Асимптомный стеноз бифуркации сонной артерии с шумом

Обзор асимптомного стеноза сонной артерии с шумом

Точная этиология (причина) и происхождение каротидного шума – «свистящего» звука, выслушиваемого стетоскопом над бифуркацией сонной артерии на шее – остаются предметом дискуссий, особенно когда он возникает на фоне атеросклеротических поражений, еще не вызвавших таких симптомов, как транзиторная ишемическая атака (ТИА) или инсульт (т.е. при асимптомном стенозе) [1, 2]. Исторически многие опубликованные исследования, изучавшие этот феномен и часто базировавшиеся на небольших группах пациентов, имели методологические ограничения в точном определении локализации и тяжести (степени) стеноза бифуркации сонной артерии, ответственного за шум [1].

Понимание анатомии общей и внутренней сонных артерий имеет решающее значение для осознания механизмов ишемического инсульта [3].

Исследования с участием пациентов с асимптомным стенозом сонной артерии и выслушиваемым шейным шумом, особенно те, которые сосредоточены на результатах после сосудистых операций, часто имеют схожие методологические ограничения прошлых лет [1]. Общепризнанно, что пациенты с шумом над сонными артериями имеют повышенный общий риск сердечно-сосудистых заболеваний, последующего инсульта (не обязательно связанного с самим шумом) и смертности [1, 4]. Важно отметить, что инсульт, если он возникает у таких пациентов, не обязательно исходит из сосудистого бассейна, кровоснабжаемого стенозированной артерией, вызывающей шум (он может исходить из другой сонной артерии, сердца или других источников) [1, 4]. Следовательно, само по себе наличие асимптомного каротидного шума не является универсальным показанием к хирургическому вмешательству на сонной артерии (такому как эндартерэктомия или стентирование) [1, 5].

Тем не менее, специфические подгруппы подвергаются более высокому риску. Пациенты с выявленным выраженным стенозом именно в проксимальном отделе внутренней сонной артерии (часто определяемым по данным визуализации как остаточный просвет ≤ 1,5 мм), который может приводить к снижению дистального мозгового кровотока, имеют повышенный риск последующей тромботической окклюзии (полной закупорки) артерии [1, 6].

Тромбоэмболические осложнения при атеросклерозе сонных артерий могут привести к транзиторной ишемической атаке (ТИА) или инсульту [6].

Хотя у таких пациентов с выраженным стенозом может наблюдаться снижение кровотока дистальнее поражения, изначально они часто остаются асимптомными [1]. Зачастую это происходит благодаря адекватному коллатеральному кровообращению через Виллизиев круг, в частности через ипсилатеральную (с той же стороны) переднюю соединительную артерию или заднюю соединительную артерию, кровоснабжающие бассейны средней и передней мозговых артерий [1, 7]. Таким образом, даже при выраженном стенозе инсульт (инфаркт мозга), если он возникает, чаще развивается позже из-за артерио-артериальной эмболии (отрыва фрагментов бляшки), а не просто из-за недостаточного кровотока [1, 6]. Характеристики шума, ассоциированного со стенозом проксимального отдела внутренней сонной артерии, иногда могут дать подсказку: если он высокочастотный, продолжительный и захватывает диастолу (фазу расслабления сердца), это часто указывает на значимый стеноз [1, 2]. По мере прогрессирования стеноза к полной окклюзии и дальнейшего снижения мозгового кровотока турбулентность уменьшается, в результате чего шум ослабевает и в конечном итоге исчезает при полном закрытии просвета артерии [1, 2].

Современные неинвазивные методы исследования сонных артерий имеют решающее значение для выявления и количественной оценки значимых стенозов [5]. К ним относятся В-режим УЗИ (визуализация бляшки), допплерография (УЗДГ) для измерения скорости кровотока дистальнее стеноза, количественный спектральный анализ самого шума (в настоящее время применяется реже) и, исторически, такие методы, как окулоплетизмография для определения относительного давления в глазной артерии (сегодня используется редко) [1, 8]. Дуплексное сканирование сонных артерий, сочетающее В-режим и допплерографию, является основным инструментом скрининга и наблюдения [5, 8].

Ультразвуковая допплерография сонных артерий является ключевым неинвазивным методом диагностики стеноза сонных артерий [5, 8].

Что касается лечения, в крупных рандомизированных контролируемых исследованиях (таких как ACAS [9] и ACST [10]) сравнивались результаты каротидной эндартерэктомии (хирургического удаления бляшки) в сочетании с медикаментозной терапией по сравнению с исключительно медикаментозной терапией (включающей антиагреганты, такие как аспирин, статины и контроль артериального давления) у пациентов со значимым асимптомным стенозом сонных артерий. Хотя эти исследования продемонстрировали умеренное преимущество хирургического вмешательства в снижении долгосрочного риска инсульта у тщательно отобранных пациентов с выраженным стенозом (обычно >60-70% в зависимости от исследования и метода измерения), проходивших лечение в центрах с низким уровнем осложнений, абсолютное снижение риска невелико. Это означает, что многие пациенты подвергаются операции, не получая от нее пользы [5, 9, 10]. Следовательно, решения о лечении должны быть строго индивидуализированы [5]. Применение антиагрегантов (таких как аспирин) и оптимальная медикаментозная терапия (статины, контроль АД, изменение образа жизни) имеют фундаментальное значение для всех пациентов [5, 11]. При документальном подтверждении значимого прогрессирующего стеноза с помощью серийных визуализирующих исследований (УЗИ с допплерографией, КТ-ангиография или МР-ангиография), в частности, если остаточный просвет артерии сужается до ≤ 1,5 мм (что свидетельствует об очень тяжелом стенозе), после тщательного обсуждения соотношения риска и пользы может быть рассмотрено хирургическое вмешательство (эндартерэктомия) или, возможно, стентирование сонной артерии у подходящих кандидатов [1, 5, 12].

Частота процедурных осложнений (инсульт или смерть) при асимптомной каротидной эндартерэктомии в идеале должна быть очень низкой (например, ≤ 2-3% согласно стандартам клинических испытаний), чтобы потенциальная польза перевешивала риски [5, 9, 10]. Аналогично, стентирование сонных артерий также сопряжено с процедурными рисками [12, 13]. Несмотря на данные клинических испытаний, продолжаются дискуссии и сохраняется необходимость индивидуального подхода к оценке преимущества вмешательства перед современным оптимальным медикаментозным лечением для многих пациентов с асимптомным стенозом сонной артерии, что подчеркивает необходимость совместного принятия решения врачом и пациентом [5, 13].

Стентирование сонных артерий (CAS) является минимально инвазивной альтернативой эндартерэктомии для лечения стеноза сонных артерий у отобранных пациентов [5, 12, 13].