Меню

Гигантские внутричерепные аневризмы

Автор: Отари Нергадзе | Обновлено: Январь 2026 г.

Обзор и классификация гигантских внутричерепных аневризм

Типы церебральных аневризм (в зависимости от морфологии и причины) [1, 2]:

  • Мешотчатая (ягодная) аневризма — мешковидное выпячивание, обычно в местах бифуркации сосудов; наиболее частый тип, может достигать гигантских размеров.
  • Веретенообразная (фузиформная) аневризма — диффузное циркулярное расширение сегмента сосуда; также может стать гигантской.
  • Расслаивающая аневризма (ложная аневризма) — формируется из-за надрыва стенки сосуда, когда кровь скапливается между слоями; реже бывает гигантской.
  • Микотическая (инфекционная) аневризма — вызвана инфекцией, ослабляющей стенку сосуда; обычно небольшого размера, редко бывает гигантской.

Классификация по размеру аневризмы (максимальный диаметр) [1, 3]:

  • ≤ 6 мм — мелкая аневризма
  • 7 - 12 мм — средняя аневризма
  • 13 - 24 мм — крупная аневризма
  • ≥ 25 мм (2,5 см) — гигантская аневризма

Гигантские внутричерепные аневризмы, определяемые в клинической практике как имеющие максимальный диаметр 25 мм и более, как правило, возникают в тех же локализациях мозгового кровообращения, что и аневризмы меньшего размера, обычно в местах ветвления сосудов или зонах гемодинамического стресса [1, 3]. К числу типичных локализаций гигантских церебральных аневризм относятся внутричерепной отдел внутренней сонной артерии (особенно в месте отхождения задней соединительной артерии, передней ворсинчатой артерии или бифуркации внутренней сонной артерии), бифуркация или трифуркация средней мозговой артерии (СМА), а также вершина базилярной артерии [1, 3]. Несмотря на то что риск разрыва с развитием субарахноидального кровоизлияния (САК) всегда вызывает опасения при любых аневризмах, гигантские аневризмы часто манифестируют неврологическими симптомами преимущественно из-за выраженного масс-эффекта — компрессии прилежащих черепных нервов, ствола головного мозга или паренхимы головного мозга, — а не только в результате разрыва [1, 3, 4].

На МРТ головного мозга визуализируется гигантская аневризма левой внутренней сонной артерии (часто выглядит как крупная зона отсутствия сигнала кровотока или структура со сложным сигналом) [4].

Выраженный отек головного мозга может возникнуть как следствие прямого сдавления, так и в результате измененной гемодинамики, связанной с гигантской аневризмой [1]. Если такой отек является тяжелым и прогрессирующим, он может стать необратимым, приводя к критической компрессии головного мозга, повышению внутричерепного давления, дислокационным синдромам и, в конечном итоге, к смерти пациента [1]. Риск развития тяжелого, угрожающего жизни масс-эффекта может быть особенно высоким при определенных локализациях гигантских аневризм, таких как бифуркация средней мозговой артерии, где они способны сдавливать обширные участки височной или лобной доли [1]. В ситуациях с острым неврологическим ухудшением из-за масс-эффекта от гигантской аневризмы, экстренное вмешательство (нейрохирургическое или эндоваскулярное), направленное на декомпрессию аневризмы или уменьшение ее массы, может быть единственным жизнеспособным вариантом лечения [1, 5]. Однако прямое хирургическое клипирование или эндоваскулярное лечение (эмболизация спиралями, перенаправление кровотока флоу-дивертером) гигантских церебральных аневризм часто сопряжено с техническими трудностями из-за их размера, широких шеек, включения в аневризму устьев жизненно важных ветвей, наличия внутрипросветного тромба и кальцификации стенки аневризмы [1, 5]. Такие сложные вмешательства несут значительные риски и иногда могут осложняться послеоперационным отеком головного мозга или неполной окклюзией аневризмы [1, 5].

На селективной церебральной ангиографии (представлена в боковой проекции) четко визуализируется гигантская аневризма левой внутренней сонной артерии [4].
Размер аневризмы Характерное проявление Основной риск
Мелкая–Средняя (≤12 мм) Часто случайная находка / разрыв (САК) Разрыв
Крупная (13–24 мм) Разрыв или умеренный масс-эффект Разрыв + компрессия
Гигантская (≥25 мм) Масс-эффект (парезы ЧМН, компрессия ствола) Выраженная компрессия + разрыв

Дифференциальная диагностика объемных образований, имитирующих гигантские аневризмы [1, 4, 6]

