Tratamento do ataque isquêmico transitório (AIT) no território da artéria carótida comum

Terapia de antiagregação plaquetária

A terapia antiplaquetária é a pedra angular do manejo médico para prevenir eventos isquêmicos recorrentes após um Ataque Isquêmico Transitório (AIT) ou AVC isquêmico menor atribuído a causas não cardioembólicas (como aterosclerose de grandes artérias ou doença de pequenos vasos) [1, 2]. Embora a eficácia de qualquer estratégia de prevenção secundária esteja sujeita a pesquisas e refinamentos contínuos, o benefício fundamental dos agentes antiplaquetários está bem estabelecido, ao contrário do papel mais controverso dos anticoagulantes para essas indicações específicas [1, 2]. O ácido acetilsalicílico (aspirina) é o agente antiplaquetário mais extensivamente estudado para este fim [2]. Numerosos ensaios clínicos randomizados avaliaram a monoterapia com aspirina, bem como a aspirina em combinação com outros agentes antiplaquetários (como clopidogrel ou dipiridamol) [2, 4]. Esses estudos demonstraram consistentemente que a terapia antiplaquetária, incluindo a aspirina isolada, reduz significativamente o risco de AIT recorrente, AVC e outros eventos vasculares em pacientes que apresentam sintomas cerebrovasculares isquêmicos [2, 4]. As diretrizes atuais frequentemente recomendam o início da dupla terapia antiplaquetária (DAPT, tipicamente aspirina mais clopidogrel) por um curto período (por exemplo, 21-90 dias) em pacientes com AIT de alto risco ou AVC isquêmico menor, seguido por terapia antiplaquetária única a longo prazo, para otimizar ainda mais a redução precoce do risco [2, 5].

Embora os primeiros estudos comparando a aspirina com o placebo após um Ataque Isquêmico Transitório (AIT) ou AVC menor às vezes envolvessem pacientes em que a causa exata não foi determinada definitivamente por angiografia, o benefício geral da terapia antiplaquetária, particularmente a aspirina, na redução de eventos isquêmicos não cardioembólicos recorrentes está bem estabelecido [2]. Algumas análises sugeriram que a aspirina poderia fornecer mais benefícios em pacientes com lesões ateroscleróticas confirmadas nas artérias carótidas em comparação com aqueles sem tais lesões (onde uma fonte cardioembólica poderia ser mais provável), mas a terapia antiplaquetária continua indicada para prevenção secundária em ambos os cenários, a menos que a anticoagulação seja necessária (por exemplo, para fibrilação atrial) [1, 2]. Comparar a redução do risco da aspirina isolada (manejo médico) com a alcançada com a endarterectomia carotídea (EAC) requer um contexto cuidadoso: a EAC proporciona uma redução substancial do risco em comparação com a terapia médica *isolada* especificamente em pacientes com estenose carotídea *sintomática grave* (tipicamente 70-99%, ou às vezes 50-69% dependendo de fatores específicos) [6, 7].

A aspirina (ou outros agentes antiplaquetários como o clopidogrel) é considerada terapia médica fundamental para pacientes com AIT ou AVC relacionado à aterosclerose, não apenas um adjuvante ou alternativa [2]. É usada em todo o espectro de gravidade da doença, incluindo casos com estenose leve, estenose grave inadequada para ou aguardando intervenção (por exemplo, lesões inacessíveis como sifão carotídeo alto ou estenose da ACM), ou após procedimentos de revascularização [2].

A aspirina exerce seu efeito antiplaquetário primário inibindo irreversivelmente a enzima ciclooxigenase-1 (COX-1) dentro das plaquetas [8]. Esta ação previne a síntese de tromboxano A2 (TXA2), um potente promotor da agregação plaquetária e vasoconstrição [8]. A aspirina também inibe as enzimas COX nas células endoteliais, reduzindo a produção de prostaciclina (PGI2), que normalmente inibe a agregação plaquetária e causa vasodilatação [8]. Este último efeito é potencialmente indesejável, mas o benefício clínico da aspirina sugere que a inibição do TXA2 plaquetário predomina, especialmente em doses mais baixas [8].

