Меню

Атеротромботическая окклюзия позвоночной и задней нижней мозжечковой артерий (ЗНМА)

Автор: Отари Нергадзе | Обновлено: Январь 2026

Ишемический инсульт ПА/ЗНМА: Причины и анатомия

Позвоночная артерия (ПА), обычно отходящая от подключичной артерии (справа от плечеголовного ствола, слева непосредственно от подключичной), делится на четыре анатомических сегмента [1, 2]:

  • V1 (Префораминальный сегмент): От места отхождения до входа в поперечное отверстие, обычно на уровне шейного позвонка C6 (иногда C5 или C7).
  • V2 (Фораминальный сегмент): Поднимается вертикально через поперечные отверстия позвонков от C6 до C2.
  • V3 (Атлантовое или экстрадуральное сегмент): Выходит из поперечного отверстия C2, изгибается кзади и медиально вокруг латеральной массы C1 (атланта), проходит через поперечное отверстие C1 и идет горизонтально в борозде на задней дуге C1, прежде чем прободать заднюю атланто-затылочную мембрану и твердую мозговую оболочку вблизи большого затылочного отверстия.
  • V4 (Интрадуральный сегмент): Начинается после проникновения через твердую мозговую оболочку, поднимается кпереди от продолговатого мозга и соединяется с контралатеральной ПА на понтомедуллярном переходе, образуя базилярную артерию.
Позвоночные артерии (сегмент V2) поднимаются через костные каналы (поперечные отверстия) в шейных позвонках C6-C2, что делает их потенциально уязвимыми для внешней компрессии или травмы [1, 2].

Важные ветви отходят от сегмента V4, включая мелкие пенетрирующие артерии, кровоснабжающие продолговатый мозг, и, что особенно важно, заднюю нижнюю мозжечковую артерию (ЗНМА) [1, 2]. ЗНМА обычно берет начало от дистального отдела сегмента V4, огибает продолговатый мозг (кровоснабжая его латеральную поверхность), а затем кровоснабжает нижнюю поверхность мозжечка и сосудистое сплетение четвертого желудочка [1, 2]. Существует значительная анатомическая вариабельность в месте отхождения и бассейне кровоснабжения ЗНМА [1, 2].

Коллатеральное кровоснабжение может осуществляться через анастомозы между мышечными ветвями сегмента V2 и ветвями наружной сонной артерии (например, затылочной артерией) или щитошейного ствола (например, восходящей шейной артерией) [1]. Гипоплазия (недоразвитие) позвоночной артерии встречается часто (около 10%), что делает контралатеральную ПА и коллатеральные пути критически важными в случае окклюзии доминантной ПА [1].

Краниовертебральный переход (место соединения черепа с шейным отделом позвоночника) анатомически сложен [2]. Могут встречаться такие вариации, как ponticulus posticus (костная дужка над бороздой ПА на C1), аномальное отхождение ЗНМА или фенестрации, иногда связанные с такими состояниями, как краниовертебральная нестабильность, синдром Клиппеля-Фейля или ревматоидный артрит [2].

КТ-ангиография обеспечивает детальную визуализацию взаимоотношения позвоночных артерий со сложной костной анатомией верхнешейного отдела позвоночника [4].

Основные причины ишемического инсульта в бассейне ПА/ЗНМА [1, 3]:

  • Атеросклероз: Наиболее частая причина, особенно поражающая сегмент V1 (устье) и сегмент V4 (внутричерепная часть, вблизи отхождения ЗНМА или слияния ПА). Стеноз в сегменте V1 редко вызывает инфаркты ствола мозга из-за хороших коллатералей, если только контралатеральная ПА не поражена или не гипоплазирована. Атеросклероз V4 с большей вероятностью вызывает прямые инфаркты продолговатого мозга/мозжечка или артерио-артериальную эмболию в базилярную систему.
  • Диссекция позвоночной артерии: Разрыв стенки артерии, часто поражающий подвижные сегменты V2 и особенно V3, иногда связанный с травмой (даже незначительными движениями шеи) или сопутствующими заболеваниями соединительной ткани. Может вызвать инсульт вследствие тромбоэмболии или гемодинамической недостаточности.
  • Эмболия: Может исходить из сердца (кардиоэмболия, например, при фибрилляции предсердий), дуги аорты или проксимального атеросклероза ПА/подключичной артерии.
  • Менее частые причины: Фибромускулярная дисплазия (ФМД), васкулит, внешнее сдавление (например, остеофитами, опухолями), синдром подключичного обкрадывания (стил-синдром, при котором работа рукой "крадет" кровь из ПА из-за проксимального стеноза подключичной артерии, редко вызывая инсульт, но часто ТИА).
Две позвоночные артерии (сегменты V4) обычно соединяются на понтомедуллярном переходе, образуя единую базилярную артерию, кровоснабжающую мост и верхнюю часть ствола мозга/мозжечок [2].

