Tromboflebite supurativa e trombose do seio sigmoide

Visão Geral: Trombose Supurativa do Seio Sigmoide

A tromboflebite supurativa do seio sigmoide com trombose é uma complicação intracraniana grave, surgindo mais comumente de infecções do ouvido médio e das células aéreas da mastoide (origem otogênica) [1, 2]. Com menos frequência, também pode resultar de infecções faciais (ex: furúnculos) que se espalham por vias venosas [1].

O seio sigmoide, um grande seio venoso dural, é vulnerável devido à sua estreita proximidade com o osso mastoide; a inflamação pode se espalhar diretamente ou através de pequenas veias emissárias que drenam a mastoide para o seio [1]. Embora outros seios como o transverso, cavernoso ou os seios petrosos superior/inferior possam estar envolvidos (frequentemente por extensão), o seio sigmoide é frequentemente o local primário em casos otogênicos [1, 2]. Esta complicação ocorre com frequência aproximadamente igual na otite média supurativa aguda e crônica (especialmente quando complicada por colesteatoma) [1].

Técnicas de imagem como a Venografia por Ressonância Magnética (VRM) são cruciais quando há suspeita de tromboflebite ou trombose do seio sigmoide.

Causas e Patogênese

Os agentes infecciosos são tipicamente bactérias comumente encontradas em infecções de ouvido, incluindo espécies de Streptococcus (especialmente S. pneumoniae), Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, bactérias anaeróbias e, frequentemente, uma flora bacteriana mista [1, 2].

O processo geralmente começa com a propagação da infecção do ouvido médio ou mastoide para a parede adjacente do seio sigmoide (periflebite) [1]. Isso pode ocorrer por extensão direta através de erosão óssea ou por tromboflebite de pequenas veias comunicantes [1]. Um abscesso perissinusal (acúmulo de pus adjacente à parede do seio) pode se formar [1].

A inflamação faz com que a parede externa do seio (dura-máter) engrosse e mude de cor (de azul para cinza-amarelado) [1]. Se não for tratada, a inflamação progride para envolver o revestimento endotelial interno do seio [1]. O dano ao endotélio, combinado com alterações inflamatórias na composição do sangue e fluxo sanguíneo lento dentro do seio, promove a formação de um coágulo sanguíneo (trombo) – inicialmente muitas vezes mural (preso à parede) e potencialmente progredindo para se tornar oclusivo (bloqueando o seio) [1, 2].

Embora a formação de trombos possa ser inicialmente um mecanismo de proteção na tentativa de isolar a infecção, ela se torna uma complicação perigosa [1]. O trombo frequentemente se infecta (trombo séptico), podendo se fragmentar em êmbolos infectados ou servir como uma fonte persistente de bactérias entrando na corrente sanguínea [1, 2].

A trombose pode permanecer localizada no seio sigmoide ou se propagar [1, 2]:

• Retrógrada: Estendendo-se para trás no seio transverso, potencialmente até a confluência dos seios ou mesmo para o lado contralateral.
• Anterógrada: Espalhando-se para baixo no bulbo jugular e na veia jugular interna (VJI), potencialmente até a veia braquiocefálica.
• Para seios conectores: Como os seios petrosos superior e inferior, alcançando potencialmente o seio cavernoso.

As complicações surgem do trombo infectado [1, 2]:

• Sepse: Bactérias ou êmbolos infectados entrando na circulação sistêmica. Infecções metastáticas podem ocorrer, afetando comumente os pulmões (êmbolos pulmonares sépticos, especialmente com otite crônica), articulações, músculos ou tecido subcutâneo.
• Propagação Intracraniana: A trombose retrógrada em veias corticais ou cerebelares pode levar a infarto venoso ou formação de abscesso cerebral (cerebelo ou lobos temporal/occipital). A extensão direta através da parede do seio também pode causar meningite ou abscesso cerebral.

Raramente, a sepse (denominada piemia osteoflebítica) pode surgir de infecção que se espalha a partir de múltiplas pequenas veias trombosadas dentro do próprio osso mastoide, mesmo sem trombose de grandes seios [1].

Sepse e Resposta Inflamatória Sistêmica

A trombose do seio sigmoide otogênica é uma causa potente de sepse, uma condição com risco de vida caracterizada pela resposta desregulada do corpo à infecção, levando à disfunção de órgãos [1]. Historicamente, isso era frequentemente descrito em termos de Síndrome de Resposta Inflamatória Sistêmica (SRIS), que envolve critérios como temperatura alterada, frequência cardíaca, frequência respiratória e contagem de glóbulos brancos [1]. Embora os critérios da SRIS ajudem a identificar a inflamação, a definição moderna de sepse enfatiza a infecção mais evidência de disfunção orgânica [5].

