Ревматоидный артрит

Симптомы ревматоидного артрита

Проявления РА могут варьироваться, но общие симптомы включают (1, 2, 4):

• Боль, отек и болезненность суставов: Поражает несколько суставов, часто симметрично.
• Утренняя скованность: Длительная скованность (обычно продолжающаяся более 30-60 минут) после пробуждения или после периодов бездействия, которая постепенно улучшается при движении.
• Снижение объема движений: Трудности с полным движением пораженных суставов.
• Усталость и недомогание: Общее чувство нездоровья, усталости или нехватки энергии.
• Субфебрильная температура: Иногда присутствует, отражая системное воспаление.
• Потеря веса: Может происходить непреднамеренная потеря веса.
• Ревматоидные узелки: Плотные шишки под кожей, часто обнаруживаемые над точками давления, такими как локти или пальцы (встречаются примерно у 20-30% пациентов, обычно у тех, кто имеет положительный ревматоидный фактор).
• Системные проявления: Воспаление может поражать другие органы, приводя к таким симптомам, как сухость глаз/рта (синдром Шегрена), воспаление легких (плеврит, интерстициальное заболевание легких), воспаление вокруг сердца (перикардит) или воспаление кровеносных сосудов (васкулит).

Диагностика ревматоидного артрита

Диагностика РА включает комбинацию клинической оценки, лабораторных тестов и визуализирующих исследований. Не существует единого окончательного теста (1, 5).

• Сбор анамнеза и физикальное обследование: Оценка характера поражения суставов (количество, симметрия, конкретные суставы), продолжительности симптомов (особенно утренней скованности), наличия системных симптомов и семейного анамнеза. Обследование направлено на выявление опухших, болезненных суставов, снижения объема движений и потенциальных деформаций или узелков.
• Лабораторные тесты:
  • Ревматоидный фактор (РФ): Антитело, обнаруживаемое в крови примерно 70-80% пациентов с РА. Однако он может присутствовать при других состояниях и отсутствовать у некоторых пациентов с РА (серонегативный РА) (1, 5).
  • Антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП): Более специфичны для РА, чем РФ, и часто присутствуют на ранних стадиях заболевания. Положительный АЦЦП связан с более высокой вероятностью эрозивного заболевания (1, 5).
  • Маркеры воспаления: Уровни скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и С-реактивного белка (СРБ) обычно повышены, что указывает на системное воспаление, но не являются специфичными для РА (1, 5).
  • Общий анализ крови (ОАК): Может показать нормоцитарную анемию (анемия хронического заболевания) или тромбоцитоз (повышенное количество тромбоцитов), связанные с воспалением.
• Визуализирующие исследования:
  • Рентгенография: Может быть нормальной на ранних стадиях. Позже может показать характерные признаки, такие как отек мягких тканей, периартикулярная остеопения (истончение кости вблизи суставов), сужение суставной щели и костные эрозии (повреждение кости по краям сустава) (1, 5). Используется для оценки повреждений и мониторинга прогрессирования.
  • УЗИ или МРТ: Более чувствительны, чем рентген, для выявления раннего воспаления (синовит, теносиновит, выпот) и ранних эрозий (1).
• Классификационные критерии: Классификационные критерии Американской коллегии ревматологов (ACR) / Европейской антиревматической лиги (EULAR) 2010 года часто используются для помощи в диагностике, особенно при раннем РА. Эти критерии присваивают баллы на основе характера поражения суставов, серологии (РФ/АЦЦП), маркеров воспаления (СОЭ/СРБ) и продолжительности симптомов (5). Оценка 6 или более из 10 соответствует достоверному РА.

Лечение ревматоидного артрита

Основными целями лечения РА являются (1, 6):

• Контроль воспаления (достижение ремиссии или низкой активности заболевания).
• Облегчение боли и других симптомов.
• Предотвращение или замедление повреждения и деформации суставов.
• Сохранение или улучшение физической функции и качества жизни.
• Управление системными осложнениями.

Лечение обычно включает комбинацию медикаментов, физиотерапии, изменения образа жизни и иногда хирургического вмешательства. Раннее и агрессивное лечение, часто проводимое ревматологом, связано с лучшими долгосрочными результатами (1, 6). Стратегия «лечение до достижения цели» (treat-to-target) направлена на достижение конкретной цели (ремиссия или низкая активность заболевания) путем регулярного мониторинга активности заболевания и соответствующей корректировки лечения (6).

