Церебральная эмболия

Фибрилляция предсердий (ФП) как основная причина кардиоэмболического инсульта

Сердечные аритмии (нерегулярный сердечный ритм) различных типов могут ассоциироваться с симптомной церебральной эмболией (инсультом или ТИА) и системной эмболией (миграцией эмболов в другие органы) [1, 3]. Особое внимание следует уделять значительно высокой частоте возникновения эмболий у пациентов с такими состояниями, как синдром слабости синусового узла, трепетание предсердий и, в особенности, фибрилляция предсердий (ФП) [3, 9]. Риск, связанный с ФП, дополнительно повышается, если она возникает на фоне ревматического порока сердца (клапанная ФП) [9]. Из-за этого высокого риска длительная антикоагулянтная терапия, традиционно с применением варфарина натрия или, чаще в настоящее время, прямых пероральных антикоагулянтов (ПОАК), обычно показана для предотвращения образования тромбов в левом предсердии и последующей эмболии у соответствующих пациентов с ФП [9, 10]. Клинически выраженные эмболические события чаще всего наблюдаются у пациентов с ФП, независимо от ее первопричины (клапанная или неклапанная) [3]. Оценочная ежегодная частота церебральной эмболии (инсульта) у пациентов с нелеченой неклапанной фибрилляцией предсердий значительна и часто составляет 4-7% или выше в зависимости от других факторов риска (например, тех, что включены в шкалу CHA₂DS₂-VASc), причем даже один инсульт часто приводит к выраженной долгосрочной инвалидизации [9].

Еще одним важным источником кардиальных эмболов является формирование пристеночного (мурального) тромба (кровяного сгустка, прикрепленного к внутренней стенке камеры сердца). Это относительно часто встречается у пациентов с атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями, особенно после инфаркта миокарда, который повреждает стенку сердца, создавая поверхность для образования тромбов [1, 3]. Данный риск существует независимо от наличия сопутствующих осложнений, таких как дисфункция папиллярных мышц, застойная сердечная недостаточность или образование аневризмы желудочка (выпячивания ослабленной стенки сердца) [1, 3].

Для пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий, у которых риск инсульта считается высоким, но имеются противопоказания к длительной антикоагулянтной терапии (или сильное предпочтение в пользу альтернативного метода), механической альтернативой являются устройства для окклюзии ушка левого предсердия (УЛП) [10, 11]. Ушко левого предсердия представляет собой небольшой карман в левом предсердии, в котором образуется большинство тромбов, вызывающих инсульт у пациентов с ФП [11]. Устройства, имплантируемые посредством катетеризации, эффективно изолируют ушко левого предсердия, предотвращая миграцию тромбов в кровоток и тем самым снижая риск ишемического инсульта [11].

Кардиохирургия, другие системные причины и парадоксальная эмболия

Определенные медицинские манипуляции несут в себе риск эмболии [1]. Операция по замене сердечного клапана, особенно на механический, связана с относительно высоким риском тромбоэмболии при неадекватной антикоагулянтной терапии [1, 3]. Менее частые процедурные причины церебральной эмболии включают манипуляции во время операций на грудной клетке (что потенциально может привести к эмболии через легочные вены, хотя это бывает редко), а также вмешательства в области головы, шеи, на аорте или сонных артериях (которые могут привести к отрыву атероматозных масс или тромбов, вызывая артерио-артериальную эмболию) [1]. Жировая эмболия (попадание жировых глобул в кровоток) или воздушная эмболия может возникнуть в результате таких травм, как переломы длинных трубчатых костей, обширное повреждение мягких тканей, при некоторых хирургических вмешательствах (особенно ортопедических или кардиохирургических), а также, редко, во время диагностической ангиографии или других процедур, связанных с внутрисосудистым введением контраста или катетеризацией [1]. Данные состояния могут приводить к множественным мелким эмболическим событиям, иногда сопровождающимся петехиальными кровоизлияниями в головном мозге [1]. Использование искусственного сердца или аппаратов вспомогательного кровообращения (VAD) также несет значительный неотъемлемый риск церебральной эмболии, исходящей от поверхностей самого устройства или связанного с ним тромбообразования [3].