Задняя нижняя мозжечковая артерия (ЗНМА) обычно отходит от сегмента V4 позвоночной артерии, кровоснабжая латеральную часть продолговатого мозга и нижнюю часть мозжечка. Ее окклюзия часто вызывает синдром Валленберга-Захарченко [1, 2].

Расположение атеросклеротической бляшки относительно устья ЗНМА имеет решающее значение [1]. Бляшка проксимальнее устья ЗНМА может нарушить кровоток как в бассейне ЗНМА (латеральная часть продолговатого мозга, нижняя часть мозжечка), так и потенциально в дистальном бассейне ПА при плохом коллатеральном кровообращении [1]. Окклюзия пенетрирующих медуллярных ветвей ПА или ЗНМА вызывает более мелкие, частичные медуллярные синдромы [1].

Инсульт ПА/ЗНМА: Клинические проявления

Транзиторные ишемические атаки (ТИА): ТИА в бассейне ПА/ЗНМА часто предшествуют инсульту и обычно включают симптомы, связанные с дисфункцией латеральной части продолговатого мозга или мозжечка [1, 3]. Частые преходящие симптомы включают:

  • Головокружение: Часто описывается как вращение или неустойчивость.
  • Ипсилатеральное онемение/парестезия лица.
  • Контралатеральное онемение/парестезия тела.
  • Диплопия (двоение в глазах).
  • Дисфония (охриплость голоса).
  • Дисфагия (затрудненное глотание).
  • Дизартрия (смазанная речь).
  • Атаксия (нарушение равновесия или координации движений конечностей).

Гемипарез (слабость) редко встречается при изолированных ТИА в бассейне ЗНМА/латеральной части продолговатого мозга [1]. Эти ТИА часто бывают кратковременными (минуты) и могут рецидивировать, что указывает на гемодинамическую недостаточность из-за стеноза или микроэмболов [1].

Завершенные инсультные синдромы [1, 3]:

  • Латеральный медуллярный синдром (Синдром Валленберга-Захарченко): Это наиболее частый и классический синдром, возникающий в результате окклюзии, поражающей бассейн ЗНМА (вызван окклюзией ПА примерно в 80% случаев, прямой окклюзией ЗНМА примерно в 20%). Он включает инфаркт латеральной части продолговатого мозга. Ключевые признаки включают:
    • Ипсилатерально:
      • Потеря болевой и температурной чувствительности на лице (Спинномозговой путь/ядро V черепного нерва).
      • Атаксия (конечностей и походки) (Нижняя ножка мозжечка/мозжечок).
      • Головокружение, тошнота, рвота, нистагм (Вестибулярные ядра).
      • Дисфагия, охриплость голоса, снижение глоточного рефлекса (Двойное ядро - IX, X черепные нервы).
      • Синдром Горнера (птоз, миоз, ангидроз) (Нисходящие симпатические волокна).
    • Контралатерально:
      • Потеря болевой и температурной чувствительности на теле (Спиноталамический путь).
    • Двигательная функция (кортикоспинальный путь) и проприоцепция/осязание (медиальная петля) обычно сохранены. Может возникнуть тяжелая дисфагия, требующая установки зонда для кормления.
  • Медиальный медуллярный синдром (Синдром Дежерина): Встречается реже, вызывается окклюзией парамедианных ветвей ПА или передней спинномозговой артерии. Признаки включают:
    • Ипсилатерально:
      • Паралич и атрофия половины языка (Ядро/волокна XII черепного нерва).
    • Контралатерально:
      • Гемиплегия (руки/ноги, с сохранением лица) (Пирамидный путь).
      • Потеря проприоцепции и дискриминационной чувствительности (Медиальная петля).
  • Комбинированные/Частичные синдромы: Окклюзия более мелких пенетрирующих медуллярных ветвей может вызывать неполные варианты этих синдромов. Тотальный односторонний инфаркт продолговатого мозга (как медиальный, так и латеральный) может возникнуть при проксимальной окклюзии ПА.
  • Инфаркт мозжечка: Окклюзия ЗНМА дистальнее ее медуллярных ветвей, или иногда окклюзия ПА, может вызвать изолированный инфаркт нижней части мозжечка. Симптомы в первую очередь включают головокружение, тошноту, рвоту, тяжелую атаксию и нистагм. Важно отметить, что обширные инфаркты мозжечка могут сопровождаться отеком, сдавливающим четвертый желудочек и ствол мозга, что приводит к окклюзионной гидроцефалии, компрессии ствола мозга и потенциально к внезапной остановке дыхания. Тревожные признаки, такие как сонливость, усиление головной боли или появление новых двусторонних симптомов, требуют срочного вмешательства.
Сложный ход ЗНМА включает петли вблизи продолговатого мозга (2) и миндалин мозжечка (5) [2]. Окклюзия проксимальнее медуллярных ветвей вызывает синдром Валленберга-Захарченко; окклюзия дистальнее может вызвать изолированный инфаркт мозжечка [1].