A sepse otogênica apresenta-se classicamente com [1]:

• Febre alta em picos: As temperaturas sobem acentuadamente (ex: para 40–41°C), frequentemente seguidas por quedas rápidas para níveis normais ou subnormais, frequentemente acompanhadas de suores intensos. Esse padrão pode ocorrer uma ou várias vezes ao dia.
• Calafrios/Tremores: Calafrios intensos frequentemente precedem ou acompanham os picos de temperatura.
• Infecções Metastáticas: Formação de abscessos em locais distantes como os pulmões (pneumonia/êmbolos sépticos), articulações (artrite séptica), músculos ou tecido subcutâneo.

Menos comumente, a sepse pode se apresentar como uma febre mais contínua sem picos dramáticos ou calafrios, mas com evidência de dano orgânico séptico (ex: endocardite, lesão renal, disfunção hepática, estado mental alterado devido a intoxicação sistêmica grave) [1].

A apresentação clínica pode variar [1]:

• Em crianças, os calafrios podem ser menos comuns e a febre pode ser mais constante.
• Adultos podem exibir excitação/euforia ou letargia/apatia.
• O pulso é tipicamente rápido (taquicardia); taquicardia persistente após a resolução da febre é um sinal de mau prognóstico.
• A aparência pode ser pálida, às vezes com um tom ictérico ou acinzentado.

Os exames de sangue na sepse tipicamente mostram [1]:

• Anemia (diminuição da hemoglobina), potencialmente com formas anormais de glóbulos vermelhos (eritrócitos).
• Alta contagem de leucócitos (leucocitose) com um "desvio à esquerda" (aumento de neutrófilos imaturos), embora a leucopenia possa ocorrer na sepse grave. Granulação tóxica pode ser vista.
• Velocidade de Hemossedimentação (VHS) e proteína C reativa (PCR) marcadamente elevadas.
• Evidência de disfunção orgânica (ex: creatinina, bilirrubina, lactato elevados; coagulação alterada).

O monitoramento das tendências nas contagens de sangue e marcadores inflamatórios é importante para avaliar a resposta ao tratamento [1].

As complicações metastáticas dependem do local: abscessos pulmonares podem se romper nos brônquios ou pleura (empiema); infecções articulares podem levar à destruição e anquilose [1].

Sintomas Clínicos

Os sintomas da trombose do seio sigmoide podem ser sutis ou dramáticos, frequentemente sobrepondo-se aos sintomas da infecção de ouvido subjacente, sepse ou aumento da pressão intracraniana (PIC) [1, 2].

Sinais Locais (frequentemente sutis ou ausentes) [1]:

• Dor de ouvido (otalgia), secreção no ouvido (otorreia) relacionada à otite/mastoidite primária.
• Dor, sensibilidade ou inchaço sobre o processo mastoide (atrás da orelha). O sinal de Griesinger (edema/sensibilidade sobre a veia emissária mastoidea) é sugestivo, mas incomum e inespecífico (também pode ocorrer com abscesso perissinusal).
• Sensibilidade ou um cordão palpável ao longo da veia jugular interna no pescoço (sugere extensão para a VJI) também é incomum e inespecífico.

Sinais de Aumento da Pressão Intracraniana (PIC) [1, 2]:

• Dor de cabeça: Frequentemente intensa, difusa e persistente.
• Náuseas e vômitos.
• Papiledema: Inchaço do disco óptico visto no exame de fundoscopia (pode levar tempo para se desenvolver).
• Paralisia do Sexto Nervo Craniano (Abducente): Causa visão dupla (diplopia), pior ao olhar para o lado afetado. Este é um sinal não localizatório de aumento da PIC.
• Estado mental alterado: Sonolência, confusão, letargia, coma.

Déficits Neurológicos Focais [1, 2]:

• Convulsões.
• Fraqueza ou perda sensorial (hemiparesia/déficit hemissensorial) se ocorrer infarto venoso.
• Outras paralisias de nervos cranianos (ex: IX-XII no forame jugular - síndrome de Vernet) são raras, sugerindo extensão da trombose para o bulbo jugular ou periflebite.

Sinais de Sepse (conforme descrito na Seção 3) [1]:

• Febre alta em picos, calafrios, taquicardia, estado mental alterado, sinais de infecção metastática.