Врожденные пороки сердца, при которых создается сообщение между правыми и левыми отделами сердца (например, открытое овальное окно — ООО, дефект межпредсердной перегородки — ДМПП, дефект межжелудочковой перегородки — ДМЖП), могут позволить венозному тромбоэмболу (тромбу, обычно исходящему из вен нижних конечностей — ТГВ) миновать легочный круг кровообращения и попасть в системный артериальный кровоток, вызывая парадоксальную эмболию головного мозга или других органов [1, 3, 12]. Опухолевые эмболы (фрагменты опухолей сердца, таких как миксома предсердия, или, реже, метастатических опухолей) также имеют место [1]. Кроме того, на эндокардиальной поверхности (внутренней оболочке) камер сердца или, что более типично, на сердечных клапанах могут формироваться тромботические, инфекционные (септические) или стерильные (марантические/НБТЭ) вегетации, которые впоследствии могут стать источником эмболии [1, 3]. Поражения клапанов, наблюдаемые при ревматической болезни сердца или небактериальном тромботическом (марантическом) эндокардите, как правило, затрагивают аортальный и митральный клапаны и могут ассоциироваться с системной или церебральной эмболией; диагностика основывается на комплексной оценке анамнеза пациента, данных физикального осмотра (например, шумы в сердце), результатах визуализации (эхокардиография) и соответствующих лабораторных анализов [1, 3]. Эндокардит Либмана-Сакса, характеризующийся образованием стерильных клапанных вегетаций, в особенности на митральном и аортальном клапанах, является известным проявлением системной красной волчанки (СКВ) и может выступать источником церебральных эмболов [1, 3]. Аналогичным образом следует учитывать и бактериальный эндокардит (инфекция сердечных клапанов) [1, 3, 13].

Инфекционный (бактериальный) эндокардит может приводить к образованию тромботических, инфицированных вегетаций, которые могут отрываться в виде септических эмболов [1, 13]. Эти септические эмболы способны вызывать крупные инфаркты мозга, которые на снимках часто выглядят так же, как обычные (неинфекционные) эмболические инфаркты, вызванные окклюзией магистральных артерий [13]. Однако септические эмболы могут также приводить к формированию абсцессов головного мозга или множественных микроабсцессов [13]. Серьезным осложнением является развитие микотических аневризм (ослабление и выпячивание стенки мозговой артерии в результате занесенной септическим эмболом инфекции), которые несут высокий риск разрыва, что может привести к субарахноидальному и/или внутримозговому кровоизлиянию [1, 13]. Учитывая эти тяжелые потенциальные последствия, у пациентов, поступающих с симптомами инсульта, следует всегда рассматривать вероятность инфекционного эндокардита и тщательно его исключать, особенно если присутствует лихорадка или другие признаки инфекции [13].

Первичные опухоли сердца, такие как миксомы предсердий, хотя и редки, могут фрагментироваться и приводить к опухолевой эмболии; эти эмболы происходят из отложений на поверхности самой опухоли [1, 3]. Подсказками, указывающими на миксому при дифференциальной диагностике, могут служить признаки легочной гипертензии, повышенная скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и общие конституциональные симптомы, такие как повышение температуры тела или недомогание [1]. Пролапс митрального клапана (ПМК), распространенное состояние, при котором створки митрального клапана выбухают в левое предсердие во время систолы, в некоторых исследованиях был связан с церебральной эмболией, хотя точные механизмы этого (например, ассоциированная фибрилляция предсердий, образование тромбов на створках клапана, эндотелиальная дисфункция) не всегда до конца ясны, что затрудняет прогнозирование риска повторной эмболии [1, 3]. Эхокардиография необходима для диагностики и оценки риска у пациентов с подозрением на ПМК и неврологическими событиями [3].

Клинические синдромы церебральной эмболии

Острый ишемический инсульт, вызванный церебральной эмболией, обычно проявляется внезапным, резким возникновением неврологических дефицитов, которые часто максимально выражены в самом начале [1, 2]. Однако клиническое течение может различаться. Иногда первоначальные дефициты могут быть неполными, а затем усиливаться («ступенчатое» или прогрессирующее начало), или они могут значительно флуктуировать после начала, что, возможно, отражает миграцию или фрагментацию эмбола с временной реперфузией [1]. Транзиторные ишемические атаки (ТИА) эмболического генеза могут проявляться кратковременными эпизодами неврологической дисфункции (длящимися от минут до часов), которые полностью разрешаются, иногда возникая повторно перед развитием обширного инсульта [1].