Медикаменты:

• Базисные противовоспалительные препараты (БПВП): Они являются краеугольным камнем лечения РА, поскольку они нацелены на лежащие в основе иммунные процессы, чтобы замедлить прогрессирование заболевания и предотвратить повреждение суставов.
  • Обычные синтетические БПВП (сБПВП): Метотрексат обычно является препаратом первого выбора. Другие включают сульфасалазин, лефлуномид и гидроксихлорохин (1, 6).
  • Биологические БПВП (бБПВП): Это генно-инженерные белки, нацеленные на специфические воспалительные молекулы или клетки (например, ингибиторы ФНО, такие как адалимумаб, этанерцепт; ингибиторы ИЛ-6, такие как тоцилизумаб; ингибиторы костимуляции Т-клеток, такие как абатацепт; препараты, истощающие В-клетки, такие как ритуксимаб) (1, 6). Используются, если сБПВП недостаточны или не переносятся.
  • Таргетные синтетические БПВП (тсБПВП): Низкомолекулярные препараты, принимаемые внутрь, которые нацелены на специфические внутриклеточные пути (например, ингибиторы JAK, такие как тофацитиниб, барицитиниб, упадацитиниб) (1, 6). Часто используются после сБПВП или иногда биопрепаратов.
• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): Такие как ибупрофен или напроксен. Помогают уменьшить боль и воспаление, но *не* замедляют прогрессирование заболевания. Используются для облегчения симптомов, часто вместе с БПВП (1).
• Кортикостероиды (например, Преднизолон): Мощные противовоспалительные препараты. Могут обеспечить быстрое облегчение симптомов. Часто используются в качестве «мост-терапии» в ожидании эффекта от БПВП или во время обострений заболевания. Длительное использование ограничено из-за возможных побочных эффектов; в некоторых случаях могут использоваться низкие дозы (1, 6). Внутрисуставные инъекции стероидов могут быть направлены на конкретные воспаленные суставы.

Нефармакологические методы лечения:

• Физиотерапия: Упражнения для поддержания гибкости суставов, укрепления поддерживающих мышц и улучшения функции (1).
• Эрготерапия: Стратегии и вспомогательные устройства для защиты суставов и управления повседневной деятельностью.
• Обучение пациентов и программы самоконтроля: Понимание заболевания и стратегий лечения.
• Образ жизни: Отказ от курения (курение ухудшает течение РА), здоровое питание, управление стрессом.

Хирургическое лечение:

• Рассматривается при тяжелом повреждении суставов или деформации, не поддающейся медикаментозному лечению. Процедуры включают синовэктомию (удаление воспаленной синовиальной оболочки), восстановление сухожилий, артродез (замыкание сустава) или эндопротезирование (замена сустава) (1).

Управление часто требует мультидисциплинарной команды, включающей ревматологов, врачей первичного звена, физиотерапевтов/эрготерапевтов и иногда хирургов-ортопедов.

Компоненты лечения РА

Комплексный подход к лечению РА включает несколько интегрированных компонентов (1, 6):

• Фармакологическая терапия: Использование соответствующих БПВП, НПВП и кортикостероидов по мере необходимости, руководствуясь активностью заболевания и стратегией «лечение до достижения цели».
• Мониторинг активности заболевания: Регулярная оценка с использованием составных индексов (например, DAS28, CDAI, SDAI), результатов, сообщаемых пациентами, и оценки врача для руководства корректировкой лечения (клиническое обследование и наблюдение) (6).
• Физиотерапия и эрготерапия: Включая лечебную физкультуру, методы защиты суставов и использование вспомогательных устройств.
• Управление болью: Использование медикаментов, физических методов и иногда дополнительных методов лечения. Внутрисуставные инъекции могут обеспечить целенаправленное облегчение.
• Обучение и поддержка пациентов: Расширение возможностей пациентов для активного участия в их лечении.
• Управление сопутствующими заболеваниями: Лечение сопутствующих состояний, таких как сердечно-сосудистые заболевания, остеопороз, инфекции и депрессия.
• Хирургическое вмешательство: Хирургическое лечение при наличии показаний из-за повреждения суставов или функциональных нарушений.
• Реабилитация: Программы реабилитации после операции или для улучшения общей функции. (Примечание: Санаторно-курортное лечение и общий массаж (массаж) могут предложить облегчение симптомов для некоторых, но не являются основными научно обоснованными методами лечения для изменения самого процесса заболевания РА (1)).