Como a inibição da COX-1 plaquetária é alcançada de forma eficaz mesmo em doses baixas, e doses mais altas podem aumentar o risco de sangramento e potencialmente inibir a prostaciclina de forma mais significativa, as dosagens padrão para prevenção secundária de AVC são tipicamente baixas (por exemplo, 75-100 mg diários, ou 81-325 mg diários dependendo das diretrizes regionais e situações clínicas específicas) [2, 8].

O dipiridamol é outro agente antiplaquetário cujo mecanismo envolve a inibição da fosfodiesterase (aumentando o AMPc plaquetário) e potencialmente a captação de adenosina, reduzindo em última análise a agregação plaquetária [8]. Embora a evidência para a monoterapia com dipiridamol seja limitada, a combinação de dipiridamol de liberação prolongada com aspirina demonstrou em ensaios ser eficaz para a prevenção secundária de AVC e é uma opção de tratamento estabelecida, embora seu uso em relação a outros agentes como o clopidogrel tenha variado ao longo do tempo [2, 4].

O clopidogrel é um agente antiplaquetário amplamente utilizado que inibe irreversivelmente o receptor de difosfato de adenosina (ADP) P2Y12 nas plaquetas, prevenindo a ativação e agregação plaquetária mediada por ADP [8]. É frequentemente usado como uma alternativa à aspirina para pacientes que não toleram a aspirina, ou em combinação com aspirina (Dupla Terapia Antiplaquetária - DAPT) por um período limitado após certos AITs de alto risco ou AVCs menores [2, 5]. A sulfinpirazona tem efeitos antiplaquetários, mas não é uma terapia padrão para prevenção de AIT/AVC. O clofibrato é um agente redutor de lipídios e, embora os AINEs como o ibuprofeno tenham algum efeito antiplaquetário, eles não são usados para prevenção secundária de AVC e podem interferir na eficácia da aspirina ou aumentar o risco de sangramento [8].

Tratamento cirúrgico

Endarterectomia carotídea

A Endarterectomia Carotídea (EAC) é um procedimento cirúrgico bem estabelecido para o tratamento da estenose aterosclerótica significativa da artéria carótida interna, particularmente quando causou sintomas como um Ataque Isquêmico Transitório (AIT) ou AVC menor [1, 9]. Realizada pela primeira vez na década de 1950, a operação envolve a remoção cirúrgica do acúmulo de placa da artéria para restaurar o fluxo sanguíneo normal e, o mais importante, para prevenir futuros AVCs [9]. Como qualquer cirurgia de grande porte, a EAC acarreta riscos inerentes, incluindo AVC perioperatório, morte, lesão de nervos cranianos e infarto do miocárdio [9]. No entanto, em centros experientes que realizam o procedimento em pacientes adequadamente selecionados, o risco de complicações maiores como AVC perioperatório ou morte é geralmente baixo (frequentemente citado como precisando ser <6% para pacientes sintomáticos e <3% para pacientes assintomáticos, embora os resultados reais variem) [2, 9]. Crucialmente, ensaios clínicos randomizados históricos (como NASCET [6] e ECST [7]) demonstraram definitivamente décadas atrás que para pacientes com estenose carotídea sintomática grave (tipicamente 70-99%), a EAC proporciona um benefício substancial a longo prazo na redução do risco de AVC em comparação com a terapia médica isolada [6, 7]. O benefício também pode existir para pacientes cuidadosamente selecionados com estenose sintomática moderada (50-69%) [6]. Portanto, apesar dos riscos do procedimento, a EAC é considerada um tratamento vital e eficaz para a prevenção de AVC em indivíduos adequadamente selecionados, uma vez que os benefícios a longo prazo superam claramente os riscos cirúrgicos nesta população de alto risco [2, 6, 7].