Ангиограмма, демонстрирующая петли ЗНМА, включая выраженную краниальную (тонзиллярную) петлю (белая стрелка) [4]. Понимание этой анатомии имеет решающее значение для интерпретации симптомов и планирования вмешательств (таких как эмболизация) с целью минимизации риска для медуллярных ветвей.

Таблица медуллярных синдромов (Резюме) [1]:

Медуллярные синдромы
Признаки и симптомы Обычно вовлеченные структуры
1. Медиальный медуллярный синдром (Дежерина)
(Окклюзия парамедианной ветви ПА или передней спинномозговой артерии)
Ипсилатерально:
Паралич/атрофия половины языка Волокна/ядро подъязычного нерва (XII черепной нерв)
Контралатерально:
Гемиплегия (рука/нога, с сохранением лица) Пирамидный путь
Нарушение проприоцепции/дискриминационной чувствительности Медиальная петля
2. Латеральный медуллярный синдром (Валленберга-Захарченко)
(Окклюзия чаще всего ЗНМА или ветви ПА)
Ипсилатерально:
Головокружение, тошнота, рвота, нистагм Вестибулярные ядра
Дисфагия, охриплость голоса, снижение глоточного рефлекса Двойное ядро (IX, X черепные нервы)
Атаксия (конечностей/походки) Нижняя ножка мозжечка/мозжечок
Потеря болевой/температурной чувствительности на лице Спинномозговое ядро/путь тройничного нерва (V черепной нерв)
Синдром Горнера Нисходящий симпатический путь
Потеря вкуса (реже) Одиночное ядро
Контралатерально:
Нарушение болевой/температурной чувствительности (тело) Спиноталамический путь
Схема, сравнивающая латеральную медуллярную область (кровоснабжаемую обычно ветвями ЗНМА/ПА, поражающую такие структуры, как спиноталамический путь, вестибулярные ядра, двойное ядро, симпатический путь, спинномозговой путь V черепного нерва) и медиальную медуллярную область (поражающую пирамидный путь, медиальную петлю, ядро XII черепного нерва) [2].
Признак / Симптом Сторона относительно очага поражения Вовлеченная структура
Головокружение, нистагм, тошнота/рвота Ипсилатерально Вестибулярные ядра
Атаксия (конечностей/походки) Ипсилатерально Нижняя ножка мозжечка / мозжечок
Потеря болевой/температурной чувствительности на лице Ипсилатерально Спинномозговое ядро/путь тройничного нерва (V черепной нерв)
Дисфагия, охриплость голоса Ипсилатерально Двойное ядро (IX, X черепные нервы)
Синдром Горнера (птоз, миоз, ангидроз) Ипсилатерально Нисходящие симпатические волокна
Потеря болевой/температурной чувствительности (тело) Контралатерально Спиноталамический путь

Инсульт ПА/ЗНМА: Диагностика и визуализация

Диагностика ишемического инсульта в бассейне ПА/ЗНМА включает клиническую оценку и целенаправленную визуализацию [1, 5].