В других случаях у пациента изначально может наблюдаться легкий дефицит, который в течение нескольких часов прогрессирует в более обширный инфаркт, захватывающий бассейн крупной церебральной артерии, возможно, из-за нарастания тромба дистальнее места первоначальной эмболической окклюзии [1]. Независимо от временного паттерна, возникающий специфический неврологический дефицит отражает зону кровоснабжения окклюзированной артерии, будь то магистральный сосуд, более мелкая ветвь или крошечная пенетрирующая артерия [1, 2]. Результирующий неврологический синдром соответствует локализации и объему мозговой ткани, пострадавшей от нехватки кровотока. Как отмечалось ранее, размер эмбола, как правило, определяет диаметр сосуда, который он может закупорить [1].

Некоторые паттерны неврологического дефицита с высокой вероятностью указывают на эмболию артерий головного мозга как на первопричину [1, 2]. Синдромы, часто связанные с эмболией в бассейне средней мозговой артерии (СМА), включают:

• Фронтальный оперкулярный синдром: Характеризуется контралатеральной слабостью лицевой мускулатуры (с вовлечением только нижней половины лица), выраженными трудностями экспрессивной речи (моторная афазия, если затронуто доминантное полушарие, или диспросодия, если недоминантное) и часто тяжелой дизартрией (смазанной речью), что, как правило, обусловлено окклюзией ветвей верхнего ствола СМА.
• Брахиальный парез: Слабость, затрагивающая преимущественно контралатеральную руку, потенциально охватывающая всю руку, предплечье, запястье или кисть, иногда сопровождающаяся корковыми сенсорными нарушениями (например, нарушение стереогноза, графестезии) в случае вовлечения теменной сенсорной коры.
• Изолированная афазия Вернике (нарушение понимания речи) или афазия Брока (нарушение продукции речи) у пациента с поражением доминантного (обычно левого) полушария, часто возникающая в результате окклюзии специфических нижних (Вернике) или верхних (Брока) ветвей СМА.
• Изолированная контралатеральная гемианопсия (выпадение половины поля зрения) может развиться при очагах, поражающих зрительную лучистость или первичную зрительную кору затылочной доли, которые обычно кровоснабжаются задней мозговой артерией (ЗМА), однако иногда окклюзия ветвей СМА, проходящих через височную или теменную часть зрительной лучистости, также может вызывать дефекты поля зрения.

Другие характерные синдромы включают: внезапное развитие гемианопсии, которое может указывать на эмболию в системе задней мозговой артерии (ЗМА); острую слабость в ноге (круральный парез), которая поражает ногу в значительно большей степени, чем руку или лицо, что наводит на мысль об эмболии в передней мозговой артерии (ПМА); и острое возникновение головокружения, неустойчивости при ходьбе, тошноты/рвоты и нарушения координации (атаксии), что указывает на эмболию в вертебробазилярном бассейне (задней циркуляции) с поражением мозжечка или его связей со стволом мозга (ветви позвоночной или базилярной артерии, такие как ЗНМА, ПНМА) [1].

Определение точной причины (эмболия, атеротромбоз или болезнь мелких сосудов, такая как липогиалиноз) небольших глубоких инфарктов (лакунарных инсультов) исключительно на основе клинической картины может быть затруднительным, поскольку липогиалиноз статистически является более частой причиной типичных лакунарных синдромов [1, 6]. Однако некоторые специфические лакунароподобные синдромы в высокой степени указывают на эмболию в верхушку базилярной артерии [1]. Например, острое развитие гиперсомноленции (патологической сонливости), нарушение взора вверх (вертикальный парез взора) и двусторонний птоз (опущение верхних век) настоятельно свидетельствуют в пользу эмбола, остановившегося в области бифуркации основной артерии, что потенциально вызывает инфаркт в результате окклюзии артерии Першерона [1, 15]. Артерия Першерона — это анатомический вариант строения, артерия, отходящая от ЗМА, которая уникальным образом обеспечивает кровоснабжение медиальных отделов обоих таламусов, а иногда и субталамуса с обеих сторон [15].

