetrantes): Frequentemente causam hemiparesia motora pura, AVC sensorial puro, AVC sensitivomotor, hemiparesia atáxica ou síndrome disartria-mão desajeitada, tipicamente sem sinais corticais como afasia ou negligência.

O padrão de evolução dos sintomas pode fornecer pistas: déficit máximo súbito frequentemente sugere embolia, enquanto um curso gaguejante ou flutuante pode sugerir trombose ou insuficiência hemodinâmica [1]. No entanto, esses padrões não são totalmente confiáveis. Um coma profundo súbito pode resultar de embolia da artéria basilar ou de um grande AVC hemorrágico [1].

Obter um histórico preciso é crucial, mas pode ser difícil se o paciente tiver comprometimento cognitivo (ex: afasia, negligência, confusão) ou se não houver testemunhas disponíveis [1]. A circulação colateral influencia significativamente a extensão final do infarto e, portanto, a gravidade dos sintomas [1, 10]. Colaterais extensas (ex: via Polígono de Willis ou anastomoses leptomeníngeas) às vezes podem permitir a oclusão completa de uma artéria principal com sintomas mínimos ou nulos, enquanto colaterais ruins podem levar a grandes infartos mesmo com oclusões de ramos distais [1, 10].

"AVC em evolução" ou "AVC progressivo" refere-se a déficits neurológicos que pioram ou flutuam após o início [1]. Isso pode ser devido à propagação do trombo, piora do edema, hemorragia secundária ou fatores sistêmicos como hipotensão [1]. No entanto, embolia recorrente ou instabilidade hemodinâmica relacionada a estenose crítica também são causas comuns [1].

A presença de certos fatores de risco aumenta a suspeita de mecanismos específicos de AVC [1]. Fatores de risco ateroscleróticos (hipertensão, diabetes, tabagismo, hiperlipidemia) sugerem doença de grandes artérias ou AVC lacunar [1]. Fibrilação atrial sugere fortemente cardioembolismo [1, 4]. Hipertensão severa é um grande fator de risco tanto para AVC isquêmico (lacunar, grandes vasos) quanto hemorrágico (intracerebral profundo) [1].

Ataque Isquêmico Transitório (AIT): Sintomas Neurológicos

Um Ataque Isquêmico Transitório (AIT) é classicamente definido como um episódio transitório de disfunção neurológica causado por isquemia focal do cérebro, medula espinhal ou retina, sem infarto agudo (morte do tecido) [11]. Tradicionalmente, um limite de tempo de 24 horas era usado, mas a definição moderna enfatiza a ausência de lesão tecidual [11]. Muitos AITs duram apenas minutos, e sintomas que se resolvem em uma hora são altamente sugestivos [11]. No entanto, mesmo episódios breves às vezes podem mostrar pequenos infartos em sequências de RM sensíveis (DWI) [11].

AITs são sinais de alerta críticos de um AVC iminente [11]. O risco de AVC é muito alto nas horas e dias após um AIT, necessitando de avaliação e tratamento urgentes [11].

Os sintomas do AIT são idênticos aos sintomas do AVC, mas são temporários [11]. Os sintomas específicos indicam o território vascular afetado [1, 11]:

• Território Carotídeo (Circulação Anterior): Cegueira monocular transitória (amaurose fugaz), fraqueza ou dormência contralateral (rosto/braço/perna), afasia (se hemisfério dominante).
• Território Vertebrobasilar (Circulação Posterior): Tontura/vertigem, diplopia, disartria, disfagia, ataxia, fraqueza/dormência bilateral ou alternante, perda visual bilateral.
• AIT Lacunar: Sintomas motores puros, sensoriais puros ou sensitivomotores transitórios, ou disartria-mão desajeitada, sem sinais corticais.

O padrão dos AITs pode oferecer pistas sobre o mecanismo subjacente [1]:

• Episódios múltiplos, breves (<15 min), estereotipados (idênticos): Frequentemente sugerem insuficiência hemodinâmica devido a estenose de alto grau (AIT de "baixo fluxo").
• Episódio único, mais longo, ou sintomas variáveis: Mais sugestivo de uma fonte embólica (artéria-a-artéria ou cardioembólica).

Assim como o AVC, um AIT é uma síndrome clínica que requer investigação para determinar a causa subjacente (ex: estenose carotídea, fibrilação atrial, doença de pequenos vasos) para guiar a prevenção secundária apropriada [11].

Diagnóstico de Doenças Cerebrovasculares

A investigação diagnóstica para suspeita de AVC isquêmico, AIT ou isquemia cerebral crônica inclui [1, 7, 8]:

• Um exame neurológico completo.
• Neuroimagem: Principalmente TC de Crânio sem Contraste (para excluir hemorragia agudamente) seguida de RM de Crânio (incluindo DWI) para confirmar isquemia, avaliar tamanho/localização do infarto e procurar alterações crônicas.
• Imagem Vascular: Para identificar a causa (estenose, oclusão, dissecção, fonte de embolia). Inclui Ultrassom Doppler Carotídeo/Vertebral, ATC, ARM, ou às vezes ASD.
• Avaliação Cardíaca: ECG, monitoramento cardíaco potencialmente prolongado (Holter, monitor de eventos) e Ecocardiograma (ETT/ETE) para rastrear fontes cardioembólicas (especialmente FA, doença valvular, trombo).
• Exames de Sangue: Incluindo hemograma completo, painel metabólico, lipídios, HbA1c, estudos de coagulação, +/- investigação de hipercoagulabilidade em pacientes selecionados.
• Outros testes como REG ou EEG podem ser considerados em contextos específicos, mas não são de rotina para o diagnóstico primário.