  • Клиническая оценка: Сбор анамнеза фокусируется на начале симптомов, характере симптомов (головокружение, атаксия, сенсорные изменения, затруднение глотания и т.д.) и факторах риска (артериальная гипертензия, курение, диабет, фибрилляция предсердий, травма/манипуляции на шее в анамнезе). Неврологический осмотр направлен на выявление паттернов, соответствующих дисфункции продолговатого мозга или мозжечка (например, признаков синдрома Валленберга-Захарченко).
  • Бесконтрастная КТ головного мозга: Важный начальный шаг, в первую очередь для исключения кровоизлияния. КТ часто бывает в норме в первые часы ишемического инсульта и обладает низкой чувствительностью для выявления небольших инфарктов в задней черепной ямке (ствол мозга/мозжечок) из-за артефактов от костей.
  • МРТ головного мозга: Метод выбора для визуализации. Диффузионно-взвешенные изображения (DWI) обладают высокой чувствительностью для выявления острой ишемии в течение минут или часов, четко визуализируя инфаркты в продолговатом мозге и мозжечке. Последовательности FLAIR помогают оценить давность инфаркта, а последовательности GRE/SWI могут выявить незначительное кровоизлияние или признаки диссекции.

Дифференциальный диагноз латерального медуллярного синдрома (Валленберга-Захарченко) / Симптомов инфаркта ЗНМА [1, 6]

Состояние Ключевые признаки / Отличительные особенности Типичные исследования / Находки
Латеральный медуллярный синдром (Ишемический инсульт) Классическое сочетание: головокружение, нистагм, ипсилатеральная атаксия, дисфагия/охриплость голоса, ипсилатеральная потеря болевой/температурной чувствительности на лице и контралатеральная на теле, синдром Горнера. Внезапное начало. МРТ (DWI) подтверждает острый инфаркт в латеральной части продолговатого мозга +/- нижней части мозжечка. Сосудистая визуализация (КТА/МРА/ЦСА) выявляет окклюзию/стеноз/диссекцию ПА/ЗНМА.
Кровоизлияние в мозжечок Внезапное начало атаксии, рвота, неспособность стоять, головная боль (часто затылочная). Могут быть парезы черепных нервов, нарушения взора. Потеря сознания вначале нетипична, но может быстро наступить. Бесконтрастная КТ головного мозга показывает кровоизлияние в мозжечок. МРТ подтверждает локализацию/размер.
Ишемический инфаркт мозжечка (не в бассейне ЗНМА, например, ВММА, ПНМА) Атаксия, головокружение, тошнота/рвота. ВММА: часто поражает верхнюю часть мозжечка/ножку, контралатеральная потеря болевой/температурной чувствительности. ПНМА: часто поражает латеральную часть моста, потеря слуха, парез лицевого нерва. МРТ (DWI) показывает инфаркт в бассейне ВММА или ПНМА. Сосудистая визуализация выявляет пораженный сосуд.
Бляшка при рассеянном склерозе (РС) Острое/подострое начало симптомов поражения ствола мозга/мозжечка (головокружение, атаксия, диплопия, сенсорные изменения). Обычно у молодых взрослых, могут быть предшествующие эпизоды. МРТ показывает демиелинизирующий очаг(и) в продолговатом мозге, мосту или мозжечке, +/- накопление контраста. Могут быть другие типичные очаги РС. В ликворе могут быть выявлены олигоклональные полосы.
Опухоль задней черепной ямки (например, Вестибулярная шваннома, Менингиома, Метастаз) Обычно прогрессирующие симптомы (потеря слуха, шум в ушах, головокружение, атаксия, парезы черепных нервов, головная боль). Может проявляться остро при кровоизлиянии в опухоль. МРТ с контрастированием показывает характерное объемное образование.
Периферическая вестибулопатия (Лабиринтит, Вестибулярный нейронит) Острое, сильное головокружение, тошнота/рвота, нистагм. Обычно НЕТ других стволовых симптомов (нет атаксии, кроме неустойчивости при ходьбе, нет дисфагии, нет перекрестных сенсорных нарушений, нет синдрома Горнера). Лабиринтит включает потерю слуха. Клинический осмотр имеет решающее значение (тест HINTS отрицательный для центральной причины). Нормальная визуализация головного мозга. Аудиометрия.
Мигрень со стволовой аурой Преходящее головокружение, атаксия, дизартрия, диплопия, двусторонние сенсорные/зрительные симптомы, за которыми следует головная боль. Анамнез мигрени. Полностью обратимо. Клинический диагноз. Нормальная визуализация. Нормальный неврологический статус между приступами.
Стволовой энцефалит Подострое начало множественных стволовых симптомов, часто лихорадка, изменение психического статуса. МРТ показывает воспалительные изменения в стволе мозга. В ликворе выявляется плеоцитоз. Положительные результаты обследования на инфекции/аутоиммунные заболевания.