Os pacientes submetidos à Endarterectomia Carotídea (EAC) enfrentam um risco aumentado de AVC perioperatório se tiverem certos fatores anatômicos ou fisiológicos que comprometem a circulação colateral cerebral [1, 9]. Esses fatores incluem estenose grave ou oclusão da artéria carótida contralateral ou vias colaterais inadequadas através do Polígono de Willis [1]. A neuromonitorização intraoperatória, como a monitorização contínua por Eletroencefalografia (EEG) ou potenciais evocados somatossensoriais (PESS), é frequentemente usada durante o procedimento [9]. A monitorização visa detectar sinais de isquemia cerebral que podem ocorrer quando a artéria carótida é temporariamente pinçada [9]. Se forem detectadas alterações significativas sugestivas de isquemia, o cirurgião pode optar por colocar um shunt temporário para manter o fluxo sanguíneo para o cérebro durante a remoção da placa [9].

Os pacientes que necessitam de EAC frequentemente apresentam comorbidades significativas, refletindo a natureza sistêmica da aterosclerose [9]. Hipertensão arterial, doença arterial coronariana (DAC) e doença vascular periférica são comuns [9]. Certas condições aumentam significativamente o risco da cirurgia e podem representar contraindicações relativas ou absolutas [9]. Estas incluem angina instável, infarto do miocárdio recente (tipicamente nos últimos meses) e insuficiência cardíaca congestiva grave ou fração de ejeção gravemente reduzida [9]. Embora a hipertensão significativa deva idealmente ser controlada antes da cirurgia eletiva, a redução excessiva da pressão arterial em pacientes com estenose carotídea crítica deve ser evitada, pois a hipotensão pode precipitar trombose no local estenótico ou causar hipoperfusão cerebral, potencialmente levando a um AVC isquêmico [1].

A reestenose, ou o reestreitamento do segmento tratado da artéria carótida, pode ocorrer após a Endarterectomia Carotídea (EAC), embora a reestenose significativa que limita o fluxo seja relativamente incomum [9]. A reestenose precoce (tipicamente dentro dos primeiros 1-2 anos) é frequentemente atribuída principalmente à hiperplasia neointimal (uma resposta de cicatrização excessiva envolvendo proliferação de células musculares lisas e deposição de matriz) [9]. A reestenose tardia (ocorrendo após 2 anos) é mais comumente devida à aterosclerose progressiva dentro do segmento tratado ou áreas adjacentes [9]. Embora a reestenose clinicamente significativa possa causar sintomas recorrentes, a reintervenção cirúrgica (re-EAC) é tecnicamente mais desafiadora devido à formação de tecido cicatricial da operação inicial, aumentando potencialmente os riscos do procedimento [9]. O tratamento endovascular com angioplastia e stent é frequentemente considerado uma alternativa para o manejo da reestenose significativa [9, 10].

O manejo de lesões em tandem, onde existe estenose significativa tanto na bifurcação carotídea (origem da artéria carótida interna) quanto mais distalmente no segmento intracraniano (por exemplo, o sifão carotídeo), apresenta um desafio complexo [1]. As decisões de tratamento são altamente individualizadas e dependem de fatores como a gravidade e a localização de cada estenose, os sintomas do paciente, a saúde vascular geral e os riscos do procedimento [1]. Medições simples de diâmetro por si só são insuficientes para a tomada de decisão. As opções podem incluir EAC para a lesão da bifurcação combinada com manejo médico intensivo para a lesão do sifão, tratamento endovascular (stent) de uma ou ambas as lesões (embora o stent intracraniano acarrete riscos e indicações específicos [3]), ou manejo médico intensivo isolado com agentes antiplaquetários e controle agressivo dos fatores de risco [1, 2]. Não há consenso universal sobre a abordagem ideal para todas as lesões em tandem, e o manejo frequentemente envolve discussão multidisciplinar [1].