Diagnóstico Diferencial de Doenças Cerebrovasculares e Simuladores de AVC

O diagnóstico de lesões cerebrais vasculares baseia-se no reconhecimento de síndromes características de AVC/AIT [1]. No entanto, outras condições podem imitar essas apresentações ("simuladores de AVC") [12]. As principais características distintivas frequentemente envolvem o perfil temporal (início, duração, evolução), sintomas associados e achados no exame neurológico e testes diagnósticos.

Diagnóstico Diferencial de Déficits Neurológicos Focais Agudos ("Simuladores de AVC") [1, 12]

A obtenção precisa do histórico, o exame neurológico cuidadoso e a neuroimagem apropriada e oportuna são fundamentais para distinguir o AVC de seus simuladores [1, 12]. Condições como IVB crônica, com sintomas intermitentes como tontura ou instabilidade da marcha, também requerem diferenciação de AIT, distúrbios vestibulares periféricos ou outras condições neurológicas [1].

Tratamento do AVC Isquêmico, Ataque Isquêmico Transitório (AIT) e Isquemia Cerebral

As estratégias de tratamento são adaptadas ao diagnóstico específico (AVC vs AIT, isquêmico vs hemorrágico), à causa subjacente, ao tempo desde o início e aos fatores do paciente [1, 7]. As principais abordagens incluem:

• AVC Isquêmico Agudo:
  • Terapia de Reperfusão: Trombólise intravenosa (tPA/Alteplase) se dentro de 4,5 horas e elegível [7, 13]; Trombectomia mecânica para oclusão de grandes vasos até 24 horas em pacientes selecionados [7, 14].
  • Cuidados de Suporte: Controle da pressão arterial, controle da glicose, controle da febre, profilaxia de TVP, precauções de aspiração [7].
  • Terapia Antiplaquetária: Geralmente iniciada após 24 horas pós-trombólise ou mais cedo se nenhuma trombólise for administrada [7].
• Ataque Isquêmico Transitório (AIT):
  • Avaliação urgente para determinar a causa e o risco de AVC (ex: escore ABCD²) [11].
  • Terapia Antiplaquetária: Frequentemente antiplaquetários duplos (Aspirina + Clopidogrel) por um curto período (21-90 dias) seguido de monoterapia [15].
  • Gerenciamento de Fatores de Risco: Controle agressivo de PA, lipídios, diabetes; cessação do tabagismo [16].
  • Abordando a Causa: Anticoagulação para FA [17], endarterectomia/stent carotídeo para estenose sintomática de alto grau [18].
• Isquemia Cerebral Crônica / Prevenção Secundária [1, 16]:
  • Agentes antiplaquetários.
  • Terapia com estatinas de alta intensidade.
  • Gerenciamento agressivo de fatores de risco (PA, diabetes, lipídios, tabagismo, estilo de vida).
  • Intervenções específicas baseadas na causa (ex: cirurgia/stent carotídeo).
  • Reabilitação: Fisioterapia, Terapia ocupacional, Fonoaudiologia.
  • Outras modalidades: Massagem, Ginástica médica, Acupuntura podem ser usadas como adjuvantes para o controle dos sintomas ou durante a reabilitação.

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Referências

1. Ropper AH, Samuels MA, Klein JP, Prasad S. Adams and Victor's Principles of Neurology. 11th ed. McGraw Hill; 2019. Chapter 34: Cerebrovascular Diseases.
2. Feigin VL, Roth GA, Naghavi M, et al. Global Burden of Stroke and Risk Factors in 188 Countries, during 1990-2013. N Engl J Med. 2016 Jul 14;375(2):198.
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4. Grotta JC, Albers GW, Broderick JP, et al. Stroke: Pathophysiology, Diagnosis, and Management. 7th ed. Elsevier; 2021. Chapter on Mechanisms of Ischemic Stroke.
5. Grotta JC, Albers GW, Broderick JP, et al. Stroke: Pathophysiology, Diagnosis, and Management. 7th ed. Elsevier; 2021. Chapter on Pathophysiology of Ischemic Stroke.
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8. Osborn AG, Hedlund GL, Salzman KL. Osborn's Brain: Imaging, Pathology, and Anatomy. 2nd ed. Elsevier; 2017. Section on Stroke and Vascular Disease.
9. American Stroke Association. Stroke Warning Signs and Symptoms. Available at: [Insert appropriate URL, e.g., https://www.stroke.org/en/about-stroke/stroke-symptoms]
10. Blumenfeld H. Neuroanatomy through Clinical Cases. 2nd ed. Sinauer Associates; 2010. Chapter 4: Blood Supply, Meninges, and Venous Drainage.
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