Спонтанное внутричерепное (субарахноидальное) и внутримозговое кровоизлияние

Спонтанное внутричерепное кровоизлияние: Обзор

Спонтанное внутричерепное кровоизлияние (ВЧК) относится к кровотечению в полости черепа, не вызванному травмой [1]. Это основной подтип инсульта, часто называемый геморрагическим инсультом [1]. Это кровотечение может возникать в различных местах [1, 2]:

• Внутримозговое кровоизлияние (ВМК): Кровотечение непосредственно в паренхиму (ткань) головного мозга.
• Субарахноидальное кровоизлияние (САК): Кровоизлияние в субарахноидальное пространство, область между мозгом и покрывающими его оболочками, где циркулирует спинномозговая жидкость (ликвор).
• Внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК): Кровоизлияние в желудочковую систему мозга (часто является распространением ВМК или САК).
• Субдуральное или эпидуральное кровоизлияние: Обычно имеют травматический характер, но возможны редкие спонтанные случаи (здесь рассматриваются реже).

Локализация, размер и основная причина кровоизлияния определяют клиническую картину и прогноз [1]. Частые причины различаются в зависимости от типа кровоизлияния. Например, разорвавшиеся мешотчатые аневризмы являются наиболее частой причиной спонтанного САК, в то время как хроническая гипертензия является ведущей причиной спонтанного глубокого ВМК [1, 2]. Сосудистые мальформации, такие как артериовенозные мальформации (АВМ), могут вызывать как ВМК, так и САК [1].

Менее частые причины включают нарушения свертываемости крови, разрыв микотических (инфекционных) аневризм, кровоизлияние в опухоли головного мозга, геморрагическую трансформацию ишемического инсульта и редкие сосудистые заболевания [1, 2]. Кровоизлияния в ствол мозга также могут возникать вследствие транстенториального вклинения (кровоизлияния Дюре) [1].

 

Причины спонтанного внутричерепного кровоизлияния

Конкретные причины часто коррелируют с типом и локализацией кровотечения [1, 2]:

Основные причины внутримозгового кровоизлияния (ВМК):

• Гипертензивная васкулопатия: Хроническая гипертензия повреждает мелкие проникающие артерии (артериолосклероз, липогиалиноз), что приводит к разрыву, обычно в глубоких структурах мозга (базальные ганглии, таламус, мост, мозжечок). Это наиболее частая причина спонтанного ВМК.
• Церебральная амилоидная ангиопатия (ЦАА): Отложение амилоидного белка в стенках мелких и средних корковых и лептоменингеальных артерий, что делает их хрупкими. Обычно вызывает лобарные (долевые) кровоизлияния (кровотечения в долях вблизи поверхности мозга) у пожилых людей, часто носящие рецидивирующий характер.

 

Основная причина спонтанного субарахноидального кровоизлияния (САК):

• Разрыв внутричерепных аневризм: Ослабленные выпячивания на церебральных артериях разрываются, высвобождая кровь непосредственно в заполненное ликвором субарахноидальное пространство.
  • Мешотчатые ("ягодные") аневризмы: Наиболее распространенный тип, обычно в местах бифуркаций сосудов Виллизиева круга.
  • Гигантские аневризмы: Крупные аневризмы (≥25 мм) могут разорваться или вызвать масс-эффект.
  • Микотические аневризмы: Вызваны инфекцией, ослабляющей стенку сосуда.
  • Разрыв аневризмы может иногда приводить к сопутствующему ВМК или ВЖК в дополнение к САК. Повторный разрыв является основным риском после начального САК, если аневризма не была изолирована (клипирована или эмболизирована).

 

Причины, ведущие как к ВМК, так и/или к САК:

• Сосудистые мальформации:
  • Артериовенозные мальформации (АВМ): Сплетения аномальных артерий и вен, склонные к разрыву.
  • Кавернозные мальформации (Каверномы): Скопления аномальных, проницаемых капилляров, обычно вызывающие ВМК.
  • Дуральные артериовенозные фистулы (ДАВФ): Аномальные соединения между дуральными артериями и венами/синусами.
• Кровоизлияние в опухоли головного мозга: Как первичные (например, глиобластома), так и метастатические опухоли могут кровоточить.
• Геморрагическая трансформация ишемического инсульта: Кровотечение в область перенесенного ишемического инсульта, особенно после реперфузионной терапии или при крупных эмболических инфарктах.
• Тромбоз церебральных венозных синусов (ТЦВС): Блокада венозного оттока может привести к венозной гипертензии, вызывая как ишемические, так и геморрагические инфаркты.

 

Другие / Системные причины:

• Нарушения свертываемости / Антикоагулянтная терапия: Такие состояния, как гемофилия, тромбоцитопения, заболевания печени, диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС-синдром), или терапевтическое применение антикоагулянтов (варфарин, НОАК) или антиагрегантов, увеличивают риск кровотечения.
• Гематологические злокачественные новообразования: Лейкемия, апластическая анемия могут вызывать кровотечение из-за низкого уровня тромбоцитов или нарушений факторов свертывания.
• Воспалительные/Инфекционные состояния: Васкулит (воспаление кровеносных сосудов), инфекционный эндокардит (приводящий к микотическим аневризмам), некоторые типы энцефалита (например, энцефалит простого герпеса, острый некротический геморрагический энцефалопатия).
• Злоупотребление психоактивными веществами: Использование стимуляторов (кокаин, амфетамины) может резко повысить артериальное давление и спровоцировать кровоизлияние.
• Редкие причины: Кровотечение после определенных процедур (ангиография, нейрохирургия), связанное с болезнью Моямоя, радиационно-индуцированной васкулопатией, тяжелой гипоксемией, осложнениями каротидно-кавернозного соустья (ККС), воздействием определенных токсинов или ядов.