Terapia endovascular (stent e angioplastia com balão)

O tratamento endovascular, especificamente a colocação de Stent na Artéria Carótida (SAC) frequentemente combinada com angioplastia com balão, é uma opção minimamente invasiva estabelecida para o tratamento da estenose da artéria carótida, usada como alternativa à Endarterectomia Carotídea (EAC) em pacientes selecionados [2, 10]. É realizado por especialistas devidamente treinados (incluindo radiologistas intervencionistas, neurologistas, cardiologistas e cirurgiões vasculares). O SAC envolve a implantação de um stent através da lesão estenótica para alargar o lúmen da artéria e manter a permeabilidade, melhorando assim o fluxo sanguíneo para o cérebro [10]. Esta técnica pode ser aplicada a estenoses localizadas em:

• A bifurcação carotídea (onde a carótida comum se divide em artérias carótidas interna e externa).
• Os segmentos cervicais da artéria carótida interna (abaixo da base do crânio).
• Lesões selecionadas nos segmentos intracranianos da artéria carótida interna (embora as indicações e os riscos difiram significativamente para o stent intracraniano em comparação com o SAC extracraniano) [3].

Exemplo de um dispositivo de aterectomia às vezes usado no tratamento endovascular de doenças arteriais periféricas ou outras (relacionado ao manejo da doença vascular aterosclerótica). Nota: A aterectomia é diferente do stent carotídeo padrão.

A colocação de Stent na Artéria Carótida (SAC) é frequentemente considerada para pacientes que são considerados de alto risco para Endarterectomia Carotídea (EAC) devido a fatores anatômicos específicos (por exemplo, cirurgia radical de pescoço prévia ou radiação, reestenose após EAC prévia, paralisia do nervo laríngeo contralateral, localização da lesão alta no pescoço ou abaixo da clavícula) ou comorbidades médicas significativas (por exemplo, doença cardíaca ou pulmonar grave) [2, 10]. Durante o SAC, um Dispositivo de Proteção Embólica (EPD) é tipicamente usado para capturar potenciais detritos (êmbolos) desalojados durante o procedimento, reduzindo o risco de AVC [10]. Grandes ensaios randomizados (como o CREST [11]) compararam o SAC (com EPD) e a EAC [10, 11]. As principais descobertas geralmente indicam que, embora ambos os procedimentos sejam eficazes na prevenção de AVC a longo prazo para candidatos apropriados, existem diferenças nos riscos periprocedimentais: o SAC tende a ter um risco ligeiramente maior de AVC periprocedimental menor, enquanto a EAC tende a ter um risco ligeiramente maior de infarto do miocárdio periprocedimental [11]. O risco composto geral de eventos maiores (AVC, IM, morte) no período periprocedimental e os resultados a longo prazo são frequentemente comparáveis entre os dois procedimentos quando realizados por operadores experientes em pacientes adequados [11]. A idade do paciente e os fatores de risco específicos influenciam os riscos relativos, e a escolha entre SAC e EAC requer avaliação e discussão individualizadas cuidadosas [2, 10, 11].