Клинические проявления также могут быть нефокальными, особенно при определенных видах эмболов. Септические эмболы, ассоциированные с эндокардитом, или диффузная жировая эмболия часто проявляются более рассеянными неврологическими симптомами, включая дезориентацию, спутанность сознания, ажитацию, делирий или колебания уровня сознания, а не четким очаговым (фокальным) неврологическим дефицитом [1, 13].

Неврологические синдромы, наблюдаемые после кардиохирургических операций, могут быть разнообразными. Частые проявления включают: замедленное пробуждение после анестезии, замедление когнитивных процессов (брадифрения), спутанность сознания, психомоторное возбуждение, нарушения памяти и, иногда, зрительные расстройства или галлюцинации [1]. В то время как большинство из этих симптомов обычно разрешается в течение нескольких дней или недели, стойкие нарушения зрительного восприятия могут указывать на наличие теменно-затылочного инфаркта, часто локализующегося в зонах смежного кровообращения (водораздельных зонах) бассейна СМА. Это может быть следствием периоперационной гипотензии (снижения артериального давления) или заброса множественных микроэмболов (из сердца, аорты или системы искусственного кровообращения) [1].

Судороги, возникающие после инсульта, статистически чаще развиваются после эмболических инсультов по сравнению с тромботическими, а также, возможно, чаще встречаются при лакунарных инфарктах с вовлечением трактов глубокого белого вещества, чем при изолированных лакунах в глубоких структурах серого вещества [1]. Любой корковый супратенториальный инфаркт (поражающий кору полушарий большого мозга, расположенную над наметом мозжечка) несет в себе риск развития судорожного синдрома, но само по себе их возникновение не является строго специфичным (патогномоничным) для какой-либо одной этиологии инсульта [1]. Стоит отметить, что впервые возникшая эпилепсия у пожилых людей (криптогенная эпилепсия) может иногда быть следствием ранее нераспознанных («немых») хронических корковых инфарктов, и такие приступы часто хорошо поддаются терапии стандартными противосудорожными препаратами, такими как фенитоин [1].

Церебральная эмболия: клиническое обследование и лабораторные/инструментальные исследования

Важнейшим шагом перед началом антикоагулянтной терапии (применением препаратов, разжижающих кровь) у пациента, поступающего с симптомами острого инсульта, подозрительными на церебральную эмболию, является экстренное проведение нейровизуализации головного мозга — как правило, бесконтрастной компьютерной томографии (КТ) [16]. Основная цель данного первоначального сканирования состоит в надежном исключении внутричерепного кровоизлияния (геморрагии), поскольку антикоагулянты противопоказаны при геморрагическом инсульте и могут усугубить кровотечение [16]. В то время как КТ отлично подходит для обнаружения свежей крови, магнитно-резонансная томография (МРТ) обладает большей чувствительностью в выявлении ранних ишемических изменений и дифференцировке острого кровоизлияния от хронического, а также от старых перенесенных инфарктов мозга [14, 16].

Дифференциальный диагноз острого очагового неврологического дефицита (состояния, имитирующие инсульт) [1, 17]

Люмбальная пункция (спинномозговая пункция) для исследования спинномозговой жидкости (ликвора) на наличие эритроцитов, как правило, *не* показана при рутинном обследовании в случае подозрения на эмболический инсульт [1]. Ее целесообразность крайне ограничена и в первую очередь рассматривается только в редких ситуациях, когда имеется сильное клиническое подозрение на субарахноидальное кровоизлияние, а данные первоначальной КТ отрицательны или сомнительны, либо исторически — когда передовые методы нейровизуализации были недоступны, и дифференцировать небольшие кровоизлияния в ствол мозга (например, мост) от инфарктов было затруднительно [1]. Костные артефакты на КТ-снимках, в особенности в задней черепной ямке (ствол мозга и мозжечок), могут иногда скрывать небольшие кровоизлияния [14]. Современная магнитно-резонансная томография (МРТ), особенно последовательности, чувствительные к продуктам распада крови (такие как градиентное эхо или изображения, взвешенные по магнитной восприимчивости - SWI), значительно превосходит КТ в дифференциации острых и хронических кровоизлияний и обладает высокой чувствительностью в обнаружении ранних ишемических изменений (инфаркта) уже в первые часы после их возникновения [14, 16].

