Другие причины внутримозгового кровоизлияния

Внутримозговое кровоизлияние, связанное с коагулопатией и заболеваниями крови

Внутримозговое кровоизлияние может быть серьезным осложнением у пациентов с сопутствующими гематологическими заболеваниями или коагулопатиями (нарушениями свертываемости крови) [1, 4]. Такие состояния, как лейкоз, апластическая анемия (недостаточность костного мозга) и тромбоцитопеническая пурпура (состояния с критически низким уровнем тромбоцитов, такие как ИТП или ТТП), нарушают способность организма формировать сгустки крови и останавливать кровотечения [1, 4]. Гематомы, связанные с этими системными гематологическими нарушениями, могут возникать спонтанно в любом участке головного мозга (внутричерепном) и иногда могут проявляться в виде множественных одновременных внутримозговых кровоизлияний [1]. Потенциальным диагностическим ключом у таких пациентов является частое наличие видимых кровоизлияний на других участках тела, таких как петехии или пурпура на коже, а также кровотечения из слизистых оболочек (например, десен, носовые кровотечения) [1].

Внутримозговые кровоизлияния, возникающие у пациентов, получающих антикоагулянтную терапию (например, варфарин, гепарин или прямые пероральные антикоагулянты - ПОАК), также могут развиться в любом участке мозга [1, 5]. Эти кровоизлияния иногда могут развиваться медленнее или сопровождаться повторным кровотечением в течение первых 24-48 часов по сравнению с типичными гипертензивными кровоизлияниями [5]. Своевременное распознавание и лечение имеют решающее значение. У пациентов с коагулопатией (например, вследствие приема антикоагулянтов или заболевания печени), осложненной внутримозговым кровоизлиянием, часто показано экстренное устранение коагулопатии, что может включать применение таких средств, как витамин К, концентраты протромбинового комплекса (КПК) или свежезамороженная плазма (СЗП), в зависимости от конкретной причины [5]. Если значительное внутримозговое кровоизлияние возникает у пациента, принимающего антиагреганты, такие как аспирин или клопидогрел, в определенных ситуациях может рассматриваться переливание тромбоцитов (особенно при необходимости экстренного нейрохирургического вмешательства), хотя его польза для улучшения исходов является спорной и рутинно не рекомендуется при спонтанном ВМК [5].

При гематологических заболеваниях или коагулопатиях спонтанные внутримозговые и субарахноидальные кровоизлияния могут возникать в различных внутричерепных локализациях из-за нарушения свертываемости крови [1, 4].

Кровоизлияние в опухоль головного мозга

Кровотечение непосредственно внутри первичной или метастатической опухоли головного мозга (внутриопухолевое кровоизлияние) иногда может быть первым клиническим проявлением, ведущим к диагностике внутримозгового новообразования [1, 6]. Определенные типы опухолей головного мозга более склонны к кровоизлияниям, чем другие [6]. Частые метастатические опухоли головного мозга, связанные с относительно высоким риском кровотечения, включают хориокарциному, злокачественную меланому, почечно-клеточный рак и определенные типы рака легких (бронхогенная карцинома) [1, 6]. Среди первичных опухолей головного мозга известно, что мультиформная глиобластома (наиболее частая злокачественная первичная опухоль мозга у взрослых) и, реже, медуллобластома (частая злокачественная опухоль мозга у детей, обычно расположенная в мозжечке) иногда манифестируют внутриопухолевым кровоизлиянием или развивают его в дальнейшем [1, 6].

Опухоли головного мозга (например: макроаденома гипофиза, стрелка справа) иногда могут быть связаны с внутричерепным кровоизлиянием (признаки хронического кровотечения, видимые как сидероз, стрелки слева) [6].

Другие причины внутримозговых и спинальных кровоизлияний

Иногда пациенты поступают с внутримозговыми кровоизлияниями, первоначальная этиология которых остается неизвестной после стандартных обследований [1]. Эти криптогенные кровоизлияния иногда могут быть вторичными по отношению к мелким, скрытым сосудистым поражениям, которые трудно выявить на первичных снимках, таким как небольшие ангиографически скрытые сосудистые мальформации (например, кавернозные мальформации, венозные аномалии развития с сопутствующим кровоизлиянием), небольшие артериовенозные мальформации (АВМ) или микроаневризмы [1, 7]. Другой важной причиной, особенно лобарных кровоизлияний у пожилых людей, является церебральная амилоидная ангиопатия (ЦАА) — состояние, при котором отложения амилоидного белка ослабляют стенки кортикальных и лептоменингеальных артерий малого и среднего калибра, делая их склонными к разрыву [1, 7].

Первичное внутрижелудочковое кровоизлияние (кровотечение, возникающее исключительно внутри желудочков) редко встречается у взрослых и часто указывает на скрытую внутрижелудочковую опухоль, АВМ или разрыв аневризмы вблизи желудочка [1]. Чаще внутрижелудочковое кровоизлияние является вторичным по отношению к соседнему паренхиматозному кровоизлиянию (например, гипертензивному кровоизлиянию в базальных ганглиях или таламусе), которое прорывается и распространяется в желудочковую систему [1]. Такое распространение в желудочки иногда может происходить, не вызывая типичных очаговых неврологических симптомов, ожидаемых от паренхиматозного компонента [1].

