Меню

Микотические внутричерепные аневризмы

Автор: Отари Нергадзе | Обновлено: Январь 2026

Микотические внутричерепные аневризмы: обзор и причины

Аневризмы головного мозга представляют собой локальные истончения и расширения (выпячивания) стенок церебральных артерий. Они могут быть классифицированы на основе их формы, причины возникновения и размера:

Виды аневризм головного мозга по форме / причине [1, 2]:

  • Мешотчатая аневризма: Наиболее распространенный тип, часто возникающий в местах бифуркаций (разветвлений) сосудов. Может достигать гигантских размеров.
  • Веретенообразная (фузиформная) аневризма: Расширение в форме веретена, захватывающее более длинный сегмент артерии. Также может стать гигантской.
  • Расслаивающая (диссектирующая) аневризма: Возникает, когда кровь проникает в толщу сосудистой стенки, расслаивая ее оболочки.
  • Микотическая (инфекционная) аневризма: Вызвана инфекцией, ослабляющей артериальную стенку. Именно о ней пойдет речь далее.

Классификация в зависимости от размера аневризмы [1]:

  • ≤6 мм – Мелкая аневризма
  • От 7 до 12 мм – Средняя аневризма
  • От 13 до 24 мм – Крупная аневризма
  • ≥25 мм – Гигантская аневризма
Характеристика Микотическая аневризма Мешотчатая аневризма
Локализация Дистальные / периферические ветви (например, корковые ветви СМА) Проксимальные отделы / крупные бифуркации (Виллизиев круг)
Причина Инфекция (эндокардит, септические эмболы) Дегенеративные / гемодинамические факторы
Типичный возраст Любой (часто более молодой при эндокардите) Взрослые >40–50 лет
Риск разрыва / Поведение Высокий риск разрыва/рецидива; может регрессировать на фоне антибиотиков Риск зависит от размера/локализации; редко регрессирует спонтанно
Золотой стандарт диагностики ЦАС (показывает дистальное, неправильной формы, часто множественное поражение) ЦАС / КТ-ангиография / МР-ангиография
Приоритет лечения Сначала антибиотики + изоляция аневризмы (клипирование/эмболизация/окклюзия) Прямая изоляция (клипирование/эмболизация) ± потокоперенаправляющие стенты

Понимание микотических аневризм

Следует настоятельно подозревать микотическую внутричерепную аневризму, если аневризма расположена дистально (дальше по ходу сосуда) от основных бифуркаций Виллизиева круга, особенно на периферических корковых ветвях [1, 3]. Основной первопричиной обычно является системная инфекция, чаще всего инфекционный эндокардит (инфекционное поражение клапанов или внутренней оболочки сердца), что приводит к образованию септических эмболов [1, 3, 4]. Поэтому посев крови (гемокультура) имеет решающее значение для диагностики и назначения правильного лечения [4]. Микотические аневризмы, расположенные в этих более дистальных артериальных ветвях (например, в полушариях мозжечка или на поверхности коры), реже вызывают массивное субарахноидальное кровоизлияние, заполняющее базальные цистерны, в отличие от проксимальных мешотчатых аневризм. Однако внутримозговое или локальное субарахноидальное кровотечение при их разрыве встречается часто [1].

В отличие от разорвавшихся мешотчатых аневризм, выраженный церебральный вазоспазм реже наблюдается после разрыва микотической аневризмы, хотя он все же возможен [1]. Тем не менее, микотические аневризмы обладают высоким риском повторного разрыва [1, 3]. Хотя адекватная длительная антибактериальная терапия, направленная на выявленный патоген, имеет фундаментальное значение и иногда может привести к уменьшению или полному исчезновению аневризмы, она не устраняет риск разрыва полностью [3, 4]. Окончательное лечение часто требует прямой облитерации аневризмы — либо путем нейрохирургического клипирования, либо с помощью эндоваскулярных методов (таких как койлинг (эмболизация спиралями) или окклюзия несущего сосуда) [1, 3]. Это вмешательство обычно выполняется даже на фоне интенсивной антибиотикотерапии инфекционного эндокардита или другого источника сепсиса [3].

Церебральная ангиограмма (боковая проекция), демонстрирующая микотическую аневризму, расположенную дистально в теменно-затылочной области, поражающую ветвь, вероятно, исходящую из бассейна средней мозговой артерии [5].