A apresentação clássica e florida da sepse otogênica com sinais localizatórios óbvios é agora menos comum devido ao uso generalizado de antibióticos, que podem mascarar ou atenuar os sintomas [1]. O diagnóstico pode ser desafiador, particularmente se a infecção de ouvido subjacente for crônica ou parcialmente tratada. Os pacientes podem se apresentar primariamente com dor de cabeça, febre de origem desconhecida ou declínio neurológico inespecífico [1].

Além disso, complicações como edema cerebral, infarto venoso, meningite ou abscesso cerebral/cerebelar podem dominar o quadro clínico [1, 2].

Diagnóstico

O diagnóstico da trombose do seio sigmoide requer um alto índice de suspeita, particularmente em pacientes com histórico de infecções de ouvido que se apresentam com dor de cabeça, febre ou alterações neurológicas [1, 2].

• História Clínica e Exame: Foco nos sintomas do ouvido, padrão de febre, características da dor de cabeça, déficits neurológicos e sinais de sepse ou aumento da PIC [1]. O exame cuidadoso do ouvido (otoscopia) é essencial.
• Exames Laboratoriais:
  • Hemograma Completo (CBC) com diferencial (leucocitose/desvio à esquerda?).
  • Marcadores inflamatórios (VHS, PCR - geralmente elevados).
  • Hemoculturas: Cruciais para identificar o organismo causador e orientar a terapia antibiótica. Devem ser colhidas idealmente antes de iniciar os antibióticos, preferencialmente durante os picos de febre [1].
  • Estudos de coagulação (se a anticoagulação for considerada ou causas não infecciosas suspeitas).
  • Punção Lombar (PL): Pode ser realizada com cautela *após* descartar efeito de massa significativo ou PIC gravemente elevada em exames de imagem [1]. A análise do LCR ajuda a diagnosticar ou excluir meningite (glóbulos brancos, proteínas elevados; glicose baixa; coloração de Gram/cultura) [1]. A medição da pressão de abertura avalia a PIC [1].
• Neuroimagem: Essencial para confirmar o diagnóstico [1, 2, 3].
  • RM com Venografia por RM (VRM): A modalidade de imagem preferida. A RM pode mostrar mastoidite associada, abscessos cerebrais ou infartos venosos. A VRM visualiza diretamente os seios venosos, demonstrando falta de sinal de fluxo dentro do seio trombosado. A RM/VRM com contraste pode ajudar a visualizar o coágulo ("sinal do delta vazio" em imagens axiais pós-contraste para trombose do seio sagital superior, sinais semelhantes podem se aplicar) e avaliar o realce da parede do seio (tromboflebite).
  • TC com Venografia por TC (VTC): Uma alternativa, especialmente se a RM não estiver disponível ou for contraindicada. A TC com contraste pode mostrar o defeito de preenchimento dentro do seio ("sinal do delta vazio"). A TC também é excelente para avaliar a anatomia óssea da mastoide e do ouvido médio para a infecção de origem. A TC sem contraste é menos sensível para trombose, mas importante inicialmente para descartar hemorragia ou grandes lesões de massa.
  • Deve-se ter cuidado para diferenciar a trombose da hipoplasia ou atresia congênita do seio, que podem parecer semelhantes (falta de fluxo) na venografia. A avaliação dos sulcos ósseos para os seios na TC pode ajudar a distingui-los (Figura A vs. B na imagem abaixo).

Diagnóstico Diferencial da Trombose do Seio Sigmoide [1, 2, 3]

O diagnóstico diferencial inclui outras causas de dor de cabeça e febre (ex: meningite, abscesso cerebral não relacionado à trombose do seio), outras causas de aumento da PIC (ex: tumor, hipertensão intracraniana idiopática), malária, febre tifoide, pneumonia ou tuberculose se os sintomas sistêmicos predominarem e a fonte otogênica não for óbvia [1].

Estratégias de Tratamento

O tratamento da tromboflebite supurativa do seio sigmoide requer uma abordagem multidisciplinar envolvendo neurologistas, neurocirurgiões, otorrinolaringologistas (ORL) e especialistas em doenças infecciosas [1, 2].