Некоторые типы энцефалитов могут иметь геморрагические признаки [1]. Геморрагический лейкоэнцефалит — это тяжелое, часто молниеносное воспалительное состояние, патологически характеризующееся многочисленными мелкими точечными кровоизлияниями (петехиями) преимущественно в белом веществе [1]. Анализ спинномозговой жидкости (СМЖ) при этом состоянии обычно не выявляет видимой крови (макроскопической ксантохромии или высокого количества эритроцитов), что помогает отличить его от более крупных кровоизлияний [1]. Этот паттерн петехиального кровоизлияния иногда связан с тяжелыми системными инфекциями, такими как грамотрицательный бактериальный сепсис, или некоторыми вирусными инфекциями [1].

Магнитно-резонансная томография головного мозга (МРТ) может выявить скрытые сосудиные мальформации, такие как артериовенозные мальформации или кавернозные мальформации (белая стрелка), которые являются потенциальными причинами кровоизлияния даже до того, как произойдет разрыв [3, 7].

При энцефалите, вызванном вирусом простого герпеса (ВПГ), который обычно поражает височные доли, геморрагический некроз является частым признаком, а анализ спинномозговой жидкости (СМЖ) может выявить наличие эритроцитов наряду с повышенным содержанием лейкоцитов и белка [1].

Вторичные кровоизлияния в ствол головного мозга (часто называемые кровоизлияниями Дюре) могут возникать как следствие резко повышенного внутричерепного давления, вызывающего нисходящее транстенториальное вклинение, что приводит к растяжению и разрыву мелких перфорирующих артерий, кровоснабжающих ствол мозга [1]. Обычно они возникают у пациентов, которые уже находятся в коме из-за первичного повреждения головного мозга (например, крупного супратенториального кровоизлияния или опухоли), и не проявляются типичными очаговыми неврологическими признаками первичного инфаркта ствола мозга [1].

Системный васкулит (артериит), особенно такие состояния, как узелковый полиартериит (УП) и системная красная волчанка (СКВ), в редких случаях может вовлекать церебральные сосуды и приводить к кровоизлиянию в центральную нервную систему, иногда связанному с сопутствующей гипертензией, которая также может быть обусловлена системным заболеванием (например, волчаночный нефрит) [1].

Кровоизлияние в спинной мозг (гематомиелия) или в окружающие пространства (эпидуральная или субдуральная гематома) встречается гораздо реже, чем внутричерепное кровоизлияние [1, 8]. Кровоизлияние в спинной мозг обычно вызывается скрытыми спинальными артериовенозными мальформациями (АВМ), кавернозными мальформациями или метастатическими опухолями [1, 8]. Спинальное эпидуральное кровоизлияние (кровотечение в пространство за пределами твердой мозговой оболочки, окружающей спинной мозг), часто связанное с приемом антикоагулянтов, травмой или процедурами, такими как люмбальная пункция, может вызвать быстрое сдавление спинного мозга, что приводит к сильной боли и быстро прогрессирующему неврологическому дефициту (например, слабости, параличу) [1, 8]. Это представляет собой неврологическую экстренную ситуацию, требующую немедленного распознавания и часто срочного хирургического вмешательства (декомпрессии) для предотвращения постоянной параплегии или тетраплегии [8].

Дифференциальный диагноз внутричерепного кровоизлияния [1, 3, 7, 9]

Источники

1. Ropper AH, Samuels MA, Klein JP, Prasad S. Adams and Victor's Principles of Neurology. 11th ed. McGraw Hill; 2019. Chapter 34: Cerebrovascular Diseases (Section on Intracerebral Hemorrhage).
2. Greenberg MS. Handbook of Neurosurgery. 9th ed. Thieme; 2019. Chapter 29: Head Trauma.
3. Osborn AG, Hedlund GL, Salzman KL. Osborn's Brain: Imaging, Pathology, and Anatomy. 2nd ed. Elsevier; 2017. Section on Trauma.
4. Hoffman R, Benz EJ Jr, Silberstein LE, et al. Hematology: Basic Principles and Practice. 7th ed. Elsevier; 2018. Section on Hemostasis and Thrombosis (or specific chapters on bleeding disorders).
5. Hemphill JC 3rd, Greenberg SM, Anderson CS, et al; American Heart Association Stroke Council; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; Council on Clinical Cardiology. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2015 Jul;46(7):2032-60.
6. Greenberg MS. Handbook of Neurosurgery. 9th ed. Thieme; 2019. Chapter 20: Brain Tumors (sections on specific tumor types and complications like hemorrhage).
7. Osborn AG, Hedlund GL, Salzman KL. Osborn's Brain: Imaging, Pathology, and Anatomy. 2nd ed. Elsevier; 2017. Section on Vascular Malformations and Intracranial Hemorrhage.
8. Greenberg MS. Handbook of Neurosurgery. 9th ed. Thieme; 2019. Chapter 31: Spinal Cord Injury & Chapter 40: Spinal Vascular Malformations.
9. Grotta JC, Albers GW, Broderick JP, et al. Stroke: Pathophysiology, Diagnosis, and Management. 7th ed. Elsevier; 2021. Chapter on Intracerebral Hemorrhage.