Примечание: Сама по себе мигренозная головная боль редко является прямой причиной кровоизлияния, хотя тяжелые гипертензивные эпизоды, связанные с мигренью, могут потенциально спровоцировать кровоизлияние у человека с уже имеющейся уязвимостью сосудов.

Дифференциальная диагностика спонтанного внутричерепного кровоизлияния [1, 2]

Лечение спонтанного внутричерепного кровоизлияния

Лечение ВМК — это острая неотложная медицинская ситуация. Согласно последним рекомендациям 2025 года от Американской кардиологической ассоциации и Американской ассоциации инсульта (AHA/ASA), быстрая диагностика и вмешательство критически важны для ограничения увеличения гематомы и снижения смертности и долгосрочной инвалидизации [5]. Схемы лечения в целом делятся на медикаментозное и хирургическое вмешательство.

Медикаментозное лечение

Медицинское вмешательство направлено на стабилизацию пациента, остановку активного кровотечения и предотвращение вторичного повреждения головного мозга, вызванного отеком или повышенным внутричерепным давлением (ВЧД).

• Контроль артериального давления: Повышенное артериальное давление является основным фактором продолжающегося кровотечения. Руководства AHA/ASA настоятельно рекомендуют экстренное снижение систолического артериального давления до целевого уровня 140 мм рт. ст. (в диапазоне 130–150 мм рт. ст.) с использованием титруемых внутривенных препаратов (например, никардипин, лабеталол или клевидипин). Это должно быть начато как можно скорее после появления симптомов [5].
• Нейтрализация антикоагулянтов: Для пациентов, принимающих препараты, разжижающие кровь, немедленная нейтрализация (реверсия) их действия имеет первостепенное значение. В зависимости от препарата это может включать введение витамина К, концентратов протромбинового комплекса (КПК), идаруцизумаба (для дабигатрана) или андексанета альфа (для ингибиторов фактора Xa) [5].
• Контроль ВЧД: При наличии клинических признаков повышенного ВЧД или вклинения головного мозга показаны такие экстренные меры, как приподнятое положение головного конца кровати, гиперосмолярная терапия (например, маннитол или гипертонический раствор) и контролируемая гипервентиляция [5].
• Профилактика судорог: Профилактическое назначение противосудорожных препаратов обычно не рекомендуется, за исключением случаев возникновения клинических судорог или наличия непрерывных эпилептиформных разрядов на ЭЭГ [5].

Хирургическое вмешательство

Решение об операции при ВМК во многом зависит от локализации, размера гематомы и неврологического статуса пациента.

• Минимально инвазивная хирургия (МИХ): В настоящее время существуют убедительные доказательства в пользу применения минимально инвазивной эндоскопической эвакуации у определенных пациентов. Согласно рекомендациям AHA/ASA 2025 года, МИХ-эвакуация супратенториальных (лобарных или глубоких) ВМК, особенно выполненная в первые 24 часа с использованием современных методов нейровизуализации и стереотаксической навигации, значительно улучшает функциональные исходы и снижает смертность по сравнению с только медикаментозным лечением [5].
• Традиционная краниотомия: Открытая хирургическая эвакуация (краниотомия) все еще может быть показана при больших поверхностных лобарных кровоизлияниях, вызывающих массивное смещение срединных структур (дислокационный синдром) или опасное для жизни сдавление мозга [5].
• Эвакуация кровоизлияния в мозжечок: Кровоизлияние в мозжечок диаметром >3 см, либо кровоизлияние, сдавливающее ствол мозга или вызывающее окклюзионную гидроцефалию, требует срочной хирургической эвакуации для предотвращения фатального вклинения [5].
• Вентрикулярное дренирование (НВД): Для пациентов со значительным внутрижелудочковым кровоизлиянием (ВЖК), вызывающим гидроцефалию или выраженное угнетение сознания, установка наружного желудочкового дренажа (НВД) критически важна для снижения давления ликвора [5].

---

Литература

1. Ropper AH, Samuels MA, Klein JP, Prasad S. Adams and Victor's Principles of Neurology. 11th ed. McGraw Hill; 2019. Chapter 34: Cerebrovascular Diseases (Sections on Intracerebral Hemorrhage and Subarachnoid Hemorrhage).
2. Grotta JC, Albers GW, Broderick JP, et al. Stroke: Pathophysiology, Diagnosis, and Management. 7th ed. Elsevier; 2021. Chapter on Intracerebral Hemorrhage & Chapter on Subarachnoid Hemorrhage.
3. Greenberg MS. Handbook of Neurosurgery. 9th ed. Thieme; 2019. Chapter 36: Spontaneous Intracerebral Hemorrhage.
4. Osborn AG, Hedlund GL, Salzman KL. Osborn's Brain: Imaging, Pathology, and Anatomy. 2nd ed. Elsevier; 2017. Section on Intracranial Hemorrhage.
5. Greenberg SM, Ziai WC, Cordonnier C, et al. 2025 Guideline for the Management of Patients With Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2025;56(1). https://doi.org/10.1161/STR.0000000000000529