Cirurgia de bypass extracraniano-intracraniano

A cirurgia de bypass Extracraniano-Intracraniano (EC-IC), tipicamente envolvendo a anastomose (conexão) de uma artéria do couro cabeludo como a Artéria Temporal Superficial (ATS) a um ramo cortical da Artéria Cerebral Média (ACM), foi desenvolvida como um método para aumentar o fluxo sanguíneo para regiões do cérebro distais a uma estenose ou oclusão grave [1, 12]. Historicamente, este procedimento foi proposto para pacientes com doença aterosclerótica sintomática, como oclusão da Artéria Carótida Interna (ACI) ou estenose grave da ACM, que continuavam a apresentar Ataques Isquêmicos Transitórios (AITs) ou AVCs menores apesar do manejo médico [1]. No entanto, um grande ensaio clínico randomizado internacional, o EC/IC Bypass Study publicado em 1985 [13], comparou a cirurgia de bypass ATS-ACM mais terapia médica com a terapia médica isolada para pacientes com doença aterosclerótica sintomática da ACI ou ACM. O ensaio descobriu de forma famosa que não houve benefício da cirurgia; os pacientes randomizados para a cirurgia não tiveram um risco menor de AVC ou morte subsequente em comparação com aqueles que receberam apenas terapia médica (que incluía agentes antiplaquetários disponíveis na época) [13]. Como resultado deste estudo histórico, o bypass EC-IC geralmente *não* é considerado um tratamento eficaz para prevenir o AVC relacionado à doença oclusiva aterosclerótica intracraniana ou extracraniana típica [1, 12]. Embora o procedimento ainda possa ter aplicações de nicho específicas na neurocirurgia (por exemplo, para doença de Moyamoya, aneurismas complexos que requerem sacrifício de vasos, certos tumores da base do crânio), não é o tratamento padrão para as indicações ateroscleróticas originalmente estudadas no ensaio de 1985 [12].

A estratégia de manejo imediato após um AVC isquêmico no território da Artéria Carótida Interna (ACI) depende fortemente da gravidade inicial do AVC e do tempo desde o início [1]. Em casos de AVCs grandes e devastadores que se apresentam com déficits graves como hemiplegia densa, afasia global ou negligência/anosognosia profunda (indicando infarto extenso, frequentemente envolvendo grande parte do território da Artéria Cerebral Média), o foco agudo muda da prevenção da recorrência imediata naquele território para os cuidados de suporte [1]. As prioridades incluem estabilizar o paciente, controlar a pressão arterial cuidadosamente (frequentemente permitindo hipertensão permissiva inicialmente, a menos que trombólise ou trombectomia seja realizada), prevenir e tratar complicações como edema cerebral, pneumonia aspirativa e trombose venosa profunda [1, 14].

O papel da anticoagulação aguda (por exemplo, com heparina) imediatamente após um AVC isquêmico permanece controverso e geralmente *não* é recomendado para a maioria dos tipos de AVC, particularmente os grandes, devido ao aumento do risco de transformação hemorrágica [1, 14]. Embora historicamente debatido para "AVC em evolução" ou déficits flutuantes, a prática atual tipicamente favorece o início precoce da terapia antiplaquetária [2, 14]. A trombólise intravenosa (como alteplase) ou a trombectomia endovascular são os tratamentos hiperagudos primários visando a reperfusão se o paciente se apresentar dentro da janela de tempo apropriada e atender aos critérios de elegibilidade [14, 15].

O início da anticoagulação logo após um AVC menor ou AIT no contexto de estenose ou oclusão grave da ACI recém-diagnosticada também não é prática padrão, a menos que haja uma indicação concomitante clara (como fibrilação atrial) [1, 2]. Embora o objetivo teórico possa ser prevenir a propagação do trombo ou a recorrência precoce, existe o risco de conversão hemorrágica mesmo de pequenos infartos [1]. A terapia antiplaquetária é o pilar nestas situações [2].

Para pacientes que sofreram um AVC menor ou AIT atribuído a uma estenose sintomática grave (tipicamente 70-99%, ou às vezes 50-69% com base em critérios específicos) da ACI ipsilateral, a Endarterectomia Carotídea (EAC) é uma estratégia de prevenção secundária bem estabelecida [2, 6, 7]. Ensaios históricos (como NASCET [6] e ECST [7]) demonstraram que a EAC reduz significativamente o risco a longo prazo de AVC em comparação com a terapia médica isolada em pacientes adequadamente selecionados [6, 7]. O risco perioperatório aceitável (AVC ou morte) para EAC em pacientes sintomáticos é geralmente considerado <6% em centros experientes [2]. A presença de estenose ou oclusão carotídea contralateral grave pode aumentar o risco perioperatório, exigindo avaliação e planejamento cuidadosos [1, 9]. O manejo médico isolado para estenose sintomática grave acarreta um risco significativo de AVC recorrente [6, 7].