Патогенез и эпидемиология

Развитие микотических церебральных аневризм происходит на фоне системной инфекции, чаще всего бактериального эндокардита [1, 3, 4]. Инфекционные (септические) эмболы (сгустки из бактерий, фибрина и воспалительных клеток), происходящие из первичного очага инфекции (например, вегетации на сердечном клапане), перемещаются по кровотоку, в конечном итоге оседая в артериальном русле головного мозга [1, 3]. Эти эмболы могут напрямую повреждать стенку сосуда или закупоривать мельчайшие сосуды, питающие саму стенку артерии (vasa vasorum), запуская инфекционный и воспалительный процесс (васкулит) [1, 3]. Это воспаление постепенно ослабляет структурные слои артерии (интиму, медию, адвентицию), что приводит к расширению и формированию хрупкой микотической аневризмы [1, 3].

Термин "микотическая" был впервые введен сэром Уильямом Ослером в 1885 году при описании аневризмы аорты у пациента с бактериальным эндокардитом [1]. Хотя слово "микотический" подразумевает грибковое происхождение, термин исторически закрепился и теперь широко применяется к любой аневризме, возникающей в результате микробной инфекции (бактериальной, грибковой или, реже, других патогенов) сосудистой стенки, включая те, которые поражают церебральные артерии [1, 3].

Точный механизм разрушения стенки остается предметом споров: некоторые теории предполагают прямое повреждение септическими эмболами, застрявшими в просвете магистральной артерии, в то время как другие считают, что инфекция распространяется от vasa vasorum наружу [1].

Микотические аневризмы церебральных артерий выявляются примерно у 2-10% пациентов с диагнозом инфекционный эндокардит [3, 4]. На их долю приходится около 2,5-6% всех диагностированных внутричерепных аневризм [1, 3]. Около 75% этих инфекционных аневризм поражают дистальные ветви в бассейне средней мозговой артерии (СМА), а остальные распределяются между другими мозговыми артериями (передней мозговой, задней мозговой, в вертебробазилярной системе) [1, 3]. Их характерная дистальная локализация резко контрастирует с типичными мешотчатыми аневризмами, которые "предпочитают" проксимальные отделы и крупные бифуркации вблизи Виллизиева круга [1, 3].

Микотические аневризмы могут формироваться относительно быстро, иногда в течение нескольких недель после начального эпизода септической эмболизации [1]. Чаще всего причиной становятся Стрептококки и Стафилококки, что отражает их распространенность в качестве возбудителей инфекционного эндокардита [3, 4]. Однако различные другие бактерии и, реже, грибы также могут быть виновниками [3, 4].

Внутричерепное кровоизлияние (как внутримозговое, так и субарахноидальное) возникает примерно у 2,7-7% пациентов с инфекционным эндокардитом, часто в результате разрыва скрытой микотической аневризмы [3, 4]. Исторически сложилось так, что уровень смертности пациентов с нелечеными неразорвавшимися микотическими аневризмами достигал 30%, часто из-за тяжести основного сепсиса или неврологических осложнений [3]. Как только микотическая аневризма разрывается, уровень смертности трагически возрастает (исторически приближаясь к 80%), хотя исходы улучшаются благодаря своевременной диагностике и современному мультидисциплинарному лечению [1, 3].

Диагностика и методы визуализации микотических внутричерепных аневризм

Диагностика микотической внутричерепной аневризмы требует высокой клинической настороженности, особенно у пациентов с известной или подозреваемой системной инфекцией (в первую очередь эндокардитом), у которых появляются неврологические симптомы [1, 3]. Ключевые диагностические шаги включают:

  • Клиническая оценка: Оценка наличия симптомов, таких как сильная головная боль (часто внезапная), лихорадка, очаговая неврологическая симптоматика (например, слабость, онемение, нарушения речи), судороги или изменение психического статуса [1]. Анамнез внутривенного употребления наркотиков, недавние стоматологические вмешательства или известные заболевания сердца являются важными факторами риска [3, 4].
  • Анализы крови:
    • Посев крови (гемокультура): Необходим для идентификации микроорганизма-возбудителя и назначения целенаправленной антибактериальной терапии [4]. Следует брать несколько проб.
    • Маркеры воспаления: Повышение С-реактивного белка (СРБ) и скорости оседания эритроцитов (СОЭ) является частым, но неспецифичным признаком [3].
  • Нейровизуализация:
    • КТ (Компьютерная томография): Часто является начальным методом визуализации, прежде всего для выявления кровоизлияния (субарахноидального или внутримозгового) или ишемического инсульта, возникшего в результате септической эмболии [1, 5].
    • КТ-ангиография: Позволяет визуализировать крупные аневризмы и предоставляет карту сосудистого русла [5]. Может быть выполнена вместе с первичной КТ.
    • МРТ (Магнитно-резонансная томография) и МР-ангиография: МРТ более чувствительна для выявления мелких инфарктов, воспаления окружающих тканей мозга (церебрита) или абсцессов, связанных с септическими эмболами [5]. МР-ангиография обеспечивает неинвазивную визуализацию сосудов, хотя ее чувствительность в отношении мелких дистальных аневризм может быть ниже, чем у ЦАС [5].
    • ЦАС (Цифровая субтракционная ангиография): Считается золотым стандартом для окончательной постановки диагноза, определения характеристик (размера, формы, точной локализации) и выявления множественных микотических аневризм, что бывает нередко [1, 3, 5]. Это инвазивная процедура, но она дает изображение сосудов головного мозга с самым высоким разрешением.
  • Эхокардиография: Трансторакальная эхокардиография (ТТЭхоКГ) и часто чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭхоКГ) имеют решающее значение для выявления вегетаций на клапанах сердца или других признаков инфекционного эндокардита, который является наиболее частым источником септических эмболов [3, 4].

Дифференциальная диагностика микотической аневризмы [1, 5]

Заболевание Ключевые характеристики / Отличительные черты Типичные исследования / Данные обследования
Микотическая (инфекционная) аневризма Наличие системной инфекции в анамнезе (особенно эндокардита). Дистальная локализация (периферические ветви). Часто множественная. Может изменяться/расти/регрессировать на фоне антибиотиков. Риск разрыва (ВМК/САК). ЦАС — золотой стандарт. КТ-ангиография/МРА могут выявить. МРТ мозга показывает сопутствующие инфаркты/воспаление. Положительный посев крови. ЭхоКГ показывает эндокардит.
Мешотчатая аневризма Наиболее распространенный тип. Типична локализация в области крупных бифуркаций (Виллизиев круг). Обычно нет инфекционного анамнеза. Разрыв, как правило, приводит к САК. КТ-ангиография/МРА/ЦАС подтверждают аневризму в типичном месте. Размер стабилен, если не происходит медленного роста (растет медленнее микотической).
Септическая эмболия с геморрагической трансформацией Анамнез эндокардита/инфекции. Острый неврологический дефицит (инсульт). Кровоизлияние происходит в зоне ишемического инфаркта. Обособленная аневризма не визуализируется. МРТ показывает инфаркт (DWI-позитивный на ранних стадиях) с наслоившимся кровоизлиянием. Ангиография отрицательна на предмет аневризмы. Положительный посев крови/ЭхоКГ.
Васкулит (Первичный ЦНС или системный) Воспаление сосудистой стенки. Может вызывать аневризмы (часто фузиформные), стеноз, окклюзию, что ведет к инсульту или кровоизлиянию. Могут быть признаки системного воспаления. Ангиография показывает характерные неровности стенки сосуда ("четкообразность", стеноз, окклюзия). МРТ может показать инфаркты/кровоизлияния. Маркеры воспаления повышены. Биопсия подтверждает.
Блистерная (Blood Blister-like) аневризма Плоское, очень хрупкое выпячивание, часто на неветвящихся сегментах ВСА. Высокий риск разрыва/рецидива разрыва. Обычно проявляется как САК. Трудно визуализировать на КТ-ангиографии/МРА. Лучшим методом является ЦАС, показывающая небольшое выбухание с широким основанием. Хрупкая стенка.
Расслаивающая аневризма / Псевдоаневризма Часто имеет посттравматический или спонтанный характер. Частым симптомом является боль в голове/шее. Может вызывать инсульт или САК. Изменчивая форма/локализация. КТ-ангиография/МРА/ЦАС показывает отслойку интимы, двойной просвет, формирование псевдоаневризмы.