При подозрении на церебральную эмболию критически важным для определения тактики неотложной терапии (например, решения вопроса о проведении тромбэктомии) является выявление локализации артериальной окклюзии и оценка состояния ткани мозга, находящейся ниже места закупорки [16, 19]. Неинвазивная визуализация сосудов, такая как КТ-ангиография (КТА) или МР-ангиография (МРА), как правило, выполняется в экстренном порядке [16]. Классическая катетерная церебральная ангиография (Цифровая субтракционная ангиография - ЦСА) обеспечивает максимальную детализацию и самое высокое разрешение сосудистого русла, однако она является инвазивным методом [14]. Ее проведение может быть показано в случае, если планируется эндоваскулярное вмешательство (механическая тромбэктомия) или если данные неинвазивной визуализации носят сомнительный характер [16, 19]. Важно отметить, что спустя несколько часов или дней эмбол может сместиться дистальнее, фрагментироваться или подвергнуться спонтанному лизису (растворению). Это означает, что при проведении ангиографии в более поздние сроки исходная окклюзия может не визуализироваться. В таких случаях окончательный диагноз эмболического инсульта иногда устанавливается предположительно на основании клинической картины и особенностей паттерна инфаркта мозга [1]. Стандартное внутривенное введение контраста при рутинном КТ- или МРТ-сканировании, как правило, не обладает необходимым разрешением и не позволяет синхронизировать время сканирования таким образом, чтобы напрямую визуализировать мелкие церебральные эмболы в просвете сосудов [14].

Лечение церебральной эмболии

Тактика лечения при инсульте, вызванном церебральной эмболией, включает ведение острой фазы заболевания с целью минимизации повреждения ткани мозга и реализацию стратегий вторичной профилактики для снижения риска повторных эмболических событий в будущем [1, 16]. В остром периоде (в течение первых часов и дней) основной задачей часто является поддержание адекватного церебрального перфузионного давления для обеспечения притока крови к зоне ишемической полутени (пенумбре) — области вокруг сформировавшегося ядра инфаркта, которая находится под угрозой гибели, но потенциально может быть спасена [16]. Современные клинические рекомендации в большинстве случаев предписывают применение тактики «допустимой» (пермиссивной) артериальной гипертензии (позволяя артериальному давлению оставаться на несколько повышенном уровне), за исключением тех ситуаций, когда значения АД превышают предельно допустимые пороги (например, >220/120 мм рт. ст., или >185/110 мм рт. ст., если проводится тромболитическая терапия) или имеются специфические противопоказания [16]. Агрессивного снижения артериального давления следует в целом избегать, если только это не является необходимым при наличии определенных состояний (например, диссекции аорты, острой сердечной недостаточности) [16]. С другой стороны, выраженную гипотензию (пониженное артериальное давление) следует лечить незамедлительно, однако с осторожностью, поскольку чрезмерное повышение АД может усугубить отек головного мозга или увеличить риск развития геморрагической трансформации [1, 16]. Отек головного мозга, как правило, начинает формироваться в течение 2–3 дней после развития обширного инфаркта и может достигать пика на 3–5 сутки, сохраняясь при тяжелом течении заболевания до 10 суток и дольше [1].

В то время как методы реперфузионной терапии (такие как внутривенный тромболизис или механическая тромбэктомия) направлены на восстановление мозгового кровотока посредством медикаментозного растворения или механического извлечения эмбола [16, 19], существует теоретическое опасение, что реперфузия в зоне уже поврежденной нервной ткани может способствовать нарастанию отека или привести к геморрагической трансформации [1, 8]. Однако, в целом, клиническая польза от своевременного восстановления кровотока для спасения ишемической полутени у подходящих (соответствующих критериям) пациентов перевешивает эти риски [16, 19]. Развитие клинически значимого (симптомного) отека головного мозга при эмболическом инфаркте, как правило, протекает по одному из двух основных сценариев, что имеет важные клинические последствия [1]:

• Супратенториальный отек: При развитии эмболических инфарктов, затрагивающих полушария головного мозга (супратенториальной локализации), больший размер инфаркта прямо коррелирует с повышенным риском и выраженностью отека мозга. Окклюзия крупным эмболом основного ствола СМА с высокой долей вероятности приводит к развитию выраженного отека (так называемый «злокачественный инфаркт СМА» или «злокачественный синдром СМА»), который может вызвать повышение внутричерепного давления, смещение срединных структур мозга (дислокационный синдром), вклинение (особенно транстенториальное вклинение височной доли), развитие комы и, без агрессивного лечения, смертельный исход. Эмболы, поражающие более мелкие ветви, обычно вызывают меньший отек.
• Отек в задней черепной ямке (инфратенториальный отек): Даже инфаркты мозжечка сравнительно небольших размеров, в особенности затрагивающие бассейн задней нижней мозжечковой артерии (ЗНМА), способны вызывать значительный отек, который развивается в ограниченном (замкнутом) пространстве задней черепной ямки. Это может привести к быстрому сдавлению четвертого желудочка (развитию окклюзионной гидроцефалии) и прямому компрессионному воздействию на ствол мозга, что чревато внезапным неврологическим ухудшением, впадением в кому и остановкой дыхания. В подобных случаях жизнеугрожающего нарастания отека в задней черепной ямке может потребоваться экстренная консультация нейрохирурга для решения вопроса о проведении хирургической декомпрессии (например, субокципитальной краниэктомии).

В клинических ситуациях, когда возникает значительный отек головного мозга, приводящий к повышению внутричерепного давления, показано применение методов консервативной (медикаментозной) терапии, таких как: приподнятое положение головного конца кровати, обеспечение адекватной оксигенации и вентиляции легких, а также использование осмотических диуретиков [1, 16]. Внутривенное введение маннитола (маннита) широко используется с целью отведения жидкости из ткани мозга за счет повышения осмолярности плазмы крови (целевой уровень обычно составляет 300-320 мОсм/л). Препарат, как правило, вводится в виде болюсных инъекций каждые несколько часов; при этом требуется тщательный мониторинг уровня электролитов и функции почек [1].

Решение о необходимости, а также выбор времени начала антикоагулянтной терапии после перенесенного эмболического инсульта в значительной степени зависят от предполагаемого или уже подтвержденного источника эмболии (например, тромб в полостях сердца в отличие от иных/неизвестных причин) и оценки индивидуального профиля рисков пациента [1, 10, 20]. Опасения по поводу возможного провоцирования или усугубления геморрагической трансформации в зоне инфаркта исторически приводили к различиям во мнениях и клинической практике врачей [1, 20]. Ряд специалистов рекомендовал откладывать назначение антикоагулянтов на срок от нескольких дней до нескольких недель, особенно в случаях обширных инфарктов, аргументируя это потенциально низким риском ранней повторной эмболизации при определенных сценариях развития болезни [1]. Другие эксперты утверждают, что клинически значимая геморрагическая трансформация встречается относительно редко и, как правило, развивается преимущественно при весьма обширных инфарктах с вовлечением глубинных структур мозга (например, в случае вовлечения базальных ганглиев при эмболии ствола СМА), и что риск развития ранней повторной эмболии (особенно из источников высокого риска, таких как ФП или пристеночный внутрисердечный тромб) часто превышает риск возникновения кровотечений, связанных с приемом антикоагулянтов [1, 20]. В современных клинических руководствах (гайдлайнах), как правило, отдается предпочтение более раннему началу терапии антикоагулянтами (зачастую в период от 4 до 14 дней в зависимости от объема инфаркта мозга и оценки риска кровотечения) с целью вторичной профилактики у пациентов с кардиоэмболическими источниками, такими как фибрилляция предсердий, при условии отсутствия у них специфических противопоказаний или развития очень больших по площади инфарктов [10, 20]. Важно отметить, что немедленное начало антикоагулянтной терапии строго противопоказано при диагностированных или подозреваемых септических эмболах (например, на фоне инфекционного эндокардита) по причине высокого риска индукции кровоизлияния из сопутствующих микотических аневризм [1, 13].