A transformação hemorrágica do infarto recente é uma complicação potencial após a EAC, embora relativamente incomum se a cirurgia for programada adequadamente e a hipertensão pós-operatória for evitada [1, 9]. Há um debate contínuo sobre o momento ideal da EAC após um AVC agudo [2, 9]. Embora o atraso da cirurgia por várias semanas (por exemplo, 2-6 semanas) permita a estabilização do infarto e reduza o risco de sangramento, o atraso prolongado aumenta o risco de AVC recorrente antes da intervenção [2]. A intervenção mais precoce (dentro de dias a 2 semanas) pode ser considerada, especialmente para pacientes com AITs ou AVCs muito menores que se estabilizaram, equilibrando os riscos da cirurgia contra o alto risco precoce de recorrência [2].

A EAC de emergência ou a colocação de stent carotídeo para oclusão aguda da ACI causando AVC maior é realizada em centros altamente especializados, mas não é rotina; a trombectomia endovascular visando a oclusão intracraniana é a intervenção hiperaguda mais comum para AVC por oclusão de grandes vasos [14, 15]. Os resultados de qualquer intervenção no contexto de infartos grandes estabelecidos são frequentemente ruins [1].

Para pacientes com oclusão sintomática da ACI (em vez de estenose) causando AVC leve a moderado, o manejo a longo prazo tipicamente envolve terapia antiplaquetária e controle agressivo dos fatores de risco [1, 2]. A anticoagulação a longo prazo é geralmente reservada para pacientes com uma indicação concomitante como fibrilação atrial; seu uso rotineiro apenas para oclusão da ACI não é apoiado por fortes evidências [1, 2]. As opções cirúrgicas para oclusão da ACI são limitadas; a endarterectomia da ACE raramente é indicada para prevenção de AVC, e o bypass EC-IC não é eficaz para doença aterosclerótica (como discutido anteriormente) [1, 13]. A investigação do mecanismo provável (por exemplo, embolia distal do coto vs. comprometimento hemodinâmico) pode influenciar as nuances do manejo, mas a terapia antiplaquetária permanece central [1, 2].

O manejo da estenose intracraniana sintomática (por exemplo, estenose do sifão carotídeo ou do tronco da ACM) também requer uma abordagem específica [1, 3]. Com base em ensaios como o SAMMPRIS [3], o manejo médico agressivo é superior ao stent para a maioria dos pacientes com estenose intracraniana sintomática significativa [3]. Este manejo médico inclui dupla terapia antiplaquetária (DAPT - tipicamente aspirina e clopidogrel) por um período inicial (por exemplo, 90 dias), seguido por terapia antiplaquetária única a longo prazo, juntamente com controle intensivo da pressão arterial e do colesterol [3]. A anticoagulação a longo prazo (varfarina) geralmente *não* é recomendada para estenose aterosclerótica intracraniana devido ao aumento do risco de sangramento e à falta de benefício comprovado sobre os antiplaquetários [1, 3].

A redução da viscosidade do sangue (hemodiluição) não é um tratamento padrão para AVC agudo ou crônico; embora teoricamente atraente, os ensaios não mostraram benefícios consistentes e acarreta riscos potenciais [1]. Da mesma forma, agentes como o antagonista opiáceo naloxona foram investigados no AVC agudo, mas não provaram ser eficazes e não são usados na prática padrão [1]. O conceito de penumbra isquêmica (tecido em risco ao redor do núcleo do infarto) é central para as terapias de reperfusão hiperaguda (trombólise, trombectomia), visando salvar este tecido antes que ocorra o infarto irreversível [1, 14].