Лечение микотических внутричерепных аневризм

Лечение микотических внутричерепных аневризм является сложной задачей и требует мультидисциплинарного подхода с участием неврологов, нейрохирургов, инфекционистов и эндоваскулярных нейрохирургов [1, 3]. Лечение направлено на две основные цели: искоренение первопричинной инфекции и изоляция аневризмы для предотвращения ее разрыва или повторного кровоизлияния [1, 3].

  • Антибактериальная терапия: Это краеугольный камень лечения [3, 4]. Необходимы длительные курсы (обычно 4-6 недель или дольше) высоких доз внутривенных антибиотиков, нацеленных на конкретный патоген, идентифицированный в посеве крови (или на основе вероятных возбудителей, если посевы отрицательные) [4]. Успешная антибиотикотерапия иногда может привести к стабилизации, уменьшению размеров или даже полному исчезновению аневризмы, особенно если она небольшая и неразорвавшаяся [3].
  • Облитерация аневризмы (изоляция из кровотока): Решение о том, следует ли напрямую устранять аневризму и каким способом, зависит от ее статуса (разорвавшаяся или неразорвавшаяся), размера, локализации, морфологии, общего состояния пациента и ответа на антибиотикотерапию [1, 3]. Варианты включают:
    • Консервативное ведение (только антибиотики): Может рассматриваться при очень мелких неразорвавшихся аневризмах у пациентов, хорошо реагирующих на антибиотики, но требует очень тщательного визуализационного контроля (например, повторной ангиографии) из-за риска роста или разрыва [3].
    • Нейрохирургическое клипирование: Включает открытую операцию на головном мозге для наложения небольшой металлической клипсы на шейку аневризмы, исключая ее из кровообращения [1]. Может быть предпочтительнее при доступных аневризмах, особенно если имеется сопутствующая внутримозговая гематома, требующая удаления [1].
    • Эндоваскулярная терапия: Малоинвазивные методики, выполняемые через катетеры, введенные через кровеносные сосуды (обычно в паху) [1, 3]. Возможные варианты:
      • Койлинг (эмболизация микроспиралями): Плотно заполняет мешок аневризмы платиновыми спиралями для вызывания тромбоза.
      • Перенаправление кровотока (Flow Diversion): Установка стент-подобного устройства в несущую артерию для отведения потока крови от аневризмы.
      • Окклюзия несущего сосуда: Иногда необходима при дистальных аневризмах, когда селективное (избирательное) лечение нецелесообразно, потенциально в сочетании с операцией по созданию обходного анастомоза (шунтированием). Эндоваскулярные методы часто предпочтительнее для хирургически труднодоступных или дистальных аневризм.
  • Лечение источника инфекции: Агрессивное лечение основного инфекционного эндокардита (которое может потребовать операции на клапанах сердца) или другого очага инфекции имеет решающее значение для общего успеха и предотвращения дальнейшей эмболизации [3, 4].
  • Мониторинг (наблюдение): Тщательное клиническое и радиологическое наблюдение необходимо независимо от выбранной стратегии лечения, для отслеживания изменений аневризмы, формирования новых аневризм или выявления осложнений, связанных с лечением или основной инфекцией [1, 3].

Прогноз во многом зависит от того, разорвалась ли аневризма, от тяжести лежащей в основе инфекции, неврологического статуса пациента на момент поступления, а также от своевременности и эффективности проведенного лечения [1, 3].

Литература

  1. Ropper AH, Samuels MA, Klein JP, Prasad S. Adams and Victor's Principles of Neurology. 11th ed. McGraw Hill; 2019. Chapter 34: Cerebrovascular Diseases (Section on Mycotic Aneurysms).
  2. Greenberg MS. Handbook of Neurosurgery. 9th ed. Thieme; 2019. Chapter 37: Intracranial Aneurysms.
  3. Kannoth S, Thomas SV. Intracranial microbial aneurysm (infectious aneurysm). Neurosurg Focus. 2009 Dec;27(6):E13. (Or similar review article on mycotic aneurysms).
  4. Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al; American Heart Association Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease of the Council on Cardiovascular Disease in the Young, Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and Stroke Council. Infective Endocarditis in Adults: Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complications: A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association. Circulation. 2015 Oct 13;132(15):1435-86.
  5. Osborn AG, Hedlund GL, Salzman KL. Osborn's Brain: Imaging, Pathology, and Anatomy. 2nd ed. Elsevier; 2017. Section on Infectious Aneurysms.

Смотрите также