Componentes Principais [1, 2]:

• Antibióticos: A administração imediata de antibióticos intravenosos (IV) de amplo espectro e em altas doses é essencial. As escolhas iniciais devem cobrir os patógenos otogênicos comuns (Gram-positivos, Gram-negativos, anaeróbios). A terapia é então adaptada com base nos resultados da cultura (sangue ou amostras cirúrgicas) e sensibilidades. A duração é tipicamente prolongada (ex: 4-6 semanas ou mais), guiada pela resposta clínica e radiológica.
• Controle da Fonte: O manejo cirúrgico da fonte de infecção subjacente é crítico. Isso geralmente envolve mastoidectomia (simples ou radical, dependendo da extensão da doença) para drenar a infecção do ouvido médio e das células aéreas da mastoide. Durante a cirurgia, a parede do seio sigmoide é tipicamente exposta. Se houver pus ou tecido de granulação (abscesso perissinusal/tromboflebite), a drenagem é realizada. A sinusotomia (abertura do seio) e a trombectomia (remoção do coágulo) eram realizadas mais rotineiramente no passado, mas agora são menos comuns, reservadas para situações específicas como falha do tratamento médico ou formação de abscesso associado.
• Anticoagulação: O papel da anticoagulação (ex: heparina seguida de varfarina ou DOACs) na TVCS séptica é controverso e decidido caso a caso [2, 6].
  • Argumentos a Favor: Pode prevenir a propagação do trombo, promover a recanalização e potencialmente reduzir o risco de infarto venoso ou embolia pulmonar (se o trombo se estender pela VJI).
  • Argumentos Contra: Risco de transformação hemorrágica de infartos venosos, potencial de sangramento em áreas infectadas ou locais cirúrgicos, preocupação teórica sobre a disseminação da infecção (embora a evidência seja limitada).
  • Prática Atual: Frequentemente considerada, especialmente se houver carga trombótica significativa, evidência de propagação, piora neurológica atribuída à trombose (em vez de infecção/PIC) ou fatores de risco coexistentes para trombose. É geralmente *evitada* se houver hemorragia intracraniana associada significativa ou infecção/abscesso não controlado exigindo drenagem iminente. Monitoramento cuidadoso (tempo de protrombina/INR para varfarina, níveis anti-Xa para alguns DOACs/heparina) é necessário se for usada.
• Cuidados de Suporte: Manejo da sepse (reanimação com fluidos, vasopressores se necessário), manejo do aumento da PIC (elevação da cabeça, agentes osmóticos como manitol/solução salina hipertônica, potencialmente drenagem de LCR via DVE/PL se seguro), profilaxia/tratamento de convulsões se ocorrerem convulsões.

O monitoramento rigoroso do estado neurológico, sinais vitais e marcadores inflamatórios é essencial [1]. Imagens repetidas (RM/VRM ou TC/VTC) podem ser realizadas para avaliar a evolução do trombo e a resposta ao tratamento [1, 3].

Com diagnóstico oportuno e tratamento adequado combinando antibióticos, frequentemente cirurgia de controle da fonte e potencialmente anticoagulação, o prognóstico melhorou significativamente em comparação com a era pré-antibiótica, embora a mortalidade e as sequelas neurológicas a longo prazo ainda possam ocorrer, especialmente se o diagnóstico for atrasado ou se desenvolverem complicações como grandes infartos venosos ou sepse não controlada [1, 2].

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Referências

1. Ropper AH, Samuels MA, Klein JP, Prasad S. Adams and Victor's Principles of Neurology. 11th ed. McGraw Hill; 2019. Chapter 34: Cerebrovascular Diseases (Section on Cerebral Venous Thrombosis).
2. Ferro JM, Bousser MG, Canhão P, et al; ISCVT Investigators. European Stroke Organization guideline for the diagnosis and treatment of cerebral venous thrombosis - endorsed by the European Academy of Neurology. Eur J Neurol. 2017 Oct;24(10):1203-1213.
3. Saposnik G, Barinagarrementeria F, Brown RD Jr, et al; American Heart Association Stroke Council and the Council on Epidemiology and Prevention. Diagnosis and management of cerebral venous thrombosis: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2011 Apr;42(4):1158-92.
4. Blumenfeld H. Neuroanatomy through Clinical Cases. 2nd ed. Sinauer Associates; 2010. Chapter 4: Blood Supply, Meninges, and Venous Drainage.
5. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016 Feb 23;315(8):801-10.
6. Coutinho JM, Zuurbier SM, Stam J. Declining mortality in cerebral venous thrombosis: a systematic review. Stroke. 2014 Mar;45(3):e48-51. (Discusses outcomes and potentially anticoagulation).
7. Osborn AG, Hedlund GL, Salzman KL. Osborn's Brain: Imaging, Pathology, and Anatomy. 2nd ed. Elsevier; 2017. Section on Venous Thrombosis and Infarction.