Тактика долгосрочной вторичной профилактики определяется основным источником эмболии [10, 20]. Большинство клинически значимых кардиоэмболических событий (за исключением, возможно, марантических, септических и опухолевых эмболов) являются следствием формирования тромбов непосредственно в полостях сердца [3]. Это могут быть микротромбы, образующиеся в ушке левого предсердия (что особенно характерно для фибрилляции предсердий); более крупные пристеночные (муральные) тромбы, возникающие на поврежденном участке сердечной мышцы после перенесенного инфаркта миокарда; либо массивные тромботические образования (массы), формирующиеся внутри аневризм желудочка, а также на измененных (пораженных патологическим процессом) собственных или имплантированных искусственных сердечных клапанах [3]. Наличие подобных тромботических масс, как правило, является основанием для проведения терапевтической антикоагуляции до тех пор, пока основная патология не будет устранена или пока риск повторной эмболии не будет расценен как достаточно низкий (в случаях же, когда первопричину устранить невозможно, терапия назначается на неопределенно долгий срок / пожизненно) [3, 10, 20]. К примеру, назначение антикоагулянтов обычно рекомендуется как минимум на срок 3-6 месяцев после острого инфаркта миокарда при наличии сформированного пристеночного (мурального) тромба, и, как правило, пожизненно (на неопределенный срок) для пациентов, страдающих персистирующей или пароксизмальной формами фибрилляции предсердий, в случае соответствия их профиля установленным критериям риска развития инсульта [3, 9, 10].

Фибрилляция предсердий, развившаяся на фоне выраженного ревматического порока клапанного аппарата сердца (в частности, митрального стеноза), в большинстве случаев требует пожизненного (постоянного) приема антикоагулянтов, даже если в анамнезе пациента отсутствуют документально подтвержденные факты ранее перенесенных эмболических осложнений, поскольку такое сочетание патологий сопряжено с исключительно высоким риском развития инсульта [9]. Тактика ведения пациентов с асимптомной фибрилляцией предсердий, обусловленной иными причинами (например, ишемической болезнью сердца или артериальной гипертензией), основывается на использовании оценочных шкал стратификации риска инсульта (в частности, шкалы CHA₂DS₂-VASc); пациенты, чьи показатели превышают определенный пороговый уровень риска, как правило, получают значимую клиническую пользу от проведения антикоагулянтной терапии [9, 10]. И хотя применение антикоагулянтов совершенно очевидно и убедительно снижает риск возникновения инсульта в данных группах пациентов по сравнению с отсутствием какого-либо лечения или монотерапией аспирином [9], вопрос об оптимальной продолжительности антикоагулянтной терапии в ряде специфических клинических ситуаций (например, после успешного проведения радиочастотной абляции по поводу фибрилляции предсердий) по-прежнему остается предметом активных исследований и научных дискуссий в медицинском сообществе [10].

У пациентов, перенесших церебральную эмболию, причина которой, невзирая на комплексное и тщательное обследование, остается невыясненной (криптогенный инсульт), принятие решения о необходимости долгосрочной антикоагулянтной терапии представляет собой сложную клиническую задачу [5, 20]. В тех случаях, когда подозревается наличие источника высокого риска, такого как пароксизмальная форма фибрилляции предсердий (ФП) или открытое овальное окно (ООО), но это не удается окончательно доказать (подтвердить документально), может быть рассмотрен вопрос о назначении антикоагулянтов в низких дозах (например, применение варфарина с поддержанием целевого значения МНО на более низком уровне или, что все чаще практикуется в современной медицине, использование прямых пероральных антикоагулянтов - ПОАК). Подобный подход особенно актуален для пациентов молодого возраста или лиц, имеющих в анамнезе повторные ишемические события. При этом врачу всегда необходимо тщательно соизмерять потенциальную пользу от проводимого лечения с рисками возможных кровотечений, а также строго учитывать наличие каких-либо противопоказаний [5, 12, 20]. На сегодняшний день не существует единых, общепринятых рекомендаций относительно оптимальной продолжительности приема антикоагулянтов при истинно криптогенном эмболическом инсульте. Тем не менее, эмпирическое (пробное) лечение в течение определенного периода времени (например, от 6 месяцев до 1 года), в частности у пациентов моложе 50 лет, может считаться оправданным и обоснованным шагом в практике некоторых специалистов, с обязательной последующей переоценкой клинического статуса пациента [1, 5].