Дифференциальный диагноз

Несколько состояний могут имитировать РА, требуя тщательной дифференциации (1, 7):

Состояние	Ключевые отличительные признаки
Остеоартроз (ОА)	Дегенеративный ("износ"). Поражает несущие вес суставы (колени, тазобедренные) и ДМС/ПМС суставы кистей. Боль усиливается при активности, улучшается в покое. Утренняя скованность кратковременная (<30 мин). Системное воспаление отсутствует (СОЭ/СРБ в норме). Рентген показывает остеофиты, сужение суставной щели. РФ/АЦЦП отрицательные.
Псориатический артрит (ПсА)	Связан с псориазом (изменения кожи/ногтей). Может поражать ДМС суставы, позвоночник (спондилит) и вызывать дактилит ("сосискообразные пальцы"), энтезит (воспаление в местах прикрепления сухожилий). Характер поражения может быть асимметричным. РФ часто отрицательный.
Системная красная волчанка (СКВ)	Системное аутоиммунное заболевание с поражением многих органов (кожная сыпь, почки, ЦНС, клетки крови). Артрит часто встречается, но обычно неэрозивный. Присутствуют специфические аутоантитела (например, анти-дсДНК, анти-Sm).
Подагра / Псевдоподагра	Кристаллические артропатии, вызывающие острое, тяжелое, эпизодическое воспаление суставов (часто моноартикулярное в начале, например, большой палец стопы при подагре). Диагноз ставится путем выявления кристаллов (ураты/CPPD) в синовиальной жидкости. Хроническая подагра может имитировать РА (тофусная подагра).
Реактивный артрит	Развивается после инфекции (часто ЖКТ или мочеполовой). Обычно асимметричный олигоартрит (несколько суставов), часто нижних конечностей. Может сопровождаться уретритом, конъюнктивитом.
Септический артрит	Бактериальная инфекция сустава. Проявляется остро с сильной болью, отеком, покраснением, повышением местной температуры, лихорадкой, неспособностью двигать суставом. Требует срочной диагностики (анализ/посев синовиальной жидкости) и лечения (антибиотики, дренирование).
Фибромиалгия	Распространенная скелетно-мышечная боль, усталость, нарушение сна, болезненные точки. Сами суставы обычно не опухшие и не воспаленные. Маркеры воспаления в норме.
Болезнь Лайма	Может вызывать артрит (часто коленного сустава) через недели или месяцы после укуса клеща/сыпи. Диагностика с помощью серологии.

Источники

1. Smolen JS, Aletaha D, McInnes IB. Rheumatoid arthritis. Lancet. 2016;388(10055):2023-2038. doi:10.1016/S0140-6736(16)30173-8
2. Firestein GS, McInnes IB. Immunopathogenesis of Rheumatoid Arthritis. Immunity. 2017;46(2):183-196. doi:10.1016/j.immuni.2017.02.006
3. Deane KD, Demoruelle MK, Kelmenson LB, et al. Genetic and environmental risk factors for rheumatoid arthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2017;31(1):3-18. doi:10.1016/j.berh.2017.08.003
4. Scott DL, Wolfe F, Huizinga TW. Rheumatoid arthritis. Lancet. 2010;376(9746):1094-1108. doi:10.1016/S0140-6736(10)60826-4
5. Aletaha D, Neogi T, Silman AJ, et al. 2010 Rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Arthritis Rheum. 2010;62(9):2569-2581. doi:10.1002/art.27584
6. Smolen JS, Landewé RBM, Bijlsma JWJ, et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2019 update. Ann Rheum Dis. 2020;79(6):685-699. doi:10.1136/annrheumdis-2019-216655
7. Wasserman AM. Diagnosis and Management of Rheumatoid Arthritis. Am Fam Physician. 2011;84(11):1245-1252. Available from: https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2011/1201/p1245.html