МРТ головного мозга (последовательность DWI) четко показывает ограничение диффузии (яркий сигнал, черная стрелка), указывающее на острый ишемический инсульт в правой латеральной части продолговатого мозга (синдром Валленберга-Захарченко). Основной причиной послужила диссекция правой позвоночной артерии (незначительная находка, на которую указывает белая стрелка на исходных изображениях или при специальной визуализации сосудистой стенки) [4].

МРТ/МРА шеи имеет решающее значение для диагностики диссекции позвоночной артерии, часто показывая гематому сосудистой стенки или неровности просвета [4].

  • Сосудистая визуализация: Крайне важна для выявления основной причины (окклюзия, стеноз, диссекция) [4, 5].
    • КТА (КТ-ангиография) головы и шеи: Быстро выполняется, обеспечивает хорошую визуализацию ПА и проксимального отдела ЗНМА, полезна для выявления значимого стеноза, окклюзии или признаков диссекции.
    • МРА (МР-ангиография) головы и шеи: Неинвазивная альтернатива, хороша для скрининга, но может быть менее точной, чем КТА/ЦСА, для оценки степени стеноза или незначительной диссекции. Высокопольная МРА (например, 3 Тесла) обеспечивает улучшенное разрешение.
    • ЦСА (Цифровая субтракционная ангиография): Остается золотым стандартом для детальной оценки анатомии сосудов, особенно для дистальных сосудов, отслойки интимы при диссекции или незначительных поражений, но является инвазивной и применяется по строгим показаниям или при планировании эндоваскулярного лечения.
    • Транскраниальная допплерография (ТКДГ): Может оценить гемодинамику в сегменте V4 и базилярной артерии, но предоставляет ограниченные анатомические детали.
  • Кардиологическое обследование: ЭКГ и эхокардиография (ТТЭ/ЧПЭ) проводятся для исключения кардиоэмболических источников, особенно если не выявлено явной патологии сосудов.
3D-реконструкции по данным КТ-ангиографии могут помочь в понимании сложных взаимоотношений между позвоночными артериями и шейным отделом позвоночника, особенно на краниовертебральном переходе [4].

Инсульт ПА/ЗНМА: Стратегии лечения

Лечение фокусируется на оказании неотложной помощи, предотвращении осложнений и долгосрочной вторичной профилактике [1, 5].

Острое лечение [1, 5]:

  • Поддерживающая терапия: Госпитализация в инсультное отделение, защита дыхательных путей (особенно при дисфагии/снижении уровня сознания), гидратация, контроль артериального давления (избегание гипотензии, осторожное снижение при тяжелой гипертензии), контроль уровня глюкозы, лечение лихорадки.
  • Реперфузионная терапия:
    • Внутривенный тромболизис (тПА): Может рассматриваться в пределах терапевтического окна (3-4,5 часа) при наличии показаний и исключении кровоизлияния, но данные конкретно для изолированных инфарктов ЗНМА ограничены. Может быть более применимо при проксимальных окклюзиях ПА, вызывающих синдром.
    • Эндоваскулярная терапия (ЭВТ): Механическая тромбэктомия в первую очередь применяется при окклюзиях крупных сосудов (ОКВ). Хотя она является стандартом при окклюзии базилярной артерии, ее роль при изолированной окклюзии ПА или ЗНМА менее установлена и рассматривается в каждом конкретном случае, особенно если она вызвана окклюзией ПА вблизи устья ЗНМА или сопровождается выраженным клиническим дефицитом.
  • Лечение отека мозжечка: Это критически важная проблема. Если развиваются признаки компрессии ствола мозга или гидроцефалии из-за отека мозжечка:
    • Медикаментозное лечение: Приподнятое положение головы, осмотическая терапия (маннитол, гипертонический раствор натрия хлорида), временная гипервентиляция.
    • Хирургическая декомпрессия: Срочная установка наружного желудочкового дренажа (НЖД) при гидроцефалии и/или субокципитальная декомпрессивная краниэктомия (удаление кости над задней черепной ямкой) могут спасти жизнь.
  • Лечение дисфагии: Ранняя оценка функции глотания жизненно важна. Пациентам с тяжелой дисфагией может потребоваться питание через назогастральный зонд или чрескожную эндоскопическую гастростому (ЧЭГ) для предотвращения аспирационной пневмонии.

Вторичная профилактика [1, 7]:

  • Антиагрегантная терапия: Является краеугольным камнем профилактики рецидивов при некардиоэмболических инсультах (обычно вследствие атеросклероза, болезни мелких сосудов или криптогенных причин).
    • Общие начальные варианты включают монотерапию аспирином или монотерапию клопидогрелом.
    • Двойная антиагрегантная терапия (ДААТ) аспирином в сочетании с клопидогрелом часто используется в течение ограниченного времени (например, 21-90 дней) после малого инсульта или ТИА высокого риска, либо после эндоваскулярного стентирования, перед переходом на монотерапию.
    • Другие варианты, такие как аспирин/дипиридамол пролонгированного действия или тикагрелор (в определенных ситуациях, иногда первоначально с аспирином), также могут рассматриваться на основе клинических рекомендаций и индивидуальных факторов пациента.
  • Антикоагулянтная терапия: Применяется при специфических этиологиях инсульта, не рутинно при атеротромбозе.
    • Диссекция позвоночной артерии: Тактика ведения дискутабельна, имеются данные в пользу как антикоагулянтной (например, гепарин с последующим переходом на варфарин или ПОАК на 3-6 месяцев), так и антиагрегантной терапии. Выбор часто зависит от наличия признаков высокого риска (например, сопутствующая псевдоаневризма, продолжающиеся эмболические проявления) и локальных протоколов. Антикоагулянтная терапия направлена на предотвращение образования/эмболизации тромба из места диссекции.
    • Кардиоэмболический инсульт: Длительная антикоагулянтная терапия показана при инсультах, вызванных такими причинами, как фибрилляция предсердий. Прямые пероральные антикоагулянты (ПОАК) обычно предпочтительнее варфарина при неклапанной фибрилляции предсердий из-за простоты применения и аналогичного или лучшего профиля безопасности/эффективности.
    • Атеротромботический инсульт ПА/ЗНМА: Антикоагулянтная терапия, как правило, *не* показана в качестве терапии первой линии. Предпочтение отдается антиагрегантам. Антикоагулянтная терапия может рассматриваться в редких случаях документально подтвержденного распространения тромба (например, в базилярную артерию) или потенциально рецидивирующих эмболических событий, несмотря на адекватную антиагрегантную терапию, но это требует тщательной оценки соотношения риска и пользы из-за риска кровотечений.
  • Терапия статинами: Высокоинтенсивная терапия статинами (например, аторвастатин 80 мг, розувастатин 20-40 мг) настоятельно рекомендуется почти всем пациентам с ишемическим инсультом предположительно атеросклеротического генеза, независимо от исходного уровня холестерина ЛПНП. Целью является стабилизация бляшки и мощное снижение уровня ЛПНП (часто с целевым уровнем ЛПНП < 1,8 ммоль/л или снижением >50%).
  • Комплексное управление факторами риска: Агрессивное воздействие на модифицируемые сосудистые факторы риска имеет решающее значение. Это включает:
    • Контроль артериальной гипертензии: Достижение и поддержание целевых уровней артериального давления (часто <130/80 мм рт. ст.).
    • Лечение диабета: Строгий гликемический контроль (мониторинг HbA1c).
    • Лечение гиперлипидемии: В первую очередь с помощью статинов, при необходимости с добавлением других препаратов.
    • Отказ от курения: Консультирование и фармакологическая поддержка.
    • Изменение образа жизни: Поощрение здорового питания (например, средиземноморская диета, DASH), регулярных аэробных физических нагрузок, контроля веса (достижение здорового ИМТ) и ограничения потребления алкоголя.
  • Хирургическая/эндоваскулярная реваскуляризация (В строго отобранных случаях): Эти вмешательства обычно резервируются для пациентов с рецидивирующими симптомами, напрямую связанными с тяжелым стенозом, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию.
    • Стентирование внутричерепного отдела позвоночной артерии: Рассматривается при симптомном стенозе высокой степени (>70%), но несет значительные перипроцедуральные риски (инсульт/смерть). Крупные исследования (например, VISSIT, результаты SAMMPRIS для внутричерепного стеноза в целом) показали, что медикаментозное лечение часто превосходит или не уступает хирургическому, что делает стентирование менее распространенным вариантом, зарезервированным для специфических рефрактерных случаев, лечение которых проводится в опытных центрах.
    • Стентирование экстракраниального отдела позвоночной артерии (сегмент V1): Может рассматриваться более охотно при симптомном стенозе высокой степени в устье ПА, хотя доказательная база менее надежна, чем для стентирования сонных артерий.
    • Хирургическое шунтирование (например, затылочная артерия к ЗНМА): Выполняется редко. В первую очередь рассматривается в исключительных обстоятельствах, таких как планируемая терапевтическая окклюзия ПА/ЗНМА (например, при сложных аневризмах) или, возможно, при крайне рефрактерной гемодинамической недостаточности, не поддающейся другим методам лечения. Надежные доказательства, подтверждающие его эффективность для профилактики инсульта, отсутствуют.
  • Реабилитация: Хотя это не является строго вторичной профилактикой *инсульта*, комплексная реабилитация (физическая, эрготерапия, логопедия) жизненно важна для максимального функционального восстановления и улучшения качества жизни после инсульта в бассейне ПА/ЗНМА.
Шунтирование от затылочной артерии к ЗНМА — это сложный хирургический вариант, рассматриваемый в редких, специфических ситуациях (например, при лечении некоторых сложных аневризм, требующих выключения несущего сосуда, или потенциально при рефрактерной гемодинамической недостаточности) [8]. Его роль в рутинной профилактике инсульта очень ограничена.