---

Литература

1. Ropper AH, Samuels MA, Klein JP, Prasad S. Adams and Victor's Principles of Neurology. 11th ed. McGraw Hill; 2019. Chapter 34: Cerebrovascular Diseases (Section on Embolic Infarction).
2. Grotta JC, Albers GW, Broderick JP, et al. Stroke: Pathophysiology, Diagnosis, and Management. 7th ed. Elsevier; 2021. Chapter on Mechanisms of Ischemic Stroke.
3. Hart RG, Halperin JL, Pearce LA, et al. Cardioembolic stroke. Lancet Neurol. 2017 Jun;16(6):489-500. (Или аналогичный всеобъемлющий обзор по кардиоэмболическому инсульту).
4. Caplan LR. Caplan's Stroke: A Clinical Approach. 5th ed. Cambridge University Press; 2016. Chapter on Large Artery Atherosclerosis (раздел по артерио-артериальной эмболии).
5. Hart RG, Catanese L, Perera KS, Ntaios G, Connolly SJ. Embolic strokes of undetermined source: the case for a new clinical construct. Lancet Neurol. 2017 May;16(5):401-411.
6. Caplan LR. Caplan's Stroke: A Clinical Approach. 5th ed. Cambridge University Press; 2016. Chapter on Lacunar and Small Vessel Disease Strokes.
7. Ropper AH, Samuels MA, Klein JP, Prasad S. Adams and Victor's Principles of Neurology. 11th ed. McGraw Hill; 2019. Chapter 34: Cerebrovascular Diseases, sections on Collateral Circulation.
8. Grotta JC, Albers GW, Broderick JP, et al. Stroke: Pathophysiology, Diagnosis, and Management. 7th ed. Elsevier; 2021. Chapter on Hemorrhagic Transformation of Ischemic Stroke.
9. January CT, Wann LS, Calkins H, et al. 2019 AHA/ACC/HRS Focused Update of the 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation. 2019 Jul 9;140(2):e125-e151.
10. Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, et al; American Heart Association Stroke Council, Council on Cardiovascular and Stroke Nursing, Council on Clinical Cardiology, and Council on Peripheral Vascular Disease. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2014 Jul;45(7):2160-236. (Или более свежие обновления).
11. Holmes DR Jr, Reddy VY, Turi ZG, et al; PROTECT AF Investigators. Percutaneous closure of the left atrial appendage versus warfarin therapy for prevention of stroke in patients with atrial fibrillation: a randomised non-inferiority trial. Lancet. 2009 Aug 15;374(9689):534-42. (Пример исследования по закрытию ушка левого предсердия).
12. Saver JL, Carroll JD, Thaler DE, et al; RESPECT Investigators. Long-Term Outcomes of Patent Foramen Ovale Closure or Medical Therapy after Cryptogenic Stroke. N Engl J Med. 2017 Sep 14;377(11):1022-1032. (Пример исследования по закрытию ООО).
13. Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al; American Heart Association Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease of the Council on Cardiovascular Disease in the Young, Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and Stroke Council. Infective Endocarditis in Adults: Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complications: A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association. Circulation. 2015 Oct 13;132(15):1435-86.
14. Osborn AG, Hedlund GL, Salzman KL. Osborn's Brain: Imaging, Pathology, and Anatomy. 2nd ed. Elsevier; 2017. Section on Stroke and Vascular Disease.
15. Lazzaro NA, Wright B, Castillo M, et al. Artery of Percheron infarction: imaging patterns and clinical spectrum. AJNR Am J Neuroradiol. 2010 Aug;31(7):1283-9.
16. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: 2019 Update to the 2018 Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2019 Dec;50(12):e344-e418.
17. Caplan LR. Stroke Mimics. Semin Neurol. 2016 Apr;36(2):203-12.
18. Grotta JC, Albers GW, Broderick JP, et al. Stroke: Pathophysiology, Diagnosis, and Management. 7th ed. Elsevier; 2021. Chapter on Pathophysiology of Ischemic Stroke (Penumbra).
19. Goyal M, Menon BK, van Zwam WH, et al; HERMES collaborators. Endovascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from five randomised trials. Lancet. 2016 Apr 23;387(10029):1723-31.
20. Paciaroni M, Agnelli G, Falocci N, et al. Early Recurrence and Cerebral Bleeding in Patients With Acute Ischemic Stroke and Atrial Fibrillation: Effect of Anticoagulation and Its Timing: The RAF Study. Stroke. 2015 Aug;46(8):2175-82. (Пример исследования по выбору времени начала антикоагулянтной терапии).
21. Nogueira RG, Jadhav AP, Haussen DC, et al; DAWN Trial Investigators. Thrombectomy 6 to 24 Hours after Stroke with a Mismatch between Deficit and Infarct. N Engl J Med. 2018 Jan 4;378(1):11-21. (Исследование по тромбэктомии с расширенным терапевтическим окном).