Состояние Ключевые особенности / Отличительные признаки Типичные визуализационные признаки
Гигантская аневризма (Мешотчатая/Веретенообразная) Четко очерченное сосудистое выпячивание/расширение ≥25 мм. Часто возникает в зоне бифуркации. Возможен масс-эффект (парезы ЧМН, компрессия мозга), головная боль, +/- разрыв (САК/ВМК). МРТ: часто сложный сигнал (потеря сигнала от кровотока, слоистый тромб). МРА/КТА показывает прямое сообщение с несущей артерией. ЦАГ подтверждает диагноз, детализирует шейку и кровоток.
Менингиома Опухоль, исходящая из твердой мозговой оболочки. Медленный рост. Головная боль, судороги, очаговый дефицит из-за компрессии. Часто параселлярная локализация, ММУ, конвекситальная поверхность. МРТ: изоинтенсивная на Т1/Т2, интенсивное однородное контрастирование, характерен "дуральный хвост". КТ: часто гиперденсивная, может кальцифицироваться или вызывать гиперостоз. Прямая артериальная связь отсутствует.
Шваннома (например, вестибулярная) Исходит из оболочки нерва. Частая локализация — ММУ (VIII пара ЧМН). Снижение слуха, шум в ушах, головокружение, онемение/слабость лица. МРТ: часто гипо/изоинтенсивная на Т1, гиперинтенсивная на Т2, активное накопление контраста. Может распространяться во внутренний слуховой проход (симптом "рожка мороженого"). Прямая артериальная связь отсутствует.
Макроаденома гипофиза Селлярное/супраселлярное образование. Дефекты полей зрения, головная боль, эндокринная дисфункция (избыток гормонов или гипопитуитаризм). МРТ: селлярное образование с супраселлярным ростом, часто сдавливает хиазму. Изо/гипоинтенсивная на Т1, вариабельная на Т2. Обычно контрастируется (менее интенсивно, чем менингиома).
Краниофарингиома Супраселлярное образование, часто кистозно-солидное. Дети/пожилые люди. Снижение зрения, эндокринные нарушения, головная боль. МРТ: сложное кистозно-солидное образование, накапливает контраст (в солидной части/стенке). КТ: кальцификация очень характерна.
Хордома / Хондросаркома Опухоли основания черепа (типична локализация в области ската). Деструкция кости, парезы черепных нервов. КТ показывает деструкцию костной ткани. МРТ: контрастирующееся образование, часто гиперинтенсивное на Т2 (хордома).
Эпидермоидная / Дермоидная киста Врожденные кисты. Медленный рост. Часто располагаются вне срединной линии (ММУ, параселлярно). МРТ: эпидермоид ограничивает диффузию (яркий на DWI). Дермоид дает сигнал от жира. Обычно контрастирование минимальное или отсутствует.
Метастазы Наличие известного первичного рака. Могут возникать где угодно, включая основание черепа/параселлярную область. МРТ: контрастирующийся очаг (очаги), часто с окружающим отеком. Поиск первичной опухоли.
Гранулематозные заболевания (например, туберкулез, саркоидоз) Могут формировать объемные образования или вызывать базальный менингит/пахименингит, имитирующие осложнения аневризмы. МРТ: контрастирующиеся очаги или утолщение твердой мозговой оболочки. Помогает анализ ликвора / системное обследование. Может потребоваться биопсия.

Литература

  1. Greenberg MS. Handbook of Neurosurgery. 9th ed. Thieme; 2019. Chapter 37: Intracranial Aneurysms.
  2. Ropper AH, Samuels MA, Klein JP, Prasad S. Adams and Victor's Principles of Neurology. 11th ed. McGraw Hill; 2019. Chapter 34: Cerebrovascular Diseases (Section on Intracranial Aneurysms).
  3. Winn HR. Youmans and Winn Neurological Surgery. 7th ed. Elsevier; 2017. Volume 4, Chapter 368: Giant Intracranial Aneurysms.
  4. Osborn AG, Hedlund GL, Salzman KL. Osborn's Brain: Imaging, Pathology, and Anatomy. 2nd ed. Elsevier; 2017. Section on Aneurysms.
  5. Thompson BG, Brown RD Jr, Amin-Hanjani S, et al; American Heart Association Stroke Council, Council on Cardiovascular and Stroke Nursing, Council on Clinical Cardiology, Council on Functional Genomics and Translational Biology, and Council on Hypertension. Guidelines for the Management of Patients With Unruptured Intracranial Aneurysms: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2015 Aug;46(8):2368-400. (Includes discussion of giant aneurysms).
  6. Osborn AG, Hedlund GL, Salzman KL. Osborn's Brain: Imaging, Pathology, and Anatomy. 2nd ed. Elsevier; 2017. Section on Neoplasms and Tumorlike Conditions (for differential diagnosis).

Смотрите также