Eventos isquêmicos afetando principalmente o território da Artéria Cerebral Anterior (ACA) são menos comuns do que os da ACM ou dos territórios da circulação posterior [1]. O manejo tipicamente segue os princípios gerais para o AVC isquêmico, incluindo terapia antiplaquetária e controle dos fatores de risco, a menos que uma fonte específica de alto risco (como cardioembolismo) dite a anticoagulação [1, 2]. Opções cirúrgicas visando especificamente a estenose da ACA geralmente não estão disponíveis ou indicadas [1].

---

Referências

1. Ropper AH, Samuels MA, Klein JP, Prasad S. Adams and Victor's Principles of Neurology. 11th ed. McGraw Hill; 2019. Chapter 34: Cerebrovascular Diseases.
2. Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, et al; American Heart Association Stroke Council, Council on Cardiovascular and Stroke Nursing, Council on Clinical Cardiology, and Council on Peripheral Vascular Disease. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2014 Jul;45(7):2160-236. (Ou atualizações mais recentes).
3. Chimowitz MI, Lynn MJ, Derdeyn CP, et al; SAMMPRIS Trial Investigators. Stenting versus aggressive medical therapy for intracranial arterial stenosis. N Engl J Med. 2011 Sep 15;365(11):993-1003.
4. Diener HC, Bogousslavsky J, Brass LM, et al; European Stroke Prevention Study 2. Aspirin and extended-release dipyridamole for prevention of ischemic stroke. N Engl J Med. 2006 Jun 8;354(23):2493-4; author reply 2494-5. (Exemplo de ensaio comparando antiplaquetários).
5. Johnston SC, Easton JD, Farrant M, et al; CHANCE Investigators. Clopidogrel and Aspirin in Acute Ischemic Stroke and High-Risk TIA. N Engl J Med. 2013 Jul 4;369(1):11-9. (Exemplo de ensaio DAPT).
6. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. N Engl J Med. 1991 Aug 15;325(7):445-53.
7. European Carotid Surgery Trialists' Collaborative Group. MRC European Carotid Surgery Trial: interim results for symptomatic patients with severe (70-99%) or with mild (0-29%) carotid stenosis. Lancet. 1991 May 25;337(8752):1235-43.
8. Patrono C, García Rodríguez LA, Landolfi R, Baigent C. Low-dose aspirin for the prevention of atherothrombosis. N Engl J Med. 2005 Dec 1;353(22):2373-83. (Revisão sobre o mecanismo/dosagem da aspirina).
9. Greenberg MS. Handbook of Neurosurgery. 9th ed. Thieme; 2019. Chapter 41: Carotid Endarterectomy.
10. Brott TG, Halperin JL, Abbara S, et al. 2011 ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/SAIP/SCAI/SIR/SNIS/SVM/SVS guideline on the management of patients with extracranial carotid and vertebral artery disease. Stroke. 2011 Aug;42(8):e464-540. (Cobre as indicações de EAC e SAC).
11. Brott TG, Howard G, Roubin GS, et al; CREST Investigators. Long-Term Results of Stenting versus Endarterectomy for Carotid-Artery Stenosis. N Engl J Med. 2016 Mar 17;374(11):1021-31.
12. Greenberg MS. Handbook of Neurosurgery. 9th ed. Thieme; 2019. Chapter 42: Extracranial-Intracranial Bypass.
13. The EC/IC Bypass Study Group. Failure of extracranial-intracranial arterial bypass to reduce the risk of ischemic stroke. Results of an international randomized trial. N Engl J Med. 1985 Nov 7;313(19):1191-200.
14. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: 2019 Update to the 2018 Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2019 Dec;50(12):e344-e418.
15. Goyal M, Menon BK, van Zwam WH, et al; HERMES collaborators. Endovascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from five randomised trials. Lancet. 2016 Apr 23;387(10029):1723-31.