Прогноз сильно варьирует в зависимости от обширности инфаркта, наличия осложнений, таких как отек мозжечка, и основной причины [1].

Литература

  1. Ropper AH, Samuels MA, Klein JP, Prasad S. Adams and Victor's Principles of Neurology. 11th ed. McGraw Hill; 2019. Chapter 34: Cerebrovascular Diseases (Sections on Posterior Circulation Stroke, Vertebral Artery, PICA).
  2. Blumenfeld H. Neuroanatomy through Clinical Cases. 2nd ed. Sinauer Associates; 2010. Chapter 18: Brainstem III: Vascular Supply.
  3. Caplan LR. Caplan's Stroke: A Clinical Approach. 5th ed. Cambridge University Press; 2016. Chapter on Posterior Circulation Stroke Syndromes.
  4. Osborn AG, Hedlund GL, Salzman KL. Osborn's Brain: Imaging, Pathology, and Anatomy. 2nd ed. Elsevier; 2017. Section on Stroke and Vascular Disease (Posterior Circulation).
  5. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: 2019 Update to the 2018 Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2019 Dec;50(12):e344-e418.
  6. Caplan LR. Stroke Mimics. Semin Neurol. 2016 Apr;36(2):203-12.
  7. Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, et al; American Heart Association Stroke Council, Council on Cardiovascular and Stroke Nursing, Council on Clinical Cardiology, and Council on Peripheral Vascular Disease. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2014 Jul;45(7):2160-236. (Or more recent updates).
  8. Greenberg MS. Handbook of Neurosurgery. 9th ed. Thieme; 2019. Chapter 42: Extracranial-Intracranial Bypass.

Смотрите также